Barn og unge som utsettes for traumatiske opplevelser Reaksjoner, behov og hjelpetiltak Unni Marie Heltne Senter for Krisepsykologi Bergen www.krisepsyk.no & www.kriser.no
Dagsplan Reaksjoner og behov i forhold til alder og utvikling Spesielle utfordringer knyttet til ungdom Konsekvenser for skole og fritid Veiledning av foreldre Konkrete hjelpetiltak
Akutte reaksjoner: Sjokk, nummenhet, opplevelse av uvirkelighet Sterke følelsesmessige reaksjoner Forskjøvet tidsopplevelse Forstyrret persepsjon Generelt nedsatt oppmerksomhet og hukommelse i kombinasjon med knivskarp hukommelse for enkelt detaljer Somatiske reaksjoner
Reaksjoner i dagene etter hendelsen: Kaotiske tanker om hendelsen som kverner rundt i hodet uten stans, "tankekjør" Opplevelse av kaos Fortsatt nummenhet og etter hvert som den slipper taket - sterke emosjonelle reaksjoner som sinne, fortvilelse eller angst Sterk uro Nedsatt konsentrasjon og hukommelse Grubling og skyldfølelse Gjenopplevelse av ubehagelige sanseinntrykk
Hva er god akutthjelp Omsorg og tilstedeværelse Gjentatt informasjon og hjelp til å få oversikt Hjelp til å holde kaos unna Oppsøkende hjelp
Reaksjoner etter den akutte fasen: Fortvilelse og sorg Nedsatt frustrasjonstoleranse, man blir lettere sint og oppgitt, men dette betyr ikke at man ikke skal ta frustrasjonene alvorlig Grubling og skyldfølelse Gjenopplevelse av ubehagelige sanseinntrykk Nedsatt energi, tretthet og utmattelse som ikke går over med hvile Fortsatte søvnvansker og mareritt
Reaksjoner på lengre sikt: Angst og uro, sterkt behov for trygghet Påtrengende sanseinntrykk Søvnvansker og mareritt Sinne og irritabilitet Nedstemthet, selvmordstanker Skyldfølelse Tilbaketrekning Vansker i sosial kontakt
Hva er god kriseintervensjon på lengre sikt: Oppsøkende hjelp, at noen fortsetter å ta kontakt Anledning til å snakke om hendelsen eller tapet, måten dette skjer på er viktig Praktiske råd og veiledning Fortsatt praktisk hjelp og hjelp til å få nettverket på banen Hjelp til å komme i kontakt med spesialisthelsetjenesten for de som trenger det
Forutsetninger for å takle store påkjenninger } At man får hjelp til å gjøre verden begripelig. At hendelser og reaksjoner blir sammenhengende, strukturerte og forståelige } At hendelsen blir håndterbar. At den enkelte opplever at hun eller han har ressurser som skal til for å møte belastninger og utfordringer } At det oppleves som meningsfylt å delta i aktiviteter som kan bedre på noe. At det er vits i å delta og engasjere seg for at det skal bli bedre
Reaksjoner hos små barn Økt engstelse og uro Sterke reaksjoner på forandring i rutiner Problemer med å forstå hva som har hendt, små barn tenker helt konkret Angst for atskillelse, klenging Regresjon Sinne, raserianfall Søvnvansker
Reaksjoner hos barn i gruppen 6-12 år Mareritt Søvnvansker, både vansker med å sovne og hyppige oppvåkninger Påtrengende tanker og sanseinntrykk fra hendelsen som er vanskelig å få ut av hodet Konsentrasjonsvansker Unngåelse av det som minner om hendelsen Somatiske plager, ofte mer varierte enn hos de mindre barna, som hodepine, magesmerter og kvalme
Reaksjoner hos barn i gruppen 6-12 år Sinne og aggresjon Tristhet og sorg Motorisk uro og rastløshet Grubling over det som har skjedd Vansker i sosial kontakt med jevnaldrende som ikke har delt den samme erfaringen. En opplevelse av å være annerledes og av å ha vokst fra de andre på samme alder Overyting for å hjelpe de andre i familien. Enkelte barn kan forsøke å gjøre seg usynlige i forsøket på å lette situasjonen for de andre i familien
HJERNEANATOMI Psykologspesialist Unni Heltne, Senter for Krisepsykologi
Psykologspesialist Unni Heltne, Senter for Krisepsykologi
Noen kjennetegn ved nevrobiologisk utvikling Hjernen gjennomgår en betydelig utvikling de første leveårene Barnehjernen er meget formbar (plastisk) og spesielt påvirkelig av miljøfaktorer som samspill med omsorgspersonene Plastisiteten medfører et betydelig potensial for læring og tilpasning, men gir også sårbarhet for påkjenninger og utvikling av psykiske lidelser Uheldig påvirkning eller mangelfull stimulering kan ha alvorlige konsekvenser for barnets senere fungering
