RELIS Fagseminar 6.-7. november 2017 Hjertesviktbehandling diagnose, aksjonsgrenser og preparatvalg. Rune Mo Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital Hva er hjertesvikt? Sviktende hjerte(pumpe)funksjon. 1
Hjertesvikt Symptomer og tegn. Definition of heart failure Clinical syndrome. Symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling, fatigue). Signs (e.g. elevated JVP, pulmonary crackles, oedema). Structural and/or functional cardiac abnormality. Reduced cardiac output and/or elevated intracardiac pressures at rest or during stress. 2
Klassifisering av kronisk hjertesvikt Årsaker til hjertesvikt Ischemisk kardiomyopati (koronar hjertesykdom) Hypertensiv kardiomyopati Valvulær kardiomyopati (primær klaffefeil) Infeksiøs kardiomyopati (myokarditt) Metabolsk kardiomyopati (hemokromatose) Endokrin kardiomyopati (diab. mell., thyreose) Systemsykdommer (sarkoidose, SLE) Toxisk kardiomyopati (alkohol, medikamenter) Primær kardiomyopati (dilatert, hypertrof, restriktiv) Sjeldne årsaker (HIV, Chagas sykdom etc.) 3
Årsaker til hjertesvikt Norsk hjertesviktdatabase (n=3800) 60 50 40 30 20 10 0 CAD CMP Hyp Klaff Annet Ukjent Grundtvig et al ESC 2006 Livstidsrisiko for hjertesvikt 20% Djousse L, Driver JA, Gaziano JM. Relation between modifiable lifestyle factors and lifetime risk of heart failure. JAMA. 2009;302:394 400. 4
Secular trends in the prevalence of HF with preserved EF Owan T et al. N Engl J Med 2006;355:251-259 Projected increases in the population 65 years + Expected increase in HF admissions 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1991 2000 2037 Redfield M. N Engl J Med 2002;347:1442-1444 5
5-års mortalitet ved hjertesvikt 50% Roger VL, Weston SA, Redfield MM et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004;292:344 50. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med. 2002;347:1397 402. HFrEF og HFpEF har lik mortalitet Owan T et al. N Engl J Med 2006;355:251-259 6
7
EKG Negativ prediktiv verdi > 90% Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW, et al. The utility of clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol 1995;75:220-3. EKG ved hjertesvikt Arytmier? Gjennomgått myokardnekrose (Q, LBBB, STT )? P sinistroatriale? VVH (amplitude, QRS-bredde, repolarisasjonsforstyrrelser)? LBBB? 8
QRS ved hjertesvikt ca. 1/3 har QRS > 120 ms ca. 10% får QRS > 120 ms pr. år ca. 25% har venstre grenblokk -> Bredt QRS og (venstre) grenblokk har prognostisk betydning -> QRS-bredde og morfologi gir indikasjon for CRT -> EKG viktig del av (årlig) rutineoppfølging Clark et al: Incidence of new LBBB in patients with chronic heart failure. Abstract ESC 2007 Zannad et al.: Left bundle branch block as a risk factor for progression to heart failure. Eur J Heart Failure 2007. 9: 7-14 CRT to improve symptoms and reduce morbidity and mortality Symptomatisk hjertesvikt EF < 35% Optimal medikamentell behandling LBBB >150 ms Anbefales IA LBBB 130-149 ms Anbefales IB Non-LBBB > 150 ms Bør vurderes IIaB Non-LBBB 130-149 ms Kan vurderes IIbB 9
Natriuretiske peptider (NP) og hjertesvikt Diagnostisk verdi asymptomatisk VV dysfunksjon. akutt hjertesvikt. kronisk hjertesvikt. Høy negativ prediktiv verdi. Akutt: BNP < 100 pg/ml NTproBNP < 300 pg/ml Kronisk: BNP < 35 pg/ml NTproBNP < 125 pg/ml. Prognostisk verdi 10
Natriuretiske peptider ved HFpEF Samme cut-off verdier som for HFrEF NP (HFrEF) > NP (HFpEF) NP kan ikke skille HFrEF og HFpEF Maisel et al.: Bedside B-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Card 2003; 41(11): 2010-17. 11
BNP/NTproBNP - relasjoner Genetikk Alder ( ) Kjønn (kvinner > menn) BMI ( ) Patologi (hjerte, nyre, annet) 12
