Sleep Apnea in patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation The A3 study Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet og St.Olavs Hospital ØNH-lege/stipendiat Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet Gunn Marit Traaen Principal Investigator Prof Lars Gullestad, Kard avd, Rikshospitalet
Oversikt Generelt om søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser Definisjon Inndeling Diagnostikk Symptomer Behandling SERVE-Heart Failure studien og historien om en avlyst studie En ny studie blir til A3-studien (Apnea Atrial fibrillation APAP) Prevalens i vår studie
Sleep Apnea Definition Sleep apnea is characterized by abnormal pauses or reduzed breathing while sleeping. Definitions by American Academy of Sleep Medicine: Apnea: Airflow drop by 90% The duration of the 90% drop is 10 seconds Hypopnea: Airflow drop by 30% The duration of the 30% drop in signal excursion is 10 seconds There is a 3% oxygen desaturation
Inndeling AHI = apnea+hypopnea index (pr time) Total antall apneer og hypopneer per time søvn Sier noe om alvorlighetsgraden av søvnapnoe Søvnapnoe (SA)deles inn i: Obstruktiv SA Kollaps av øvre luftveier/motstand i øvre luftveier Central SA Primært relatert til redusert/opphørt «effort» Ingen forsøk på respirasjon Mixed SA (kombinasjon)
Åpne luftveier Obstruktiv Hypopnea Obstruktiv Apnea Hard palate Tongue Air flow Uvula Soft palate Normal respirasjon Hypopnea Apnea
Diagnostikk Nox T3 Polygrafi
Central Apnea Sekundært til annen sykdom: hjertesvikt, hjerneslag Central Apneas Central Apneas with CheyneStokes Resp
Obstruktiv Søvnapnoe Symptomer Snorking Uregelmessig pust Oberverte pustestopper Gisping etter luft med hyppig oppvåkning og urolig søvn Slitne om morgenen (ofte mer enn når de la seg) Våkner med hodepine Barn: hyperaktivitet på dagtid eller søvnighet om dagen, atferds-og læringsvansker, med mulig skader i hippocampus og frontal cortex, evt vektreduksjon og dårlig trivsel
Symptomer Søvnighet dagtid Nedsatt oppmerksomhet ulykker Konsentrasjonsproblemer Hukommelsesproblemer Innlæringsproblemer Nedsatt livskvalitet Angst og depresjon
Obstruktiv søvnapnoe Obstruksjon/kollaps øvre luftveier Anatomisk trange øvre luftveier som gir økt luftveismotstand Lang, ødematøs og injisert bløt gane Store tonsiller Stor tunge Tilbaketrukket eller liten underkjeve Alder redusert tonus i svelgmuskulatur Overvekt Fluid-shift
Risikofaktorer for Obstruktiv Søvnapnoe Fedme (men mange også normalvektige) Mann mellom 40 og 65 år Røyking Alkohol Lite fysisk aktivitet Enkelte medikamenter (benzodiazepiner)
Obstruktive apneer
Centrale apneer Obstruktive hypopneer og apneer
Komplikasjoner Pusteforstyrrelser under søvn Desaturasjoner under søvn starter kaskadereaksjoner på cellenivå Katekolaminnivået i blodet Blodtrykk Flere populasjonsstudier viser at det er sammenheng mellom pusteforstyrrelser under søvn og hjerte- og karsykdommer Hos barn som snorker Påvist signifikant høyere blodtrykk Hypertrofi av venstre ventrikkel
Obstructive Sleep Apnea (Micro) Arousals Hypoxia, Sympathetic activation, Oxidative stress and Inflammation Arrhythmia Pulmonary Hypertension Vascular Disease Myocardial Infarction Worsening Heart Failure Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy Type 2 Diabetes Mellitus
