SYKEHJEM UNDER SAMHANDLINGSREFORMEN helhet og sårbarhet Samfunns - salen. Ernæring og underernæring Hvordan innfri forskriftene

Transkript

1 SYKEHJEM UNDER SAMHANDLINGSREFORMEN helhet og sårbarhet Samfunns - salen Ernæring og underernæring Hvordan innfri forskriftene Morten Mowe Avd. for generell indremedisin Medisinsk klinikk Oslo Universitets sykehus 1

2 Bakteppe: Sykehjem en hektisk og krevende arbeidsplass 1. Rammer: Har vi nok tid, folk, og kompetanse opp mot krav om kvalitet, omsorg og økonomi? 2. Hvordan vil samhandlingsreformen bli i dette Strøm Erichsen: en mulighetsreform 3. Innen ernæring nye retningslinjer som KREVER at ernæring skal prioriteres 4. Hvordan levere slik at alle blir fornøyde? 5. Stikkord: i. Utdanning, opplæring og gjennomførelse ii. Kvalitet gjennom god behandling iii. Pasientsikkerhet gjennom systematikk Morten Mowe, Avdelingsleder, dr.med. OUS - Ullevål 2

3 Ernæring og underernæring på sykehjem? 1. Underernæring er vanlig i. 5-71% underernært,(review: Guigoz 2005, MNA) 43% i risiko, 33% malnutrierte (Vanderwee, ClinNutr 2010, MNA) ii. iii. 39% risiko, 19% underernært. (Verbrugghe, Ckin Nutr 2012, MNA-sf) 2. Underernæring er relatert til forhold som i. Immobilitet, funksjonsinnskrenkning, demens, depresjon, tygge - /svelgeproblemer, GI-sykdom. (Suominen. Eur J Clin Nutr 2005) (Noe er årsak noe er konsekvens av underernæring) 3. Underspising er vanlig i. Kun 40 % spiste det som var basalbehovet (López-Contreras MJ. J Hum Nutr Diet. 2012) 4. Intervensjon virker i. Opplæring, praktiske retningslinjer matprosedyrer,.( Lorefält B. J Nutr Health Aging. 2012) 5. Men fortsatt mangler prosedyrer? Morten Mowe, Avdelingsleder, dr.med. OUS - Ullevål 3

4 Hvorfor fokus mot underernæring? 1. Underernæring er plagsomt for pasienten 1. Lettere syk 2. Blir sykere 3. Sykelighet og død 2. Svekker den enkeltes selvfølelse og selvstendighet 1. Trenger mer hjelp 2. Klarer seg ikke alene 3. Redusert selvfølelse 3. Retningslinjer som sier vi SKAL 1. Kartlegge 2. Iverksette tiltak 3. Følge opp 4. Og vi kan derfor bli «kikket i kortene» Morten Mowe, Avdelingsleder, dr.med. OUS - Ullevål 4

5 Konteks: St. melding nr 47- Samhandlingsreformen ( ) Pasientperspektivet Behov for koordinerte tjenester (helhet) må ivaretas bedre Flere eldre Flere kronisk syke Sammensatte sykdomsbilder krever samhandling på tvers Samfunnsøkonomisk perspektiv Dårlig koordinerte tjenester, lite effektiv ressursbruk Forebygging versus behandling Endringer i det demografiske og epidemiologiske bildet Morten Mowe, Avdelingsleder, dr.med. OUS - Ullevål 5

6 Hvorfor behov for en reform problemforståelsen Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok fragmenterte tjenester Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Demografisk utvikling og endringer i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne Hvor kommer ernæring inn? Flere steder St. melding 47, 2008

7 Hvordan vil samhandlingsreformen kunne bidra? 1. Stimulerer til samarbeid mellom nivåene i. Informasjonsflyt mellom sykehus og kommune 2. Lettere å kunne utveksle erfaring og kunnskap mellom sykehus og kommune 3. Lettere å iverksette forebyggende tiltak uavhengig av sykehusene i. Kommunal akutt døgnplass ii. Oppbygging av kompetanse 4. Kravet om å øke fokus på forebygging Morten Mowe, Avdelingsleder, dr.med. OUS - Ullevål 7

