Kognitiv rehabilitering Spes. i klinisk nevropsykologi / phd Jan Stubberud 20.11.14
Kognitive svikttegn har betydelige konsekvenser for et funksjonelt uavhengig liv for mange mennesker med ervervet/medfødt hjerneskade. Økt kunnskap om hjernens plastisitet bidrar til en økende interesse for å utvikle ny metodikk med siktemål å trene/rehabilitere hjernefunksjoner
Definisjon kognitiv rehabilitering Kognitiv rehabilitering er en prosess hvor mennesker med hjerneskader arbeider sammen med helsepersonell for å forbedre eller lette kognitive problemer forårsaket av nevrologiske insult eller skader (Wilson, Gracey, Evans, & Bateman, 2009, p. 22) Kognitiv rehabilitering er definert som en systematisk, funksjonsorientert servise av terapeutiske aktiviteter basert på undersøkelse og forståelse av pasientens hjerne-atferdsbasert funksjonsnedsettelse (Cicerone et al., 2000).
Kognitiv rehabilitering kan foregå på mange nivåer, med siktemål å hjelpe folk i hverdagen Det kan omfatte: Opplæring av spesifikke kognitive ferdigheter Utvikle kompenserende strategier Endring arbeidet / hjemmesituasjon / skolemiljøet for å tilrettelegge en gitt oppgave som skal oppnås til tross for nedsettelsen Hjelpe personer til følelsesmessig justere
Behandlingsmålene kan variere, men et viktig mål med kognitiv rehabilitering er å få personer med nedsatt funksjonsevne til å fungere så bra som mulig i sitt eget miljø Ben-Yishay, Y., & Diller, L. (2011). Handbook of holistic neuropsychological rehabilitation : outpatient rehabilitation of traumatic brain injury. New York, N.Y.: Oxford University Press. Prigatano, G. P. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. New York: Oxford University Press.
Rehabilitering av personer med kognitive svikttegn bør ha som overordnet mål: Bidra til å øke funksjoner som kan gjeninnsette mening og identitet (Prigatano, 1991; 6:1-10 Disordered mind, wounded soul) Redusere kognitive og emosjonelle vansker på områder som er viktig for individets dagligliv Bidra til yrkesdeltakelse og samfunnsdeltakelse Gi verktøy for å motvirke sosial isolasjon og fremme relasjonell kompetanse
Fire ulike tilnærminger til kognitiv rehabilitering: Kognitiv gjentrening (drilling og øvelser) Bruk av modeller fra kognitiv nevropsykologi Kombinering av læringsteori, nevropsykologi, kognitiv psykologi og atferdspsykologi Helhetlig tilnærming (holistisk) Wilson, B. (1997). Cognitive rehabilitation: How it is and how it should be. JINS; 3: 487-496 Wilson, B. (2002).Towards a comprehensive model of rehabilitation, Neuropsychol Rehabil; 12: 97-10.
Kognitiv gjentrening Lære å mestre kognitive vansker med trening gjennom øvelse og stimulering (mental muskel), ofte trening på datamaskin Velkjente svakheter: Adresserer ikke dagliglivsproblemer Lav generaliseringsverdi De senere år har det kommet nyere forskning om databaserte treningsprogram
Holistisk (helhetlig) rehabilitering Best egnet senfase >6-12 måneder etter skade Sentrale aspekter man vil påvirke: Forståelse/kunnskap/ferdigheter Tilpasning/kontroll Sosiale og emosjonelle aspekter Identitet (den man var, er, ønsker å være) se Higgins, Ylvisaker, Ponsford mfl Utfordringer: Vanskelig å få undersøkt kritiske suksessfaktorer, Behandlingsprogram ofte lite standardiserte Ofte ulike outcome-mål: jobb, QoL, yrkesmessig/ sosial deltakelse, økt egenkompetanse
Cognitive rehabilitation manual Translating evidence-based recommenations into practice Hovedforfatter: Edmund C Haskins Medforfattere: Keith Cicerone Kristen Dams-O Connor Rebecca Eberle Donna Langebahn Amy Shapiro-Rosenbaum Redaktør: Lance E. Trexler ACRM American Congress of Rehabilitation Medicine BI-ISIG: Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group 2012
Cognitive rehabilitation manual Formålet med manualen er å fremme bruk av empirisk støttede tiltak for å forbedre livene til personer med hjerneskade Ut i fra dette har man gjennomgått den vitenskapelige litteraturen, og laget retningslinjer for klinisk praksis basert på kvaliteten av empiri som er tilgjengelig for hver intervensjon. Manualen har "oversatt" disse retningslinjene til trinn-for-trinn prosedyrer som kan brukes av klinikere som jobber med personer med hjerneskade Man har utarbeidet anbefalinger for gjennomføring av evidensbaserte behandlingstiltak innenfor noen områder: eksekutive funksjoner, hukommelse, oppmerksomhet, neglekt og sosial kommunikasjon Innholdet trekker fra empirisk støttede rehabiliteringsintervensjoner som inngår i Cicerone et al. sine oversiktsartikler, i tillegg til den klinisk erfaringen fra forfatterne av manualen
