Ernæringssvikt er det så farlig? NSF/FSG Fagdager Lillehammer 6. februar, 2009 Morten Mowe Seksjonsoverlege, dr.med Førsteamanuensis Aker universitetssykehus 1
Ernæringssvikt? State of nutrition in which a deficiency or imbalances of energy, protein, and other nutrients, causes measurable adverse effects on tissue and/or body form Lochs et al ESPEN. Clin Nutr 2006;25180 Norman et al: Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008; 27:5-15 2
Hvordan måle ernæringssvikt Vekt, vekttap = BMI Antropometri Vekt(kg) Høyde2(m) TSF (Fett = Kalorirresrver) Lave MAC (Muskelmasse = Lean body mass) Matinntak, matlyst Sykdom Blodprøver Vitamin og mineralverdier Andre målinger
Undernutrition er også mikromangler: 36 nutrients: Vitamins: B1, B2, B6, folsyre, B12,C, E, A,D Mikro elements: Kalsium, Magnesium, Fosfat, Zink, Kobber Amino - acids 4
Redusert konsentrasjon av mikronutrienter Innlagt Hjemme - boende Se.Calcium(2.2-2.6 mmol/l) 32% 5% 7% 3% Se Zinc(10-18umol/L) 25% 21% Cholesterol(4.1-8.7mmol/L) 14% 4% Se.Magnesium (0.7-0.95mmol/L) Ascorbic acid(45-90umol/l) Calcidiol(30-110 nmol/l) Mowe et al. Am J Clin Nutr 1996 79% 40% 49% 21% 5
Risiko for under - ernæring: Ja Nei Vekttap siste måned X Dårlig matlyst X Alvorlig sykdom X Redusert matinntak X Kondrup et.al Clin Nutr 2003 6
Underernæring og risiko for underernæring i ulike populasjoner S N Hjemmeboende 21 14149 24(8 76) 2 (0-8) Home care 25 3119 45 (8 65) 9 (0 30) Sykehus 35 8596 46 (8 63) 23 (1-74) Sykehjem 32 6821 51 (27 70) 21 (5 71) Guigoz T. J Health Ageing 2006 I risiko Under -ernært
Hva tåler våre pasienter av ernæringssvikt Avhenger av energi reserver Mange er tynne Hvor lenge varer situasjonen Mange går med dette lenge Grad av stressmetabolisme Mange er syke Korte liggetider lite å gjøre? 8
Konsekvenser av underernæring Alle organer affiseres Dårligere prognose for gamle med underernæring, uansett sykdom KOLS, Slag, FCF etc Underernæring gir øket risiko for mange sykdommer hos gamle Infeksjoner, Fall, Brudd, Delir 9
Gamle har lavt næringsinntak: 65% av gamle akuttinnlagte spist < 2/3 av anbefalt RDA siste mnd før innleggelse Mowe,Kindt,Bøhmer AmJClin Nutr 1996 Lavt energi og protein inntak forut for innleggelse Sullvan DH. JAMA 1999 Lavt inntak av vitamin A, C og D (++) Lasheras C. Nutrition research 1999 Spiser for lite under sykehusopphold Barton AD. Clin Nutr 2000 Avbrudd av måltider under sykehusoppholdet Incalzi RA. Arch Internal Med 1996 50% av maten bæres tilbake fra pasienten Wretlind, 1978
Vekttap kan øke risiko for sykdom og død Utilsiktet vekttap var assosiert med 26% til 57% høyere total mortalitet sammenliknet med aldri å ha tapt vekt. Ref: French et al. Am J Epidemiology 1999 Utilsiktet vekttap er assosiert med øket morbiditet. Ref: Wannamethee et al Am J Epid 2000 Tilsiktet vekttap gav helsemessige effekter, men kun hos adipøse (BMI > 28) og yngre (< 65år) Wannamethe et al. Arch Int Med 2005 Underernæring (Lav BMI, utilsiktet vekttap) gir høyere mortalitet enn overvekt Ref: Julie Locker et.al. J Gerontology 2007
