L E G E M I D D E L I N D U S T R I F O R E N I N G E N RIKTIG BRUK AV L EG EM I DLER En rapport fra Legemiddelindustriforeningen
Innhold Sammendrag side 3 1. Innledning side 5 2. Hva er riktig legemiddelbruk? side 6 3. Hva er situasjonen i dag? side 8 4. Terapiområder med potensiale for riktigere legemiddelbruk i Norge side 11 4.1 Kreft side 11 4.2 Type 2 diabetes side 16 4.3 Hypertensjon side 20 4.4 Depressive lidelser side 23 4.5 Legemiddelassistert rehabilitering side 26 4.6 Nevropatisk smerte side 29 5. Oppsummering side 31 Referanser side 32 Vedlegg 1: Apoteket AB og Vårdförbundet side 37 Vedlegg 2: Legemiddelassistert rehabilitering side 48 Side
Sammendrag Denne rapporten er ment som et bidrag i den pågående debatten om riktig legemiddelbruk, og har som formål å balansere og nyansere denne. Ved fremleggelsen av legemiddelmeldingen ( St.meld.nr. 18 (2004-2005)) våren 2005 ble det ensidig fokusert på overforbruk og feilbruk av legemidler. Basert på en svensk rapport (Apoteket AB og Vårdförbundet 2003 (vedlegg 1) har Helse- og omsorgsdepartementet anslått i Legemiddelmeldingen 1 et overforbruk og feilbruk av legemidler i Norge på 5 mrd. norske kroner årlig. Helse- og omsorgsdepartementet har ikke utredet underforbruket av legemidler der dette finnes, og hva dette eventuelt koster samfunnet. Mye tyder på at grunnlaget for påstanden om en overforbruks- og feilbrukskostnad på 5 mrd. kroner årlig bygger på et svært lite robust dokumentasjonsgrunnlag. LMIs helseøkonomiutvalg har utredet om, og eventuelt i hvilket omfang, det eksisterer et underforbruk innen utvalgte terapiområder, samt vurdere den svenske rapporten som helsemyndighetene har benyttet som ekstrapoleringsgrunnlag for det norske anslaget på 5 mrd. kroner årlig. Hovedfunn Det er behov for en mer grundig utredning av den svenske rapporten som myndighetene har benyttet som grunnlag for anslaget om at overforbruk og feilbruk av legemidler i Norge koster samfunnet 5 milliarder kr årlig. I Norge brukes det i gjennomsnitt rundt 60 000 kroner på medikamentell kreftbehandling pr. 1 000 innbyggere. Tilsvarende tall for Finland, Sverige og Danmark ligger på 90 000 kroner. Forskjellen på hele 37% kan ikke forklares med ulike priser eller ulik forekomst av kreft alene. Kreftpasienter i Norge får dermed et dårligere behandlingstilbud enn pasienter i de andre nordiske landene Det er en omfattende underdiagnostisering og underbehandling av pasienter med type 2 diabetes i Norge. Om lag 180 000 personer har type 2 diabetes i Norge, hvorav kun halvparten er diagnostisert. Mange diagnostiserte type 2 diabetikere underbehandles, ved at de enten ikke behandles, eller ved at behandlingen ikke er intensiv nok til at behandlingsmål oppnås. Det er mange studier som viser at behandling av pasienter med diabetes type 2 er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Basert på internasjonal litteratur, kan det anslås at mer enn en million mennesker i Norge har for høyt blodtrykk. En studie fra Sverige viste at bare 26% av blodtrykkspasienter behandles medikamentelt. Økt behandling av hypertonikere vil kunne bidra til redusert dødelighet, redusert sykelighet og frigjøring av ressurser i helsevesenet til andre formål. Også indirekte kostnader vil bli spart ved at pasienter kan være i arbeid lenger. Utenlandske studier tyder på at Norge kan unngå ca 4 350 kardiovaskulære hendelser årlig og ved det spare ca 165 millioner kroner i spesialisthelsetjenesten ved økt bruk av blodtrykksregulerende legemidler. I tillegg kan ca 2,5 mrd. kroner spares i form av reduserte indirekte kostnader. For slagpasientene alene, kan det spares i størrelsesorden 650 mill. kr. i pleie- og omsorgssektoren. 1 St.meld.nr.18 (2004-2005). Riktig kurs mot riktigere legemiddelbruk Del 1, kapittel 4.1, side 26 Side 3
Det er en omfattende underbehandling av depressive lidelser i Norge. Ut fra myndighetenes egne anslag er det rundt 230 000 pasienter som har en depressiv lidelse som bør behandles. Legemidler er helt sentralt i behandlingen, og med rimelige forutsetninger om dosering samt salgsstatistikk, kan en anta at mellom 130 000 og 150 000 pasienter behandles medikamentelt mot depresjon. Anslagene ovenfor er konservative. Ut fra dette kan det være så mange som 80 000 100 000 pasienter med en depressiv lidelse som ikke får behandling. Basert på terapeutiske retningslinjer og faglig kunnskap burde mange av disse hatt medikamentell behandling med eller uten annen behandling. Innen legemiddelassistert rehabilitering av narkomane er det et samfunnsøkonomisk besparelsespotensiale i milliardklassen ved å behandle flere medikamentelt. Med myndighetenes egne anslag og behandlingsretningslinjer burde anslagsvis 3 500 flere pasienter vært behandlet. Utgangspunktet for å få behandling i dag, er at man er en såkalt tung (mange års) misbruker. Ved å behandle tidligere i misbruksforløpet, vil antallet som kan ha nytte av denne behandlingen, men som ikke får behandling i dag, utgjøre ytterligere 6 000 pasienter. Nevropatisk smerte er underdiagnostisert, og mange pasienter får dermed ikke adekvat behandling. Ved større fokus på nevropatisk smerte, gjennom bedret legemiddeltilgang og målrettet behandling, vil man kunne oppnå bedret livskvalitet for pasienten samt lavere direkte og indirekte kostnader tilknyttet behandling av disse pasientene. Innen en rekke terapiområder er det sannsynliggjort at det er en vesentlig underbehandling der legemidler er helt sentrale i behandlingen. Problemer knyttet til underforbruk av legemidler bør adresseres i like stor grad som problemer knyttet til feil- og overforbruk. Side 4
