Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017 Handlingsplan 2014 Mai 2014
Fokusområde: System for kvalitetsstyring, jf strategien punkt 4.1 Forvaltningen av det helhetlige kvalitetssystemet forankres i lederlinjen. Dette for å sikre god intern styring og kontroll Det helhetlige kvalitetssystemet gjøres allment tilgjengelig og funksjonelt. Foretaket etablerer rutiner for løpende ajourhold av dokumenter samt tiltak for opplæring. Det bør tas en beslutning i forhold til valg av fremtidig dokumentstyrings- og forbedringssystem. Det bør også legges en plan for implementering. Sykehuset Innlandets kvalitetssystem er styrende og inneholder faglig oppdatert dokumentasjon, dokumenter og resultatdokumentasjon i den form og det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Prosjekt Orden i eget hus skal rydde og samordne i foretakets styrende dokumenter i samarbeid mellom linje og staber. Prosjektet overføres ordinær drift f.o.m. 2015. Revidere prosedyre for resultatdokumentasjon for å klargjøre hvilke dokumenter som skal arkiveres som resultatdokumentasjon. Sykehuset Innlandet har et helhetlig kvalitetssystem som skal benyttes av alle divisjoner, avdelinger og enheter. Kvalitetssystemet gir tilgang til overordnet rammeverk for Sykehuset Innlandet, herunder lover, forskrifter, nasjonale retningslinjer, eierkrav og andre eksterne og interne krav. Sykehuset Innlandet HF skal miljøsertifiseres ihht ISO 14001 standarden i 2014. Kravene i standarden implementeres og følges opp i foretaket Valg av elektronisk dokumentstyring og hendelsesbehandling (DFS- Dokumentstyring og forbedringssystem) gjennom deltagelse fra SI i prosjektet Dokumentstyring og forbedringssystem (DFS) i regi av Helse Sør-Øst følges opp. Det gis opplæring etter behov i kvalitetssystemet. Etablere system for oppdatering av overordnet rammeverk (f. eks lovdata og nasjonale faglige retningslinjer) og implementering av disse i kvalitetssystemet. Gjøre prosedyrer og retningslinjer enkelt tilgjengelig for ansatte ved bruk av internett/smartløsninger (håndboka) EIS i samarbeid med er i samarbeid med HR direktør /Innolab Side 2
Fokusområde: Organisering av kvalitetsarbeidet, jf strategien punkt 4.2 Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et fast punkt på alle styre- og ledermøter. Styret vil i 2014 ha særskilt oppmerksomhet mot kreftbehandling, uønskede hendelser, pasientskader og arbeidet med å styrke det pasientadministrative arbeidet. Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et fast punkt på møtene til Brukerutvalget. Brukere deltar kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid. Bevisstgjøre SIKPU, DKPU, fagrådene og kvalitetsnettverkets rolle, og presisere innholdet i utvalgenes funksjon. Utvikle Sykehuset Innlandet som lærende organisasjon, herunder å forbedre melde- og varslingskulturen. Det skal være enkelt å melde og behandle uønskede hendelser. Melding av uønskede hendelser skal brukes til læring gjennom f.eks bruk av årsaksanalyser. Utarbeide helhetsoversikt over revisjoner på foretak- og divisjonsnivå, samt lære opp nye internrevisorer og etablere nettverk for internrevisorer. Legge til rette for god intern styring og kontroll gjennom opplæring i internkontrollforskriftene og andre lovkrav. Helhetlig rammeverk for virksomhetsstyring i Sykehuset Innlandet som bygger på veilederen Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst og SIs plan for virksomhetsstyring gjøres kjent og følges opp i organisasjonen. Strategien for Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er forankret og følges opp i styret og linjeledelsen. Løpende/Adm.dir. Alle ansatte i Sykehuset innlandet er kjent med organisering av kvalitetsarbeidet og bruker det helhetlige kvalitetssystemet. Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid skal være prioritert tema i styret og i ledergruppa. På sikt bør 25 % av sakene som behandles i styret omhandle kvalitet og pasientsikkerhet. Særskilte fokusområder for Styret i 2014 er kreftbehandling, uønskede hendelser og styrking av det pasientadministrative arbeidet. Det etableres et dashbord med utvalgte målinger innen kvalitet og pasientsikkerhet. Fokusområdene for Styret i 2014 som er kreftbehandling, uønskede hendelser, pasientskader og styrkning av det pasientadministrative arbeidet tilbakerapporteres til ledergruppa og Styret. Oppfølging/opplæring av dokumentasjonskrav gjennomføres etter forskrift om: - Internkontroll i helse- og sosialtjenesten - Systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid (HMS) - Næringsmiddellovgivningen /EIS Side 3
