Kurs Drammen 15/1-14: Legemidler og eldre

Transkript

1 Kurs Drammen 15/1-14: Legemidler og eldre Jørund Straand

2 TIMEPLAN for dagen Forslag som det kan bli aktuelt å justere på under marsjen Bedre legemiddelbruk til gamle: HVORFOR? Hvorfor er moderne farmakoterapi et så tveegget sverd for skjøre gamle? Hva er det som er så spesielt i forhold til gamle og legemidler? Hva er det som er medaljens bakside og hva betyr det? Områder med spesielle utfordringer: Forebygging med legemidler når livsutsiktene er korte Psykofarmakabruk hos gamle Behandling av kroniske (ikke-maligne) smerter Hva vet vi om bruk og håndtering av legemidler i norske sykehjem / åpen omsorg? LUNSJ Kasuistikkverksted (i plenum) Kaffe Bedre legemiddelbruk hos eldre: HVORDAN-1? Enkelpreparat man bør styre unna hos gamle Kombinasjoner av legemidler man bør styre unna / være obs på. NORGEP-kriteriene Bedre legemiddelbruk hos gamle: HVORDAN-2? Dokumentasjon; samhandling; håndtering Legemiddelgjennomganger Spørsmål/svar og avsluttende bemerkninger Slutt

3 Bedre legemiddelbruk til gamle: HVORFOR?

4 Legemidler - viktigste medisinske behandlingsform utenom terapeut som person Evidens basert kunnskap (RCT etc) om nytte: Mortalitet Morbiditet Livskvalitet Profylakse Yte-evne, velvære, naturlige funksjoner mv. Reality based kunnskap om medaljens bakside: Bivirkninger (livskvalitet; morbiditet; mortalitet) Kostnader Medikalisering

5 Gamle eldre øker mest og har flest symptomer flest sykdommer flest kontakter med (syke-)pleiere flest lege-kontakter flest innleggelser og utskrivelser flest legemidler (oftest til gavn, men ikke alltid) Flest legemiddelproblemer

6 Olding-syndromet i geriatrisk medisin (Cape 1978) Fall Forvirring Svekket autoregulering BT, puls, tp, tarm,cns Urininkontinens Iatrogen skade OL-ringene viser: mye av det som er spesielt for gamle pasienter gamles sårbarhet for legemidler ex. på uheldige legemiddeleffekter

7 Gavner legemiddelet denne pasienten for denne diagnosen på dette tidspunktet? Å svare på dette forutsetter kunnskap om Legemiddelet Både helsepersonell og pasienter kan lite om medisiner Pasienten Handelsnavn generisk navn gruppe virkningsmåte - effekt sikkerhet mv. Helsepersonell kjenner ofte pasienten for dårlig Diagnosen Både helsepersonell og pasienter vet for lite om hva diagnoser egentlig betyr Kunnskapen Både helsepersonell og befolkningen vet for lite om hvor pålitelig kunnskap finnes

8 Farmakologisk vei fra Rp til effekt: It s a long way to go!

9 Kroppen og legemidlene Farmakokinetikk - hva kroppen gjør med legemidlene (veien fra absorpsjon til eliminasjon: transport og omsetning) Farmakodynamikk - hva legemidlene gjør med kroppen (effekt på reseptornivå, blokkering av enzymer mv) Hos gamle er både farmakokinetikk og -dynamikk til dels betydelig endret

10 Vi blir feitere og tørrere med årene - relativt sett Fettandelen i kroppen - i gjennomsnitt: 25 år: ca 15% 75 år: ca 30% Intracellulær væske - i gjennomsnitt: 25 år: ca 42% 75 år: ca 33%

11 Tørrere og feitere hva betyr det for legemidlene? Vannløslige legemidler Mindre distribusjonsvolum kortere virketid Eksempel: paracetamol, enalapril, tyroksin, [etanol] Fettløslige legemidler Større distribusjonsvolum lenger virketid Eksempel: ASA, benzodiazepiner, furosemid Tommelfingerregel: t/2 diazepam motsvarer pasientens alder i år

12 Nyrefunksjon og alder

13 Det tynnes også blant reseptorene med årene Redusert reseptortetthet med økende alder gir økt effekt av reseptorantagonister (færre reseptorer å blokkere) redusert effekt av reseptoragonister (færre reseptorer å stimulere) Eksempel: Redusert tetthet av reseptorer for acetylkolin og adrenalin i bronkialtreet forklarer sterkere effekt av antikolinerge midler (ex ipatropium) men svakere effekt av betaagonister (ex. salbutamol) i KOLS-behandlingen hos eldre Merk! reseptorspesifisitet for et legemiddel er relativ og doseavhengig!