1. Innledning I Legemiddelmeldingen - Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk (St.meld. nr, 18 (2004 2005)) som ble fremlagt våren 2005, har Helse- og omsorgsdepartementet, basert på en svensk rapport, anslått at feilaktig og ineffektiv legemiddelbruk koster det norske samfunnet ca 5 milliarder kroner per år. I den svenske rapporten (Apoteket AB og Vårdförbundet 2003) fremgår det at rapporten ikke er en vitenskapelig rapport, snarere en oppramsing av resultater fra enkelte lokale prosjekter som oppskaleres til å gjelde hele Sverige. Rapporten er derfor et svært lite robust grunnlag for å hevde noe om omfanget av samfunnets kostnader knyttet til feilaktig og ineffektiv legemiddelbruk i Norge. Med henvisning til den svenske rapporten og Legemiddelmeldingen, ble det i statsbudsjettet for 2006 uttrykt at Helse- og omsorgsdepartementet (HoD) for å redusere feilbruk av legemidler skal formidle kunnskap om riktig legemiddelbruk. Det kan derfor synes som at det først og fremst er overforbruk som etter myndighetenes vurdering, representerer et problem. Tiltak som kan bidra til å redusere overforbruk og feilbruk av legemidler, kan være en svært god investering for samfunnet. Dette er imidlertid også tilfellet for tiltak som bidrar til å motvirke et underforbruk av legemidler. Problemer knyttet til for lavt legemiddelbruk på grunn av dårlig compliance, manglende diagnostisering eller begrenset tilgjengelighet på grunn av eksempelvis manglende refusjonsordning, er ikke kommentert verken i den svenske rapporten, legemiddelmeldingen eller statsbudsjettet. Formålet med denne rapporten er å gi et mer nyansert bilde av riktig legemiddelbruk ved å sette søkelyset på noen terapiområder der tilgjengelig dokumentasjonen viser til et underforbruk heller enn overforbruk av legemidler. Det fremholdes i den svenske rapporten at den ikke er ment å være en vitenskapelig rapport. Det gjelder også denne rapporten. Imidlertid henvises det i denne rapporten til vitenskapelig dokumentasjon for å gi leserne en mulighet til å vurdere det datagrunnlaget rapportens konklusjoner bygger på. Terapiområdene som omtales i denne rapporten er valgt utifra tilgjengelighet av data og at disse er særlig relevante når det gjelder å illustrere underforbruksproblematikken. Side 5
2. Hva er riktig legemiddelbruk? Både Grundutvalget (NOU 1997: 7; Piller, prioritering og politikk) og Strømutvalget (NOU 1997: 6; Rammevilkår for omsetting av legemidler) anbefaler helseøkonomiske analyser som et redskap for å velge hvilke legemidler som skal tas opp på listen over refusjonsberettigede legemidler. Også i Lønning II utvalget (NOU 1997: 18; Prioritering på ny) blir helseøkonomiske analyser til en viss grad diskutert som prioriteringsverktøy. Dette innebærer ikke et tallenes tyranni at resultatet av en helseøkonomisk analyse alene skal være avgjørende for om pasienter skal ha rett til å få et legemiddel på blå resept. Hva som utgjør en riktig meny av legemidler på preparatlisten bestemmes av en rekke forhold, der flere av disse ikke så lett lar seg gjøre til gjenstand for helseøkonomiske analyser. Fra 2002 har det vært et obligatorisk krav at søknader fra industrien om å få et preparat oppført på listen over legemidler som er godkjent for pliktmessig refusjon, medfølges av en helseøkonomisk analyse. Det helseøkonomiske fagområdet har således fått en tilsynelatende svært viktig rolle i norsk legemiddelpolitikk. En vanlig misforståelse er at helseøkonomiske analyser har som siktemål å finne ut hvilke legemidler eller andre helseteknologier som i størst grad bidrar til å maksimere overskuddet på statsbudsjettet, eventuelt til å øke bruttonasjonalproduktet. Imidlertid er målsettingen med helseøkonomiske analyser, som alle andre samfunnsøkonomiske analyser, å avdekke hvilke prioriteringer som bidrar til å skape størst mulig velferd for landets innbyggere. Denne rapporten benytter derfor en samfunnsøkonomisk innfallsvinkel til begrepet riktig legemiddelbruk. Riktig legemiddelbruk er derfor både et spørsmål om å bruke de riktige legemidlene og å bruke legemidler riktig. Kravet om helseøkonomiske analyser for å få oppført nye preparater på listen over legemidler som er gjenstand for pliktmessig refusjon, kan bidra til en preparatliste med en kostnadseffektiv meny av legemidler. Det er imidlertid lite som sikrer at dette eventuelle riktige valg av legemidler blir brukt på riktig måte. Det kan ikke ses bort fra at betydelige samfunnsøkonomiske gevinster kan realiseres ved å iverksette tiltak som bidrar