Brukerne/pasientene er involverte i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. SIKPU fungerer som et rådgivende organ for administrerende direktør i saker som omhandler kvalitets- og pasientsikkerhet. Kvalitetsnettverket skal ha et tydelig mandat og bidra til læring på tvers Alle divisjoner har divisjonsvise kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU). Alle ansatte i Sykehuset Innlandet kjenner sine plikter i forhold til melding av uønskede hendelser. Det er enkelt å melde, og melder skal involveres i oppfølging av meldingen. Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll fra Helse Sør-Øst fra 2010 og SIs plan for virksomhetsstyring følges og gjøres kjent i organisasjonen. Plan for brukermedvirkning vedtatt av styret i februar 2013 implementeres og følges opp gjennom lederlinja. Saker som omhandler kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid skal behandles i Brukerutvalget. For 2014 foretas en evaluering av mandat for kvalitetsnettverket, og mandatet for SIKPU evalueres i 2015. Mandat og sammensetning av divisjonsvise kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU) skal vurderes årlig og årsrapport utarbeides Organisering av melding, tilbakemelding og oppfølging skal forbedres. Ledelsesmessig forankring Opplæringspakke for melder og behandler med konkretisering av kravene i strategien Utarbeide ny felles prosedyre for uønskede hendelser og gjennomføring av årsaksanalyse. Uønskede hendelser behandles i kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg for læring på tvers og meldepliktige hendelser publiseres på internett. Det utarbeides en helhetlig plan for god virksomhetsstyring i SI AD/ Mai Side 4
Fokusområde: Organisering av pasientbehandling jf strategien punkt 4.3 Implementere, oppdatere og sikre gjennomføringen av utarbeidede pasientforløp/behandlingslinjer. Kontinuitet for pasienten som førende prinsipp for organisering av arbeidsprosesser. Alle pasienter med komplekse og sammensatte pasientforløp skal ha egen koordinator. Styrke IKT tjenester som understøtter god samhandling og sikrer kontinuitet i informasjonsflyt internt og eksternt Styrke og vedlikeholde god samhandling med førstelinjetjenesten, for på den måten å sikre at foretakets kapasitet utnyttes optimalt for de pasienter som trenger spesialisthelsetjenesten. Ha sterkt lederfokus på å holde ventetidene nede og unngå fristbrud, samt tilstrebe å gi pasientene timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Alle pasienter får kontinuerlig og helhetlig pasientforløp basert på god samhandling mellom førstelinjetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Sykehus Innlandet sine tjenester er samordnet og effektive Tjenestene er tilgjenglige, rettferdig fordelt og ressursene utnyttes på en god måte. Kontinuerlig oppfølging av det pasientadministrative arbeidet, jf egen handlingsplan. PLO (Pleie og omsorg) melding skal sendes innen 24 timer. Alle kreftpasienter skal ha koordinator innen 20 dager, jf oppfølging av prosedyre: Koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Det gjennomføres internrevisjon på forløpstider kreftbehandling Øke andelen epikrise i hånda til 80 % Inngå tjenesteavtaler med kommunene knyttet mot kunnskapsoverføring og deling av overordnede prosedyrer og behandlingslinjer. Foretaket skal koordinere pasientstrømmen ut fra ledig kapasitet og ressurser. Ved overflytting av pasienter innen foretaket skal dublering av undersøkelser og mottaksprosedyrer unngås Monitorere og ha fokus på kvalitetsindikatorer i foretaket Bidra til god kvalitet i etablering og drift av kommunenes øyeblikkelig hjelp tilbud. / / /Fagråd / Side 5
