Ulike aspekter ved kronisk nyresykdom Branimir Draganov Nyremedisinsk avdeling OUS-Ullevål - 25.09.2014 -
Hva fører nedsatt nyrefunksjon til? Nedsatt total clearance Svekket volum kontroll Redusert nyreendokrin funksjon Påvirkning av ernæringsstatus redusert livskvalitet økt mortalitet Økt systemisk inflammasjon
Nyren som endokrin organ (i) Erythropoietin (EPO) stimulerer dannelsen og produksjonen av røde blodlegemer i benmargen - synteseres i peritubulære fibroblaster 90 % ( lever 10 % ) - hypoksemi trigger Epo - produksjonen Vitamin D3 - aktiveres i nyrene - via enzymet alfa-hydroksilase i proksimale tubuli (enzymet finnes også andre steder, særlig i endotelceller ) Dette påvirker videre (sammen med andre faktorer) produksjonen i parathyreoidea av det kalkregulerende hormonet parathyreoidhormon ( PTH )
Nyren som endokrin organ (ii) RENIN RAAS påvirker blodtrykket via dannelsen av angiotensin - den mest potente vasokonstriktor som stimulerer videre aldosteron med effekt på elektrolytt og vannbalanse. Renin dannes i det jukstaglomerulær apparatet - spesielt ved lavt saltinntak og/eller ved væskemangel (hypotensjon) Eff.arteriole Aff.arteriole Jukstaglomerulær apparat Macula densa
Definisjon av kronisk nyresykdom NKF- KDOQI Nyreskade som varer i over 3 mnd. 1) strukturelle eller funksjonelle renale anomalier, med/ uten redusert GFR, manifestert ved: patologisk nyrefunn eller nyreskademarkører : - positivt urinfunn ( nefrittisk sediment eller kun albuminuri) - røntgenologisk påviste forandringer i nyrene og / eller 2) GFR<60 ml/min/1,73 m2 for >3 mnd. med eller uten nyreskade ( urin- eller rtg.funn )
Internasjonal gradering av kronisk nyresykdom K/DOQI clinical practice guidelines AJKD 2002
Etiologi av kronisk nyresykdom Diabetes nefropati Hypertensjon / Vaskulær sykdom 70 % Glomerulær sykdom (primær og sekundær nefritt /nefropati) Cystenyrersykdom Tubulointerstitielle sykdommer 20 % Urinveiesobstruksjon og - dysfunksjon Residiverende nyrestensykdom Kongenitale defekter i nyrer og urinveier / blære Status etter akutt nyresvikt!!!! 10 %
Norsk nyreregister 2011 * * * TL NNR 2011
Epidemiologi USRDS 2011 Annual data report Nyresykdom den 9-e ledende dødsårsak i USA Insidens av påvist kronisk nyresykdom: 20-65 år - stabil rund 0,5 % > 65 år ( stadig økende ) 4,3 %
Epidemiologi USRDS 2011 Annual data report Prevalens dramatisk økning med alder 30-40 år 4 % > 70 år (særlig 60 og opp) 47 % Prevalens ( ut i fra stadium inndeling 1 5 ) stadium 1-3 ca. 3,5 % i hver stadium 4-5 ca. 0,2 % i hver
Prevalens av kronisk nyresykdom i befolkningen generelt 11% Tidlig stadium med signifikant økning av hjertekar sykdom
Nyreprognose Prediktorer for uvikling av ESRD: - lav egfr ved diagnosetidspunkt - høy albuminuri / lav se-albumin - menn - ung alder - Underliggende nyresykdom - årlig fall i GFR glomerulær vs. tubulointerstitiell (x 3-4 raskere) - serum kalsium, fosfat og bikarbonat
Pasientoverlevelse predialyse Mortalitet relatert til kronisk nyresykdom CKD (justert for andre kjente risikofaktorer): egfr - 55 % høyere enn for de uten CKD (75 % i stadium 4-5) - Hypoalbuminemi (protein-energy underernæring) - Lav se-bikarbonat ( vedvarende metabolsk acidose) - Inflammasjon (mikro CRP, IL6 ) - Lav 25-hydroxyvitamin D /25(OH) <15 ng/ml 30 % øket risiko for all mortalitet hos ikke-dialyse pas.
