Riktig bruk av laboratorieanalyser

Riktig bruk av laboratorieanalyser Kjell Torgeir Stokke Fürst Medisinsk Laboratorium PMU 20. og 21. oktober 2014 Kostnadene ved laboratorieundersøkelser Hva dekkes av trygden (HELFO*)? - Hva sier forskriften - Helsesjekk som begrep Enkeltanalyser bruk og feilbruk (* HELFO = Helseøkonomiforvaltningen) 1

Litt om rekvirent-mangfoldet - Noen er selektive, gjør en trinnvis evaluering (evt. etterrekvirering), mens - andre foretar omfattende screening Gjennomsnittlig 11 analyser (kryss) pr. rekvisisjon (prøve) HELFO-takstene varierer fra kr 6 til ca. kr 160 for enkeltanalyser 2

Forskrift om stønad til dekning av utgifter.. 1. Det er et vilkår for stønad at lege er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom, for skade eller lyte, for veiledning i familieplanlegging, ved svangerskap og ved fødsel. 2. Det er et vilkår for refusjon at undersøkelsen ved laboratorievirksomheten er rekvirert av lege, tannlege eller jordmor. Kommentarer: - Enighet om at forebyggende medisin er viktig, men helsesjekk gir ikke grunnlag for refusjon. - HELFO foretar bokettersyn ( helsesjekk, BHT ) - HELFO krever fullt fødselnummer (11 sifre) for refusjon 3

Helsesjekk ) Årlig helsesjekk ) lite heldige begreper (for HELFO) Rutinekontroll ) Ktr. ) Ktr. patologiske verdier ) mer akseptabelt for HELFO, Ingen opplysninger (!) ) - men ikke for oss - Diabetes, hypertensjon etc. jevnlig kontroll nødvendig. = anerkjente sykdommer, berettiget til refusjon fra trygd. - Helsesjekk relevant begrep ved disse tilstander, men 4

Vær omhyggelig Skytes det med hagle i tide og utide? Lages det analysepakker som stadig gjentas? Ingen er tjent med overrekvirering. Den som rekvirerer, har et ansvar setter kryss for analyser - og at HELFO gir refusjon. Er det riktig? Er det sykdom el. mistanke om sykdom? Evt. kan pasienten betale selv. 5

Jern S-jern - en lurvete parameter betydelig biologisk variasjon S-jernbindingskapasitet (TIBC) - varierer østrogenpåvirkning (p-pille), aktiv prosess. - Beregne jernmetning = transferrinmetning = Jern/TIBC i % S-ferritin - reflekterer jerndepotene, - men aktiv prosess gir stigning (100 200? 500?) - lave verdier er sanne Trenger alle tre 6

Hemokromatose Høy jernmetning: Kv > 50 % ; M > 60 % TIBC ofte lav (!) Ferritin høy, men kan være normal (!) Tidlig diagnose er viktig. Hindre jernavleiring vevskade. Ofte jernmetningen som gir mistanke. Enkel gen-test avslører de fleste. Følge risikoindivider med analyse av ferritin hvert 3. 5. år. Stigning? Leveraffeksjon med ferritin-stigning eller hemokromatose med leveraffeksjon?? Hemokromatose Polycytemi: Ingen link mellom disse! 7

Hemokromatosens naturlige forløp: 8

Sluttstadium hemokromatose symptomer og tegn Bronsediabetes Gusten hudfarge Pankreas affeksjon De 3 a er Asteni, artralgi og ALAT Gonadesvikt Amenoré, impotens Kardiomyopati Arytmi, hjertesvikt 9

Høyt ferritin i 10 år samme lege mange konsultasjoner - Våkn opp! Mann f. 1946 Ref.gr. 17.02.2014 18.11.2013 12.08.2013 02.10.2012 18.07.2011 26.07.2007 11.05.2004 07.04.2003 S-Ferritin 20-300 966 1012 1149 887 868 641 531 S-Jern 9-34 37 S-Jernbindingskap. 49-83 47 S-Jernmetn. 15-57 79 S-ALAT <70 42 52 42 66 44 S-Gamma GT <115 48 54 40 43 29 B-Hemokrom. gentyping C282Y H63D HOMOZY NORMAL 10