Fokusområde: Informasjon fra behandler til pasient jf strategien punkt 4.4 For å bedre kvaliteten på informasjon fra behandler til pasient, vil Sykehuset Innlandet systematisk og gjennomgående arbeide med å Kvalitetssikre, samordne og videreutvikle skriftlig informasjon gitt i brev og brosjyrer, eller på nettsider. Tilrettelegge for at informasjon til pasienten fra behandler blir ivaretatt som en integrert del av pasientforløpet. Bedre samhandlingen rundt pasienten på tvers av fag (jfr. Koordinatorordningen). Pasient og pårørende skal gis mulighet til medbeslutning og medansvar i forhold til egen behandling. Pasientene i Sykehuset Innlandet får tilfredsstillende informasjon om sin sykdom, vårt tjenestetilbud og sine rettigheter i kontakt med spesialisthelsetjenesten. Plan for brukermedvirkning 2013-2016 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja og er Informasjonen er målrettet, lett tilgjenglig, samordnet, klar og forståelig. Den skal også være gitt på en omsorgsfull og respektfull måte. Pasienten har god nok innsikt i sin egen helsetilstand og behandlingstilbudet til å kunne medvirke ved valg av tilgjengelige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Samordning og forenkling av pasientinformasjon med gjennomgang av innkallingsbrev, brosjyrer og øvrig pasientinformasjon inkludert internett. Strategi for Pasient og pårørende opplæring i SI 2014 2017 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja Det skal utarbeides pasientinformasjonsmateriell i tilknytting til nye behandlingslinjer/forløp / Behandlingslinjer skal publiseres på internett Side 6
Fokusområde: God og reell brukermedvirkning jf strategien punkt 4.5 Benytte brukerperspektiv og pasienterfaringer aktivt til kvalitetsforbedring ved bl.a. å vektlegge resultater fra brukerundersøkelser til å forme forbedringstiltak. Benytte erfaringer fra pasientombud, NPE, Fylkesmannen og øvrige tilsynsmyndigheter i forbedringsarbeid. Sørge for representasjon av brukere i fora og utvalg innen kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Pasienter og pårørende involveres i utvikling og evaluering av pasientinformasjon utgitt av SI. Brukerutvalget skal ha kvalitet og pasientsikkerhet som tema på alle brukerutvalgsmøter. Pasientene i Sykehuset Innlandet skal oppleve å bli respektert og ivaretatt. Resultater fra pasienterfaringsundersøkelsen PASOPP, rapporering av uønskede hendelser og andre kvalitetsmålinger offentliggjøres på SIs nettsider. / Kommunikasjonsdirektør De erfaringene og de synspunktene som pasientene har skal være med på å forme tjenestetilbudet i Sykehuset Innlandet. Sykehus Innlandet skal systematisk innhente og bruke informasjon fra brukerne om forhold som omhandler tjenestetilbudet i foretaket. Det skal sikres brukermedvirkning i alle relevante fora og utvalg i Sykehuset Innlandet. Resultatene fra PASOPP skal følges opp med konkrete tiltak med mål om bedring av resultat Brukere er representert i relevante utvalg og råd Brukerne skal delta i utforming av nye behandlingslinjer Plan for brukermedvirkning 2013-2016 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja Det skal etableres en fast møtestruktur med sykehusets ledelse og pasient og brukerombudet i Hedmark og Oppland / AD/ / AD/ Side 7
Fokusområde: Faglig kvalitet jf strategien punkt 4.6 Standard for all kunnskapsbasert praksis er nedfelt i egen strategi. Ansatte har tilgang til relevante kunnskapskilder og får møtt sine kunnskapsbehov inkludert litteratursøk. Implementere de ulike tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet. Systematisk analyse av kvalitetsindikatorene med tilhørende tiltak for forbedring. Strategi for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid forankres på alle ledernivå i Sykehus Innlandet. Mål for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid synliggjøres med tiltak i handlingsplan som følges opp i lederavtaler og oppfølgingsmøter mellom de ulike ledernivåene. Sikre tilstrekkelig kompetanse i akuttmottak og på nyfødtintensiv ( KLOK -prosjekter/ Kompetanse i front ). Bygge nettverk rundt lokale ressurspersoner med forskingskompetanse, og bruke kvalitetsarbeidet som utgangspunkt for forskning. All praksis i Sykehuset Innlandet er kunnskapsbasert. Tjenesten er i tråd med nasjonale, regionale eller HF - spesifikke retningslinjer, standarder og prosedyrer på følgende områder: - undersøkelser - diagnostisering - behandling - pleie og omsorg - pasientadministrasjon - samhandling Målrettet klinisk forbedringsarbeid skal gjennomføres ved hjelp av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet 2014-18, som bygger på tiltak og erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 2011-13 og internasjonale anbefalinger. De overordnede målene for arbeidet er å: - Redusere pasientskader Handlingsplan for kunnskapsutvikling og god praksis 2014-2017 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja De kliniske fagrådene skal gi innspill til revidering av prosedyrer ved etablering eller endring av nasjonale retningslinjer. Utarbeiding og revidering av prosedyrer skal skje i samspill mellom Stabsområde Helse og fagrådene. Innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet skal videreføres og implementeres på alle relevante enheter gjennom tavlemøter. GTT gjennomføres og resultatene brukes til systematisk forbedring på avdelingsnivå. Mortalitetsanalyse gjennomføres ved alle kliniske divisjoner og gjentas hvert tredje år. Resultatene skal danne grunnlag for lokalt forbedringsarbeid. Side 8 / /