til å redusere underforbruk, feilbruk og overforbruk av legemidler. I kapittel 4 vises det til litteratur som antyder at det er et stort underforbruk av legemidler. Her redegjøres det for noe av det den samfunnsøkonomisk orienterte litteraturen uttrykker med hensyn til verdien av økt legemiddelbruk. Helsevesenets kostnader er økende blant annet som følge av en aldrende befolkning. Imidlertid er det ikke nødvendigvis først og fremst andelen eldre i befolkningen som er kostnadsdrivende, men andelen kronisk syke og hjelpetrengende eldre. Investeringer som bidrar til å redusere underforbruk av legemidler, kan bidra til å redusere andelen eldre med behov for tung og kostbar helsepleie. Helsekostnadene de to siste leveårene for en 76-åring er tre ganger høyere enn de to siste leveårene for en 90-åring. Årsaken må antas å være bl.a. at de eldre som lever lengst, også er de som i størst grad unngår å få kroniske, og for samfunnet kostnadskrevende, lidelser. Utover å redusere sykdom og for tidlig død, gir legemidler således et betydelig bidrag til samfunnet i form av frigjøring av helsevesenets øvrige ressurser til andre formål. At investering i helsetiltak kan bidra til økt økonomisk vekst er nokså åpenbart når det gjelder utviklingsland, men tilsvarende effekter finner vi også i industrialiserte land (Gyimah-Brempong og Wilson 2004). Miller og Frech (2000) finner at legemidler spiller en større rolle for forventet levealder enn annet helsekonsum. De finner videre at denne effekten er positiv Side 6
men avtagende, slik at land med et i utgangspunktet lavt legemiddelforbruk, har større positiv effekt på forventet levealder av økt bruk av legemidler, enn andre land. Tilsvarende effekter er funnet av Shaw, Horrace og Vogel (2005). Deres beregninger tyder blant annet på at en dobling av konsumet av legemidler, øker forventet levealder for en 40- årig mann med 411 dager, og med 360 dager for en 40-årig kvinne. Resultatene fra deres beregninger kan naturligvis ikke tas til inntekt for at pasienter som i dag er adekvat behandlet, vil kunne øke sin livslengde ved å øke inntaket av medisiner. Snarere tyder deres resultater på at i land med relativt lavt legemiddelkonsum, er mange pasienter ubehandlet eller ikke tilstrekkelig behandlet, og at en mindre tilbakeholden legemiddelpolitikk vil kunne ha betydelige og positive helsemessige effekter. Disse forholdene diskuteres imidlertid ikke i deres arbeid. Bruttonasjonalprodukt er i beste fall en dårlig indikator på velferd i et samfunn. Livskvalitet blant annet som følge av god helse, blir ikke direkte fanget opp i et slikt mål. Nordhaus (1998) fremholder at underestimeringen av den økonomiske verdien av økt livslengde gjennom det 20. århundre, omtrent tilsvarer den målte verdien av ikke helserelaterte varer og tjenester. Med utgangspunkt i resultater med hensyn til verdien av et spart leveår, antyder Lichtenberg (1999) at den samfunnsøkonomiske avkastningen av farmasøytisk innovasjon er svært høy, ca 40%, og at dette tallet gjelder mortalitetsreduksjonen alene. Utgiftene til helsetjenester i Norge er økende. I hvilken grad dette uttrykker et problem eller en fornuftig investering er nødvendigvis avhengig av hva disse investeringene gir tilbake til samfunnet i form av bedre livskvalitet, lengre liv og økt produktivitet og delaktighet i arbeidslivet. Utgiftene til legemidler utgjør kun 8% av de totale helseutgiftene. Samtidig tyder statistiske beregninger på at utgifter til farmasøytiske innovasjoner, bidrar mer til økt helse enn konsum av andre helsetjenester (Lichtenberg (1999), Miller og Frech (2000)). Det er derfor viktig at problemer knyttet til underforbruk av legemidler, adresseres i like stor grad som problemer knyttet til feil- og overforbruk. Riktig legemiddelbruk er et omfattende og viktig tema. Denne rapporten forsøker ikke å svare på hva riktig legemiddelbruk er, annet enn å påpeke at når pasienter får legemidler som de i liten grad har nytte av, eller når pasienter ikke får legemidler de kan ha betydelig nytte av, så er begge deler galt. Hva som er det største problemet er et åpent spørsmål og krever en grundigere konsekvensutredning. Side 7
3. Hva er situasjonen i dag? Generelt om legemiddelforbruket i Norge Legemiddelforbruket i Norge er generelt lavt målt i internasjonal sammenheng, både når det måles etter omsetning i kroner og i volum (Definerte Døgndoser, DDD). For eksempel ligger forbruk pr person betydelig lavere i Norge enn i Sverige, hvilket kan være interessant og relevant i forhold til overførbarheten av svenske tall for overforbruk av legemidler. Figur 1 Legemiddelforbruk (DDD) i Norden pr. innbygger DDD pr 1000 innbyggere pr døgn 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 1 637 1 329 1 313 1 140 990 1 715 1 395 1 371 1 215 1 037 1 775 1 790 1 493 1 455 1 465 1 418 1 369 1 300 1 130 1 090 1 825 1 545 1 542 1 420 1 190 1 868 1 615 1 597 1 443 1 261 400 200 0 2000 2001 Nordisk gjennomsnitt Norge Sverige Finland Danmark 2002 År 2003 2004 2005 Kilde: LMI/Farmastat Kilde: Tall og fakta 2006, utgitt av LMI, tilgjengelig