Hjertesvikt*for* allmennprak2kere*

Transkript

1 Hjertesvikt*for* allmennprak2kere*! ! Morten Grundtvig! Leder Norsk hjertesviktregister

2 Innhold! Bakgrunn! Stille diagnose! Behandling med ARB-kombinasjon! Jernmangel og Oppfølging - hjertesviktpoliklinikk

3 Epidemiology of CHF in USA CHF pat (millions) ! Mortality from CHF > all deaths of cancer! 4.7 mill pat with symp! Aprox ½ mill new cases each year! Prevalence 1% (50-59 y), > 10% > 80 year

4 Bakgrunn*! Hjertesvikt*! Livstids*risiko*ved*55*års*alder*33%*for*menn,*29%*for* kvinner.**! Alvorlig*prognose*selv*ved*god* hjertesviktbehandling*! Mortalitet*rapportert*opp*til*37%*per*år*! 5*års*mortalitet*65%*! Tradisjonelle*prognostiske*variable*! EF*! NYHA*klasse*

5 Overlevelse*og*EF*ved*hjertesvikt*

6

7 ProBNP Nivå 1 Gråsone Nivå 2 (pmol/l) <50 år < > år < >107 >75 år < >214

8 ProBNP*enheter*! pmol/l**! pg/ml*=*ng/l**! pg/ml*x*0,118*=*pmol/l**! (pg/ml*x*0,3*=*pmol/l*gjelder*bnp)*

9 ProBNP Nivå 1 Gråsone Nivå 2 (pmol/l) <50 år < > år < >107 >75 år < >214

10 ProBNP*! Ved*kreatinin*clearance*<*60*ml/min*dobles* beslutningsnivået*! Ved*BMI*>*30*halveres*beslutningsnivået.*! **! Nivå*1*betyr:*95\98%*sannsynlighet*for*at*pasienten* ikke*har*hjertesvikt*(forhøyet*trykk*i*hjertet*på*det* tidspunktet*blodprøven*ble*tatt)*

11 ProBNP*! Nivå*2*betyr:*60\80%*sannsynlighet*for*at*pasienten* har'hjertesvikt.*(dess*høyere*verdi,*dess*sikrere)*! Forhøyet*nyoppdaget*henvis*til*medisinsk*avdeling*for* EKKO*og*evt*for*hjertesviktpoliklinikk*! Hvis*betydelig*forhøyet*tenk*igjennom*medikasjonen*

12 ProBNP*! For*de*i*Gråsonen*havner*75*%*enten*med*eller*uten* hjertesvikt*etter*videre*undersøkelser,*mens*25*%*er* man*fortsatt*usikker*på.*disse*pasientene*har*i*alle* tilfelle*ingen*alvorlig*hjertesvikt*og*har*en*bedre* prognose*enn*pasienter*i*nivå*2.*! **

13 Diagnose ved hjertesvikt! HFrEF! Symptomer på HF! Typiske funn på HF! Redusert EF! HFpEF! Symptomer på HF! Typiske funn på HF! Normal eller lett redusert EF! Relevante strukturelle endringer i myokard ESC guidelines 2012

14 Behandling*ved*HFrEF*og*HFpEF*! Ingen*behandling*har*foreløpig*endret*prognosen*ved* HFpEF*! Ved*HFrEF.*Mye*hjelper.*

15 Medikamentstudier ved HFpEF Candesartan Digitalis Irbesartan Perindopil

16 Behandling av hjertesvikt! Hva er målsetting for denne pasienten?! Ikke medikamentell! Egenomsorg! Medikamentell! Kirurgi og devices! By-pass/PCI/klaffekirurgi! ICD/CRT/PM

17 Mortality*in*HFrEF*remains*high*despite*the*introduc2on*of* new*therapies*that*improve*survival*! Survival*rates*in*chronic*HF*have*improved*with*the*introduction*of*new*therapies 1* ACEI* -blocker* MRA* ARB* Reduction in relative risk of mortality vs placebo 16% (4.5% ARR; mean follow up of 41.4 months) SOLVD 1,2 34% (5.5% ARR; mean follow up of 1.3 years) CIBIS-II 3 30% (11.0% ARR; mean follow up of 24 months) RALES 4 17% (3.0% ARR; median follow up of 33.7 months) CHARM- Alternative 5! However, significant mortality remains ~50% of patients die within 5 years of diagnosis 6 8 *On top of standard therapy at the time of study (except in CHARM-Alternative where background ACEI therapy was excluded). Patient populations varied between trials and as such relative risk reductions cannot be directly compared. SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) enrolled chronic HF patients with LVEF 35%. CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) enrolled chronic HF patients with LVEF 40% 17 ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; HF=heart failure; ARR=absolute risk reduction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: ; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9 13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; 5. Granger et al. Lancet 2003;362: Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e ; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:

18 LCZ696=ARNI=Angiotensin Reseptor Neprilysin Inhibitor=Saccubitril/Valsartan=ARB-kombinasjon=Entresto

19 Evolution of pharmacologic approaches in HF: LCZ696 as a new alternative to an ACEI or ARBs in patients with HFrEF 1 SNS β-blockers NP system NPRs NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy Neprilysin inhibitors INACTIVE FRAGMENTS HF SYMPTOMS & PROGRESSION LCZ696' Epinephrine Norepinephrine RAAS Ang II α 1, β 1, β 2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility AT 1 R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis RAAS inhibitors (ACEI, ARB, MRA)! LCZ696:*enhancement*of*natriuretic*and*other*vasoactive*peptides,*with*simultaneous*RAAS*suppression* 19

20 PARADIGM-HF: Study design Randomization n=8442 Double-blind Treatment period Single-blind active run-in period LCZ mg BID Enalapril LCZ mg BID LCZ mg BID 10 mg BID* Enalapril 10 mg BID 2 Weeks 1 2 Weeks 2 4 Weeks Median of 27 months follow-up On top of standard HFrEF therapy (excluding ACEIs and ARBs) *Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for 1 2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or with a low dose of ACEI; 200 mg TDD; 400 mg TDD; 20 mg TDD. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15: ; McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817 25; McMurray, et al. N Engl J Med 2014; epub ahead of print: DOI: /NEJMoa

21 PARADIGM-HF MENU PARADIGM-HF: key exclusion criteria! History of angioedema! egfr <30 ml/min/1.73 m 2 at screening, end of enalapril run-in or randomization, or a >35% decrease in egfr between screening and end of enalapril run-in or between screening and randomization! Serum potassium >5.2 mmol/l at screening OR >5.4 mmol/l at the end of the enalapril run-in or end of the LCZ696 run-in! Requirement for treatment with both ACEI and ARBs! Symptomatic hypotension, SBP <100 mmhg at screening, OR SBP <95 mmhg at end of enalapril run-in or at randomization! Current acute decompensated HF! History of severe pulmonary disease! Acute coronary syndrome, stroke, transient ischemic attack, cardiac, carotid, or other major CV surgery, PCI, or carotid angioplasty within the 3 months prior to screening 21 ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; CV=cardiovascular; egfr=estimated glomerular filtration rate; HF=heart failure; PARADIGM- HF=Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure; PCI=percutaneous coronary intervention; SBP=systolic blood pressure McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:

22 Primary and Secondary Outcomes. McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014

23 PARADIGM-HF MENU Prospectively defined safety events Event, n (%) LCZ696 (n=4,187) Enalapril (n=4,212) p value Hypotension Symptomatic 588 (14.0) 388 (9.2) <0.001 Symptomatic with SBP <90 mmhg 112 (2.7) 59 (1.4) <0.001 Elevated serum creatinine 2.5 mg/dl 139 (3.3) 188 (4.5) mg/dl 63 (1.5) 83 (2.0) 0.10 Elevated serum potassium >5.5 mmol/l 674 (16.1) 727 (17.3) 0.15 >6.0 mmol/l 181 (4.3) 236 (5.6) Cough 474 (11.3) 601 (14.3) <0.001 Angioedema (adjudicated by a blinded expert committee) No treatment or use of antihistamines only 10 (0.2) 5 (0.1) 0.19 Catecholamines or glucocorticoids without hospitalization 6 (0.1) 4 (0.1) 0.52 Hospitalized without airway compromise 3 (0.1) 1 (<0.1) 0.31 Airway compromise Fewer patients in the LCZ696 group than in the enalapril group stopped their study medication because of an AE (10.7 vs 12.3%, p=0.03) 23 AE=adverse event; SBP=systolic blood pressure McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:

24 Hvilke pasienter kan man gi Entresto! Følgende vilkår for refusjon:! NYHA II-IV! EF<40%! NYHA II-IV og EF<40% påvist under behandling med ACE-I/ARB ved utilstrekkelig effekt! Krav til tidligere behandling: ACE-I eller ARB! Spesialistkrav: spesialist i Indremedisin eller lege ved tilsvarende sykehusavdeling! Må søke HELFO

25 Fra HELFO:

26 Aktuelle pasienter for Entresto! Alle med kjent HF, NYHA klasse II-IV og EF<40%! Pasienter med kjent HF som bruker ACE-I/ARB som blir verre (økende NYHA, fallende EF, økt probnp)! Pasienter med kjent HF som bruker ACE-I/ARB som innlegges for akutt hjertesvikt! Nyoppdagede pasient med HF. Her starter man rett på LCZ og går ikke veien via ACE-I/ARB (HELFO krever dårlig effekt av ACE-I/ARB for blå resept) pasienten må da betale selv. Kr 52/dag

27 Praktisk bruk av Entresto Bruk av ACE-I/ARB! Dose pr dag! Intervall før LCZ! Startdose LCZ*! ACE hemmer! Lav: enalapril<10 mg Lisinopril<10 mg Ramipril<5 mg Kaptopril < 25 mg* Seponer ACE og start LCZ etter 36 timer* 50 mg x 2*! Høy: enalapril>10 mg Lisinopril>10 mg Ramipril>5 mg Kaptopril > 25 mg* Seponer ACE og start LCZ etter 36 timer* 100 mg x 2* ARB! Lav: losartan <50 mg Candesartan< 16 mg Valsartan < 160mg * Seponer ARB Start LCZ direkte* 50 mg x 2*! Høy: losartan >50 mg Candesartan> 16 mg Valsartan > 160mg * Seponer ARB Start LCZ direkte* 100 mg x 2* Bruker ikke ACE-I eller ARB! * Start direkte * 50 mg x 2* *Entresto 50 mg tilsvaret 24/26 mg, og 100 mg tilsvarer 49/51 mg av virkestoff

28 Praktisk bruk Entresto! Seponert ACE-hemmer eller ARB, deretter gi Entresto i henhold til tabell over.! Deretter doble dosen hver 2 uke opp mot anbefalt vedlikeholdsdose på (200 (97/103) mg x 2).! Noen vil si at man kan trappe raskere opp, men behandlingen er livslang, og man taper ikke mye på en slik tilnærming.! Dersom det utvikles bivirkninger som skyldes LCZ velger man en lavere dose som vedlikehold

29 Praktisk bruk av Entresto! Noter ned BT, HR, kreatinin og kalium før oppstart.! Det er rimelig med kontroll av klinisk status, kreatinin og elektrolytter etter ca. 2 uker, etter hver doseopptrapping og når stabil vedlikeholdsdose er nådd.! Kontroll av klinisk status, kreatinin og kalium er indisert hver 3-6 mnd. avhengig av klinisk status for resten av livet.

30 Praktisk bruk av Entresto! LCZ 696 kan som ACE-hemmere og ARB redusere nyrefunksjonen! Pas som bruker diuretika; redusere dosen eller hoppe over dette medikamentet et par dager før man starter behandling med LCZ 696 noe som kan redusere tendensen til symptomgivende hypotensjon.! ProBNP kan brukes til kontroll, men ikke BNP

31 Praktisk bruk av Entresto! LCZ 696 kan gi hyperkalemi på samme måte som ACE-hemmere og ARB.! sk < 5 mmol/l: fortsett opptrapping.! sk=5.0 5,4 bør dosen være uendret.! sk= mmol/l; dose ned 50%! sk 6,0 mmol/l LCZ 696 bør seponeres

32 Jern noen fakta Livsnødvendig Elektron donor, del av enzymer og proteiner for DNA syntese, O2 transport med flere Ferritin = lager. Lever og milt viktigste organer Ingen aktiv utskillelse Likevekt reguleres via absorpsjon og recycling

33 Jernmangel Ferritin <100 µg/l eller µg/l og TSAT* <20% soluble transferrin receptor (stfr) Anemi Hb <12 g/dl kvinner; <13 g/dl menn jernmangel: vanligvis lav MCV** *TSAT, transferrin saturation (%); TSAT= serum jern / serum transferrin X 1,25 **MCV, mean corpuscular volume

34 Jernmangel, anemi og funksjonsklasse Klip, Am Heart Journal, 2013

35 Ved hjertesvikt er jernmangel er bedre prediktor for mortalitet enn anemi * *p<.01, p<.001, adjusted for all univariate-associated variables Klip IT et al. Am Heart J 2013; 165: ).