Vekttap hos gamle Fallende energiinntak med økende alder og 16% > 65 spiser < 1000kcal Harris T. The Frammingham study JAMA 1988 Vekttap fører til øket morbiditet og mortalitet Sykdom forut for vekttapet gir dårligere prognose Pamuk ER Ann Intern Med 1993 5 % vekttap over 3 år er assosiert med øket mortalitet hos eldre hjemmeboende Newman AB JAGS 2001 12
Ernæringssvikt øker risiko for sykdom Fall Hjemmeboende, > 72 år. Lav BMI uavhengig riskfaktor for fall Ref: Tinetti JAGS 1995;43:1214 Brudd Øket risiko for osteoporotiske brudd dersom vekt < 57,6 kg (Andre risikofaktorer: Lav vitamin D og Ca) Ref: Gronholz MJ JAOA 2008;108:575 Infeksjoner BMI < 20/ alder over 65: Høyere forekomst av C. A. pneumoni Ref: Riquelme et.al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908 13
Ernæringssvikt forverrer sykdom Kronisk hjertesvikt The cachectic state is a strong independent risk factor for mortality in patients with CHF. Anker et.al. Lancet -97 KOLS The retrospective study revealed that low BMI (BMI < 25) (p < 0.001), were significant independent predictors of increased mortality. Schols et.al. -98 Slag Underernæring ved innleggelse pga slag øker liggetid, morbiditet og mortalitet Martineau J et al. Clin Nutr 2005 Levercirrhose Dårligere prognose (komplikasjoner og død) for pasienter med LC dersom de er underernærte Alberino etal. Nutrition 2001 14
Ernæringssvikt og sykdommer i fordøyelsessystemet IBD Ulcerøs colitt Mb Krohn Malabsorpsjon Pankreassvikt Kr alkoholisme
Underernæring gir lengre liggetid og øket mortalitet Underernæring øker morbiditet Økt reinnleggelse og 1 mnd mortalitet hos underernærte med CAP Vecchiano et al. J Acute Crit Care 2004; 33: 301 Underernærte lå 4 dager lenger Pirlich et al. Clin Nutr 2006;25:563 Underernærte (BMI < 21) over 70 år hadde 3 x høyere 7 års dødelighet sammenliknet med de som hadde BMI 24 26 Mowe, Lien, Bøhmer. J Am Ger Soc 2008 16
Sju års overlevelse og Body Mass Index BMI: 24 - <= 26 (Black) > 26 (Red) 22 - <= 24 (Green) 18 - <= 22 (Blue) < 18 (Violet) Mowe, Diep Bøhmer After JAGS 2008 17
Underernæring ved sult og sykdom Enkel sult < 48-72 timer. Glucogenolyse og lipolyse. TG til FFA og Glycerol > 48-72 timer. Gluconeogenese. Utvinnes fra muskel. Sykdomssult Cytokinproduksjon og øket tarmpermeabilitet og gir lav albumin og ødemer Katabol effekt på protein med proteolyse og tap av muskelmasse. Opp til 75 g protein/dag (300 g muskel) Forstyrret tarmflow og tarmskade dersom faste. Tarmskade fører til mer alvorlig tilstand 18
Pro-inflamatoriske cytokiner Glukose syntese Plasma Cu,Zn,Fe Feber Økte blodlipider TNF, IL-1, IL- 6 Oksidantproduksjon Akutt fase proteiner Tap av muskel og fett Mistet appetitt og slapphet 19
Vitaminemangler Unngå mangelsykdom Unngå plager Unngå laver blodverdier Må ha rundt 1700 kcal for å dekke vitaminbehovet Ensidig kosthold kan føre til for lav tilførsel av vitaminer, med diffuse plager Tretthet, nervøsitet, funksjonssvikt Er dette kliniske tegn på suboptimal vitaminstatus? 20
Hva er mål for ernæringsbehandling? Sørge for tilstrekkelig med kalorier, proteiner og mikronutrienter Bedret ernæringsstatus status Bedret funksjonsnivå Bedret QoL Redusert mortalitet og morbiditet Volkert D, Berner YN, Cederholm T et al. ESPEN Guidelines Enteral Nutrition: Geriatrics, 2005.