Jernmangel i 13 14 år hemokromatose??? Mann f. 1977 Ref.gr. 12.02.2014 17.01.2014 11.06.2013 17.01.2011 12.11.2010 25.08.2010 20.01.2003 08.09.2000 S-Ferritin 20-300 10 7 3 3 7 8 18 S-Jern 9-34 11,2 8,5 3,8 3,9 6,3 15,4 12,2 S-Jernbindingskap. 49-83 82 96 105 109 97 77 89 S-Jernmetning 15-50 14 9 4 4 6 20 13 B-Hemokromatose gentest C282Y NORMAL H63D NORMAL 11

Tilstander med ferritin-problematikk Jernavleiring hemokromatose / hemosiderose Leversykdom Aktiv prosess Annen sykdom - -talassemi, annen hemolyse, akutt myelogen leukemi, aplastisk anemi. 12

Kvinne f. 1958 Ferritin Prøve nr. 4 3 2 1 01.09.2011 04.05.2011 01.09.2010 21.11.2006 Ref.grenser 20-300 1830 130 118 8 Jern 9 34 20.8 28.9 4.1 4,9 Jernbind.kapasitet 49-83 19 78 65 109 Jernmetning 15-50 109 (?!) 37 6 4 Fra jernmangel (i 2006) til hemokromatose (i 2011)??? 13

Kvinne f. 1958, forts. 01.09.2011 04.05.2011 01.09.2010 21.11.2006 Ferritin 1830 130 118 8 Jern 20.8 28.9 4.1 4,9 Jernbind.kapasitet 19 78 65 109 Jernmetning 109 37 6 4 Gamma GT (<75) 5834 119 51 49 CDT (<1,7) 1,1 7,5 3,5 Etanol 0.74 2.90 Konklusjon: Nei, ikke hemokromatose, men alkoholisk hepatitt. 14

Hemokromatose? Kvinne f. 1947 Ref.verdier 19.05.2014 25.04.2014 20.11.2013 19.06.2013 UD535960 UA211910 TS695910 TL722790 S-Ferritin 15-200 756 573 267 213 S-Jern 9-34 15,8 34,1 S-Jernbindingskap. 49-83 28 47 S-Jernmetning 10-50 56 73 S-ALAT <45 121 133 53 39 S-Gamma GT <75 678 510 267 149 B-Hemokromatose gentyping UTFØRT C282Y H63D NORMAL NORMAL - Svar: Nei, leveraffeksjon

Kvinne f. 1933 14.07.2014 28.08.2013 07.02.2012 20.03.2009 UF590050 TM947720 T0700990 Z6462500 B-Hemoglobin 8,9 9,6 10,1 12,8 B-Leukocytter 11,6 2,1 2,9 3,9 Manuell vurdering/blodutstryk UTFØRT UTFØRT UTFØRT B-Leukocytter m/diff UTFØRT UTFØRT UTFØRT - Nøytrofile 0,6 0,4 1,1 - Lymfocytter 10 1,3 1,6 - Monocytter 1,0 0,4 0,1 - Eosinofile 0 0 0 - Basofile <0,1 <0,1 0 B-Trombocytter 24 67 135 149 S-Ferritin >4000 (6300) 3069 189 68 S-Jern 27,7 S-Jernbindingskapasitet (TIBC) 73 - S-Jernmetning 38 S-ALAT 92 36 21 20 S-Gamma GT 44 18 10 13 S-Fosfatase, alkalisk 99 71 B-HbA1c 7,2 6,7 16

Kvinne f. 1933, forts.: Manuell vurdering av blodutstryk v/ hematolog: Sannsynlig akutt myelogen leukemi (Enkelte kjerneholdige røde, blaster, nøytropeni og trombocytopeni) 17

Kvinne f. 1941 09.07.2014 26.09.2013 UB473380 TQ971230 B-Hemoglobin 8,3 12,2 B-Leukocytter 64,8 3 B-Leukocytter m/diff Akutt myelogen leukemi S-Ferritin 1550 13 S-Jern 9,8 S-Jernbindingskap. 89 - S-Jernmetning 11 18

Kvinne, f. 1970 03.03.2014 06.01.2014 09.12.2013 TX496800 TV432250 TU213410 S-Ferritin 8 14 6 S-Jern 2,3 55,5 3,6 S-Jernbindingskap. 90 88 103 - S-Jernmetning 3 63 3 B-Hemokromatose geno UTFØRT UTFØRT UTFØRT - C282Y NORMAL NORMAL NORMAL - H63D NORMAL NORMAL NORMAL

Mann f. 1953 Ref.grenser 21.07.2014 UB844370 S-Ferritin 20-300 >4000 S-ASAT <45 >6000 S-ALAT <70 >6000

