Barn skadet av rus i svangerskapet med hovedvekt på FASD

Barn skadet av rus i svangerskapet med hovedvekt på FASD 1. FASD forekomst, diagnostikk 2. Hvordan hjelpe det russkadde barnet tverrfaglige tiltak 3. Andre rusmidler Gro CC Løhaugen, PhD, post doc NTNU / Nevropsykolog og leder, HABU, SSHF, avd. Arendal Jon Skranes, Professor, Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, NTNU, Trondheim /Overlege, HABU, Barnesenteret, Sørlandet sykehus HF, Arendal

Disposisjon Time 1 (45min): Hva er FASD? Forekomst, diagnostikk og klassifisering av føtale alkoholskader (FASD) Hvordan kan alkohol skade fosteret? Time 2 (45min): Barnelegens oppgaver Andre rusmidler

Terminologi FASD: Fetal Alcohol Spectrum Disorders (fellesbetegnelse på spekteret av affeksjon) Kliniske diagnoser Føtalt Alkohol Syndrom (FAS) Partiell FAS (PFAS, tidl. FAE) Alkohol-relatert utviklingsforstyrrelse Alkohol-relaterte misdannelser Klinisk suspekt, men normal funksjon Normal, men ikke i forhold til sitt potensiale FAS toppen av isfjellet Adapted from Streissguth

FASD er ikke en grenseverdi-tilstand FASD representerer et kontinuum som går fra lettere kognitive og adferdsmessige vansker til det ekstreme som ofte fører til tidlig fosterdød eller barn med store funksjonshemninger. Et sted i midten av dette symptomkomplekset blir problemene til barnet oppdaget av foreldre, lærere, helse/sosialvesen, rettsvesenet. Utredning/diagnose? Behandling? Tiltak?

Prevalens av Føtalt Alkohol Syndrom: Oppsummering Minimumstall: FAS prevalens i den generelle befolkningen i USA: 0.5-2 pr 1,000 fødsler, Prevalens av FASD: 10 pr 1,000, eller 1% av alle fødsler. Denne forekomsten er høyere enn enhver befolkning kan akseptere. May PA & Gossage PJ, Alcohol Res Health 2001;25:159-67 Nyere tall: Prevalens av FAS i typiske befolkninger i USA - flerkulturelle og med ulik sosioøkonomisk status: 2-7 pr 1,000. Prevalens av FASD blant skolebarn i USA og enkelte vestlige europeiske land, for eksempel Italia: 2-5%. May PA et al., Dev Disabil Res Rev 2009;15:176-92

Hva med land som har en annen drikkekultur? May PA et al. 2006: Italia: Barn fra alle skoler i Lazio regionen i nærheten av Roma: 25 barneskoler - 543 barn. 50% av førsteklassingene sa ja til deltakelse Inklusjonskriterier: Barn med lav høyde / vekt / hodeomkrets og de som læreren mente hadde lærevansker. Resultater: FAS: 3,7-7,4 pr. 1000 barn FASD = 20,3-40,5 pr 1000 barn Eller: ca 2-4 % av alle barn May PA et al. 2011: FAS: 4-12 pr. 1000 barn pfas: 18-46 pr 1000 barn FASD: 2,3-6,3% av alle barn

Hva med Norge? Sande et al. 1985: Norsk undersøkelse ved Ullevål universitetssykehus viste tall omtrent som svenske undersøkelser: 0,5/1 000 fødte med FAS og for føtal alkoholeffekt 1/1 000 fødte. Sande HA, Vold I, Lindemann R et al. Den gravide rusmiddelbruker. Tidsskr Nor Lægeforen 1985; 105: 2315 8. Alvik A et al. 2006: Oslo. Spørreskjema-us. 1749 deltakere i uke 18-19 (ultralyd-us). Økning i kvinners forbruk av alkohol (89% prepregnancy og 23% etter uke 12) og i forekomst av høykonsumepisoder (59% pre-pregnancy og 25% i uke 0-6). 60% er ikke kjent med graviditet innen uke 4.