14 Eksempel på vannløselige legemidler som utskilles umetabolisert via nyrene Smal terapeutisk bredde Middels terapeutisk bredde Vid terapeutisk bredde Litium Atenolol Penicilliner Aminoglykosider Cefalosporiner Metotreksat Metformin Sotalol

15 Farmakogenetikk Genetiske varianter kan ligge bak uvanlig sterk eller uvanlig svak legemiddelrespons (NB! Utelukk feilbruk og interaksjoner) Best kartlagt for cytokrom P-450 ( CYP ) enzymsystemet i lever ( kroppens laboratorium / avgiftningssentral ) Rundt 10% har mutasjoner som enten gjør dem til: Langsomme omsettere (vanligst): skal ha langt lavere dosering Ultraraske omsettere: trenger større doser for å få effekt Mulig i dag ved hjelp av (kostbar) blodprøve å genteste ( genotyping ) mhp mutasjoner innefor aktuelt enzymsystem, serumanalyse er vanligvis det man rekvirerer først

16 Eksempel: CYP2D6 Ca. 7% av befolkningen mangler aktivt enzym og ved vanlig dosering får de høye serumkonsentrasjoner av aktuelle legemidler med risiko for bivirkninger/toksiske effekter. Noen få prosent av befolkningen har ekstra høy enzymaktivitet. Disse bryter ned aktuelle legemidler svært raskt, og med vanlig dosering får de lave serumkonsentrasjoner og manglende effekt. Aripiprazol(Abilify), amitriptylin(sarotex), atomoksetin(strattera), donepezil(aricept), flekainid(tambocor), fluoksetin(fontex), fluvoksamin(fevarin), haloperidol(haldol), hydrokodon(hydrokon), karvedilol(kredex), kodein, metoprolol(selozok), mianserin(tolvon), nortriptylin(noritren), paroxetin(seroxat), perfenazin(trilafon), risperidon(risperdal), sertindol(serdolect), timolol(blocadren), toltrtodin(detrusidol), tramadol(nobligan), tamoksifen(nolvadex), tropisetron(navoban), venlafaksin(efexor), zuklopentixol(cisordinol) Farmakogenetisk testing aktuelt ved: Bivirkninger ved lave doser, manglende effekt ved høye doser, lav eller høy serumkonsentrasjon i forhold til dosen.

17 Hvordan går det å kombinere ex metoprolol og antidepressiva? Molden E, Spigset O.Tidsskr Nor legeforen 2011; 131: Tabell 1 Oversikt over publikasjoner som belyser interaksjonsrisiko mellom metoprolol og antidepressive legemidler Antidepressivum Publikasjonstype Metoprololpåvirkning Paroksetin Interaksjonsstudie (4) Mer enn 5 ganger økning i metoprololkonsentrasjonen, % lavere treningsindusert pulsøkning hos friske forsøkspersoner (p < 0,01) Paroksetin Interaksjonsstudie (5) 4-5 ganger økning i metoprololkonsentrasjonen, ca. 15 % lavere hvilepuls hos hjertepasienter (p < 0,001) Paroksetin Interaksjonsstudie (6) 4-5 ganger økning i metoprololkonsentrasjonen ved vanlig tablett mot 3-4 ganger økning ved depottablett 1 Paroksetin Kasusrapport (7) Bradykardi etter oppstart av paroksetin hos pasient behandlet med metoprolol (hjertefrekvens 41 slag/minutt) Paroksetin Kasusrapport (8) AV-blokk grad III etter oppstart av paroksetin hos pasient stabilisert på metoprolol Fluoksetin Kasusrapport (9) Bradykardi etter oppstart av fluoksetin hos pasient stabilisert på metoprolol (hjertefrekvens 36 slag/minutt) Bupropion Kasusrapport (10) Bradykardi etter oppstart av bupropion hos pasient stabilisert på metoprolol (hjertefrekvens 43 slag/minutt) Duloksetin Interaksjonsstudie (11) Ca. 3 ganger økning i metoprololkonsentrasjonen 1 Escitalopram Interaksjonsstudie (11) Ca. 2 ganger økning i metoprololkonsentrasjonen 1 Sertralin Interaksjonsstudie (11) Ca. 1,5 ganger økning i metoprololkonsentrasjonen 1 1 Potensielle farmakodynamiske endringer ikke undersøkt