Behandling Obstruktiv søvnapnoe CPAP Continuous Positive Airway Pressure kontinuerlig overtrykksbehandling (eller APAP Automatic Positive Airway Pressure) Noen pasienter sliter med å tolerere utstyret Bittskinne Kirurgi nese eller svelg Ganeplastikk med eller uten tonsillektomi Conchotomi Septumplastikk For å nyttiggjøre seg CPAP Ekstreme tilfeller: trakeotomi (nyfødte og små barn med store respirasjonsproblemer
Adaptiv Servo-Ventilasjon ASV Non-invasiv ventilasjonsbehandling introdusert tidlig på 2000-tallet Leverer et ekspiratorisk trykk for å sikre åpne luftveier I tillegg algoritme som måler minuttventilasjon og kalkulerer fortløpende målvolumet. Stabiliserer ventilasjon/co2 Trykkstøtten økes raskt ved apneer og hypopneer og senkes ved hyperventilasjon ASV behandler CSA/CSR bedre enn CPAP Bedre compliance med ASV enn CPAP
Prevalens Prevalensen av obstruktiv søvnapné i den generelle befolkning i Norge er estimert til 16% ved AHI 5 og 8% ved AHI 15 Harald Hrubos-Strøm et al J. Sleep Res. 2010 Respirasjonsforstyrrelser under søvn hos hjertesviktpasienter med redusert EF: prevalens 50-75% Olaf Oldenburg et al.eur J Heart Fail 2007 Sammenheng mellom AF and SA Søvnapnoe fører til remodelering av myokard som predisponerer til ulike arytmier. Prevalens av søvnapnoe hos AF pasienter40-75% Somers VK, White DP, Amin R et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll Cardiol 2008; 52(8):686-717.
Søvnapnoe ved hjertesvikt Prevalensen av central sleep apnea (CSA) / Cheyne-Stokes respirasjon øker med alvorlighetsgraden av hjertesvikt Tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av CSA-CSR speiler hjertets funksjon. Respirasjonsforstyrrelser under søvn hos hjertesviktpasienter (OSA og CSA) assosiert med dårligere prognose Oldenburg O. et al Cheyne-Stokes respiration in Chronic Heart Failure, Circulation Journal
Kardiovaskulær sykdom og søvnapne Kompleks sammenheng mellom søvnapnoe og kardiovaskulær sykdom Trenger flere randomiserte studier for å finne ut om behandling av søvnapne bedrer outcome
Multinasjonal, multisenter, randomisert parallellgruppe studie Randomisert 1:1 ASV eller kontroll (659 kontroll og 666 ASV) Inkludert 1350 pasienter fra 2008- mai 2015 ved 91 senter Kronisk hjertesvikt (NYHA II-IV), LVEF 45% Behandling av predominant moderat til alvorlig sentral søvnapnoe med ASV Primære endepunkt: reduksjon av mortalitet og morbiditet?
Hjertesvikt-CRT / Søvnapnoe-studie REK-godkjenning april 2015 Øker CRT respons ved søvnapnoebehandling (ASV)? Inkludere hjertesvikt pasienter med AHI >15 Indikasjon for CRT Randomisering ASV behandling (AHI > 15) Kontroll (AHI > 15) Start 3 mnd 6 mnd
SERVE-HF Analyse av dataene identifiserte en statistisk signifikant 2,5% absolutt økt risiko for kardiovaskulær mortalitet hos de pasientene i studien som fikk ASV-behandling per år, sammenlignet med de i kontrollgruppen Mortalitet i ASV-gruppen: 10% pr år. Mortalitet i kontrollgruppen: 7,5% pr år. I denne risikopopulasjonen er det 33,5% økt relativ risiko for ett kardiovaskulært dødsfall sammenlignet med tilsvarende pasienter som ikke får ASV-behandling.