Fallende egfr relatert til økende All / CV død
Nedsatt GFR - risikomarkør for mortalitet og hjertekar sykdom N > 1 000000 All død Hjertekar sykdom innleggelser Go et al. NEJM 2004
Økende albuminuri relatert til økende All / CV død Mikroalbuminuri ACR 5 mg/g = 0,6 mg/mmol
Nyresviktpasientene dør oftere av hjertekar sykdom enn av nyresvikten per se 150µmol/l
Ticking Bomb of CVD in CKD Small dense LDL-C Lp (a) Low HDL-C Oxidised LDL-C Inflammation Oxidant Stress ROS, AGEs, AOPP Artery Ca P PTH Vascular calcification Diabetes Insulin resistance Proteinuria Renal dysfunction Malnutrition Endothelial dysfunction Hypertension Lp(a)=lipoprotein (a); HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol AGEs=advanced glycosylation end products; Ca x P=calcium-phosphorus product
Tegn og symptomer CKD stadium 1-3 (GFR>30 ml/min) stort sett asymptomatisk CKD stadium 4-5 (GFR<30 ml/min) oppstår de fleste kliniske manifestasjoner: - endokrine og metabolske forstyrrelser - vann- og elektrolytt ubalanse - hypertensjon - anemi
Konsekvenser av kronisk nyresykdom - Mineral and Bone Disorder (CKD - MBD) Vascular calcification Soft-tissue calcification Arterial stiffness Calcification CVD Fractures Mortality Bone Disease Abnormal bone morphology - Turnover - Mineralization - Volume - Linear growth - Strength Elevated - PTH - Phosphorus - FGF-23 - Alkaline phosphatase Laboratory abnormalities Decreased - 1,25 (OH) 2 D 3 - Calcium Adapted from Kidney Disease: Improving Global Outcomes ( KDIGO ) CKD MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76 (Suppl 113):S1 S130.
Behandlingsmål ved kronisk nyresykdom - Behandle reversible årsaker til kronisk nyresvikt - Hindring av GFR fall/bedring av nyrefunksjonen - Forebygge / behandle patologiske manifestasjoner - Tidlig planlegging av dialysemodalitet og Tx nyre
Behandle reversible årsaker til kronisk nyresvikt Hypertensjon Metabolsk acidose Renal anemi
Hypertensjon - Prevalens 80-85 % av alle med kronisk nyresvikt -hypervolemi hyppigst årsak (ofte uten synlige ødemer) - loop diuretika obligatorisk valg som antihypertensiva Mer aggressiv behandling hvis samtidigproteinuri -RAASblokade fysiologisk alternativ som nyreprotektivt ( ikke dobbelt blokade - obs. K+ og GFR ) -- senke intraglomerulært trykk -- halvere proteinurien -komorbiditet ( hjerte- /perifer karsykdom, DM, etc.. )
Hypertensjon KDIQO 2012 Avhengig av proteinurigrad : <140/90 <130/80 mmhg Avhengig av proteinurigrad : (<140/90 ) <130/80 mmhg
Metabolsk acidose konsekvenser : Sees oftest ved GFR<15 ml/min; (kan starte tidligere ved GFR <45 ml/min) - Kalsium og fosfat benfrigjøring renal osteodystrofi p.g.a. benet s buffersystem - øket skjelett/muskel katabolisme - nedsatt albumin syntese / protein-energi underernæring - øket kortisol frigjøring - øket AT2 /Aldosteron ( GFR fall); fibroseutvikling/nyresvikt - vitamin D mangel
Metabolsk acidose - BEHANDLING øker se-albumin syntesen, reduserer nedbryting av proteiner og bedrer nitrogen balansen reduserer tubulointerstitiell skade og dermed hemmer videre nyresviktutvikling /bedrer nyrefunksjon!!! øker sensitiviteten av parathyreoidea celler/ hemmer adenomutvikling bedrer SHPT (redusert PTH) bedrer vekst hos barn med kronisk nyresykdom
Renal anemi - årsaker Erythropoietin mangel!!!! hemning av Ery-syntesen ( uremiske toksiner ) kort Ery-overlevelse ( ca.30 dager ) Jernmangel absolutt eller funksjonell Underernæring lav vit.b12 ; folat ; se-albumin Hyperparathyreoidisme PTH benmargstoksisk effekt Kronisk inflammasjon (kronisk nyresvikt per se) Residiverende infeksjoner (nedsatt immunforsvar)
Hb 11-12 g/dl ( aldri >13 g/dl ) * *
Tilstrebes subnormale Hb verdier Anemi KDIQO 2012 predialyse pasienter Partiell korreksjon : Hb 10 11,5 g/dl - yngre pas. >11,5 g/dl - vurderes individuelt? - obs. aldri >13 g/dl!!! Hos dialyse pasienter Partiell korreksjon: Hb 10 11,5 g/dl obs. aldri >13 g/dl!!!
EPO og lignende agens (ESA) har revolusjonert behandlingen av renal anemi ved kronisk nyresvikt nyresvikt pasientene er i funksjonelt bedre form ved bruk av ESA / livskvalitet optimal Hb (subnormale verdier ) er definert ut ifra kliniske studier på predialyse /dialysepasienter
MONITOR AND TREAT THE KIDNEY TO CURE THE HEART!!!