på www.lmi.no. Det er flere internasjonale prisundersøkelser som bekrefter at Norge generelt har et lavt prisnivå på legemidler. Blant annet har den svenske läkermedelsförmansnämnden publisert data som viser at Norge har et lavt prisnivå (LFN 2005 ). Universitetet i København har også publisert data som støtter det lave prisnivået i Norge (Keiding 2004). Med lavt forbruk målt i volum og lave priser, er de samlede utgiftene til legemidler også lave i Norge, og gir dermed ikke støtte til en generell påstand om et overforbruk av legemidler i Norge. Dette understøttes også av tall fra uavhengige kilder som for eksempel OECD. Figur 2 viser at Norge ligger lavt når de samlede legemiddelutgiftene måles som andel av BNP. Dette er i motsetning til helseutgiftene samlet sett, der Norge synes å ha en relativt høy utgiftsandel. Side 8
Figur 2 Helse- og legemiddelutgifter I OECD Frankrike USA Italia Spania Tyskland Belgia Hellas Sverige Japan (02) Storbritannia Østerrike Sveits Finland Nederland Norge Danmark 2,1 % 1,9 % 1,9 % 1,7 % 1,6 % 1,6 % 1,6 % 1,5 % 1,5 % 1,2 % 1,2 % 1,2 % 1,2 % 1,1 % 0,9 % 0,9 % 10,1 % 8,4 % 7,7 % 11,1 % 9,6 % 9,9 % 9,2 % 7,9 % 7,7 % 7,6 % 11,5 % 7,4 % 9,8 % 10,3 % 9,0 % 15,0 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 % 16 % Helseutgifter i prosent av BNP Legemiddelutgifter i prosent av BNP Kilder: OECD, LMI Tall fra 2003 Kilde: Tall og fakta 2006, utgitt av LMI, tilgjengelig på www.lmi.no. Når legemiddelutgiftene måles mot de samlede helseutgiftene ( jf. figur 4) fremkommer det at Norge bruker lite legemidler, med et anslag for Norge på 9,4% mot for eksempel 16,1% for Sverige. Side 9
Figur 3 Legemiddelutgifter som andel av helseutgifter i OECD Italia Spania Frankrike Japan (02) Belgia Sverige Finland Østerrike Hellas Storbritannia Tyskland USA Nederland Sveits Danmark Norge 22,1 % 21,8 % 20,9 % 18,4 % 16,6 % 16,1 % 16,0 % 16,0 % 16,0 % 15,8 % 14,6 % 12,9 % 11,4 % 10,5 % 9,8 % 9,4 % 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % Kilde: OECD, LMI Kilde: Tall og fakta 2006, utgitt av LMI, tilgjengelig på www.lmi.no Tall fra 2003 Omsetningsveksten i Norge i 2005 var også lav i forhold til våre naboland, hvilket heller ikke understøtter en påstand om overforbruk (figur 4). Alt i alt synes derfor ikke forbruks- og omsetningstall å gi støtte for en påstand om overforbruk, siden Norge ligger lavt både med hensyn til priser, omsatt volum og legemiddelutgifter som andel av helseutgiftene. Figur 4 Omsetningsutvikling for legemidler i Norden 9 % 8 % 8,1 % Omsetningsvekst 2004-2005 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 5,2 % 6,8 % 4,2 % 2 % 1,8 % 1 % 0 % Gjennomsnittlig for Norden Danmark Finland Kilder: Farmastat og nordiske samarbeidspartnere Sverige Norge Vekst 2004-2005 ut fra omsetningstall i AIP og Euro Kilde: Tall og fakta 2006, utgitt av LMI, tilgjengelig på www.lmi.no. Side 10
4. Terapiområder med potensiale for riktigere legemiddelbruk i Norge 4.1 Kreft Hva er kreft? Kreft er ikke én sykdom, men flere hundre sykdommer. Tar man kun en krefttype, som for eksempel brystkreft, er heller ikke dette én veldefinert sykdom, men mange. Så vel behandling som leveutsiktene er forskjellige avhengig av en rekke faktorer (som f.eks. hormonreseptorstatus, om lymfeknuter er affisert og antallet, svulstens størrelse og beliggenhet, om den er avgrenset eller ikke, spredning til andre organer). Samtlige av disse faktorene er med på å avgjøre hvor aggressiv sykdommen er og hvilken behandling (medikamentell, kirurgi, cellegift, strålebehandling) som er best egnet. Alt dette er med på å gjøre kreftforskning og fremskritt i behandlingen svært komplisert. Hvor mange har sykdommen? I løpet av livet opplever 1 av 3 å få kreft. De fleste har et forhold til sykdommen enten ved at en selv har hatt kreftsykdom, eller at sykdommen har rammet i familien eller omgangskretsen. I 2003 ble det i Norge diagnostisert mer enn 23 000 nye tilfeller av kreft. Kreftregisteret har anslått at antall krefttilfeller i Norge vil øke med 42% for menn og 36% for kvinner opp mot år 2020. Den største økningen skyldes den generelle aldringen i befolkningen, men en mindre del skyldes risikoøkning. Kreft rammer alle aldersgrupper, men særlig eldre. Likevel er en fjerdedel av kvinner som får kreft under 54 år. Figur 5 Antall nye krefttilfeller pr. 100 000 innbyggere pr. år i Norge fra 1956 til 2001 Kilde: Kreft i Norge 2003, Kreftregistret, Institutt for populasjonsbasert kreftforskning Side 11