Mann f. 1953 28.07.2014 21.07.2014 UB844600 UB844370 S-Ferritin 1136 63 700 S-Jern 39,3 57 S- Jernbindingskapasitet 62 60 - S-Jernmetning 63 96 S-Vitamin B12 786 >1450 S-Kreatinin 88 138 S-ASAT 125 14 310 S-ALAT 828 10 980 S-Gamma GT 850 624 S-Fosfatase, alkalisk 155 174

Hemokromatose, forts. Mye uvitenhet Har med jern å gjøre.. Kontrollere alle ferritin med henblikk på hemokromatose?? Jernmetningen er en nøkkelparameter. Dersom normal metning, er det ikke hemokromatose! Budskap: * Lavt ferritin betyr jernmangel * Høyt ferritin kan være hva som helst (Bare en sjelden gang hemokromatose) 22

Amylase - makroamylasemi Typisk: S-amylase total S-amylase pankreas S-lipase normal Makroamylasemi en normalvariant uten klinisk betydning. Amylase molekylet er hos noen (feil)koplet til et immunglobulin stort molekyl hemmet filtrasjon øket blodkonsentrasjon Lipase molekylet er ikke tilsvarende koplet - og avslører tilstanden. 23

Mann f. 1938 27.03.2012 28.02.2012 25.01.2012 22.11.2011 26.10.2011 29.09.2011 30.08.2011 27.07.2011 28.06.2011 B-Hb 11,8 12,1 12,3 13,3 13,5 13,1 13,8 14,6 13,9 B-Leukocytter 5,5 6,9 6,6 6 6,8 6,2 5,2 5,2 4,2 B-Leukocytter m/diff UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT UTFØRT - Nøytrofile 3,1 4,4 4,2 4 4,4 4 3,3 2,9 2,4 - Lymfocytter 1,5 1 1,3 1,1 1,5 1,4 1,3 1,5 1,2 - Monocytter 0,8 1,1 1 0,9 0,8 0,8 0,7 0,8 0,5 - Eosinofile 0,1 0,4 0,1 0,1 0,1 0 0 0 0 - Basofile 0 0 0 0 0 0 0 0 0 B-Trombocytter 413 345 303 282 326 262 254 247 239 B-Erytrocytter 4,3 4,35 4,29 4,53 4,53 4,37 4,67 4,84 4,52 B-Hematokrit 0,4 0,38 0,39 0,41 0,42 0,41 0,43 0,45 0,42 S-Kalsium 2,22 2,18 2,1 2,2 2,24 2,16 2,19 2,15 2,11 S-Kalsium, korrigert 2,26 2,24 2,16 2,22 2,24 2,22 2,23 2,17 2,17 S-Kreatinin 95 96 88 99 96 104 95 111 99 S-Bilirubin 5 8 8 8 8 8 7 7 8 S-ASAT 19 21 17 23 22 22 20 23 22 S-ALAT 17 21 21 22 25 20 21 25 22 S-Gamma GT 16 12 19 18 18 15 12 19 19 S-Fosfatase, alkaliske 84 85 95 103 100 95 92 87 79 S-Amylase total 331 341 344 422 399 376 425 462 390 S-Amylase pankreas 221 218 206 256 252 231 265 281 247 S-Lipase 36 32 37 35 35 33 44 46 41 fs-glukose 4,8 4,8 5,2 5,3 4,9 5 5,3 5,3 5,2 fs-triglyserider 0,69 0,71 0,55 0,73 1,19 0,88 1,11 1,44 1,32 S-Kolesterol 4,7 4,8 4,9 4,9 5,4 4,9 4,7 5,5 5,1 S-HDL-kolesterol 1,3 1,3 1,4 1,2 1,1 1,1 0,9 0,9 0,8 S-LDL-kolesterol 3,5 3,7 3,7 3,9 4,3 4 3,6 4,3 4 S-Albumin 39 38 38 40 41 38 39 40 38 Inhalasjonspanel Sesong NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG Inhalasjonspanel Helår NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 24 Matvarepanel NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG

Mann f. 1938 24.06.2014 22.04.2014 19.02.2014 19.12.2013 24.10.2013 24.09.2013 30.07.2013 26.06.2013 22.05.2013 17.04.2013 03.04.2013 20.03.2013 06.03.2013 21.02.2013 08.01.2013 27.11.2012 23.10.2012 25.09.2012 28.08.2012 30.07.2012 25.06.2012 31.05.2012 24.04.2012 UA732480 UA731440 TV883940 TT132210 TT130930 TR609680 TK503770 TP882780 TI238780 TI239290 TI235890 TI237600 TI230400 TI230030 TF815850 TC471810 TB244680 T9402420 T9489700 T8973580 T6930100 T5764790 T5253930 B-Hemoglobin 14,5 14,9 14,4 14,5 14,2 14,2 13,5 14,2 14 13,2 13,7 14,4 13,6 13,5 12,3 11,5 12,2 12,2 B-Leukocytter 4,3 5,1 4,1 4,4 4,9 4,2 3,7 4,9 4,4 5,3 3,7 4,2 3,7 3,9 7,9 3,6 8,3 4,9 1,9 5,5 - Nøytrofile 2,7 2,9 2,4 2,6 2,7 2,7 2,5 3,1 2,7 3,3 2,2 2,4 2,2 1,8 5,8 2,0 6,3 3,3 0,2 3,4 - Lymfocytter 1,2 1,5 1,1 1,2 1,3 1 0,9 1,3 1,2 1,3 1,1 1,2 0,9 1,3 1,0 0,8 0,7 0,9 0,8 1,1 - Monocytter 0,4 0,7 0,5 0,5 0,9 0,4 0,3 0,5 0,4 0,6 0,4 0,6 0,7 0,7 1,0 0,7 1,2 0,7 0,9 0,9 - Eosinofile 0 0 0,1 0,1 0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0 0 0 0,2 0,1 0 0 0 0 0 - Basofile <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 0,1 <0,1 <0,1 0 B-Eosinofile 0,01 0,02 0,1 0,06 0,04 0,07 B-Trombocytter 235 246 228 191 233 204 211 231 213 229 185 237 258 231 237 354 173 254 258 244 S-Ferritin 91 89 105 78 68 75 59 62 102 99 71 51 86 81 152 377 505 308 271 120 S-Kreatinin 99 100 102 103 104 98 94 105 89 93 95 99 93 94 96 100 97 95 95 103 S-eGFR (CKD- EPI) 63 63 61 61 60 64 67 59 72 68 S-Urinstoff 9,4 8,7 7,1 8,3 8,6 6,9 7,6 8,6 7,3 7,6 S-Urinsyre 425 475 428 414 428 447 446 488 433 415 S-ALAT 28 34 26 23 23 43 26 26 37 21 32 21 29 21 19 21 17 14 24 21 25 19 19 S-Gamma GT 17 12 13 13 19 21 15 18 17 18 15 12 10 11 22 15 17 12 17 21 18 15 16 S-Fosfatase, alk. 88 80 79 78 78 76 74 80 78 81 79 75 72 69 86 81 80 71 80 90 93 68 97 S-Amylase total 283 251 278 268 277 253 263 201 221 208 242 260 417 S-Amylase pankr. 168 154 165 162 165 137 148 119 128 119 135 146 253 S-Lipase 45 41 41 42 42 39 41 34 32 27 33 29 48 B-HbA1c 5,7 5,4 5,4 5,5 5,3 5,3 5,4 5,2 5,2 5,3 fs-glukose 5,0 5,4 5,1 5,5 5,2 5,2 5,0 5,1 5,2 4,9 5,1 5,0 5,0 5,4 5,4 4,9 4,8 fs-triglyserider 1,66 1,4 2,16 2,09 2,27 1,47 2,0 1,48 1,56 1,78 2,58 1,11 1,88 1,61 1,19 1,03 1,51 S-Kolesterol 5,4 4,9 5,5 5,4 5,2 5,6 4,7 5,3 5,4 6,5 5,0 5,6 5,3 5,5 5,1 5,4 6,1 5,5 S-HDL-kolest. 1,0 0,9 1,0 0,9 0,9 0,9 0,8 0,9 1,0 1,2 0,9 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1 1,2 1,0 S-LDL-kolest. 3,6 3,0 3,8 3,3 3,2 3,4 3,0 3,4 3,6 4,5 3,4 3,7 3,6 3,5 3,5 4,2 5,2 4,1 S-Apo A-1 1,6 S-Apo B 1,2 ApoB/ApoA-1 ratio 0,8 S-Lp(a) 173 S-Albumin 40 38 42 40 38 41 39 39 39 40 37 38 38 41 40 39 39 39 S-PSA 2,8 2,5 2,5 2,4 2,3 2,9 2,0 1,7 1,7 1,9 2,7 3,0 5,9 2,7 2,2 7,3 2,0 2,4 Inhal.panel Ses. NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG Inhal.panel Helår NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG Matvarepanel NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 25

