Medikamentell behandling av diabetes type 2 «Møteplassen», Haugesund sjukehus 22.3.17 Borghild Aakra, Medisinsk avdeling, Stord sjukehus
Epidemiologi diabetes Diabetesforbundet februar-17: DM 1: 28 000 personar DM 2: 200 000 personar. Inntil 200 000 udiagnostiserte. 4% av befolkninga, tilsvarande tal frå HUNT
Diabetes type 2 Årsaker Overvekt. 70-80% Arv Asiatisk opphav
LADA latent autoimmune diabetes adults 10 15 % av dei som oppfattast å ha type 2- diabetes har antistoff som ved autoimmun diabetes Obs! Slanke pasientar. Aukande dysregulering, evt. ketonuri/symptom. Antistoffnivået avtar etter kvart.
Patofysiologi Indremedisineren 02/2013
Behandling Blodsukkersenkande medikasjon Behandla andre modifiserbare risikofaktorar/komplikasjonar. Mikro-makrovaskulære.
Oppdaterte retningslinjer diabetes sept 2016 Ekspertgruppe. Erstattar tidlegare retningslinjer frå 2009
Behandling HbA1c - mål 1) Unngå symptom i kvardagen 2) Førebyggja komplikasjonar på sikt HbA1c <6.5% hos yngre. HbA1c 7-8% lang sjukdomsvarighet, komorbiditet, spesielt redusert GFR, risiko for hypoglykemi Eldre: unngå symptom hypoglykemi. Hyperglykemi, blodsukker < 12-14 mmol/l
Behandling Alle: livsstilsintervensjon. Kost; middelhavskost. Moderat karbohydratredusert kost. Låg glykemisk indeks Fysisk aktivitet 150 minutt/veke
Medikamentell blodsukkersenkande behandling Metformin førsteval. Neste steg; «skreddarsaum»
METFORMIN -reduserer hepatisk glukoseprod. -aukar insulinsensitivitet perifert. -forsinkar inestinalt glukoseopptak
METFORMIN UKPDS. 1977-1997, >5000 pasientar. Haldepunkt for redusert makrovaskulær risiko. Lang erfaring. Ikkje hypoglykemi. Ikkje vektauke. GI-biverknader. Vit B12-mangel. Laktacidose?
METFORMIN Redusert nyrefunksjon Felleskatalog; kontraindisert ved GFR<45 Pasientar allereie behandla med Metformin, kan bruka medikamentet ned til GFR 30. Redusert dose. Obs hjartesvikt, obs kombinasjon ACEhemmar/A2-blokkar,diuretika/dehydrering.
Dosering Metformin Titrera opp til 1g x 2. Starta med 250-500 mg x 1, mtp GI-biverknader. GFR 45-60: 1.5 g/dag. GFR 30-45: 1 g /dag (ikkje oppstart Metformin i dette området)
Sulfonylurea
Sulfonylurea Amaryl Stimulerer beta-cellenes insulinproduksjon. Effektiv blodsukkersenkinig. Fordrar insulinproduksjon Vektauke. Hypoglykemi. Obs nyresvikt. Obs eldre/skjøre pasientar.
Inkretin DPP4-hemmarar GLP-1-analogar
Inkretin Inkretin er hormon som produserest i tarmen ved matinntak. Pas med DM2 har redusert produksjon av desse hormona, også reduser effekt. GLP1 og GIP aukar insulinproduksjonen frå betacellene ved matinntak, hemmer glukagonproduksjonen frå alfacellene. Verkar berre ved høgt blodsukker. Påverkar metthetsfølelse sentralt. Forsinka ventrikkeltømning. Inaktiverest av enzymet DPP4
DPP4-hemmar Tablett. Sitagliptin (Januvia ) Vektnøytrale. Gir ikkje hypoglykemi. Redusert dose ved redusert GFR. Pankreatitt? Kort erfaring
GLP1-analog Injeksjon. Liraglutid (Victoza ) eller Lixisenatid (Lyxumia ) Vektreduksjon? Liten reduksjon i blodtrykk? Gir ikkje hypoglykemi. Kort erfaring. GI-biverknader Pankreatitt? C-cellehyperplasi, tyreoidea?
SGLT2-hemmarar
Juni 2014. NEJM: Empa Reg Outcome
SGLT2-hemmarar Empagliflozin (Jardiance) Empa Reg outcome: Redusert risiko for kardiovaskulær sjukdom og død. Færre sjukehusopphald relatert til hjartesvikt. Lett vektreduksjon Lett reduksjon i blodtrykk? Ikkje hypoglykemi
SGLT2-hemmarar Auka risiko for genitale infeksjonar; UVI, sopp. Redusert blodsukkersenkande effekt ved redusert GFR. Ketoacidose? Dehydrering
Insulin Når ein må vurdera eit tredje medikament. Ved behov for å senka HbA1c>2% Komorbiditet, nyresvikt. Ulemper: Vektauke. Hypoglykemi Praktisk: Injeksjonar, hyppigare blodsukkermåling Førarkort? Behandling med kortikosteroider. Starta med middels langtisverknde insulin til kvelden. 10 E. Titrera.
Ikkje anbefalte kombinasjonar: Sulfonylurea og insulin DPP4-hemmarar og GLP1-analogar SGLT2-hemmar og GLP1-analog ikkje godkjent i kombinasjon.
Blodtrykk Ved hypertensjon. Mål < 135/85 mm Hg. 24 t BT-måling? Albuminuri: Mulig < 130/80 mm Hg. ACE-hemmar/A2-blokkar Nefropati
Lipid Skjerpa mål LDL i nye retningslinjer. Primærprofylakse: LDL 2.5 mmol/l. Pas 40-80 år. Atorvasttatin 20 mg eller Simvastatin 40 mg. Sekundærprofylakse (etablert karsjukdom): LDL <1.8.mmol/l.
Platehemming/antikoagulasjon Albyl-E berre indisert som sekundærprofylakse. Antikoagulasjon. Diabetes gir 1 poeng i CHA2DS2vasc-score
Oppsummering Medikamentell behandling diabetes type 2 Stor pasientgruppe. Unngå symptom i det daglege, førebyggja komplikasjonar. Nye retningslinjer frå HDIR september 2016 Metformin 1.val, deretter individualisert Modifisera øvrige risikofaktorar. Skjerpa LDL-nivå.