Behandling av kreft i Norge De viktige behandlingsformene er kirurgi, stråling og legemidler. Kreftbehandling med legemidler omtales som systemisk behandling fordi et legemiddel vil kunne nå kreftceller hvor i kroppen de måtte befinne seg. Kreftlegemidler inndeles grovt sett i 3 klasser : 1.. Cellegift - virker generelt toksisk på celler som har stor vekstaktivitet Hormoner - bremser veksten av kreftformer som er hormonfølsomme, særlig visse typer av brystkreft og prostatakreft. 3. Såkalt målrettet terapi - retter seg mer spesifikt mot egenskaper som er forbeholdt en kreftcelle og skåner i stor grad normale celler. Områder hvor dette har kommet til klinisk nytte er for eksempel i behandling av Non Hodgkins sykdom, Kronisk myeloid leukemi og HER2 positiv brystkreft, hvor en nå kan kurere vesentlig flere pasienter med helt ny målrettet medikamentell behandling I tidlige faser av sykdommen, før svulsten har spredd seg, vil oftest kirurgi kunne helbrede kreftsykdommen. Av og til blir det i tillegg gitt strålebehandling for å sikre seg mot tilbakefall. For visse kreftformer, selv om de kjennetegnes ved aggressiv vekst og tendens til rask spredning i kroppen, vil medikamentell behandling kunne helbrede. Dette gjelder først og fremst testikkelkreft, lymfekreft og blodkreft hos barn. I slike tilfeller benyttes alltid en kombinasjon av ulike kreftlegemidler. Hos omtrent halvparten av kreftpasientene er det ikke mulig å oppnå helbredelse. Oftest skyldes dette at spredning til ulike steder i kroppen av kreftformer som ikke kan helbredes ved hjelp av systemisk behandling. Siktemålet med behandlingen er da livsforlengelse og lindring, slik at pasienten får et så langt liv som mulig med så god livskvalitet som mulig. Også her er legemidler viktige ved alle de hyppigst forekommende kreftsykdommene. Norge er blant de dårligste i Europa til å ta i bruk ny kreftbehandling. De siste 10 årene har det skjedd en akselerert utvikling av nye innovative legemidler innen kreftbehandling. Som det fremgår av figur 6, har Norge hatt et langt langsommere opptak av innovative kreftlegemidler enn øvrige nordiske land. Figur 6 Forbruk av kreftlegemidler (Euro pr 1 000 innbyggere) i Danmark, Finland, Norge og Sverige i årene 2002 til 2005. 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 Norge Sverige Danmark Finland 6 000 4 000 2 000 0 2002 2003 2004 2005 Kilde: Farmastat/Eurostat Side 12
En ny omfattende rapport utgitt av Karolinska Institutt og Stockholm School of Economics viser at Norge ikke bare ligger langt under et nordisk gjennomsnitt når det gjelder å ta i bruk nye legemidler mot kreft, men også langt under et europeisk gjennomsnitt (figur 7). Norge ligger lavest i Europa sammen med Storbritannia, Polen, Den tsjekkiske republikk og Ungarn, mens Sveits, Østerrike og Spania har det høyeste forbruket pr. pasient. Rapporten fra Karolinska Instituttet viser for øvrig at Norge ligger helt på topp i europeisk sammenheng når det gjelder samlede direkte kostnader per pasient til kreftbehandling. Men når det gjelder kostnader til kreftlegemidler ligger Norge svært lavt. Rapporten viser også at dødeligheten av kreft i Norge ikke er redusert tilsvarende som i mange andre land de siste årene. Figur 7. Forbruk av nye kreftlegemidler i ulike europeiske land i behandlingen av viktige kreftformer. Side 13
Hva oppnår man med økt medikamentell behandling? Nye legemidler har ført til en økt overlevelse og redusert sykelighet ved kreft ( figur 8). Pasienter med en spesielt aggressiv form for brystkreft som spesielt rammer yngre kvinner, ble delt i to grupper etter at svulsten i brystet var kirurgisk fjernet. Den ene halvparten fikk vanlig cellegiftbehandling mens den andre halvparten fikk målrettet behandling (trastuzumab) i tillegg til cellegifter. Etter ca. 4 år var 67% i live og friske i den gruppen som bare fikk cellegifter, mens 85% var i live og friske i den gruppen som fikk målrettet behandling i tillegg, det vil si antall tilbakefall av sykdommen ble halvert. Figur 8 Prosent kvinner i live og uten tilbakefall av brystkreftsykdom målt på ulike tidspunkter etter operasjon. 100 90 I live og uten tilbakefall av sykdommen 80 % 70 60 Vanlig cellegiftbehandling 3300 pasienter med spesielt aggressiv brystkreft Vanlig cellegiftbehandling + målstyrt behandling 85% 67% 50 0 1 2 3 4 5 antall år etter brystkreft-operasjonen Det er i løpet av de siste årene gjort mange medikamentelle fremskritt i form av vesentlig levetidsgevinst også for andre hyppig forekommende kreftformer, som tykk- og endetarmskreft, lungekreft og lymfekreft. Norge har i likhet med flere europeiske land greid å redusere dødeligheten av kreft noe de siste årene, men andre land har redusert dødeligheten mer enn i Norge. Østerrike og Sveits har oppnådd mest. De samme landene som også er raske i adopsjon av nye fremskritt i medikamentell behandling ( figur 9). Side 14
Figur 9 Kreft mortalitet (død) uttrykt som world age-standardised rate (per 100.000). 350 Disease All cancers Age Standardised Rate (World) Mortality 300 250 200 150 100 Country Austria Belgium Denmark Finland Greece Ireland Netherlands Norway Portugal Sweden Switzerland 50 0 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Kilde; Karolinska rapporten Year Konklusjon Norske pasienter får ikke samme tilgang på nye innovative kreftlegemidler som pasienter i øvrige nordiske land og de fleste land i Europa. Også når kreftsykdommen har nådd et stadium der det er urealistisk å ha et helbredende siktemål for behandlingen, vil tilgang til innovative behandlingsalternativer bidra til bedret livskvalitet og økt livslengde. Side 15
