Alkohol og legemidler samtidig Gjør det noe? Og hva med andre rusmidler?
Generelt ved interaksjoner To viktige aspekter: a) Farmakokinetikk «hva kroppen gjør med legemiddelet/rusmiddelet» b) Farmakodynamikk «hva legemiddelet/rusmiddelet gjør med kroppen» = effekt
Oppfrisking, farmakokinetikk Absorbsjon: Hvordan, hvor og hvor raskt tas legemiddelet/rusmiddelet opp i systemisk sirkulasjon Distribusjon: Hvordan fordeles legemiddelet/rusmiddelet i kroppen Metabolisme: Hvordan og hvor omdanner kroppen legemiddelet/rusmiddelet Eliminasjon: Hvordan kvitter kroppen seg med legemiddelet/rusmiddelet
Farmakodynamikk Forholdet mellom konsentrasjon av legemiddel/rusmiddel på virkestedet og effekt Effekten avgjøres bl.a. av grad av binding til reseptor og av hvilke signalmekanismer som benyttes inn i cellen Både ønskede effekter og bivirkninger Interaksjoner kan skje bl.a på reseptornivå konkurranse om binding, fortrengning etc.
Etanol absorbsjon Absorberes fra både ventrikkel (20%) og øvre del av tynntarm (80%) Hastighet av ventrikkeltømming påvirker absorbsjon i stor grad Faktorer som påvirker ventrikkeltømmingshastighet og tilgjengelighet av etanol vil i stor grad påvirke absorbsjon eks samtidig matinntak
Etanol - distribusjon Like mengder etanol kan påvirke ulike individer ulikt Ulik distribusjon forklarer noe av dette Mengde totalt kroppsvann (TBW) påvirker blodkonsentrasjonen av alkohol Kvinner lavere TBW, lavere distribusjonsvolum for etanol -> høyere blodkonsentrasjon av etanol enn hos en mann som inntar samme mengde
Etanol metabolisme
Etanol metabolisme
Alkohol - grunnregler De fleste trenger 1,5 2 timer for å forbrenne en alkoholenhet (ett vanlig glass øl el vin) Forbrenningen starter få minutter etter at man har begynt å drikke Drikker man en enhet i løpet av en time, vil man være alkoholfri i blodet to timer etter at inntaket startet Drikker man tre enheter, vil det gå seks timer osv
Alkohol, grunnregler Inntak av en enhet alkohol vil vanligvis gi en mann på 75 kg ca 0,25 i promille Går det mer enn to timer mellom inntak av hver enhet vil promillen aldri overstige dette Det er sett svært få alvorlige reaksjoner/interaksjoner ved såpass lave konsentrasjoner Ved inntak av flere enheter på kort tid vil alkoholkonsentrasjonen i blodet bygge seg opp
Etanols farmakodynamikk Likevekt mellom alkoholnivå i blod og hjerne inntrer raskt Alkoholrusen er doseavhengig En rekke enkeltfenomener opptrer samtidig med varierende intensitet «orkestereffekt» Individuelle grenser for når de enkelte fenomenene inntrer
Etanols farmakodynamikk Virker på diverse reseptorer Serotonin-3-reseptorer fasiliteres, dopaminfrigjøring øker -> ØKT STEMNINGSLEIE Samme reseptor kan også øke frisetting av GABA -> NEDSATT HUKOMMELSE OG DØMMEKRAFT Påvrkning av GABA-reseptorer -> SEDASJON OG RESPIRASJONSHEMMING
Alkoholkonsentrasjon i blod og klinisk effekt BAC % 0,02-0,03 0,06-0,07 0,08-0,09 0,14-0,15 Effekt Humørstigning. Lett muskelavslapning. Avslapning og varmefølelse. Økt reaksjonstid. Svekket finkoordinasjon. Svekket balanse, koordinasjon, syn og hørsel og tale. Betydelig eufori. Markert svekkelse både fysisk og mentalt 0,2-0,3 Svært beruset, ingen kontroll fysisk eller mentalt 0,4-0,5 Bevisstløs. Dyp koma, død pga respirasjonsdepresjon
Lykkepromille
Etanol og legemidler
Interaksjoner med alkohol generelt Noen kjente virkningsmekanismer, noen ukjente Både farmakodynamiske og farmakokinetiske Farmakokinetiske interaksjoner kan påvirke både etanol og legemiddel (økt eller redusert konsentrasjon)
Interaksjoner med alkohol generelt Listen over interaksjoner vil aldri være utfyllende Konsentrasjonsavhengige kanskje er det ikke testet i høye nok konsentrasjoner? Unngå alkoholinntak første to-tre timer etter legemiddelinntak dette kan føre til at en del interaksjoner kan unngås/minimeres
Interaksjoner med alkohol generelt Få interaksjoner sett ved lave konsentrasjoner, dvs som etter inntak av en alkoholenhet Unntak er opioider, barbiturater og klometiazol (Heminevrin). Disse skal ikke kombineres med alkohol.