36 Intravenøs*jernmedikasjon*ved*jernmangel* Intravenøs korreksjon av jernmangel har vist signifikant positiv effekt på symptomer, livskvalitet, funksjonsnivå (vurdert ved 6-minutters gangtest), samt på sykehusinnleggelser* *Anker SD, et al. N Engl J Med 2009; 361: Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015; 36(11):

37 Intravenøs*jernmedikasjon* Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Kjent alvorlig overfølsomhet for andre parenterale jernpreparater. Anemi som ikke er knyttet til jernmangel, f.eks. annen mikrocytisk anemi. Tegn på jernoverskudd eller forstyrrelser i utnyttelsen av jern. Det er ikke anbefalt å infundere jern ved aktive infeksjoner.

38 Bivirkninger*av*i.v.*jern* * Vanlige bivirkninger ( 1/100 til <1/10): : Gastrointestinale: Kvalme. Hjerte/kar: Hypertensjon Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Hypofosfatemi. Undersøkelser: Økt ALAT. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet.

39 Alvorlige*bivirkninger*av*i.v.*jern* * bivirkninger( 1/ til <1/1000): - Anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Parenteralt administrerte jernpreparater kan forårsake overfølsomhetsreaksjoner inkludert alvorlige og potensielt fatale anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Pasienten kan ha en økt risiko for å få en overfølsomhetsreaksjon hvis de har: kjente allergier, inkludert medikamentallergier medisinsk historie med alvorlig astma, eksem eller andre atopiske allergier immun- eller betennelsestilstander (f.eks. revmatoid artritt, lupus erythematosus)

40 Dosering:* * Median nødvendig jern mengde for å korrigere jernmangel ved hjertesvikt er 1000 mg* Dette er også en dose som anbefales fra produsent** 1000 mg jernkarboksymaltose kan gis som en enkelt infusjon over minimum 15 minutter i 100 ml 0,9% NaCl *Filippatos G et al. Eur J Heart Fail 2013;15: **Ferinject. Summary of product characteristics. Vifor Int. Inc. St. Gallen. Switzerland

41 Kumula2v*jerndose** Hb'(g/dl)'' Kroppsvekt'35> <70'kg *<10** 1500*mg* 2000* * 10** 1000*mg* 1500* ''' Kroppsvekt' 70' kg'' *Tilsvarer total dose. Det skal ikke gis mer enn 1000 mg på en enkelt infusjon eller i løpet av 1 uke. Hvis en velger å gi mer enn 1000 mg, må kumulativ (total)dose fordeles på flere infusjoner.

42 Oppsummering: Jernmangel og hjertesvikt Jernmangel er svært vanlig (30-60%) Økt forekomst: kvinner, alder, NYHA, HFpEF(?) Multifaktoriell patogenese Redusert livskvalitet, yteevne og overlevelse Et relevant funn og enkelt å diagnostisere Peroral jern nytter ikke ved hjertesvikt

43 Peroral: dårlig absorpsjon, GI bivirkninger, forventet lav compliance ingen god dokumentasjon ved hjertesvikt Intravenøs Effektiv Jernbehandling Dokumentert effekt på yteevne, hjertefunksjon, livskvalitet

44 Konklusjon! HF er hyppig (1-3% av befolkning, aldersavhengig).! Høy morbiditet! Høy mortalitet, verre enn cancer! Koronar hjertesykdom viktigste årsak! Kompleks patofysiogi der neurohumoral ubalanse en av de viktigste faktorer! Still diagnose! Pasienter med HFrEF behandles med betablokkere+ ACE/ARB/ARNI+ aldosteronblokkere + individuell! Henvis til hjertesviktpoliklinikk og gi selv adekvat livslang kontroll