4.2 Type 2 diabetes Hva er diabetes? Diabetes mellitus kan defineres som en metabolsk forstyrrelse med kronisk forhøyet blodglukose (hyperglykemi) på grunn av utilstrekkelig insulinsekresjon og/eller hemmet insulineffekt, såkalt insulinresistens. Type 2 diabetes er den klart vanligste diabetesformen. Klinisk skiller den seg fra type 1 diabetes ved at den vanligvis debuterer etter fylte 40 år, det er høy forekomst av overvekt og høy grad av arvelighet (Terapianbefaling 2001). Type 2 diabetes er antagelig en del av et stoffskiftesyndrom som kalles metabolsk syndrom. I tillegg til forhøyet blodsukker kjennetegnes sykdommen ved abdominal fedme, høyt blodtrykk, forstyrrelser i lipidmetabolismen og en økt tendens til aterosklerose. Samlet gir disse faktorene en økt risiko for en rekke følgesykdommer. Diabetikere er utsatt for skader i blant annet øyne, nyrer og nervesystemet (mikrovaskulære komplikasjoner), som kan føre til nedsatt syn, blindhet, nyresvikt, diabetisk fot og amputasjoner. Den vanligste årsaken til økt sykelighet og dødlighet er imidlertid makrovaskulære sykdommer som hjerteinfarkt og hjerneslag. Epidemiologiske undersøkelser har vist at det er en sammenheng mellom dårlig metabolsk kontroll og økt dødelighet av hjerte- og karsykdommer hos pasienter med type 2 diabetes (Andersson og Svartsudd 1995 og Adler et al 1999). Hvor mange har type 2 diabetes? Forekomsten av type 2 diabetes er sterkt økende over hele verden. WHO anslår at det vil være en fordobling av antall sykdomstilfeller innen 2030. Det er grunn til å tro at prevalensen er økende også i Norge. Med bakgrunn i flere norske helseundersøkelser ble det estimert en årlig gjennomsnittlig økning i prevalens av kjent diabetes på 1,4%. Den sterkeste økningen ser ut til å være blant menn i aldersgruppen 40-60 år (Stene et al 2004). En økende forekomst av type 2 diabetes kan sannsynligvis forklares med blant annet en økende forekomst av overvekt, mindre fysisk aktivitet, immigrasjon av befolkningsgrupper med høy genetisk predisposisjon for sykdommen og en økende andel eldre i befolkningen. Med bakgrunn i de samme norske befolkningsundersøkelsene kan man anslå at 90 000-120 000 nordmenn har fått diagnosen type 1 eller type 2 diabetes. I tillegg kommer sannsynligvis et like stort antall udiagnostiserte tilfeller (Stene et al 2004). Det antas at de som lever med uoppdaget sykdom først og fremst lider av type 2 diabetes (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2006). Om lag 25000 personer har type 1 diabetes (Norges Diabetesforbund 2006). Det er dermed rimelig å anta at om lag 180 000 personer har type 2 diabetes i Norge, hvorav kun halvparten er diagnostisert. Forebygging og behandling av type 2 diabetes Generelt folkehelseopplysningsarbeid om kosthold, mosjon, overvekt og røyking er viktige for å redusere forekomsten av type 2 diabetes. En nylig publisert studie viser at personer som ikke hadde type 2 diabetes ved 50 års alder, og som var fysisk aktive, lever 2-4 år lengre enn personer i samme alder som ikke var fysisk aktive. Studien viser også at fysisk aktive personer kan utsette diabetesdebuten med 2-4 år (Jonker 2006). Det er også vist i flere studier at ved å intervenere med et program for endring av livsstil kan man redusere antall nye tilfeller av type 2 diabetes. En studie i USA viste en reduksjon i insidensen av diabetes med 58% sammenlignet med placebo hos høyrisikopasienter (Dia- Side 16
betes Prevention Program Research Group, 2002). En lignende studie utført i Finland viser tilsvarende resultater (Tuomilehto et al 2001) Behandlingen av type 2 diabetes består i hovedsak av en kombinasjon av pasientopplæring/egenbehandling, livsstilsveiledning (kosthold og mosjon) og medikamentell behandling. Behandling med kun livsstilsveiledning kan imidlertid representere en barriere for pasientene, slik at det kan være vanskelig å nå behandlingsmålene (Harris et al 2005). For yngre pasienter med diabetes er målet med behandlingen å unngå senkomplikasjoner som for eksempel nyresvikt og amputasjoner. Behandlingsmålet er HbA1c (glykosylert hemoglobin) <7-7,5%, samt mål for fastende og ikke-fastende blodglukose, vekt (BMI), blodtrykk og lipider i blodet. For eldre pasienter (>80 år) er målet symptomreduksjon. Behandlingsmålet er HbA1c <9%, mål for fastende og ikke-fastende blodglukose og en individuell vurdering av de øvrige parameterne. Røykestopp blir anbefalt alle, mens mosjon anbefales etter individuell vurdering (NSAM 2005). Type 2 diabetes er en sykdom som fremskrider med varierende hastighet. Blodglukosekontrollen forverres over tid og gir økt sykelighet. Dette fører til at mange pasienter som primært kan behandles med kun livsstilsveiledning alene eller med tillegg av perorale antidiabetika, etter 5 10 år ofte må insulinbehandles (Terapianbefaling 2001). Mange diabetespasienter behandles i tillegg med medikamenter for å redusere høyt blodtrykk eller høyt kolesterol. Forstyrrelser i både insulinsekresjon og insulinfølsomhet foreligger hos genetisk predisponerte pasienter lenge før debuten av diabetes. Disse faktorene indikerer et behov for en tidligere og mer