Mann f. 1938 24.06.2014 UA732480 B-Hemoglobin 14,5 B-Leukocytter 4,3 - Nøytrofile 2,7 - Lymfocytter 1,2 - Monocytter 0,4 - Eosinofile 0 - Basofile <0,1 B-Eosinofile 0,01 B-Trombocytter 235 S-Ferritin 91 S-Vitamin B12 233 S-Folat 37,5 S-Kreatinin 99 S-eGFR (CKD-EPI) 63 S-Urinstoff 9,4 S-Urinsyre 425 S-ALAT 28 S-Gamma GT 17 S-Fosfatase, alkalisk 88 S-NT-proBNP 11 S-Glukose ikke fast. 4,7 B-HbA1c 5,7 S-Kolesterol 5,4 S-HDL-kolesterol 1,0 S-LDL-kolesterol 3,6 S-Apo A-1 1,6 S-Apo B 1,2 ApoB/ApoA-1 ratio 0,8 S-Lp(a) 173 S-Protein total 67 S-Albumin 40 S-Elektroforese - S-Albumin 44 - S-Alfa-1-globulin 2,9 - S-Alfa-2-globulin 5,7 - S-Beta-1-globulin 3,6 - S-Beta-2-globulin 3,2 - S-Gamma-globulin 7,6 S-PSA 2,8 S-CEA 1,0 S-TSH 3,7 S-Fritt T4 15,7 S-Fritt T3 4,3 S-Anti-TPO 115 S-Vitamin D3 92 S-Vitamin A (retinol) 3,2 S-Vitamin E 30 S-Vitamin K 0,5 26

Mann f. 1948 04.04.2012 25.01.2012 T1775880 X9887230 001 B-Hb 14,7 14 004 B-Leukocytter 10 3,5 119 S-Ferritin 237 128 043 S-Jern 3,4 21,6 044 S-Jernbindingskap. 54 51 244 - S-Jernmetning 6 42 060 S-Vitamin B12 165 040 S-Bilirubin 79 033 S-ASAT 79 19 034 S-ALAT 121 18 107 S-Gamma GT 765 75 030 S-Fosfatase, alkalisk 218 181 S-Amylase pankreas 3029 180 S-Lipase >3500 23 27

MMA, homocystein (Hcy), vitamin B 12 og folat: * Vitamin B 12 vanskelig å vurdere Metodikk Klinikk Anemi (makrocytær) Nevrologi Encephalopati * Hva er normal vitamin B 12? Store variasjoner, nedre gråsone Obs vit B 12 og p-pille! (Østrogener reduserer mengde binde-/transport-protein) 28

Fra Steinar Hunskår (2013): Allmennmedisin >250 mangel usannsynlig 150 250 mangel mulig <150 mangel sannsynlig 29

MMA og Hcy løser problemet?? Folat mangel gir Hcy, men normal MMA B 12 -mangel gir Hcy og MMA Men: Hcy påvirkes av en rekke faktorer - Livsstil - Alder - Nyrefunksjon - Hypothyreose - Autoimmune sykd. (SLE, rheumatoid artrit og psoriasis) - Maligne tilstander En risikofaktor for hjerte/kar sykdom Alzheimer.? Hcy en joker som vi ennå vet altfor lite om? (Noe er galt, men hva.?) Tilskudd av folsyre gir redusert Hcy, men ikke redusert syklighet / dødelighet 30

Kvinne f. 1945 Prøve nr. 4 3 2 1 Ref.grenser 25.05.2011 27.01.2011 09.12.2010 17.02.2010 S-Vitamin B12 170-650 930 >1450 56 64 S-Folat >5,7 29,1 >45,0 >45,0 P-Homocystein 5,0-17,0 8,6 13,3 >50,0 S-Metylmalonsyre <0,36 0,22 0,54 52,56 Rekv. oppringt: Tlf. 09.12.2010: Pas. har brukt TrioBe pga. lav vit B12. Åpenbart ingen effekt på vit B12, men folat meget høy. -Antistoffer mot intrinsic factor? Atrofisk gastritt? Anbefaler B12-injeksjoner. 31