Alkohol og antibiotika Ingen «klassereaksjon» med alkohol Phenoxymethylpenicillin ingen kjente interaksjoner med etanol Enkelte typer antibiotika gir kraftig ubehag ved samtidig alkoholbruk lik Antabus (disulfiram)
Disulfiram
Cephalosporiner Gir disulfiramlignende reaksjon med flushing, svimmelhet, kvalme og oppkast Virkningsmekanisme: Strukturlikhet med disulfiram, hemmer dermed trolig aldehyd dehydrogenase, og gir opphopning av acetaldehyd Råd til pasient: Unngå alkohol inntil 2-3 dager etter siste inntak av legemiddelet
Doxycyclin Kronisk alkoholbruk kan redusere serumkonsentrasjon av doxycyclin Virkningsmekanisme: Trolig induksjon av CYP2E1 Klinisk signifikans usikker, men det kan vurderes å bruke tetracykliner hos pasienter der alkoholbruk kan være aktuelt, evt justere dose
Erythromycin Øker effekten av alkohol. Også sett forsinket opptak av erytromycin, men dette er ikke klinisk signifikant. Virkningsmekanisme: Øker absorbsjonen ved lave doser alkohol Råd til pasient: Vær oppmerksom på økt effekt av relativt små doser alkohol
Metronidazol Disulfiramlignende reaksjon, med flushing, oppkast, kvalme og svimmelhet Virkningsmekanisme: Hemmer aldehyd dehydrogenase og gir dermed opphopning av acetaldehyd Råd til pasient: Unngå alkohol til minst ett døgn etter avsluttet behandling
Alkohol og antimykotika Ketokonazol sett å kunne gi disulfiramlignende reaksjon Virkningsmekanisme uklar Råd til pasient: Begrens eller unngå alkoholinntak. Advar om fare for kvalme, oppkast, hodepine etc.
Alkohol og NSAIDS Økt risiko for GI-blødning Virkningsmekanisme: Additiv/synergistisk effekt på ventrikkelslimhinne Råd til pasient: Unngå inntak av NSAIDS på tom mage, og helst unngå inntak de første 8-10 timene etter alkoholinntak
Alkohol og paracetamol Mest problematisk ved kronisk høyt forbruk økt risiko for levertoksisitet og økt dannelse av toksiske paracetamolmetabolitter Virkningsmekanisme: Enzyminduksjon Råd til pasient: Ved kronisk alkoholbruk bør store doser og langvarig bruk av paracetamol unngås
Alkohol og sterke analgetika Generelt fare for økt CNS-depresjon med respirasjonsdepresjon, hypotensjon og koma Også generelt fare for nedsatt psykomotorisk yteevne Sett død etter respirasjonsstans ved normale doser kombinert med relativt lave alkoholkonsentrasjoner Bør ikke kombineres med alkohol
Alkohol og sterke analgetika Metadon: Alkohol reduserer metadonmetabolismen, gir økt fare for overdose og fatal respirasjonsdepresjon Propoxyfen: Alkohol øker biotilgjengeligheten til propoxyfen ved å redusere førstepassasjemetabolismen, gir økt fare for overdose Alfentanil: Kronisk alkoholinntak gir økt toleranse for alfentanil
Alkohol og morfin Ved bruk av depotpreparater vil man få økt absorbsjon og utslippshastighet, med potensielt fatale doser som resultat Virkningsmekanisme: Alkohol interagerer med depotfunksjonen og gir en «dumping»-effekt Råd til pasient: Unngå alkohol
Alkohol og benzodiazepiner Økt CNS-depresjon og økt aggresjon og amnesi. Den anxiolytiske effekten av bzd kan svekkes Virkningsmekanisme: Ikke fullstendig avklart, trolig øker alkohol absorpsjonen av bzd og reduserer metabolismen Råd til pasient: Trolig går det greit med mindre til moderate mengder alkohol, store mengder bør unngås.