Hva med Norge? Alvik A et al. forts: Oslo. Forandring i drikkemønster ved erkjent graviditet hos 85%, selvom 78% hadde planlagt graviditeten, hensynet til fosteret var den viktigste grunnen. Deltakere som rapporterte drikking under svangerskapet var: eldre, røykere, hadde økt angst skåre, høyere inntekt, og partner med høy utdannelse. Elgen I, Bruaroy S, Laegreid LM 2007 Acta Paediatr: Lack of recognition and complexity of foetal alcohol neuroimpairments. Grov underestimering av forekomst grunnet lite kunnskap + informasjon til helsepersonell er effektivt. Prevalens FASD fra 0.3 til 1.5 pr 1000 etter undervisningsprogram i Hordaland. Så og si alle barna oppfylte diagnosekriteriene for ADHD. 1/3 hadde mental retardasjon

18 års grense??? Forekomst av FASD varierer i ulike studier Grad av fosteraffeksjon er avhengig av: tidspunkt, hyppighet, og mengde alkohol (mange usikkerhetsfaktorer), genetisk disposisjon, sårbarhets/beskyttelsesfaktorer. Alkohol ofte i kombinasjon med andre uheldige prenatale og postnatale eksponeringer/risikofaktorer: polydrugs, røyking, dårlig ernæring, understimulering/vanskjøtsel.

Diagnostic Guide (Susan Astley): The 4-Digit Diagnostic Code (1997-2004) Diagnose basert på graden av tilstedeværelse av 4 nøkkelkriterier på (FASD): (1) Vekstretardasjon (2) FAS ansiktskarakteristika / fenotype (3) CNS avvik (4) Alkoholeksponering i sv.skapet Sier noe om alkoholeksponering, men ikke at dette nødvendigvis er årsak til forandringene. http://depts.washington.edu/fasdpn/htmls/4-digit-code.htm

Gradering av tilstedeværelse av hver av de 4 nøkkel-kriteriene: Gradert 1-4 (Likert skala) hvor 1= totalt fravær av kriterium of 4= klassisk" tilstedeværelse av FAS kriterium. 4-talls kode 4444: mest alvorlige diagnose FAS (betydelig vekstavvik, alle 3 FAS ansiktstrekk, strukturelle/nevrologiske holdepunkter for CNS skade, og bekreftet prenatal eksposisjon for høye nivåer av alkohol). 4-talls kode 1111: normal vekst, ingen av de 3 FAS trekkene, ingen holdepunkter for CNS avvik, og bekreftet fravær av alkohol i svangerskapet. Definitivt ikke FASD.

Vekstpercentilskjema nyfødte

Vekstpercentilskjema større barn

Vekstestimering

Ansiktskarakteristika The FAS Facial Phenotype: 3 karakteristika 1. Liten øyespalteåpning (>2 SD fra gj.snitt) 2. Glatt filtrum (Rank 4 el. 5 på Lip-Philtrum Guide) 3. Tynn overleppe (Rank 4 el. 5 på Lip-Philtrum Guide) Typiske FAS karakteristika (Smith, 1979). En rekke seinere studier bekreftet den høye spesifisiteten og sensitiviteten for FAS (Astley & Clarren, 1996, 2000, 2001, 2002, 2004). Fravær av disse kriteriene svekker FAS diagnosen betydelig. Obs! Nyfødt/barnebilder!