Kvinne f. 1945, forts. Prøve nr. 4 3 2 1 Ref.grenser 25.05.2011 27.01.2011 09.12.2010 17.02.2010 S-Vitamin B12 170 650 930 >1450 56 64 S-Folat >5,7 29,1 >45,0 >45,0 P-Homocystein 5,0-17,0 8,6 13,3 >50,0 S-Metylmalonsyre <0,36 0,22 0,54 52,56 S-TSH 0,20 4,0 6,5 5,4 26 S-Fritt T4 11,0-23,0 18 20,5 13,8 S-Anti-TPO <100 >1300 >1300 >1300 - Autoimmun thyreoiditt styrker teorien om autoantistoffer også mot intrinsic factor, altså ekte pernisiøs anemi 32

MMA avhenger av nyrefunksjon alder? spontane fluktuasjoner? (Århus - Bergen ) MMA er ressurskrevende og er ingen primæranalyse - brukes ved gråsone verdier, ikke nødvendig hvis B 12 > 250 (-300) 33

34

egfr Anbefalt rapportering: - Tallverdier opp til 60, deretter bare angi >60 - Fürst: Tallverdi opp til 90, deretter angir vi >90 Min påstand: Nyttig for nefrologen (CKD stadium 3 5) Mindre nyttig i allmennpraksis (ofte stadium 1-2) Er egfr Keiserens nye klær?! Kommer langt med kreatinin og å bruke hodet (vurdére kreatinin mot muskelmasse) 35

egfr "nyhet" 2014: MDRD-formelen erstattes av CKD-EPI formelen. Baseres fortsatt bare på kreatinin, kjønn og alder, men tillater at det utgis verdier >60. (Fortsatt ikke barn <18 år.) (Like "revolusjonerende" som da Sun Maid rosinpakken ble endret fra ½ pund (227 g) til 250 g. "NEW metric pack!") 36

egfr egfr = ml / min pr. 1,73 m 2 kroppsoverflate Hvem har 1,73 m 2 kroppsoverflate? høyde 165 cm / vekt 65 kg høyde 175 cm / vekt 62 kg høyde 180 cm / vekt 60 kg Må vite høyde og vekt for å regne om egfr til (absolutt) GFR egfr - underestimerer GFR hvor stor muskelmasse - NB! overestimerer GFR hvor det er liten muskelmasse - Bruk av egfr: Grad av nyresvikt? Er rtg. m/ kontrast forsvarlig?

Kreatinin Ref.områder: Begge kjønn <15 år: Menn 15 år: Kvinner 15 år: <65 µmol/l 60 105 µmol/l 45 90 µmol/l Gutt 14 år: Kreatinin 80 µmol/l Vurdering? Que faire...? 38

Ulik muskelmasse ulik kreatinin

Mannlig ballettdanser.. Mann f. 1979 27.06.2014 13.06.2014 01.03.2013 EG406520 EG406090 EA197450 Kreatinin 100 235 105 egfr (CKD-EPI) 83 29 70 Cystatin C 0,91 Cystatin C egfr >90 Urinstoff 4,3 4,1 3,6 40

Mann f. 1950, dyspepsi ellers o.k. Ref.grenser 16.09.2014 S-Kreatinin 60-105 104 S-eGFR >54 60 S-Urea 3,5-8,1 38* Hvordan kan dette forklares? 41

Alternativt mål på nyrefunksjonen For en bedre vurdering av nyrefunksjonen, når kreatinin ikke er nok: egfr basert på måling av Cystatin C Cystatin C: Lite protein syntetiseres i alle kjerneholdige celler Uavhengig av muskelmasse, alder, kjønn, vekt, rase, kosthold Cystatin C er en ny /alternativ markør for måling av nyrefunksjonen Filtreres i glomeruli, brytes ned i tubuli Mer sensitiv enn kreatinin ved moderat nedsatt nyrefunksjon 42

Cystatin C / kreatinin og alder 43

Karbohydratindusert hyperlipidemi (= "type IV") Mann f. 1993 15.07.2014 11.07.2014 30.06.2014 07.04.2014 12.04.2013 UA980900 UA981960 UA976650 UA977590 TG412200 S-Kolesterol 10,3 17,9 7,8 4,1 27,1 S-HDL-kolesterol 0,3 LI 0,4 1,0 LI S-LDL-kolesterol 1,0 LI 0,8 2,2 LI fs-triglyserider 24,5 >62,2 17,5 B-HbA1c 8,5 11,7 LI = for lipemisk for denne analyse Kliniske opplysninger: Diabetes mellitus Hyperkolesterolemi Psykisk lidelse 44