aggressiv behandling (Harris 2005). Hvor mange behandles? Det er rimelig å anta at flesteparten av de diagnostiserte type 2-diabetikerne i Norge behandles, enten med livsstilsveiledning alene eller i kombinasjon med medikamentell behandling. Anslagsvis 70% av diagnostiserte pasienter med type 2 diabetes trenger medikamentell behandling (Norges Diabetesforbund 2006). I en undersøkelse fra norsk allmennpraksis i 1995 ble det funnet at 30% av pasientene kun fikk kostbehandling, 27% fikk insulin monoterapi og kun 1% fikk kombinasjonsbehandling med insulin og perorale antidiabetika. De øvrige ble behandlet med perorale antidiabetika, flest med sulfonylurea monotearapi (33% av alle) og 6% med kombinasjon sulfonylurea og metformin (Claudi 1997). En nyere dansk undersøkelse viste at 66% av en populasjon på 10 431 type 2 diabetikere fikk medikamentell behandling i løpet av ett år, hvorav 52% fikk perorale antidiabetika, 9% fikk insulin og 5% fikk en kombinasjon av disse. Av de som ble behandlet med perorale antidiabetika fikk 27% en kombinasjon av metformin og sulfonylurea (Kristensen og Lauritzen 2002). Basert på omsetningsstatistikken for 2005 ble det omsatt perorale antidiabetika tilsvarende en populasjon på 101 600 personer (beregnet utifra antall solgte DDD) (Farmastat 2006). For de mest omsatte legemidlene i denne gruppen (metformin og glimepirid) er normal daglig dose tilsvarende 1 DDD, men kan økes opp til hhv 1.5 og 3 DDD avhengig av respons. Dette er i henhold til legemidlenes SPC og gjeldende behandlingsanbefalinger (NSAM 2005). Dersom man antar en gjennomsnittlig DDD på 1,5, og at 20% blir behandlet med en kombinasjon av metformin og sulfonylurea er det rimelig å anta at 60 000 pasienter behandles Side 17
med perorale antidiabetika. De resterende 30 000 pasientene behandles i så fall med insulin monoterapi eller livsstilsveiledning alene. Underbehandling av type 2 diabetikere? To studier gjennomført i Norge midt på nittitallet viste at kvaliteten på diabetesbehandlingen ikke var optimal. Begge studiene omfattet både type 1 og type 2 diabetikere. Om lag 40% av pasientene i undersøkelsene nådde ikke behandlingsmålet for HbA1c i henhold til de norske retningslinjene. Det ble også dokumentert manglende undersøkelse av føtter, registrering av vekt og øyekontroll, samt underbehandling av blodtrykk og lipider (Claudi et al 1997 og Hetlevik et al 1997). En nyere canadisk studie viste at av 2 473 type 2 diabetikere hadde 49% av pasientene HbA1c høyere enn behandlingsmålet (<7%) (Harris et al 2005). En fransk studie inkluderte 5 148 pasienter med type 2 diabetes, som enten var ubehandlet, behandlet med livsstilsråd alene eller i kombinasjon med orale antidiabetika i monoterapi. Av de pasientene som fikk målt HbA1c hadde 45,6% verdier >8% (Monnier et al 2004). I Danmark ble det i 2000 gjennomført en studie av 10 431 type 2 diabetikere. Av de som hadde fått målt HbA1c i løpet av året hadde 57% HbA1c>7% (Kristensen og Lauritzen 2002). Disse studiene samsvarer godt med de ovennevnte norske studiene. Alle tre konkluderer med at en vesentlig andel av pasientene ikke når tilfredstillende lave blodglukoseverdier, og at det er et betydelig potensial for en mer intensiv både farmakologisk og ikke-farmakologisk behandling. Forstyrrelser i både insulinsekresjon og insulinfølsomhet foreligger hos genetisk predisponerte pasienter lenge før debuten av diabetes. Dette er faktorer som indikerer et behov for en tidligere og mer aggressiv behandling (Harris et al 2005). Det fremstår derfor som en rimelig antagelse at om lag 40% av de diagnostiserte type 2 diabetikerne i Norge ikke når behandlingsmålet for HbA1c i henhold til de norske retningslinjene, og dermed bør behandles mer intensivt.. Det utgjør anslagsvis 35 000 pasienter, og kommer i tillegg til de 90 000 nordmennene som antas å ikke være diagnostisert og mest sannsynlig ikke mottar behandling for sykdommen. Tabell 1 Prevalenstall type 2 diabetes Type 2 diabetes Estimat Referanse Prevalens 180 000 Stene 2004 Diagnostisert 90 000 Stene 2004 Behandles 90 000 Ikke behandlet < 90 000 Stene 2004 Underbehandlet 35 000 Hetlevik 1997, Claudi 1997 Side 18
Cost of illness ved type 2 diabetes Sykdomsutviklingen er ofte snikende med diffuse symptomer. Det kan derfor ta lang tid før riktig diagnose blir stilt, og ofte foreligger senkomplikasjoner allerede ved diagnosetidspunktet. Tidlig diagnose er derfor viktig. Behandlingen av type 2 diabetes medfører betydelige samfunnskostnader på grunn av sykdommens høye prevalens, kroniske natur og de diabetesrelaterte senkomplikasjonene. I en stor europeisk studie var den gjennomsnittlige prevalensen av type 2 diabetes 3%, og behandlingen av disse pasientene utgjorde 5% av de totale helsekostnadene. I den samme europeiske studien viste man at om lag 55% av de direkte kostnadene ved behandling av diabetes oppstår i forbindelse med innleggelse ved sykehus. Til sammenligning utgjorde legemidler 27% av kostnadene, mens 7% var knyttet til behandling med perorale antidiabetika. De direkte medisinske kostnadene (legemidler, hospitalisering, legebesøk etc.) som følge av sykdommen ble estimert til en gjennomsnittlig årlig kostnad per pasient på 2 834, om lag NOK 23 000 (Jönsson 2002). Forekomsten av komplikasjoner er den enkeltfaktoren som påvirker kostnadene mest. En pasient med både mikro- og makrovaskulære komplikasjoner genererer 3,5 ganger høyere kostnad enn en diabetiker som ikke har utviklet komplikasjoner (Williams et al 2002). Tilsvarende tall antas å gjelde for Norge. I Sverige er det estimert at de direkte kostnadene ved diabetes mellitus utgjør 43% av de totale kostnadene. De indirekte kostnadene (produksjonstap på grunn av morbiditet og for tidlig død) er dominerende og utgjør 57% av de totale kostnadene. Dette korrelerer godt med en tidligere svensk studie. Fire amerikanske studier viser også tilsvarende kostnadsstruktur (Henriksson og Jönsson 1998). Intensiv behandling av blodglukose, blodtrykk og serum kolesterol øker behandlingskostnadene sammenliknet med konvensjonell behandling. Imidlertid øker helsegevinstene og kostnadene ved diabetesrelaterte komplikasjoner reduseres og må dermed anses å være en god samfunnsøkonomisk investering. (Terapianbefaling 2001, The CDC diabetes costeffectiveness group 2002 og Gray et al 2000) Konklusjon Type 2 diabetes er en alvorlig sykdom som medfører en økt risiko for en rekke følgesykdommer og dermed økt morbiditet og mortalitet. Forekomsten i Norge er høy og økende. Sykdommen medfører betydelige samfunnskostnader, og de diabetesrelaterte senkomplikasjonene er kostnadsdrivende. Om lag 90 000 pasienter er diagnostisert, og flesteparten antas å være under en form for behandling. Anslag viser at 35 000 av disse pasientene bør behandles mer intensivt da de ikke når anbefalt behandlingsmål. I tillegg er det anslått at om lag 90 000 nordmenn har udiagnostisert type 2 diabetes, som burde vært behandlet med livsstilsveiledning alene eller i kombinasjon med farmakologisk behandling. Dette indikerer at det er en vesentlig underbehandling av type 2 diabetes i Norge og dermed et potensial for forbedring av den norske diabetesomsorgen. Intensiv terapi er mer kostnadskrevende enn konvensjonell terapi, men anses å være en god samfunnsmessig investering da besparelsene knyttet til økte helsegevinster vil være betydelig. Side 19
4.3 Hypertensjon Hva er hypertensjon? Høyt blodtrykk (hypertensjon) er definert ved et blodtrykk over 140/90 mm Hg. (Hansson, Lloyd, Anderson og Kopp (2002)). Tilstanden er svært vanlig og er ofte ikke symptomgivende slik at svært mange selv er ukjent med at de har forhøyet blodtrykk. Det antas at så mange som en firedel av den norske befolkningen er hypertensive. Intervensjon som lykkes med å få ned blodtrykket har store positive helsemessige konsekvenser. En reduksjon i det diastoliske blodtrykket på 5-6 mm Hg hos pasienter med middels- til alvorlig arteriell hypertensjon, reduserer insidensen av slag med 40% og insidensen av koronar hjertesvikt med 15% over 5 år. Nytten av behandling av blodtrykkspasienter har blitt vist for alle nivåer av hypertensjon og for de fleste kardiovaskulære lidelser (Espost og Valpiani (2004)). Hvor mange har lidelsen? I følge Lloyd, Schmieder og Marchant (2003) er det i UK 16 mill mennesker med et blodtrykk over 140/90 mm Hg. Overført til norske forhold skulle dette tilsi 1,2 mill. hypertonikere her i landet. Vi har ikke tall for personer under 40 år, og et anslag på totalt ca 1,2 mill. hypertonikere i Norge må derfor være å anse som konservativt. En svensk studie (4) viser at prevalensen i Sverige var 44,8% av mennene og 32% av kvinnene mellom 35-64 år. Disse svenske prevalenstallene tilsier en knapp million hypertonikere i Norge. Vi vet at prevalensen øker sterkt med høy alder, slik at dersom vi hadde hatt tall for alle personer opp til 70 år, ville prevalensen ha vært noe høyere. Dersom vi bruker tall fra Hannson, Lloyd, Anderson og Kopp (2002), der det fremholdes at 21% av befolkningen over 16 år har ukontrollert hypertensjon i området mellom 140/90 mm Hg og 160/95 mm Hg., og ytterligere 15% har ukontrollert hypertensjon med et blodtrykk over 160/95 mm Hg., får vi at vi har totalt 1,3 mill. mennesker i Norge med ukontrollert hypertensjon. Hvor mange behandles? For personer over 70 år med mild hypertensjon tilsier dagens behandlingsretningslinjer medikamentell blodtrykksbehandling bare hvis det foreligger organsykdom som for eksempel infarkt, TIA, angina pectoris eller claudicatio intermittens. Den svenske studien viser at kun 26% av hypertonikerne var medisinert. Overført til norske forhold får vi at det er ca 750 000 personer med et blodtrykk på 140/90 mm Hg eller mer som ikke får medikamentell behandling for sitt høye blodtrykk. Esposti og Valpiani (2004) fremholder at kun halvparten av pasienter med høyt blodtrykk får behandling, og at kun halvparten av disse får tilstrekkelig behandling. Tabell 2 Prevalenstall hypertensjon Estimat 1. Pasienter 1 mill til 1,2 mill Referanse Espost og Valpiani. Lloyd et al 2. Diagnostisert 500-600 000 Espost og Valpiani 3. Behandles 150-300 000 Espost og Valpiani Side 20