Raseuavhengige særtrekk

Gradering CNS affeksjon Rangering 4: Sikker CNS affeksjon Strukturelle avvik: mikrocefali (<2SD), større misdannelser (MRI), nevrologiske symptomer /funn som kan skyldes prenatal skade: kramper/epilepsi, tremor, høy gane, innslått tommel, andre tegn på encephalopati. Rangering 3: Sannsynlig CNS affeksjon Store utslag (skåre <2 SD) på standardisert testing, disability, problemer på flere ( 3) områder Rangering 2: Mulig CNS affeksjon Forsinket utvikling, noe utslag på tester Neurobehavioural disorder Rangering 1: Ingen/lite sannsynlig CNS affeksjon Normal utvikling, normale testresultater, ingen åpenbare strukturelle hjerneavvik

FASD: Kategoridiagnose og koder De 256 diagnostiske kodene (4x4x4x4=44) kan grupperes i 22 diagnostiske kategorier (A-V). A Føtalt alkohol syndrom -12 kombinasjoner (bekreftet alkohol eksposisjon) 2433 3433 4433 2434 3434 4434 2443 3443 4443 2444 3444 4444 B Føtalt alkohol syndrom (alkohol eksposisjon ukjent) 2432 3432 4432 2442 3442 4442 C Partielt føtalt alkohol syndrom (bekreftet alkohol) 1333 1433 2333 3333 4333 1334 1434 2334 3334 4334 1443 2343 3343 4343 1344 1444 2344 3344 4344 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- D Føtalt alkohol syndrom fenokopi (ingen alkohol) 3431 4431 3441 4441

FASD: Kategoridiagnose og koder forts. E Vekstfunn / statisk encefalopati (bekreftet alkohol) 3133 3233 4133 4233 3134 3234 4134 4234 3143 3243 4143 4243 3144 3244 4144 4244 F Statisk encefalopati (bekreftet alkohol eksposisjon) 1133 1233 2133 2233 1134 1234 2134 2234 1143 1243 2143 2243 1144 1244 2144 2244 G Vekstfunn / neurobehavioral disorder (bekreftet alkohol) 1323 2323 3123 3323 4123 4323 1324 2324 3124 3324 4124 4324 1423 2423 3223 3423 4223 4423 1424 2424 3224 3424 4224 4424 H Neurobehavioral disorder (bekreftet alkohol) 1123 1223 2123 2223 1124 1224 2124 2224

Fordeling FASD diagnoser Astley S, UWS, Can J Clin Pharmacol 2010;17(1) e132-e164. 1400 barn/voksne FAS utredning, kjent prenatal alkoholeksponering 4% FAS / 7% PFAS (alvorlig kognitiv/atferdsmessig dysfunksjon og FAS ansiktsfenotype). 28% statisk encephalopati (alvorlig kognitiv/atferdsmessig dysfunksjon, men ikke FAS ansiktsfenotype). 52% neurobehavioural disorder (mild til moderat kognitiv/ atferdsmessig dysfunksjon, men ikke FAS ansiktsfenotype). 9% ingen tegn til CNS affeksjon (2% vekstretardasjon og/eller FAS ansiktskarakteristika, 7% hadde ingen av delene). Overvekt av afroamerikanere, personer med indiansk/ innfødt Alaska, færre av kaukasere og asiater Gutter/menn: 58%, jenter/kvinner: 42%

Hva skjer i hjernen? Hvorfor får barna som er alkoholeksponert feilfunksjoner i sentralnervesystemet?

Viktige trinn i hjerneutviklingen

Alkohol: CNS skade på foster Redusert neurogenese Forsterket apoptose Abnormale neuroner Abnormal migrasjon/vandring Redusert adhesjonsmolekyl Skade av astro-glia (støttevev) Myeliniseringsavvik Synapser: redusert serotoninkonsentrasjon?

Alkohol og medfødte misdannelser Hjernen utvikler seg gjennom hele svangerskapet, alkohol er giftig for hjernen fra begynnelsen til slutten av svangerskapet Store misdannelser: stort alkoholinntak tidlig i svangerskapet Medfødte misdannelser henger sammen med betydelig alkoholkonsum tidlig i svangerskapet (8-16 glass: 97% abnormale hjerner) > 6 glass om dagen tidlig i svangerskapet: typisk FAS-utseende Mikrocefali: siste tredjedel av svangerskapet, nedsatt hjernevekst, mulig dose-respons effekt.