Henvendelse: Upresis kolesterolanalyse... Prøver tatt med 6 dagers intervall viste unormal stor forskjell. 09.09.2014 03.09.2014 03.09.2013 UC425690 UC439380 TI197130 047 S-Kolesterol 5,6 7,1 6,3 100 S-HDLkolesterol 1,4 1,5 1,6 300 S-LDL-kolesterol 2,6 3 2,8

Hele lipidstatus: 09.09.2014 03.09.2014 03.09.2013 UC425690 UC439380 TI197130 054 fs-triglyserider 4,18 6,09 4,64 047 S-Kolesterol 5,6 7,1 6,3 100 S-HDLkolesterol 1,4 1,5 1,6 300 S-LDLkolesterol 2,6 3 2,8 Friedewalds formel: VLDL bidrar med kolesterol svarende til TG x 0,45 (el. TG/2,2 TG/2) Det er altså biologien som "svinger", ikke kolesterol-analysen.

Vitamin D To former Vitamin D3 - Cholekalciferol: Hud/sollys, kost/tran Vitamin D2 - Ergokalciferol: Fra planteriket, f.eks. tilskudd av AFI-D2-forte D2 og D3 er metabolsk likeverdige, men måles ikke alltid likeverdig Ref. grense 50 150 nmol/l (voksne) - Mange har mangel! (40% < ref.gr.) (Insufficiency 25 50) - Mange har alvorlig mangel! (Deficiency <25) 47

Biokjemisk markør for vitamin D-status Vit D 3 25-OH-Vit D 3 Vit D 3 (Cholecalciferol) CM-Vit D 3 SKIN 7-Dehydrocholesterol 25-OH-Vit D 3 Det er ønskelig at nivået av 25(OH)D er mer enn 50 nmol/l. Nivåer under 25 nmol/l regnes som vitamin D-mangel. 1,25-OH 2 -Vit D 3 VDR RXR DIET CM-Vit D 3 Vit D 3 Vit D 3 48

49

Vitamin D Mange mulige virkninger, men lite er bevist - Rakitt, osteoporose, cancer, hjerte- og karsykdommer, MS, diabetes.? Daglig behov er: 7,5 10 µg / dag Sollys: Kort eksponeringstid (20 min) nødvendig, men kort sesong i Norge DRIKK TRAN! (Vitamin D og omega-3) (5 ml tran inneholder 10 µg) 50

Mann f. 1971 5 4 3 2 1 20.03.2012 23.02.2012 24.01.2012 20.10.2011 15.06.2011 S-Ferritin 702 726 653 510 S-Jern 21.9 20.6 30.4 S-Jernbindingskap. 55 58 57 S-Jernmetning 40 36 53 B-Hemokromatose genotyping C282Y H63D NORMAL NORMAL 51

Mann f. 1971, forts. 20.03.2012 23.02.2012 24.01.2012 20.10.2011 15.06.2011 S-Ferritin 702 726 653 510 S-Jern 21.9 20.6 30.4 S-Jernbindingskap. 55 58 57 S-Jernmetning 40 36 53 B-Hemokromatose genotyping C282Y H63D NORMAL NORMAL S-Vitamin D 17 25 31 41 Vitamin D3 17 25 31 41 D2 (intern analyse) 0 0 0 0 52

Hvorfor faller Vit D til tross for tilskudd? Fordi pasienten har fått Rocaltrol = Calcitriol 0,25 µg I Felleskatalogen: D3-vitaminpreparat (= 1,25 (OH)2 cholecalciferol) Det aktive D-vitamin etter hydroksylering i lever og nyrer. Brukes ved nyresvikt. Ref. grense ca. 100 pikomol/l Vitamin D = vit D3 = cholecalciferol = det naturlige D-vitamin (Ref.grense vit D3 = 50-150 nmol/l) 53

Cøliaki Anti-tTG IgA meget spesifikk en aktivitetsparameter Anti-deamidert gliadin IgG en ny analyse ("støttehjul") HLA DQ2 og DQ8 POSITIV er en forutsetning M.a.o.: HLA DQ2 el DQ8 NEGATIV Obs nye regler (NAV) for grunnstønad: Barn med 2 x anti-ttg > 10 x øvre ref.gr. og som er HLA DQ2 el. DQ8 positive, kan slippe biopsi (etter søknad) cøliaki utelukket 54