Manualen for evidensbasert Gir retningslinjer for: rehabilitering Hva vi skal gjøre behandlingsstandard ( Practice standard ) Hva vi bør gjøre behandlingsanbefaling ( Practice guideline ) Hva vi kan gjøre - valgfri behandling ( Practice option ) Gir en ramme for hvordan den kognitive rehabiliteringen bør legges opp, steg for steg Gir konkrete forslag på metoder/intervensjoner
Bedring skjer stegvis med vekt på følgende langtidsmål: Problemorientering, gjøre bevisst og sette mål: Internalisering Kompensering Bevisstgjøring av pasienten Hjelpe pasienten til å sette langtids- og korttidsmål. - Gjøre adferd automatisert gjennom repetisjon, eks sjekk kalenderen - Finne alternative måter Generalisering - Overføring til andre situasjoner
Prosesser og flyten i rehabiliteringen To faser Kartlegging og planlegging: Guiden i behandling. Ikke bare sentralt å ha oversikt over utfallene, men kunnskap om hvordan de påvirker hverandre. Implementering av behandlingsplan: Dette foregår vanligvis i hierarkiske steg (tabell 1): Tilegnelse, Anvendelse, og Tilpasning
Tabell 1. Behandlingsmål og strategier forbundet med stegene i kognitiv rehabilitering. Steg i behandlingen Mål Strategityper Tilegnelse 1. Lære behandlingens Ytre 1 hensikt og prosedyrer 2. Hjelpe pasienten til å gjenkjenne sine svikttegn, og fordeler med behandlingen Anvendelse 1. Fremme effektiv og uavhengig bruk av kompensering for svikttegn 2. Fremme internalisering av strategier 1. Ytre 2. Indre 2 Tilpasning 1. Fremme overføring av trening til andre oppgaver, inkludert oppgaver som er nye, mindre strukturerte, mer komplekse og mer distraherende 2. Fremme generalisering av ferdigheter fra den strukturerte behandlingen til mer ustrukturerte situasjoner (eks. hjem, jobb, samfunnet) 1. Ytre og indre 2. Ytre og indre 1 Strategier som er eksterne for pasienten (eks. huskedagbok, ukeplanlegger, mobiltelefon). 2 Strategier som pasienten selv genererer for å fremme bevisst kontroll over egne tanker, følelser og egen atferd.
Faktorer som kan påvirke behandlingen Innsikt Tid siden skade Omfang av skaden Premorbid funksjon Følelsesmessige reaksjoner Familie/nettverk
Skadeforståelse/ innsikt Hvorfor er det viktig å jobbe med dette? Innsiktsvansker hos 45-97 % av alle pasienter med traumatisk hodeskade Kan påvirke negativt på rehabiliteringsprosessen og begrense vellykket fungering i hverdagen på sikt, med blant annet mer hjelpebehov I klinikken sees ofte svekket samarbeid og motivasjon til trening, samt manglende forståelse og motivasjon i å ta i bruk kompenserende strategier Et viktig mål for rehabilitering er å bidra til at pasienten oppnår en realistisk forståelse og erkjennelse av de konsekvensene skaden har medført Rehabiliteringen skal også bidra til at pasienten oppnår viten om sin hjerneskade og kunnskap om hvordan kompensere for følgevirkningene
Rehabiliteringsprinsipper for innsiktsvansker Legge til rette for egenerfaring og refleksjoner over skadens følgevirkninger Psykoedukativ informasjon om hjerneskade og følgevirkningene Deltagelse i aktivitet og treningsoppgaver Pasienten som aktiv deltager i utarbeidelse og gjennomgang av mål Psykologisk benektning: ikke konfronterende intervensjon Organisk skade (moderat til alvorlig hjerneskade): intervensjoner rettet mot økt selvregulering og selvvurdering
Monitorering av fremdrift i kognitiv rehabilitering Det anbefales at pasientens fremdrift systematisk noteres ned for å holde fokus på behandlingsmål(ene). To tommelfingerregler: Lage en detaljert oversikt over pasientens prestasjoner (både det han/hun får til, og ikke får til) på spesifikke oppgaver over tid. Hensikten med å lage en slik oversikt med objektive data er å hjelpe behandler og pasient til å identifisere faktorer som fremmer eller hemmer fremskritt Holde fokus på det store bildet. Kognitiv rehabilitering er ofte en lang og utfordrende prosess, og i mange tilfeller kan det være vanskelig for pasienten å se egen fremdrift. Det å loggføre/journalføre pasientens fremgang, og notere ned og identifisere milepæler i behandlingen kan være med på å skape optimisme, motivasjon og håp