Hjernen og den sosiale utviklingen Barnets sosiale fungering er avhengig av aktivitet i hjernebarken i høyre hjernehalvdel Denne delen av hjernen styrer evnen til å lese andres nonverbale signal som ansiktsuttrykk og tonefall og til å tolke andres hensikt og emosjoner Dette gjør barnet i stand til å tilpasse (synkronisere)sin egen atferd etter andres signal Disse delene av hjernen vokser i gjentatte spurter mellom 4 10 års alder Mot begynnelsen av puberteten har hjernen etablert sammensatte forbindelser mellom høyre og venstre hjernehalvdel, mellom følelse og språksentra
Nevrobiologisk utvikling i ungdomsårene Hjernen går i gjennom en stor omorganiseringsprosess: den er under ombygging 30 000 synapser går tap pr sekund, ca halvparten av antall synapse pr neuron går tapt Omorganisering av sentrale hjernestrukturer (amygdala, hypothalamus) Endring i balansen mellom systemer som setter i gang stress- responser og systemer som reuglerer og moderer stressreaksjoner (større aktivitet i amygdala og mindre aktivitet i fremre del av hjernebarken) Psykologspesialist Unni Heltne, Senter for Krisepsykologi
Reaksjoner hos ungdom Voksne tanker i kombinasjon med barnslige følelser kan være vanskelig å takle Sterk unngåelse av alt som minner om hendelsen og sterk vegring mot å skulle snakke om hendelsen Forsøk på å takle emosjonelt ubehag kan føre til rusing, selvskading og annen risikoatferd Rastløshet og uro Grubling og skyldfølelse
Omorganiseringen fører til et enormt endringspotensiale og utvikling av nye ferdigheter Denne utviklingen er betinget av målrettet stimulering og bruk
Tidlig i puberteten Tenker og forstår på en mer voksen måte De fleste vokser raskt og forandrer seg. Mange har mye energi og liker å være aktive. Det kan bli viktig å være som de andre, eller helt forskjellig. Humøret kan svinge en del. Foreldre kan være plagsomme, pinlige men framdeles gode å ha Copyright Unni Heltne
Kan være spesielt vanskelig: Å skille mellom det en selv tenker og det andre tenker, særlig når en tenker negativt om seg selv. Å huske at ikke alle ser det en selv ser. Å tro på at andre har det slik en selv har det, tenk om ingen andre har det slik? Å få nok tid for seg selv, å slippe unna andre. Copyright Unni Heltne
Utviklingen videre i puberteten: Viktig å finne ut hva det vil si å være mann eller kvinne. Kan være interessant eller flaut. Kan få et mer anstrengt forhold til foreldrene. Prøve ut egne argumenter og egne syns på ting overfor foreldre og venner. Venner kan bli svært viktige. Copyright Unni Heltne
Kan undervurdere farlige situasjoner. Det er vanskelig, for noen umulig å tenke seg at farlige ting kan ramme en selv. Noen ganger oppstår spesielle vansker, som det er ganske lett å få hjelp for, men som mange ungdommer ikke vil eller tør å søke hjelp for. Copyright Unni Heltne
Slutten av puberteten Mer selvstendig (forhåpentligvis) På vei til å flytte ut. Gradvis på likefot med foreldrene Copyright Unni Heltne
Utfordringer for den voksne Være foreldre og ikke kamerater Slippe taket i takt med den ungdommen klarer Tåle ulikhet Tåle å bli minnet på ting som har vært vanskelig i egen oppvekst Tåle store krav til egen modenhet Kunne innrømme feil Copyright Unni Heltne
Når unge mennesker utsettes for traumatiske opplevelser Voksne tanker i kombinasjon med barnslige følelser kan være vanskelig å takle Sterk unngåelse av alt som minner om hendelsen og sterk vegring mot å skulle snakke om hendelsen Forsøk på å takle emosjonelt ubehag kan føre til rusing, selvskading og annen risikoatferd Rastløshet og uro Grubling og skyldfølelse
Reaksjoner hos ungdom Modning, vekst og ansvarlighet Forsøk på å gjøre seg usynlig Opplevelse av å være alene med tanker og reaksjoner Opplevelse av å være annerledes enn andre unge Konsentrasjonsvansker og vansker med å lære nye ting, obs. skole situasjon Irritabilitet og aggresjon
Viktig å fokusere på ungdom som opplever belastninger Ungdom er en stor og viktig brukergruppe innen psykisk helsevern (forekomst av psykiske lidelser mellom 16 og 22%) Ungdom med psykiske vansker er en gruppe som i liten grad oppsøker hjelpeapparatet med sine plager Ungdom har vansker med å nyttiggjøre seg tilgjengelige hjelpetilbud Ungdom som får tilbud om hjelp etter traumatiske opplevelser forteller om svært ulike erfaringer