Interesse for ernæring? NSKE Hjemmeside www.nske.no Leder: Øivind Irthun: Professor i Gastrokirurgi, UNN Årsmøte med seminar: 15.1.09 GSK s lokaler i forskningsparken Nutrition Day 29.01.09 Rapport Sosial og helsedirektoretet Retningslinjer for behandling av underernæring i helseinstitusjoner 22
Takk for oppmerksomheten! Det daglige brød Anders Zorn, 1886. Nationalmuseum, Stockholm 23
Sulter vi våre pasienter? Nasjonalt fagmøte, Sykepleiere i Gastroenterologi Lillehammer 06.02.09 Morten Mowé, Dr. med Førsteamanuensis, Universitetet i Oslo Seksjonsoverlege, Aker Universitetssykehus 25
Hva er sult? Eldre sulter på norske sykehjem (19.02.2007) Mellom 20 og 50 prosent av de eldre på norske sykehjem er underernærte, viser en undersøkelse fra Sosial- og helsedirektoratet. Dør kreftpasienter av sult? (12.09.2007) Det trengs god ernæringsfaglig kompetanse i helse- og omsorgssektoren skriver Anne Lise Ryel.
Konsekvenser av sult Lavt matinntak Vekttap Vekttap er uheldig Underernæring Øket sykelighet Øket infeksjonsfare Dårligere utkomme av sykdom Lettere syk Øket dødelighet 27
Underernæring: Manglende underhudsfett og tydelige skjelettkonturer Muskelatrofi, med tynne armer og tynne ben..pluss mangeltilstander 28
Psykiske konsekvenser av moderat sult Depresjon Dårlig humør Apati Redusert kognitiv funksjon Konsentrasjonsvansker Keys et al. The Biology of Human Starvation; 1950 29
Hva jeg vil legge i sult 1. Blir tilbudt for lite mat/næring 2. Spiser for lite a. Dårlig matlyst b. Klarer ikke spise tilstrekkelig pga. sykdom c. Lite fristende spisesituasjon d. Lavt inntak pga aldersforandringer 3. Klarer ikke skaffe seg mat 4. Vil ikke spise
1. Blir tilbudt for lite mat/næring For lange måltidsintervaller Måltidene avbrytes Faster til undersøkelse og behandling Avventer den medisinske tilstand Håper tilstanden bedrer seg Pasienten kommer for sent opp på sengeposten
2. Spiser for lite a. b. c. d. Dårlig matlyst Klarer ikke spise tilstrekkelig pga. sykdom Lite fristende spisesituasjon Lavt inntak pga aldersforandringer
a. Dårlig matlyst: Aldringen Hormoner (Økning av CCK og Leptin, reduksjon av Ghrelin og testosteron Forekomst Polyfarmasi Sykdom Cytokiner
Hormonell og nervøs kontroll av matinntak: NEJM-2003 34
Pro-inflamatoriske cytokiner Glukose syntese Plasma Cu,Zn,Fe Feber Økte blodlipider TNF, IL-1, IL- 6 Oksidantproduksjon Akutt fase proteiner Tap av muskel og fett Mistet appetitt og slapphet 35
Spisesituasjonen Liten tid Mattralla skal ned Støy og uro Besøk, bekken Sittestilling Optimalt = 80 o Behov for hjelp Pareser, slapp Matens kvalitet: Smak, lukt og utseende Lite variasjon 36
Klarer ikke spise pga sykdom Behovet er øket pga. sykdom Øket metabolisme KOLS Cancer Infeksjoner Økte tap IBD Korttarm Polyfarmasi 37
Underernæring ved sult og sykdom Enkel sult < 48-72 timer. Glucogenolyse og lipolyse. TG til FFA og Glycerol > 48-72 timer. Gluconeogenese. Utvinnes fra muskel. Sykdomssult Cytokinproduksjon Katabol effekt på protein med proteolyse og tap av muskelmasse. Opp til 75 g protein/dag (300 g muskel) Forstyrret tarmflow og tarmskade 38
