Intervensjon i sykehjem i stedet for innleggelse i sykehus av personer med atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens Pilotprosjekt om utadrettet virksomhet ved V. Norske kongress i aldersforskning Voksenåsen 1-2 desember 2011 Prosjektgruppe Stein-Arne Hval Stein-Arne.Hval@diakonsyk.no Kari Midtbø Kristiansen Kari.Kristiansen@diakonsyk.no Bernhard Lorentzen Bernhard.Lorentzen@diakonsyk.no Diakonhjemmet Sykehus Lisbeth Fagerstrøm Lisbeth.fagerstrom@hibu.no Avdeling for helsefag Høgskolen i Buskerud Papirbredden Grønland 58, 3045 Drammen Vi takker Seksjonsoverlegene Elisabeth Holstad Hågen Nyquist Spesialsykepleierne Ragnhild Lian Eriksen Tove Opso Dag Stenstad for deres innsats som prosjektmedarbeidere. 1 2 Grunnlaget for pilotprosjektet Diakonhjemmet Sykehus har årlig ca 20 innleggelser fra sykehjem hvor atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens () er problemstillingen. Antall senger for denne gruppen pasienter har de siste par årene blitt halvert. Målsettingen er å kompensere reduksjonen med økt ambulant virksomhet. Formål Hensikten med denne pilotstudien var å prøve effekten av standardisert intervensjon i pasientens egen enhet på sykehjemmet opp mot innleggelse i sykehus Effekten ble vurdert ut fra hos pasientene opplevd belastningen hos personalet. kan forverres av miljømessige endringer. Det kan derfor virke uhensiktsmessig å flytte pasientene til sykehus for utredning og behandling. 3 4 Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens () Atferdssymptomer Verbal, ikke aggressiv Verbal, aggressiv Fysisk, ikke aggressiv Fysisk, aggressiv Psykiatriske symptomer Vrangforestillinger Hallusinasjoner Depresjon Apati Angst Delir 5 NPI - Variabel Hyppighet Intensitet H x I Vrangforestillinger 01234 123 12345 Hallusinasjoner 01234 123 12345 Agitasjon/aggresjon 01234 123 12345 Depresjon/dysfori 01234 123 12345 Angst 01234 123 12345 Oppstemthet/eufori 01234 123 12345 Apati/likegyldighet 01234 123 12345 Manglende hemning 01234 123 12345 Irritabilitet/labilitet 01234 123 12345 Avvikende motorisk atferd 01234 123 12345 Søvn 01234 123 12345 Appetitt/spiseforstyrrelser 01234 123 12345 Total: 144 Total: 60 6
Metode Studien er en eksperimentell, randomisert intervensjonsstudie. Pasienter henvist til innleggelse i Alderspsykiatrisk sykehusavdeling fra sykehjem i en periode på 16 måneder, ble randomisert til enten innleggelse (kontrollgruppen) eller ambulant oppfølging (intervensjonsgruppen). Vurdering av hyppighet, intensitet og belastning av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens ble utført med utredningsverktøy validert for norske forhold. (NPI,KDV,MMS) Testene ble gjort på tre tidspunkt: Før intervensjon (T1), ved avsluttet intervensjon (T2) og to måneder etter avsluttet intervensjon (T3). 7 8 Den ambulante oppfølgingen var standardisert, og intervensjonsperioden bestod av fem besøk over like mange uker. Tilbudet inneholdt i tillegg til direkte klinisk intervenering, kompetanseutvikling i form av veiledning, rådgivning og undervisning. Hovedfokus i undervisningen var som i sykehusavdelingen, optimalisering av miljøtiltak og medikasjon. Uke 1 : Sykepleier kartlegger pasienten ved hjelp av verktøy beskrevet under målemetoder, gir råd og veileder personalet. Aktuelle miljøtiltak vurderes. Lege ved alderspsykiatrisk avdeling