Risikofaktorer I forhold til foresatte og nær familie: Manglende nærhet i relasjon med foreldrene, og uklare og inkonsistente regler Høyt konfliktnivå og negativ kommunikasjon Rusproblemer, vold eller trusler om vold, Langtidssykdom, skilsmisse, død eller andre påkjenninger i familien Lav sosioøkonomisk status
Risikofaktorer - Barn av foreldre med psykiske problemer/ foreldre med rus - 66 prosent av barna utvikler psykiske problemer - 33 prosent utvikler midlertidige problemer - 33 prosent utvikler alvorlige problemer - 50 prosent har en depresjon ved 18-årsalderen
Risikofaktorer I forhold til øvrig nettverk og samfunn: Utrygt nærmiljø med svake sosiale nettverk, dårlig skolemiljø Lokale forhold som for eksempel utvikling av gjengdannelser i ungdomsmiljøet, Fattigdom, arbeidsledighet, dårlige boforhold, etnisk diskriminering og sosialulikhet Mobbing Barn og unge som er flyktninger, asylsøkere og/ eller lever i ufrivillig eksil
Risikofaktorer Barn som lever med vold Ca 40-70% av barn som opplever vold får varige problemer Vanlige konsekvenser: - Utagering - aggresjon, skaper mer konflikter og har problemer med å følge regler - Tilbaketrekning engstelige, triste, bekymret - Redusert sosial kompetanse - samspillsvansker - Redusert kognitiv fungering forsinket utvikling - Dårligere fysisk helse Geffner et al., 2003
Opplevelse av skolearbeidet etter diskotekbarannen i Gøteborg(%) (Dyregrov m flere) Mer viktig 13.3 Ingen forandring 14.9 Vanskeligere 45.2 Mye vanskeligere 26.6
Hva kan vi lære av ekstreme voldsepisoder i skolen Ikke mulig å lage en profil av gjerningsmannen Til en viss grad mulig å forutsi risiko ut ifra en samlet vurdering av atferd, omsorgssituasjon og sosial situasjon Skolens læringsmiljø og sosiale klima kan trolig utgjøre en forskjell Rutiner på å fange opplever med problemer og rutiner for å oppdage og håndtere risiko kan være viktig forebygging
Bekymringsfaktorer knyttet til den enkelte Generelle og typiske for en rekke problemområder og lidelser: o Depressive symptom o Lav frustrasjonstoleranse o Erfaringer med svik, ydmykelse og/ eller tap o Dårlig mestring på flere område o Spesielle forhold til ndre menneske o Kompensert lav selvfølelse o Endret sosial atferd o Ekstrem opptatthet av ekstrem vold o Tilgang til våpen
Trusler om vold: Gjennom hvilken kanal: Indirekte i oppgaver, tegninger, direkte gjennom sms, brev, epost Konkrete - diffuse mht offer, tid, sted, metode
Medlemskap i spesielle sosiale grupper Lukkede Rigide Ingen toleranse for divergerende syn Uvanlig opptatt het av ekstrem vold, massakre, tortur og lignende Aktivteter som våpen trening, krigførsel
Omsorgsituasjon Turbulent forhold til foreldre, flytting, ustabile forhold Taps opplevelser Vold i familien Manglende grensesetting Bagatellisering av problemer Mangel på nærhet Våpen lett tilgjengelig Foreldre som vet lite om ungdommen, kjenner ungdommen dårlig
Kjennetegn ved skolen Elever kjenner liten tilknytning til skolen Toleranse for respektløs atferd/ vold/ mobbing Ingen kanaler for å snakke om bekymringsfulle forhold, verken for ungdommer eller voksne Inkonsekvente regler og rutiner Statisk/ insensitiv kultur Hakkekultur
Rutiner for å fange opp elever som faller uten for, eller på andre måter gir grunn til bekymring Tiltak for disse Rutiner for risikovurderinger langs mange dimensjoner Rutiner for å vurdere og håndtere alle formr for trusler
Hjelp som oppleves negativ Hyppig skifte av behandler For passiv behandler Behandler tar ikke ansvaret for å bringe det negative på banen Mangler konkrete råd og veiledning
Faktorer som bidrar til en god opplevelse Tilgjengelig hjelp God relasjon til hjelperen At poenget med hjelpen er tydelig At hjelperen gir ungdommen anledning til å gå i sin egen takt, samtidig som vedkommende tar ansvaret for å bringe det vanskelige på banene En kontakt som er stabil over tid Informasjon om hva som er vanlige reaksjoner på belastende hendelser Konkrete råd og veiledning Ungdommene er svært fornøyde med den hjelpen de får av helsesøstertjenesten!