Vanlig sult og sykdomssult Albumin Infl parameter Transferrin Prealbumin Vekt Kropps fett Protein metabolisme ECV Nitrogen ballanse Sykdoms type Energi forbruk Salt/vann retensjon Enkel sult Stress sult Normal Normal Lett redusert Lett redusert Redusert Redusert Reduksjon Relativt øket Negativ Anoreksi, eldre, sult malabsorpsjon Lett redusert Lett øket(?) Lav Øket Betydelig lav Betydelig lav Normal (Kan være øket) Redusert (noe økt?) Økt Betydelig øket Uttalt negativ Alvorlig inflammasjon, sepsis, store skader Øket 39 Betydelig økt
Aldersforandringer Redusert behov Basalmetabolismen avtar Mindre aktivitet Aldringsforandringer Lukte og smakssansen er svekket Tygge/ svelgeproblemer Hormonelle endringer Raskere mett, seinere sulten 40
Aldersforandringer Redusert Luktidentifikasjonstest Antallet lukter smaksopplevelse Redusert luktesans Dårligere tenner Munntørrhet Forsinket ventrikkeltømning 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Menn Kvinner <10 >10 >20 >30 >40 >50 >60 >70 >80 >90 Alders-grupper, år
Energiinntak etter 10 dager med sult Behovet 140 130 120 110 Yngre Eldre 100 90 80 Etter 10 dager sult, vil yngre menn overspise, mens eldre fortsetter med sult-inntaket 70 60 1234567891 Roberts et al. JAMA -94 Dager 42
Ghrelin Leptin Peptide YY Appetitt regulering Orexin A/B Galanin Dynorfin CRH Enterostatin Glucagon LP Øy amyloid peptid Insulin TNF Interleukin Stimulerer Hemmer Hemmer Ventrikkel Fettvev CNS Stimulerer Stimulerer Stimulerer Hemmer Hemmer Hemmer Hemmer Hemmer Hemmer Hemmer CNS CNS CNS Hypothalamus armkanal Tarmkanal Pancreas Pancreas WBC WBC 43
Hormonelle forandringer Appetitt kontrolleres fra CNS Appetittsenteret ligger i hypothalamus Stimulerer appetitt via Grehlin Dette holdes i sjakk av et perifert beliggende metthets system : Leptin og CCK Anorexi hos gamle: Økning av CCK og Leptin Fall i Ghrelin (og testosteron) 44
5. Klarer ikke skaffe seg tilstrekkelig Klarer ikke handle mat Redusert førlighet Klarer ikke å lage mat Uvant Krever krefter Kunnskaper - feilernæring Alkohol "Kaffe og kjeks Forsiktig med kolesterolet Dårlig økonomi
6. Vil ikke ha mat Nekter å ta til seg mat "Vil ikke leve mer" Depresjon Anoreksi Mangel på kunnskaper "Forsiktig med kolesterol"
Ernæringsatferd hos sykehusinnlagte eldre: 75 72 68 66 65 25 24 22 % redusert smaksopplevelse % svelgproblemer % proteseproblemer (av de med proteser 25%) % dårlig matlyst % klarte ikke handle mat selv % hadde ikke daglige varme måltider % tyggeproblemer % lagde ikke middag Mowé et al, Nut Rev-96
Eldre mer sårbare for sult og dens konsekvenser Tåler dårligere faste Planlagte eller tilfeldige Trenger mer tid til matinntaket Må ha hyppigere måltider Opplever at maten smaker dårligere Mangler drive til å spise Tåler dårlig lite mat og drikke Trenger mer hjelp i overføringen til hjemmet 48