18 Hovedbudskap Mange pasienter med indikasjon for metoprolol-behandling lider også av depresjon Paroksetin (Seroxat), fluoksetin (Fontex) eller bupropion (Wellbutrin/Zyban) bør ikke brukes hos pasienter stabilisert på metoprolol pga. fare for alvorlige bivirkninger av metoprolol I kombinasjon med citalopram (Cipramil), escitalopram (Cipralex) eller duloksetin (Cymbalta) bør metoprololdosen reduseres for å unngå bivirkninger Andre antidepressiver kan kombineres med metoprolol uten risiko for interaksjoner

19 Dosologi hos eldre mange hensyn å ta Kroppssammensetning ( tørrere og feitere ) og -størrelse (vekt) Dehydrering? (diuretika) og albuminstatus (medisiner bundet til albumin) Nyre- (og lever-) funksjon (aldring, sykdom) Genetiske forskjeller i leverens CYP-system: Rundt 10% av befolkningen (uavhengig av alder) har mutasjoner i CYP-systemet som enten gir (svært) langsom eller ultrarask omsetning av mange legemidler Farmakokinetiske interaksjoner samtidig bruk av andre legemidler som øker eller hemmer metabolismen av middelet NB! Store individuelle forskjeller, derfor trengs skreddersøm

20 Eldres legemiddelproblemer hva slags problem er dette? Overmedisinering For sterke, for ofte, for mange Terapeutisk dublering ( smør på flesk ) Unødvendige Kontraindiserte Interaksjoner Bivirkninger Kommunikasjonsproblemer Ferdighetssproblemer Dokumentasjonsprobleblemer Mangelfull dokumentasjon i pasientjournal, kardex osv. Mangelfullt kunnskapsgrunnlag,ofte ekstrapoleringer basert på yngre pasienter Undermedisinering

21 Hva er legemiddelinteraksjoner? Farmakokinetiske interaksjoner Et middel påvirker omsetningen av et annet middel slik at dette får økt eller redusert medikamentkonsentrasjon med økt eller svekket effekt som resultat. Dataprogram på interaksjoner.no Farmakodynamiske interaksjoner Summasjon av effekt fra ulike legemidler F.eks BT, sedasjon Ikke oppført i interaksjonsoversikter, dataprogram mv.

22 Hva fører interaksjoner til?

23 BIVIRKNINGER - hva slags virkninger er det? Dose-respons virkninger (Type A) Dosen er for høy og/eller responsen for kraftig Overømfintlighet (ideosynkrasi) (Type B) Lyn fra klar himmel vanskelig å forutsi

24 Hva betyr legemiddelbivirkninger for pasientene? Redusert livskvalitet: milde bivirkninger som imiterer vanlige aldersplager Økt sykelighet (morbiditet): bivirkninger som imiterer sykdom, fører til innleggelse i sykehus Økt dødelighet (mortalitet): bivirkninger som medfører/-virker til døden

25 Eks. på unødvendig redusert livskvalitet pga bivirkninger Svimmelhet (midler som senker blodtrykket for mye) Dehydrering (diuretika) Svekket kognisjon, forvirring (psykofarmaka) Magesår og dyspepsi (NSAIDs) Urin-inkontinens (tricyklika) Obstipasjon (kodein, verampamil) Konstant trøtthet (psykofarmaka) Hjertebank (teofyllamin, adrenergika)

26 Hvordan får samfunnet kunnskap om ADVERSE DRUG REACTIONS?

27 Spontanrapporteringssystemet Bivirkningsmeldinger fra vanlig klinisk praksis er grunnpilar i overvåkingen av legemidlers nytte-risikoforhold. Identifisere mulige risikofaktorer og oppdatere produktinformasjonen. Bidrar til tryggere legemiddelbruk. Helt avhengig av rapporteringsvillighet fra helsepersonell og fra pasienter selv

28 ADR skal meldes til RELIS Følgende bivirkninger er meldepliktige : Dødelige og livstruende bivirkninger Bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger Nye eller uventede bivirkninger Også nyttig å få meldinger om: Alle bivirkninger av nye legemidler Alle bivirkninger av legemidler under særlig overvåking (liste på nettet) Problemer ved seponering av legemidler Reaksjoner på grunn av overdosering eller feilbruk av reseptfrie legemidler Bivirkninger av naturlegemidler og uventede bivirkninger ved generisk bytte Melding ved mistanke kan avdekke nye bivirkninger!