8 Elias ernæringssirkel: % pasientene* er underernærte ved innleggelse Flere legebesøk Mer hjelp av hjemmetjenester Flere sykehus og sykehjems opphold Lengre sykehusopphold Flere dødsfall på sykehus Større hjelpebehov etter utskrivelse Flere dødsfall etter utskrivelse Færre skrives fra sykehjem Ca. 70 % av pasientene går ned i vekt under institusjonsoppholdet

9 Konsekvenser av redusert matinntak Endret kroppsmasse Redusert fettmasse og muskelmasse og redusert vekt Svekket funksjon Redusert muskelstyrke, beskyttelse av fett, svekket immunforsvar Reduserte anatomiske strukturer Redusert bindevev, muskelmasse og bein Psykiske problemer Inaktivitet, apati og depresjon Øket sykelighet Øket risiko for sykdom og dårligere prognose Øket liggetid og dødelighet Økte kostnader Morten Mowe, Avdelingsleder, Medisinsk klinikk, OUS-Ullevål 9

10 Grad av funksjonssvekkelse Stor Liten Vekttap i løpet av livet Vekt / BMI 24 Aldring Kneprotese Tap av ektefelle Lungebetennelse 16 Grad av underernæring Fall Alder

11 Hvordan beskrive ernæringsstatus Statisk = Hva er situasjonen i øyeblikket Vekt / BMI Muskelmasse, Fettmasse Vitaminanalyser Funksjon(muskelstyrke) (Sykdomsintensitet) Mowe 2012 Dynamisk = Hvordan er utviklingen Matlyst Kaloriregnskap, matinntak T1 T2 Vekttap Morten Mowe, Avdelingsleder, Medisinsk klinikk, OUS-Ullevål T3

12 Sykehistorie: Inn til sykehjem fra sykehus etter sepsis og lunge betennelse. Sosialt: Enke, bor alene. Lite kontakt med andre. Immobil pga knesmerter Akt: Kvinne, 81 år. Vekttap 6 kg 1 år, ytterligere vektnedgang på sykehuset Kjente sykdommer: KOLS, hjertesvikt, gonartrose, øsogfagitt, osteoporose. Medisiner: Ventoline, Seretide, Zestril, Furix, Digitoxin, Paracet, Fosamax. Status ved annkomst sykehjemmet: Vekt 40 kg, h 168, BMI 14. Sår og tørr munnslimhinne. Redusert muskelkraft. Dårlig tannstatus. Begynnende trykksår. Orker ikke gå alene, trenger hjelp til stell og spising. Hvile sykehjem, Oslo kommune 12

13 Sykehistorie: Inn til sykehjem fra sykehus etter sepsis og lunge betennelse. Sosialt: Enke, bor alene. Lite kontakt med andre. Immobil pga knesmerter Akt: Kvinne, 81 år. Vekttap 6 kg 1 år, ytterligere vektnedgang på sykehuset Kjente sykdommer: KOLS, hjertesvikt, gonartrose, øsogfagitt, osteoporose Medisiner: Ventoline, Seretide, Zestril, Furix, Digitoxin, Paracet, Fosamax Status ved annkomst sykehjemmet: Vekt 40 kg, h 168, BMI 14. Sår og tørr munnslimhinne. Redusert muskelkraft. Dårlig tannstatus. Begynnende trykksår. Orker ikke gå alene, trenger hjelp til stell og spising. Hvile sykehjem, Oslo kommune 13

14 Her kan en selv velge hvilke verktøy en ønsker å bruke Hvordan etterkomme kravene og pasientens behov 1. Ved første møte med pasienten 1. Ser avmagret ut, informasjon om matinntak 2. Noen registreringer 1. Vekt, ser tynn ut? 2. Matlyst og matinntak 3. Første vurdering er pasienten underernært / i risiko for å bli det? 4. Nei ny registrering etter en uke 5. Ja Iverksette tiltak 6. Mengde (kalorier), hyppighet, type mat og drikke 7. Følge effekt effekt av tiltak 1. Bedret matlyst, føler seg kjekkere, spiser mer, vektøkning? 8. Ny vurdering etter en uke (avhenger av status ved første observasjon) Morten Mowe, Avdelingsleder, dr.med. OUS - Ullevål 14