Husk! Ikke alle pasienter med hjertesvikt har høy NTproBNP. Ikke alle pasienter med høy NTproBNP har hjertesvikt. Markør for annen sykdom/komorbiditet. Økt ved tilstander som disponerer for hjertesvikt. Markør for asymptomatisk kardial dysfunksjon. Påvisning av ikke tidligere erkjent hjertesvikt. Røntgen thorax Kardiomegali (hjertethorax-ratio > 0.5) Lungestuvning Pleuravæske Differensialdiagnostikk 13
14
Kronisk hjertesvikt Medikamentell behandling Nevroendokrin aktivering ved hjertesvikt Sympathetic nervous system Natriuretic peptide system NPRs NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy HF SYMPTOMS & PROGRESSION Epinephrine Norepinephrine Renin-angiotensinaldosterone system Ang II α 1, β 1, β 2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility AT 1 R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis 30 15
Basisbehandling 16
Kronisk hjertesvikt- medikamentell behandling Prinsipper Proven drugs in proven doses Start low go slow Target doses Some is better than no Start- og måldoser for medikamenter ved kronisk hjertesvikt 17
Opptitrering Lav startdose ACE-I/ARB: Dobling av dose etter minimum 2 uker BB: Dobling av dose etter minimum 2 uker MRA: Økt dose etter 4-8 uker Diuretika Essensielle for lindring av symptomer relatert til væskeretensjon. Loop diuretika ofte nødvendig for effektiv natriurese og diurese. Aktivererer RAAS bør kombineres med ACEI/ARB 18
Grundtvig et al. Diuretic doses and mortality in 3632 patients with stable chronic heart failure. Poster. AHA 2009. Diuretika-dose relatert til prognose - markør for sykdomsgrad - elektrolyttforstyrrelser - hypotensjon - redusert nyrefunksjon - nevroendokrin aktivering (RAAS) Lave doser tilstrebes 19
Monitorering Klinisk status Vekt Ødem Blodprøver (kalium, kreatinin, BNP/NTproBNP) Ultralyd (Vscan) Røntgen thorax Hypotensjon Lavt BT per se ingen tiltak Symptomatisk hypotensjon - reduser først andre medikamenter 20
Bradykardi EKG - bradyarytmi? Reduser først andre bradytrope medikamenter 1/2 BB-dose Forbigående symptomatisk forverring under opptrapping av BB kan aksepteres RAAS-blokkade, kalium og nyrefunksjon Kalium > 5.5, kreatinin 50%/ > 266, egfr < 25 halver ACE-hemmer/ARB Kalium > 5.5, kreatinin 100%/>310, egfr < 20 stopp ACE-hemmer/ARB Kalium > 5.5, kreatinin > 221 halver MRA-dose Kalium > 6.0, kreatinin > 310 stopp MRA. 21
Hvis vi ikke kommer til målet. 22
LCZ696 (Entresto ) Valsartan angiotensin receptor blocker Sacubitril Inhibition of neprilysin 23
Kardiovaskulær død og sykehusinnleggelser for hjertesvikt 20% Kardiovaskulær død 20% Sykehusinnleggelser for hjertesvikt 21% Total død 16% Kriterier for individuell refusjon Revidert 01.07.17 NYHA-klasse II-IV EF 35 % - under maksimalt tolererbare doser av betablokker, ACEhemmer/ ARB og evt mineralkortikoidantagonist Allmennleger kan søke om individuell stønad. 24
Bredere indikasjon for ARNI i amerikanske retningslinjer Circulation 2016: 134: 0000-0014. Anbefalinger om ivabradine (Procoralan ) Selektiv hemmer av sinusknuten (If-kanalblokker) Dokumentasjon i SHIFT (n~6400) Symptomatisk hjertesvikt med EF < 35%, på tross av adekvat dose betablokker, ACE-hemmer (ARB) og aldosteronantagonist, med SR > 70/min (75/min) anbefaling IIa B. Alternativ til betablokker hos tilsvarende pasienter som ikke vil (bivirkninger) eller kan (kontraindikasjoner) ta betablokker anbefaling IIa C. 25
Hva med medikamentell behandling av HFpEF/HFmrEF? Livsstil.. Kost Salt Væske Vekt Røyk Alkohol Fysisk aktivitet Seksuell aktivitet Søvn Psykososiale forhold Reiser Vaksinering 26
Komorbiditet Koronarsykdom Atrieflimmer Hypertensjon Klaffesykdom Jernmangel Diabetes mellitus Søvnapnoe KOLS Redusert nyrefunksjon +++++ Komorbiditet gir diagnostiske utfordringer, påvirker symptomer og livskvalitet, bidrar til hospitalisering, morbiditet og mortalitet, har konsekvenser for behandling, identifiserer pasientgrupper uten evidens. 27