Behandling av type 2 diabetes konsensus og kontroverser Kåre I. Birkeland Oslo universitetssykehus Universitetet i Oslo
CONFIDENTIAL CONFIDENTIAL CONFIDENTIAL Hva er problemet med diabetes? Symptomer og plager Høyt blodsukker: Tørste, økt vannlating, tretthet, uopplagthet, svimmelhet, vekttap, kløe nedentil, osv. Akutt hyperglykemi Ketoacidose Non-ketotisk koma Lavt blodsukker - insulinføling: Skjelving, svetting, sultfølelse, synsforstyrrelser, prikking rundt munnen, endrede sanseopplevelser, bevissthetsreduksjon, koma Senkomplikasjoner og for tidlig død
Hvor tidlig starte medikamentell behandling? Hvordan bruker vi Glitazoner? Inkretinbasert terapi? Bariatrisk kirurgi? Insulin? Insulinanaloger?
Foreslått behandlingsalgoritme T2DM Treatment algorithm T2DM ADA/EASD Consensus 2009
Perorale antidiabetika tilgjengelige i Norge 2010 Sulfonylurea Biguanid Glinider Glitazoner Acarbose GLP-1 analoger DPP-4 hemmere Legemiddel Amaryl Glimeperid Mindiab Apamid Glibenklamid Euglucon Glucophage Metformin NovoNorm Starlix Actos Avandia Glucobay Byetta Victoza Januvia Galvus Onglyza Primær virkningsmekanisme Økt insulinsekresjon Hemming av glukoseproduksjon i lever Økt insulinsekresjon Økt insulinfølsomhet Forsinket KHabsorbsjon Økt insulinsekresjon Redusert glukagonsekresjon Økt insulinsekresjon. Redusert glukagonsekresjon Bivirkn. Pris: kr/d Effekt på HbA 1c * Hypoglykemi Vektøkning 1,76 2,30 Kvalme, Meteorisme Diare (Laktacidose) Hypoglykemi Vektøkning 12,50/24,30 Vektøkn. Væskeretensjon Hjertesvikt, brudd, MI? 14,-/15,20 Diare Flatulens Kvalme 7,25 Kvalme Pankreatitt(?) 31,50/ 54,20 Økt infeksjonstendens?, Red. av e lymfocytter? 15,50 1-1,5 % 1-1,5 % 1-1,5 % 1-1,5 % 0,5-1 % 1-1,5 % 0,5-1 %
Perorale antidiabetika tilgjengelige i Norge 2010 - kombinasjoner Sulfonylurea Biguanid Glinider Glitazoner Acarbose GLP-1 analoger DPP-4 hemmere Legemiddel Avandamet Competact Janumet Eucreas Avandamet Competact Janumet Eucreas Primær virkningsmekanisme Hemming av glukoseproduksjon i lever Økt insulinfølsomhet Økt insulinsekresjon. Redusert glukagonsekresjon Bivirkn. Kvalme, Meteorisme Diare (Laktacidose) Vektøkn. Væskeretensjon Obs. hjertesvikt Økt infeksjonstendens?, Red. av lymfocytter?
Glitazoner i beh. av T2DM - status Actos og Avandia på markedet i ~ 10 år Store forventninger pga effekt på ins.res. Gode effekter på intermediære endepunkter inkl. IMT Noen forskjeller mellom rosi og pio Intervensjonsstudier Ingen overbevisende effekt på harde endepunkter Økt risiko for hjertesvikt og perifere brudd Epidemiologisk studie (Nissen NEJM 2007) viste økt risiko for MI og død
Glitazoner viktigste CVD endepunktsstudier PROACTIVE: Pioglitazone vs placebo Ikke lavere total dødelighet eller total CVD død/sykelighet Død+MI+Slag redusert med fra 14.4 til 12.3% (p=0.03) RECORD: Rosiglitazone vs SU/metformin Ikke forskjell i sykelighet/døedelighet BARI 2D: Rosi eller metformin vs SU/insulin Ikke forskjell
Glitazoner - Godkjente indikasjoner Oppstart av behandling skal kun skje i samråd med spesialist i indremedisin, eller sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet i) kun som kombinasjonsbehandling med metformin og/eller sulfonylurea, og bare til pasienter som ikke oppnår en tilstrekkelig sykdomskontroll med en kombinasjon av metformin pluss sulfonylurea, eller får uakseptable bivirkninger av metformin- eller sulfonylureapreparater, og ii) kun til pasienter som ikke bør bruke insulin på det nåværende tidspunkt.
Glitazoner - godkjente refusjonsregler for blåresept Monoterapi: Pas. som ikke kan benytte metformin pga. kontraindikasjon eller intoleranse. Dualterapi: Komb. med metformin eller sulfonylurea (når ikke metformin). Trippelterapi: Komb. med metformin og sulfonylurea når man ikke ønsker/kan bruke insulin
Inkretineffekten: Glukose gitt peroralt gir sterkere insulinsekresjon enn i.v. glukosetilførsel Kase & Birkeland Tidsskr Nor Lægeforen 2008; 128: 440-2
Inkretiner: Hvordan virker GLP-1 analoger og DPP-4- hemmere? Kase & Birkeland Tidsskr Nor Lægeforen 2008; 128: 440-2
Madsbad, Lancet 2009; 373:438
Bariatrisk kirurgi ved T2DM
Hvorfor virker bariatrisk kirugi ved T2DM? Spiser mindre postoperativt Malabsorbsjon Går ned i vekt Økt inkretineffekt Annet?
Plasma insulin nivå Insulins available in Norway 2010 NovoRapid, Humalog, Apidra Actrapid, Insuman infusat/rapid, 6-8 h Insulatard, Insuman Basal, Humulin 12-14 h Levemir, 16-24 h Lantus, 22-30 h 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Timer (h)
Plasma insulin nivå Insulins available in Norway 2010 NovoRapid, Humalog, Apidra Actrapid, Insuman infusat/rapid, 6-8 h Insulatard, Insuman Basal, Humulin 12-14 h Levemir, 16-24 h Lantus, 22-30 h 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Timer (h)
Insulin therapy in T2DM: Combination of metformin and NPH insulin Decide on treatment target if HbA1c<7% FPG 4-6 mmol/l Start with 10-14 U before bedtime higher dose if FPG>12 mmol/l or obese pat. Ask the patient to do SMPG every morning Use table to adjust dose
M +ins S + ins S+M+ins Δ ins + Yki-Järvinen et al Ann Intern Med 1999; 130: 389-96
TDM: Hvilket insulinregime? NEJM 2009;361:1736
BT <130/80 mmhg Kolesterol <4,5 mmol/l HbA1C <6,5% ACE-hemmer og ASA til alle NEJM 2008;358:580