BI-ISIG: Nedsatte eksekutive funksjoner Eksekutive funksjoner (også kalt reguleringsfunksjoner) er en samlebetegnelse på funksjoner som understøtter målrettet og overordnet kontroll av kognisjon, emosjoner og atferd Behandlingsstandard i. Metakognitiv strategitrening (selv-monitorering og selvregulering) for pasienter med Eksekutiv dysfunksjon og problemer med emosjonell selvregulering etter TBI Forstyrrelse av oppmerksomhet, neglekt og hukommelse
STOPP! - Klargjør - Del opp STOPP! Hva gjør jeg? Check! Sjekk! Norwegian version Stubberud, J. (2010) 2012 Baycrest Centre for Geriatric Care
BI-ISIG: Nedsatte eksekutive funksjoner Behandlingsanbefalinger i. Trening på problemløsningsstrategier og tilpasning av disse i hverdagssituasjoner og funksjonelle aktiviteter for pasienter som trenger postakutt rehab etter TBI Formål: å lære pasienter å håndtere situasjoner på en rasjonell og systematisk måte, analysere problemet, vurdere alternative løsninger, prioritere og iverksette en løsning og vurdere utfall
BI-ISIG: Nedsatte eksekutive funksjoner Valgfri behandling i. Gruppebaserte intervensjoner kan vurderes for pasienter med problemer med eksekutive funksjoner og nedsatt problemløsningsevne etter TBI
BI-ISIG: Nedsatte hukommelsesfunksjoner Behandlingsstandard i. Strategitrening for hukommelse inkludert bruk av indre strategier og ytre kompensering for hukommelse for pasienter med Milde (moderate) hukommelsesvansker etter TBI Eksempel: Hukommelsesteknikker som krever relativt høyt nivå av bevissthet/innsikt og indre kontroll
BI-ISIG: Nedsatte hukommelsesfunksjoner Behandlingsanbefalinger i. Ytre kompensering som tas direkte i bruk i funksjonelle aktiviteter for pasienter med Alvorlige hukommelsesvansker etter slag eller TBI Eksempel: teknikker som er laget for å forenkle organiseringen av hukommelsen, inkludert skrevne planer/notater
BI-ISIG: Nedsatte hukommelsesfunksjoner Valgfri behandling i. Gruppebasert trening kan vurderes for pasienter med Hukommelsesvansker etter TBI ii. Teknikker for feilfri læring kan vurderes for pasienter med Alvorlige hukommelsesvansker etter TBI
BI-ISIG: Nedsatt oppmerksomhet Behandlingsstandard i. Direkte oppmerksomhetstrening og strategitrening (metakognitiv) for å legge til rette for utviklingen av kompensatoriske strategier og fremme generalisering til hverdagen) ved postakutt rehabilitering etter TBI Forslag: i. Attention Process Training (APT), ii. Program for å trene tidspress (metakognitiv strategi), iii. Strategitrening av arbeidsminne for pasienter med lette hjerneskader
BI-ISIG: Nedsatt oppmerksomhet Behandlingsanbefalinger i. - Valgfri behandling i. Pc-baserte intervensjoner som supplement til individuell trening for pasienter etter Slag eller TBI Fraråding i. Kun pc-basert trening uten involvering av terapeut
BI-ISIG: Neglekt Neglekt: redusert oppmerksomhet mot egen kropp eller rommet på den ene siden, vanligvis venstre Behandlingsstandard i. Visuell skannetrening for venstresidig neglekt etter Slag høyre side Behandlingsanbefalinger i. -
BI-ISIG: Neglekt Valgfri behandling i. Ekstremitetsaktivering eller elektroniske /pc-baserte teknikker for visuell skanning ved neglekt etter Slag høyre side i. Systematisk trening av visuospatiale nedsettelser og nedsatt visuell organisering (ikke visuell neglekt) som en del av akutt rehabilitering etter Slag høyre side
BI-ISIG: Nedsatt sosial kommunikasjon Behandlingsstandard i. Spesifikke intervensjoner for nedsatte kommunikasjonsferdigheter på funksjonelt nivå samt evne til pragmatisk konversasjon anbefales for sosial kommunikasjon etter TBI
BI-ISIG: Nedsatt sosial kommunikasjon Behandlingsanbefalinger i. - Valgfri behandling i. Gruppebaserte intervensjoner for sosial kommunikasjon kan vurderes etter TBI
Jan.stubberud@sunnaas.no