vurderer pasientens tilstand og medikasjon sammen med tilsynslegen ved sykehjemmet. Uke 2 : Sykepleier og lege gjennomfører 2 x 45 min. undervisning om for personalet ved den sykehjemsenheten pasienten bor. Uke 3 : Sykepleier observerer samhandling med pasient og veileder personalet. Uke 4 : Sykepleier veileder personalet, ev. pr. tlf. Uke 5 : Sykepleier kartlegger pasienten med samme verktøy som før intervensjonsperioden og veileder personalet. Lege ved alderspsykiatrisk avdeling evaluerer pasientens tilstand og medikasjon sammen med tilsynslegen ved sykehjemmet. Personalet ved sykehjemmet har mulighet til å ringe for råd og veiledning utenom besøkene. 9 10 Resultater Karakteristika ved sumskårer NPI ved T1, T2 og T3 Statistisk signifikant reduksjon i rapportert i begge gruppene. Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene. Statistisk signifikant reduksjon i NPI-rapportert belastning mellom T1-T3 hos personalet i intervensjonsgruppen. 11 Sumskår NPI T1 Sumskår NPI T2 Sumskår NPI T3 (N=13) Kontroll NPI T1 Intervensjon NPI T1 (n=8) Kontroll NPI T2 Intervensjon NPI T2 (n=8) Kontroll NPI T3 Intervensjon NPI T3 (n=6) gj.snitt (KI 95%) 57.00 (35.28,78.72) 55.00 (39.45,70.55) 32.29 (24.89,39.68) 33.13 (16.70,49.55) 27.57 (8.66,46.48) 22.50 (-2.19,47.19) median std.avvik range 50.0 23.48 59.0 18.60 34.0 7.99 40.0 19.65 23.0 20.44 15.0 23.53 66 32/98 50 23/73 22 19/41 61 0/61 56 4/60 66 2/68 12
Endring i rapportert og NPI-rapportert belastning for de to gruppene. T1-T2 T2-T3 T1-T3 T1-T2 T2-T3 T1-T3 Kontrollgruppe p=0.018 p=0.612 p=0.043 p=0.028 p=0.671 p=0.063 Intervensjonsgruppe p=0.036 p=0.462 p=0.046 p=0.018 p=0.753 p=0.028 13 Fortolkning Studien indikerer at en standardisert intervensjon i sykehjem kan ha like god effekt som en innleggelse i sykehus for pasienter med atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens. Funnene indikerer at bedring i NPI totalskår fortsetter i større grad når pasienten har blitt behandlet i sykehjemmet (intervensjonsgruppen), enn når pasienten har vært innlagt i sykehus og flyttes tilbake til sykehjemmet (kontrollgruppen). At vi ikke fant noen statistisk signifikant forskjell på gruppene kan skyldes lite utvalg Funnene kan tyde på at sykehjemspersonalets opplevde belastning er mindre når de har vært delaktige gjennom hele intervensjonsprosessen. 14 Fortolkning Optimalisering av miljøtiltak og medikasjon etablert under sykehusoppholdet, opprettholdes ikke nødvendigvis ved reetableringen i sykehjemmet. Årsakene kan være sammensatte og flere; - Ulike behandlingskulturer. - Endret eller manglende oppfølging. - Svakt eller fraværende eierforhold til iverksatte tiltak ved reetablering i sykehjemmet. - Manglende kunnskap hos personalet. Hovedbudskap Ambulant oppfølging i sykehjem er et reelt alternativ til innleggelse i sykehus. Personalets opplevde belastning er mindre når de har vært delaktige i hele behandlingsprosessen. Behovet for koordinerte tjenester krever skreddersydd samhandling mellom tjenestenivåene i et optimalt pasientforløp. 15 16 Nytteverdi av prosjektet? Personer med er sårbare for endringer. En intervensjon som gjør at de kan bli boende på sykehjemmet, burde derfor være bra. Ved å la personen bli på sykehjemmet og gi behandling og opplæring der, tror vi personen kan få mer varig effekt av behandlingen. Vi vil også oppnå en kompetanseheving og opplevelse av mestring på det aktuelle sykehjem. Dette kan gjøre sykehjemmet bedre rustet til å takle andre pasienter med. Prosjektet er et bidrag til den systematiske kompetanseutvekslingen mellom 1. og 2. linjetjenesten. Takk for oppmerksomheten! 17 18