Overlevende og foreldre etter Utøya 2011 (Dyb og Glad 2013) Reaksjoner 2011 2012 Ungdom Foreldre Ungdom Foreldre PTSD/ sub PTSD 50% 25% 25% 20% Angst og depresjon >70% >40% 40% 30% Somatiske symptom >50% 40% Reduserte skoleprestasjoner >70% 60%
Psykologisk konsekvenser for av traumatiske opplevelser, barn og unge Traumatisk opplevelser Forekomst av PTSD Naturkatastrofer 5-43% Menneskeskapte hendelser Vold i nære relasjoner er spesielt skadelig 30-70% Kar, N (2009) Cathani m flere (2005)
Vanlige spørsmål fra foreldre Kan vi snakke med barn om det som har hendt Er det bedre å skåne dem Hvor mye kan vi si Hva når de ikke vil snakke om det som har skjedd Hva kan de delta i (ritualer, syning og lignende) Når kan vi begynne å forvente at de kan fungere som normalt igjen/ stille krav
Psykiske komplikasjoner: Post traumatisk stressforstyrrelse Angst Depresjon Komplisert sorg
Risikofaktorer Forhold ved den traumatiske hendelsen Kjennetegn ved personen som utsettes for hendelsen Tilgang på støtte
Bakgunn Evalueringsstudier av kognitiv terapi Kunnskap om konsekvensene av alvorlig traumatisering Nyere hjerneforskning
Rasjonale og målsetting Gjøre opplevelsene håndterbare gjennom å gjøre dem forståelige (gi forklaring), plassere ansvar (redusere eventuell skyld) Gjøre reaksjonene på hendelsene forståelige (gi forklaring) Gi håp om at smertefulle reaksjoner kan lindres Bidra til følelsemessig og tankemessig mestring
Kriseintervensjon i praksis Unni Marie Heltne Senter for Krisepsykologi Bergen www.krisepsyk.no & www.kriser.no
Dagsplan Selvhjelpsmetoder Metoder for gruppeintervensjon Organisering av og innhold i mottakssenter for berørte av kritiske hendelser (direkte rammede, familier til eventuelt omkomne og familier til savnede) Oppfølging av etterlatte etter 22.juli 2011
Prinsipp for god intervensjon Presis vurdering av hva barnet har opplevd etablere både traumeog tapsbiografi Utviklings- og familieperspektiv for å forstå helheten barnet befinner seg i Velge terapeutisk metode, selvhjelpsmetoder og spesifikke teknikker ut fra barnets traume- og tapshistorie og de plager som barnet opplever som de vanskeligste Viktig med aktivitet for å bygge relasjonen
Psykoedukasjon Gjøre traumet begripelig Gjøre reaksjoner på traumet begripelig Gi forklaringer og knagger å henge reaksjonene på, forklare motstridenede følelser etc.
Hjelp til barn Informasjon om hendelsen Forklaring på reaksjoner Hjelp til å takle ubehag, selvhjelpsmetoder Hjelp til å forholde seg til den traumatiske opplevelsen hjelp til å snakke om "det verste" Hjelp til å håndtere aggresjon og andre vansker som skaper sosiale problem
Har gutter og jenter ulike behov? Flere jenter enn gutter har nytte av å snakke om og hjelp til å reflektere rundt problemene Jenter som gruppe brukere oftere språket som et middel til kontakt, og til å få bekreftelse Gutter som gruppe har oftere nytte av aktiviteter og konkrete råd Har vi en skapt en støtte- og behandlingskultur som bare møter jentenes behov?