- Endre pasientsikkerhetskulturen - Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Resultatene fra de nasjonale kvalitetsindikatormålingene skal forbedres. Sykehuset Innlandet skal ha god tilgang på oppdatert kunnskap og praktisk trening i nødvendige prosedyrer og ferdigheter. Forskingsaktiviteten i Sykehuset Innlandet skal økes Administrerende direktør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter ved alle divisjoner årlig gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter ved egen divisjon årlig Pasientsikkerhetskulturundersøkelser gjennomføres hvert annet år og resultatene analyseres og brukes både på enhets og foretaksnivå. Det skal utarbeides tiltak og fastsettes mål for bedring av nasjonale kvalitetsindikatorer: 30 dager overlevelse etter hjerneslag 30 dagers overlevelse etter hjerteinfarkt 30 dagers totaloverlevelse Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Aktiv bruk av bibliotektjenesten for opplæring og bruk av litteratursøk Deltagelse på møter/kurs/konferanser skal være i samsvar med avdelingens kompetanseplan Systematisk bruk av simulering som metode (hjerte og lungeredning, traumemottak og vurdering av selvmordsrisiko osv) Systematisk opplæring i praktiske prosedyrer i henhold til avdelingens kompetanseplan Forskningsstrategi 2012-2016 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja AD / / / / Side 9
Fokusområde: Kompetanse og engasjement jf strategien punkt 4.7 Styret får økt kompetanse i kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid, jfr. tiltaksområdet styreinvolvering i pasientsikkerhetsprogrammet. Ledere og ansatte får opplæring i kvalitetsforbedringsverktøy og informasjon om kvalitetsmålinger og kvalitetsindikatorer, jf styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag (definisjonskatalogen). Klager og uønskede hendelser må brukes til læring og forbedring på tvers i organisasjonen. HR strategi 2014-2016 vedtatt av styret i Sykehuset Innlandet i sak 004/2014 gjøres kjent blant foretakets ansatte. Alle medarbeidere i Sykehuset Innlandet, og alle som handler på vegne av Sykehuset Innlandet, skal opptre i tråd med allmenne etiske normer og gjeldende lovverk. Sykehuset Innlandet er en lærende organisasjon. Alle enheter har en kompetanseplan. Sikre at styret, kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg og avdelinger har rett kompetanse; Kartlegge behovet for kompetanse og forståelse blant ledere og ansatte innen kvalitetsarbeid og kontinuerlig forbedring Oppfølging av pasientsikkerhetsprogrammet og tiltakspakke for styreinvolvering Etablere opplæring, kurs og work-shops der dette er nødvendig. Ledere på alle nivå samt ansatte involvert i kvalitetsarbeid inviteres til kvalitetsdag med tema intern styring og kontroll 12. juni. Kvalitetsdag om pasientsikkerhet planlegges 20.november. HR strategi 2014-2016 implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja Styresak om kompetanse utarbeides Kompetanseplan utarbeides med særlig fokus på: - Faglig kvalitet og praktiske prosedyrer innen eget fagfelt - Medisinsk teknisk utstyr (MTU) - Legemiddelhåndtering - Hjerte og lungeredning (HLR) - Kompetanse i pasienters rettigheter og helsepersonells plikter - Etiske retningslinjer for Sykehuset Innlandet - Brannvern/beredskap Side 10 /HR/Direktør HR direktør HR direktør /stabsdirektører/ er
Ansatte har kunnskap om plikter, rettigheter og etiske retningslinjer. Opplæring av ledere, medlemmer av råd og utvalg som behandler avviks- og klagesaker Handlingsplan for etiske retningslinjer implementeres i foretaket ved å gjøre strategi og tiltak kjent gjennom lederlinja, og fra leder til medarbeider. Stabsdirektører og divisjonsdirektører Side 11
www.sykehuset-innlandet.no telefon 06200 Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017 Handlingsplan 2014