15 Retningslinjer på sykehjemmet - kan bedre praksis Retnings - linjer tilstede Retnings - linjer mangler % % Z - value p-value OR* Pasientene screenes ved innleggelse < Ernæringsinntaket beregnes hos risikopasienter < Ernæringsplan lages hos risikopasientene < Mowe et. al. Clin Nutr

16 Nye nasjonale faglige retningslinjer om underernæring Pasienter skal ha sin ernæringsstatus vurdert Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med ernæringsstatus, kaloribehov, forslag til inntak. Retningslinjene skal bidra til å sikre god kvalitet ved forebygging og behandling av underernæring. Ansvaret ligger hos personell og ledere både i spesialist- og primærhelsetjenesten For å styrke ernæringsarbeidet i og utenfor helse - institusjonen er det viktig med kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling Morten Mowe et al. NOU,

17 Utilstrekkelig ernæringspraksis på norske sykehus Ideal Praksis Ideal Praksis Danmark Sverige Norge 0 Danmark Sverige Norge Pasienten screenes for ernæringsstatus Veies pasienten regelmessig Mowe et. al. Clin Nutr 2006

18 Manglende kunnskaper gir dårlig praksis Annet Dyrt Vanskelig Komplikasjoner Identifisere Tar tid Dokumentasjon Ansvarsfordeling Interesse Kunnskaper Mowe M, Kondrup J Irtun Ø et al. Clin Nutr

19 Økte kunnskaper kan bedre praksis Vurderng av egen kunnskap (%) Total P - value Tiltak: Dårlig Moderat God (N) Diagnose er vanskelig Helt enig Litt enig Litt uenig Helt uenig Mowe et al. Clin Nutr <

20 Oppsummering For å styrke ernæringsarbeidet i og utenfor helse institusjonene er det viktig med kompetanse, ledelses forankring, definerte ansvarsforhold og samhandling. Ved å implementere fire enkle tiltak vil mye være vunnet: 1. Å vurdere ernæringsmessig risiko 2. Å gi personer i ernæringsmessig risiko målrettet ernæringsbehandling 3. Å dokumentere ernæringsstatus og -tiltak i pasientens journal og epikrise 4. Å videreformidle dokumentasjonen til neste omsorgsnivå Oslo, Mai 09 Bjørn Inge Larsen, direktør

21 Hvordan gjør sykdom og redusert matinntak pasienten tynn og mager? Sykdom Sykdomsprosessen Medikamenter Smerter Angst Kvalme Forhold knyttet til den enkelte sykdom Forhold knyttet til behandling av sykdom faste, bivirkninger Redusert matinntak Aldringsprosessen Smak, lukt Fordøyelsen Psykososiale forhold Ensomhet Funksjonshemming Matens beskaffenhet Inaktivitet Hjelpebehovet Iatrogene forhold 21

22 Forebygging og behandling av underernæring 1 Ernæringsplan Vurdering av ernæringsmessig risiko er ikke tilstrekkelig for å forebygge og behandleunderernæring. Dersom pasienten er i risiko vil det være behov for en utredning som kobles til en ernæringsplan med tiltak og oppfølging (7;38). 2 Energi- og væskebehov Som en tommelfingerregel kan en bruke 30 kcal/kg kroppsvekt/dag for energibehov og 30 ml/kg kroppsvekt/dag for væskebehov. 3 Mat- og drikkeinntak En enkel kartlegging av mat- og drikkeinntak brukes for å kartlegge i hvilken gradpasienten spiser og drikker i forhold til beregnet behov (se vedlegg10.10). 4 Individrettede tiltak På bakgrunn av opplysninger om pasientens ernæringsstatus, -behov og -inntak settes et mål for behandlingen, f.eks. stabil vekt eller vektøkning gjennom gitte tiltak.

23 Forslag til individrettede tiltak Miljøhensyn Daglige rutiner Spiseplass Servering Hygiene Trivsel og ro Personell Spisehjelp Redskaper Aktivisering Informasjon Måltidshensyn Måltidsfordeling Sammensetning Størrelse Utseende Lukt Smak Temperatur Konsistens Næringsinnhold Pasienthensyn Stress, uro, sykdom Funksjonsevne Behandling Aktivitetsnivå Kunnskap om rettigheter og tilbud Vaner og ønsker