Hjelpemiddel Historier, eventyr Tegninger Barometer timeplan Rollespill Dagbok
Verktøykassen Metoder for å dempe invaderende sanseinntrykk Avspenningøvelser Følesesbevissthet Kognitiv mestring
Metoder for å dempe invaderende sanseinntrykk, mareritt Skjermteknikken Tankestopp Distraksjonsmetoder Håndtering av mareritt
Skjermteknikken Hånd og avstand Positive bilder Legge vekk eller reise fra Introdusere en hjelper Slå av 60
Stressmestring (dempe uro, avspenning) Muskelavspenningsteknikker Pusteøvelser (firkant pusting) Trygt sted
Trygt sted Dr Lai Fong Hwa 62
Identifisering av følelser Eksempler fra dagliglivet Gå igjennom dagen- skrive ned følelser Sette navn på følelser, beskrive hvordan de kjennes Følelsestemometer
Identifisering av følelser
Sirkelen Timeplan
Kognitiv mestring Introduksjon av sammenheng mellom tanke, følelse og atferd Tanke Følelse Atferd Identifisere ubehagelige tanker Erstatte ubehagelige tanker med gode tanker Tankestopp Distraksjonsmetoder
Dempe følelsesmessig ubehag Avspenning Følelsestermometer Tenke på en skremmende situasjon (minne) Bruke teknikkene fra verktøykassen
Narrativet Bli enige om hvordan det skal fortelles/ uttrykksform (skive, tegne, dramatisere, fortelle) Gå igjennom, motivere barnet til å fortsette å fortelle Les eller fortelle høyt når historien er ferdig Gå tilbake, fokusere på tanker og følelser, identifisere hotspots Identifisere feiloppfatninger, det verste
Kognitiv mestring Oversikt over historien Fylle i tomme flekker Oppklare misforståelser Dempe skyld og ansvar Gi forklaring Teknikker: rollespill, identifisere og erstatte destruktive tanker, ekspertpanel
Avspenningsmetoder Firkantpusting Muskelavspenning Trygt sted
Metoder for å dempe tankekjør/ skyldtanker Tankestopp Planlagte tenkestunder 5,4,3,2,1,-teknikken Finne fram til tanker som avleder
Skivemetode Skriv daglig i fem dager etter hverandre, eller med avstand mellom dagene Skriv 15-30 minutter hver dag. Når du begynner å skrive, så fortsetter du til tiden er ute Skriv om dine innerste tanker og dypeste følelser omkring det som hendte og det du opplevde. Skriv også om de sanseinntrykkene du opplevde, inntrykk som kan være vanskelig å fortelle til andre Du kan skrive om de samme tema hver dag eller om andre tema Det du skriver skal ikke skrives for at andre skal lese det Ikke bry deg om stavemåte, setningsstruktur eller grammatikk Den eneste du skal tenke på er at når du begynner å skrive så fortsetter du til tiden er ute
Referanser Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2003). Child and parent trauma-focused cognitive behavioral therapy treatment manual. Pittsburgh: Center for Traumatic Stress in Children and Adolescents, Allegheny GeneralHospital. Dyregrov, A. (2004). Educational consequences of loss and trauma. Educational and Child Psychology, 21, 77 84. Dyregrov, A., & Yule, W. (2006). A review of PTSD in children. A commissioned review Child and Adolescent Mental Health, 11, 176 184. De Bellis, M. D., & Kuchibhatla, M. (2006). Cerebellar volumes in pediatric maltreatment-related posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 60, 697 703. Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., et. al. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 14, 245 258. Finkelhor, D., Ormrod, R. K., & Turner, H, A. (2007). Poly-victimization: A neglected component in child victimization. Child Abuse & Neglect, 31, 76-26. Geffner, R., Igelman, R. S., & Zellner, J. (2003). The effects of intimate partner violence on children. New York: The Haworth Maltreatment & Trauma Press. Kolko, D. J. (1996). Individual cognitive behavioral treatment and family treatment for physically abused children and their offending parents: A comparison of clinical outcomes. Child Maltreatment, 1, 322-342. Reigstad, B., Jørgensen K., & Wichstrøm, L. (2006). Diagnosed and self-reported childhood abuse in national and regional samples of child and adolescent psychiatric patients: Prevalence and correlates. Nordic Journal of Psychiatry, 60, 58 66. Teicher, M. H., Samson, J. A., Polcari, A., & McGreeney, C. E. (2006). Sticks, stones, and hurtful words: Relative effects of various forms of childhood maltreatment. American Journal of Psychiatry, 163, 993 1000.