Akutt nefrologi i allmennpraksis - Hva kan gjøres i allmennpraksis? - Hva bør akutthenvises? Maria Radtke, Nidaroskongressen 2017
Alfred 73 år Hypertensjonsbehandlet siden -03, Prostatabesvær, BPH påvist -04, Artrose i knær, beh. med Cox-2-hemmer v/behov, Type 2-diabetes -07, medikamentelt behandlet Medikamenter: AtacandHct 16/12,5 mg x 1, Lipitor 20 mg vesper, Omnic 0,4 mg, Arcoxia 30 mg x 1 ved behov, Metformin 500 mg x 3,
Aktuelt: fra legevakt fått Ciproxin for 1-2 uker siden pga smerter i venstre flanke, dysuri og vannlatningsbesvær. Bedring etter antibiotika Oppsøkte fastlegen pga. lite urin og tilkommet ødemer i underekstremiteter siste 1-2 dager Funn: cor og pulm u.a. abd: tumor i nedre del av abdomen til over umbilicus, tarmlyder u.a. BT 119/67, puls 87 CRP 32, urinstix: albumin +, ellers negativ Kreatinin 220, egfr 21, Kalium 5,2, Hb 13,1
Nedsatt nyrefunksjon Hvor raskt er kreatininstigningen kommet Er det noe enkelt som kan gjøres for å reversere nyresvikten? Er det noe som indikerer ø-hjelp? Raskt progredierende tilstand med dårlig pasient Alvorlig hyperkalemi Symptomgivende overhydrering
Årsaker til nyresvikten? Prerenal 88,8% Renal 2,1% Postrenal 8,1%
Årsaker til nyresvikten? Postrenal Prostatahyperplasi Obstruksjon Steiner (bilateral) Palpasjonsfunn? Legge inn kateter Ultralyd Urinstix negativ
Årsaker til nyresvikten? Prerenal = Sviktende perfusjon: Hypotensjon Dehydrering Blodtap Stopp i blodfløde til nyrene NSAID/Cox2-hemmere ACE-hemmere/angiotensin2-blokkere
Forsiktighetsregler ved foreskrivning av ACE-hemmere/angiotensin2-blokkere Start med lave doser, øk dosen trinnvis Oppstart av behandling er trygt inntil egfr 25 ml/min Kontroller kreatinin og kalium før og 1-2 uker etter oppstart/ doseøkning Ved kreatininstigning > 20% fra baseline: reduser dosen, deretter ny kontroll etter en uke Kalium inntil 5,0 aksepteres Ved K 5,0-5,5: unngå kaliumrik kost, evt gi loopdiuretikum Unngå kombinasjon med NSAID og ACE-hemmere/angiotensin 2- blokkere hos eldre/nyre-/hjertesyke Unngå dobbelbehandling med ACE-hemmer og angiotensin 2-blokker Informer pasienten muntlig og skriftlig om å slutte med medikamentet i tilfelle dehydrering/interkurrent sykdom
Renal årsak Glomerulonefritter Interstitiell nefritt (antibiotika, NSAID m.fl.) Legemidler: aminoglykosider, cytostatika, røntgenkontrast Rhabdomyolyse Toxiner: frostvæske, slørsopp Feilkilder? Urinstix: positiv for albumin og/eller for blod
Rhabdomyolyse Toxiner: frostvæske, slørsopp Renal årsak Glomerulonefritter Interstitiell nefritt (antibiotika, NSAID m.fl.) Akutt tubulær skade: vevsskade ANCA-assosierte etter langvarig prerenal nyresvikt glomerulonfritter antigbm-nefritt Legemidler: aminoglykosider, Lupusnefritt o.a. cytostatika, røntgenkontrast «hissig» IgA-nefritt Feilkilder? Urinstix ofte positiv for albumin/protein og/eller for blod
Toxiner: frostvæske, slørsopp Renal årsak Glomerulonefritter Interstitiell nefritt (antibiotika, NSAID m.fl.) Akutt tubulær skade: vevsskade Uttalt nyresvikt etter langvarig prerenal nyresvikt Hematuri/proteinuri med ødem og høyt blodtrykk Legemidler: aminoglykosider, Nefrotisk syndrom/høygradig cytostatika, røntgenkontrast proteinuri Stille hematuri/proteinuri Rhabdomyolyse Feilkilder? Urinstix ofte positiv for albumin/protein og/eller for blod
Astrid 40 år Tidligere frisk En måned: ødem i legger og fingre, «pløsen» i ansikt. Mørk urin BT 177/94, kreatinin 87, urinstix: blod 5+, albumin 3+, u-albumin/kreatinin ratio 214 (ref. < 3) Konferert med nyreavdelingen: startet antihypertensiv behandling og henvist innen 2-3 dager Ved nyrepoliklinikken: BT 170/90, kreatinin 95, god AT Biopsi: IgA-nefritt med halvmåner: rapid progredierende glomerulonefritt
Ingrid 62 år Tidligere frisk, men hele vinteren «hanglet» med influensasymptomer, og migrerende smerter i ledd Oppsøkte fastlege i april med luftveisplager, feber og CRP 80. Fikk apocillin uten effekt Ny kontakt med fastlege: feber, CRP 139, Hb 10,1, kreatinin 88, urinstix: blod 3+, ingen tegn til UVI. Abboticin uten effekt Innlagt: små infiltrater bilat. på rø thorax, tilkommet kreatininstigning 120, hematuri ANCA positiv
Allmentilstand GFR: Verifiser funnet innen 1-2uker ved GFR 45-60, raskere ved lavere GFR Ved raskt fallende GFR: henvis samme dag Ved GFR < 15 eller kalium > 6 (uten reversibel årsak): henvis samme dag Albuminuri: ACR vedvarende 30-100: henvis til elektiv poliklinisk vurdering ACR 100-300: henvis til rask poliklinisk vurdering Nefrotisk syndrom (også ved normal GFR): poliklinisk vurdering innen et par dager (ring gjerne)