Fortolkning Reduksjonen i NPI-rapportert belastning hos personalet i intervensjonsgruppen kan skyldes at personalet har vært delaktige gjennom hele intervensjonsprosessen. Kunnskap, holdninger og praksis påvirkes gjennom økt forståelse Dette kan gjøre det lettere for personalet å forholde seg til atferdsmessige og psykologiske symptomer hos pasienten. Ved å få bekreftet egen kompetanse og praksis oppnås en opplevelse av mestring. Personalets opplevde belastning er større der pasienten har vært innlagt i sykehus og reetableres i sykehjemsavdelingen (kontrollgruppen). Tallmaterialet viser at kontrollgruppen hadde betydelig høyere NPI-totalskår enn intervensjonsgruppen etter to måneder (tabell). Den miljøterapeutiske tilnærmingen legger vekt på å gjøre personalet bevisst på forhold rundt den daglige samhandlingen. I samhandling med personer med er det å flytte fokus fra oppgave til person av største betydning. Å forstå atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens som uttrykk for et budskap, og se et eventuelt uhensiktsmessig handlingsmønster i sammenheng med omgivelsene de utspiller seg i, gjør det mulig å forebygge og begrense blant annet utfordrende atferd. 19 20 Legemiddelbehandlingen ble gjennomgått sammen med sykehjemslegen. Effekt og bivirkninger av aktuell og tidligere medikasjon ble vurdert. Legemidler uten sikker effekt eller indikasjon ble seponert. Midler som kunne forverre eller som hadde andre mulige bivirkninger ble redusert eller seponert. Dersom man fant indikasjon for bruk av psykofarmaka, ble disse midlene brukt med varsomhet og med oppfølging av effekt og bivirkninger. Teoretisk forankring Eldre og personer med demens utgjør en økende andel av befolkningen. Atferdsmessige og psykologiske symptomer fører til økt lidelse for personer med demens og deres omsorgsgivere. 21 22 Endringstall (delta ) oppgitt belastning NPI mellom ulike testtidspunkt NPI T1-T3 NPI T1-T2 NPI T2-T3 (N=13) T1-T3 NPI T1-T3 (n=8) T1-T2 NPI T1-T2 (n=8) T2-T3 NPI T2-T3 (n=6) gj.snitt (KI 95%) -10.86 (-22.91,1.19) -12.33 (-24.03,-0.63) -9.86 (-15.13,-4.59) -8.13 (-13.46,-2.79) -1 (-11.28,9.28) -2.5 (-13.97,8.97) median std.avvik range -14.0 13.03-10.5 11.15-11.0 5.70-8.5 6.38-1.0 11.12-2.5 10.93 36 (-29/7) 27 (-28/-1) 18 (-16/2) 20 (-20/0) 36 (-18/18) 30 (-21/9) 23 NPI Strukturerte registreringer Kartlegger og angir alvorlighetsgraden av endret atferd og psykiatriske symptomer. MMS Screeningstest som måler kognitive evner hos eldre. 24
MMS 1. MMS er et screening-instrument for å skille (grovsortere) personer med mental reduksjon fra åndsfriske. 2. Dette er regnet som første del i en diagnostisk utredning. 3. MMS måler hukommelse, orientering, konsentrasjon og konstruksjonsevne. 4. MMS alene er ikke tilstrekkelig til å diagnostisere aldersdemens. KLINISK DEMENSVURDERING (KDV) KDV vurderer kognitiv svikt og mulig demens. KDV kan måle eventuell grad av demens og brukes som et screeninginstrument til å vurdere institusjonspasienter eller hjemmeboende som er godt kjent av hjemmesykepleien. 25 26