Hormoner Noen hjertesukk: * Cortisol - Ofte alarmerende lav verdi. Skyldes da nesten alltid steroidbehandling. - Obs Kliniske opplysninger! * Anti-TPO - Høy anti-tpo betyr autoimmun betennelse. Gjentatt testing har ingen hensikt. * SHBG (sex hormone binding globulin) - Obligatorisk som støtteparameter for testosteron Kan da beregne Fri testosteron indeks (FTI) * Progesteron - Rekvireres daglig hos menn og hos kvinner > 60 år. Testen sier da mer om legen enn om pasienten. 55

Alkalisk fosfatase (ALP) Alkalisk fosfatase prod. i lever, benvev, tarm, nyrer og placenta Relativt hyppig problem: Isolert høy ALP hos kvinne 40-65 år BMJ 2013: Isolert ALP-stigning uten symptomer 95% ingen tegn til sykdom etter 2 år. Hvis stigning <1,5 x øvre ref.grense (og gamma GT, kalsium, thyreoidea og nyrefunksjon er normale) videre utredning ikke nødvendig. Kontroll av ALP etter 3 mndr. Hvis ALP >1,5 x øvre grense utredning. Obs analytisk og biologisk variasjon 125 U/L varierer mellom 108 og 143. Obs også benign hyperfosfatemi hos spebarn og småbarn. (Isolert ALP "Is i magen"?)

Natrium / Kalium / Klorid - Er elektrolyttstatus en obligatorisk øvelse? - Ligger det automatikk eller interesse bak rekvireringen? * Kalium > 6,5 mmol/l er alvorlig hyperkalemi (og blir kommentert), men blir ( egtl. ble) nesten aldri kontrollert. Kan skyldes in vitro hemolyse eller henstand på blodlegemer, men kan f.eks. være acidose, Addison. * Kalium < 3,0 mmol/l er alvorlig hypokalemi (og er sann ). * Har NOKLUS bidratt til at også høye K+-verdier er sanne? * Ringegrenser for Kalium? Varsle når K+ <2 eller >6,5? - Mange interessante elektrolytt-statuser i allmennpraksis?? 57

Lagring Høy MCV / MCH (makrocytose) MCV stiger 6 % pr. døgn, MCH konstant Megaloblastisk (anemi) - Vitamin B12 mangel Mangelfullt kosthold Mangel på intrinsic factor Ventrikkel- elle ileumreseksjon Bendelorm Medikament (Metformin) - Folatmangel Mangelfullt kosthold Svangerskap Høyt alkoholinntak Medikament ( folatmangel, evt. antagonister) Non-megaloblastisk Høyt alkoholinntak Leversykdom Hypothyreose 58

Markører for skadelig alkoholinntak CDT Gamma GT Peth MCV U-Etanol U-Etylglukuronid Positiv prediktiv verdi Høy Moderat Høy Høy Høy Høy Negativ prediktiv verdi Moderat Moderat Høy Moderat Høy (innen 12 t) Høy Halveringstid 10 dager 20 dager 4 dager 30 dager Noen timer 12 dager Tid før positivt funn 1-3 uker 1-3 uker 1-4 uker 4-6 uker ½ døgn 1-3 dager Indikasjon Langvarig og skadelig forbruk Langvarig og skadelig forbruk Langvarig og skadelig forbruk Langvarig og skadelig forbruk Konsum det siste døgnet Konsum de siste dager 59

Point of Care Testing - POCT Glukose HbA 1c CRP Mononukleose Streptokokker INR Mikroalbumin D-dimer (SR reagerer 2 7 dager langsommere) (Troponin, pro-bnp, Litium, anti-ccp..) Dediserte instrumenter, enkle i bruk.. (Men bør dere gjøre alt som er teknisk og teoretisk mulig?) - Når bør vi gjøre en hurtigtest? 60

Annet: CDT en langtidsparameter for skadelig alkoholbruk Calprotectin i feces (en SR for IBD spare koloskopi) CRP / mikro-crp Trombocytose (Obs også falsk høy Kalium) Allergi / intoleranse Beslutningsgrenser / referansegrenser 61

Referansegrenser Et matematisk begrep Obs også alder og utvikling Preanalytisk variasjon Spes. prøvetaking, prøvebehandling og oppbevaring Analytisk variasjon Biologisk variasjon Er to verdier signifikant forskjellige? Ringegrenser 62

Noen hjertesukk til slutt Kliniske opplysninger (ved ø.hj. og ved INR gjerne også tlf.nr.) Rekvisisjonen leses optisk. 63