Ansiktsmessige likheter mellom et barn med FAS og et musefoster utsatt for intrauterin alkoholeksponering Kathleen Sulik, North-Carolina, Exp Biol Med 2005; 230:366 75.

MR funn tidligere studier Redusert totalt hjernevolum (generell atrofi) Selektiv hjerneatrofi (basal ganglier, nucleus caudatus, lillehjernen) Forandringer i form og størrelse av corpus callosum (den midtre hjernebjelken) Nedsatt mengde nervefiber (hvit)-substans (parietalt og temporalt). Archibald et al. 2001, Bookstein et al. 2002b, Mattson et al. 2001, Miller et al. 1999, Riley et al. 1995, Sowell et al. 2001b, 2002a,b

Corpus callosum

Corpus callosum avvik Mattson et al. 2001; Mattson & Riley 1995; Riley et al. 1995

Resultater Reduserte hjernevolumer, spesielt frontallapp med økende alvorlighetsgrad av FASD. Mindre corpus callosum med økende alvorlighetsgrad av FASD. Korrelasjon mellom hjerneavvik og grad av alkoholpåvirkning, FAS ansiktstrekk og grad av CNS dysfunksjon. Astley et al. 2009

FASD og MRI forskning Norman et al. Dev Disabil Res Rev 2009 Review-artikkel smri, volumetrics, spectroscopy, DTI, fmri Avvik i grå og hvit substans Avvik i dype kjerner Redusert totalt hjernevolum Redusert hjerneoverflate, økt tykkelse av hjernebark Spesifikke strukturelle avvik i corpus callosum, cerebellum, nucleus caudatus og hippocampus Avvik i mikrostrukturen av hvit substans (nervebaner)

Traktografi i corpus callosum hos to 12 år gamle gutter, en med partiell FAS og en normal kontroll.

Genetiske studier ved FASD

Genetiske studier Ser på sammenhengen mellom alkoholpåvirkning av fosteret og hvordan ulike arvelige beskyttelsesfaktorer/sårbarhetsfaktorer hos mor, hos fosteret og i miljøet kan modulere den skadelige effekten av alkohol. Identifisering av genetiske og andre markører som kan predikere utkomme hos barn utsatt for alkoholpåvirkning i svangerskapet. Hvilke barn er beskyttet og hvilke er i høyrisiko for varig hjerneskade? Reynolds et al. Semin Pediatr Neurol 2011.

Gener som styrer alkoholnedbrytning Studie fra nov 2012 Sammenheng mellom alkoholeksponering, IQ ved 8år og gener som styrer alkoholnedbrytning

Hva vet vi om gener og alkohol? McCarthy & Eberhart: Cell. Mol. Life Sci 2014: Geneethanol interactions underlying fetal alcohol spectrum disorders Dyrestudier har vist at alkohol i svangerskapet kan påvirke gener som styrer normal hjerneutvikling, vekst av fosteret, nedbrytning av alkohol etc. 11 ulike gen-etanol interaksjoner hvor visse genvarianter/mutasjoner gir økt sårbarhet hos fosteret for alkohol selv små doser kan gi varig hjerneskade Vi vet ennå lite om beskyttende genvarianter

Konklusjoner Det finnes ingen nedre grense for alkoholinntak i svangerskapet Alkohol kan skade fosteret i alle faser av svangerskapet Skadevirkningene er livsvarige og gir et bredt spektrum av effekter Små mengder alkohol kan ha negativ innflytelse på atferd og kognitiv utvikling hos barnet vi vet ikke hvilke barn som er spesielt sårbare også for små doser alkohol Problemene varer livet ut

Konklusjoner forts. En svanger kvinne bør ikke drikke alkohol i det hele tatt. En svanger kvinner som allerede har drukket alkohol, bør stoppe for å minimalisere videre risiko. En kvinne som planlegger å bli gravid, bør slutte å drikke alkohol. Partneren bør støtte kvinnen ved å avstå fra alkohol selv.

FASD is 100% preventable www.faslink.org