29 Eldre 70+: 15% av befolkningen 35% av legemiddelbruk Bare 9.6% av alle innrapporterte bivirkninger (280/2903) i 2010 Bare 64 for 85år+ Hva ble meldt inn av ADR i Norge i 2010?- 10 på topp 1. Marevan (39 hvorav 23 fatale) 2. Statiner 3. Bifosfonater 4. Rtg.kontrastmidler 5. Plavix mv 6. ARB 7. Protonpumpehemmere (PPI) 8. NSAIDs 9. Kolinesterasehemmere (demenspiller) 10. Bredspektrede antibiotika

30 Bare toppen av isberget.. Vi trenger andre datakilder for å fange opp problemets omfang! FORSKNING

31 Legemiddelproblemer: grunn for hver tiende innleggelse DANMARK 8.4% av alle innleggelser (N= 1 999) pga bivirkninger 2% av alle innleggelser pga non-compliance Problemene økte i omfang med pasientens alder Hallas J. Drug related hospital admissions in subspecialities in internal medicine. Doctoral thesis. Department of clinical pharmacology, University of Odense, 1995 STORBRITANNIA 24% av alle innleggelser i geriatrisk avdeling Gosney N, Tallis R. Prescription of contraindicated and interacting drugs in elderly patient admitted to hospital. Lancet 1984; 8:2(8404): SVERIGE 14% av alle inleggelser på en medicinsk avdeling i Umeå i 1998/1999. Mjörndal T et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2002; 11:

32 AFTENPOSTEN 30/9 2004: nordmenn må skifte medisin Den smertelindrende medisinen VIOXX ble torsdag trukket tilbake fra apoteker over hele Norge og i resten av verden. Årsaken er at langvarig bruk av medisinen kan øke faren for hjerteinfarkt og hjerneslag. AFTENPOSTEN 20/1 2005: Tror 400 i Norge er døde av Vioxx Mer enn 400 nordmenn kan være døde etter bruk av leddgiktsmedisinen Vioxx, mener Legemiddelverket etter at sjokktall er presentert i USA 2014: Rettssaker på gang. Mye grums er avdekket i Vioxx-forskningen

33

34 Drug related deaths in a department of internal medicine - in NORWAY HVOR? Sentralsykehuset i Akershus (SIA); 2 år ( ): innlggelser; 732 dødsfall, hvorav bare 8 var meldt som døde pga ADRs SPØRSMÅLET: Kan det være at noen flere enn de 8 døde pga legemidlene? METODE: Pasienthavarikommisjon: Journalgjennomgang + Labprøver pre- og postmortalt + autopsi + konsensus i ekspertpanel: FUNN: 133 av de 732 dødsfall [18.2 ( )%] skyldtes ADR/ADEs (9.5 dødsfall/per 1000 innleggelser, dvs ca 1% av alle innleggelser): 64 var ADR direkte dødsårsak; 69 var ADR medvirkende til døden Ebbesen J et al. Arch Intern Med 2001; 161:

35 Døden i pilleglasset (AHUS ), forts. Legemiddelbivirkninger direkte årsak: 48 % Sterkt medvirkende årsak i 52% av tilfellene Feilaktig bruk av legemiddel: 50 % Overdosering: 42 % - 1/4 gitt under sykehusoppholdet SYNDERNE : Hjerte-kar; antitrombotiske; sympatikomimetika 78 ulike legemidler- oftest teofyllin, terbutalin, acetylsalicylsyre og warfarin ØKET RISIKO VED: Høy alder, mange diagnoser, mange legemidler Buajordet I, Ebbesen J, Erikssen J. et al. Fatal adverse drug events: the paradox of drug treatment. J Intern Med 2001; 250:

36 Hvis vi regner på SiA/AHUS-studien Antall innleggelser i somatiske avdelinger/år (SSB 2004) Antall innleggelser i medisinske avdelinger/år % døde helt eller delvis pga legemidlene utgjør 3000 pr år Direkte forårsaket død pga legemidler: ~0,5% = betyr 1500 dødsfall per år hvorav mange kunne vært forebygget.

37 Hvor mange dør av bivirkninger utenfor sykehus??

38

39

40

41 Unødvendige & kontraindiserte legemidler: VANLIG hos eldre? Sykehusinnlagte eldre (britisk undersøkelse): 12% stod på medikamenter som var absolutt KONTRAINDISERTE 27% anvendte legemidler som var UNØDVENDIGE Halvparten av alle innleggelser som skjedde pga bivirkninger, skyldtes legemidler som enten var KONTRAINDISERTE eller UNØDVENDIGE LINDLEY CM, TULLY MP, PARAMSOTHY V, TALLIS RC. Inappropriate medication as a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age Ageing 1992; 21:

42 Heldigvis: kvalitetsforbedring hjelper! Opprydding i medisinlister og reduksjon i bruk av potensielt uheldige medisiner, kan redusere medikamentrelatert sykelighet og død. Lau DT et al. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med 2005; 165: Å redusere omfang av medikament-forårsaket sykdom til et minimum, er en meget viktig oppgave for helsetjenesten!