Alkohol og z-hypnotika Økt risiko for «sleep-driving» dvs kjøring i halvvåken tilstand med påfølgende amnesi for hendelsen Virkningsmekanisme: Ikke kjent, muligens en additiv CNS-depressiv effekt Råd til pasient: Kombinasjonen bør unngås
Alkohol og sulfonylurea Disulfiramlignende reaksjon Økt risiko for hypoglykemi Virkningsmekanisme: Ukjent for disulfiramlignende reaksjon. Alkohol forsinker trolig absorbsjon og eliminasjon for enkelte av legemidlene i gruppen, og effekten på blodsukkeret forlenges dermed. Råd til pasient: Forsøksvis unngå store mengder alkohol, evt forsøksvis monitorere blodsukkeret
Alkohol og insulin Forsterker den blodsukkersenkende effekten av insulin fare for hypoglykemi Virkningsmekanisme: Alkohol øker insulinsekresjonen og hemmer glukoneogenesen Råd til pasient: Unngå å drikke på tom mage, forsøk å begrense inntaket og vær oppmerksom på fare for hypoglykemi.
Metformin og alkohol En teoretisk økt risiko for lactacidose Alkohol potensierer metformins effekt på laktatmetabolismen Råd til pasient: Begrens alkoholinntaket
Alkohol og tricykliske antidepressiva Betydelig CNS-depresjon Virkningsmekanisme: Alkohol hemmer trolig førstepassasjemetabolismen av tricykliske antidepressiva Råd til pasient: Unngå alkohol første uken av behandlingen og ved bruk av de mest sederende TCA, som amitriptylin og doxepin.
Alkohol og antipsykotika Særlig aktuelt for phenotiaziner og atypiske antipsykotika (quetiapin, olanzapin, risperidon, ziprasidon, paliperidon og klozapin) Økt CNS-depresjon, økt risiko for ekstrapyramidale symptomer Obs klometiazol særlig utsatt Økt fare for ortostatisk hypotensjon når alkohol og olanzapin tas sammen Råd til pasient: Begrens alkoholinntaket til en-to enheter.
Alkohol og verapamil Alkoholkonsentrasjonen øker og intoksikasjoner forlenges Verapamil hemmer alkoholmetabolismen og ser også ut til å redusere førstepassasjemetabolismen Råd til pasient: Vær oppmerksom på økt alkoholeffekt
Alkohol og antihistaminer Sett økt CNS-depresjon ved samtidig bruk av førstegenerasjonspreparater Så langt ikke sett ved bruk av annengenerasjonspreparater Råd til pasient: Begrens alkoholbruk ved bruk av førstegenerasjons antihistaminer
Alkohol og metoklopramid Additiv sedativ effekt. Økt alkoholeffekt Virkningsmekanisme: Øker absorbsjon av alkohol ved å øke ventrikkeltømmingshastighet Råd til pasient: Vær oppmerksom på fare for økt effekt av alkohol redusere dosen?
Alkohol og metotreksat Økt risiko for mtx-indusert leverskade. Virkningsmekanisme: Uklar, men trolig additiv effekt Råd til pasient: Unngå regelmessig og stort alkoholforbruk.
Alkohol og takrolimus Flushing Virkningsmekanisme uklar, kan være relatert til aldehyd dehydrogenasehemming Rapporter kun ved topikal behandling, ukjent forekomst ved systemisk behandling Kan også gjelde andre kalsineurinhemmere
Alkohol og warfarin Økt antikoagulasjon ved akutt alkoholforgiftning Virkningsmekanisme: Alkohol hemmer warfarinmetabolismen ved store inntak Råd til pasient: Vær oppmerksom på økt fare for fall kombinert med økt blødningsfare ved alkoholbruk.
Cannabis og legemidler Lite er kjent De fleste kjente interaksjoner er farmakodynamiske CNS-depresjon økt søvnighet, sløvhet, respirasjonsdepresjon For enkelte legemidler eks tacrolimus og sirolimus kan konkurranse om enzymer kan gi økt serumkonsentrasjon av både legemiddel og cannabis
Hva med andre rusmidler? De fleste er legemidler interaksjonssøk på f.eks. felleskatalogen.no eller slv.no vil kunne gi svar! Unntak kokain/crack, cannabis Ofte vil det imidlertid ikke være studert i de doser som er aktuelle i russammenheng
Oppsummering Alkohol kan interagere med legemidler både farmakokinetisk og farmakodynamisk Interaksjonene kan påvirke effekten av både legemiddelet og alkohol CNS-depresjon og disulfiramlignende reaksjoner viktigst Unngå alkohol første 2-3 timer etter legemiddelinntak Få reaksjoner ved lav promille (0,3)
Oppsummering viktigste legemidler og alkohol Metronidazol Cefalosporiner Opioider særlig morfin-depot-preparater Antidiabetika