Død uansett årsak og kardiovaskulær mortalitet var signifikant høyere i ASV-gruppen enn i kontrollgruppen. Jo dårligere LVEF jo dårligere kom ASV-behandling ut Ingen forverring av hjertesvikt forut for kardiovaskulær død. Den økte kardiovaskulære dødelighet skyldes hovedsakelig dødsfall utenfor sykehuset (sannsynligvis: «plutselig hjertedød») Risikoen reduseres ikke i takt med behandlingstidens lengde
Konklusjon ASV-behandling bør ikke brukes til å behandle dominerende Central Søvnapnoe hos pasienter med symptomatisk hjertesvikt og redusert LVEF 45%. Gjelder ikke for pasienter med preserved EF eller de med predominant OSA. Studien inkluderte ikke noen annen behandlingsform, som kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP)
Er CSA-CSR en kompensatorisk mekanisme? FOE: Arousals Hypoxemia Økt sympatikus aktivitet FRIEND: Cyclic hyperventilasjon end-exp lungevolum SaO2 Hypocapnia (Respiratorisk alkalose) reduserer cardiotoxic effects CSR gir respirasjonsmuskulatur periodisk hvile: intermittent hvile og arbeid mer fordelaktig enn kontinuerlig arbeid
Hjertesvikt-CRT / Søvnapnoe-studie REK-godkjenning april 2015 Avlyst mai 2015 Øker CRT respons ved søvnapnoebehandling (ASV)? Inkludere pasienter med AHI >15 Indikasjon for CRT Randomisering ASV behandling (AHI > 15) Kontroll 1 (AHI > 15) Kontroll 2 (AHI < 15) Start 3 mnd 6 mnd
Hypotese A3 studien Principal Investigator Prof Lars Gullestad, Kard avd, Rikshospitalet The overall hypothesis of the present study is that there is a close correlation between AF and SA and that treatment of SA will reduce the overall burden of AF as well as reduce the recurrence rate of AF after pulmonary vein ablation.
Methods Randomized, open, parallel-group trial conducted at two centers Including 100 patients with paroxysmal AF and moderate to severe SA defined as AHI 15 (OSA and/or CSA) Heart rhythm monitored by Reveal Link Primary outcome phase 1: Reduction in total burden of AF by 25% (Reveal device data) Secondary outcome: Reduction of AF symptom burden: (AFSS) Change in quality of life: SF-36 Change in: ESS, BQ and FOSQ Change in bloodlevels inflammatory and vasoactive substances etc Remodelling of the myocardium ECCO cor
Methods Phase 2: Phase 1 will be continued by a phase 2 study for patients scheduled for ablation. After 6 months all patients will have their scheduled treatment with catheter ablation and continue either their SA treatment or control for another 6 months. Reveal recordings will be analyzed every third month. The primary objective this phase is to examine if SA treatment reduces the recurrence rate after ablation. Primary outcome: Reduction in recurrence rate of AF after ablation by 25%
KEY FEATURES vívofit 2 aktivitetsbånd 1+ YEAR BATTERY LIFE MOVE BAR / AUDIO ALERT Måler daglig: -antall skritt/antall km -Kalorier brukt -Monitorerer søvn BACKLIT DISPLAY ACTIVITY TIMER HEART RATE Hvor aktive/inaktive er pasientene når de får flimmer?
Inclusion criteria Age 18-75 years Male or female Patients with paroxysmal AF scheduled for first or second catheter ablation Moderate-to-severe SA defined as an AHI 15/h (OSA and/or CSA) Signed informed consent
Exclusion criteria Unstable patient Patients with left ventricular ejection fraction (LV-EF) < 45% Unstable coronary artery disease or myocardial infarction or PCI within 3 months prior to the study ACB-operated within 6 months prior to study Patients with interstitial lung diseases, severe obstructive lung defects, and thoracic myopathies Patients with dementia, Parkinson s disease Patients with Transient Ischemic Attack (TIA) or stroke within three months prior to the study BMI > 40 kg/m2 Patients not beeing able to do CPAP-treatment/non-compliant patients Patients using CPAP Pacemaker single chamber Drowsy drivers and/or sleepy patients with ESS 15
Spørreskjemaer SF-36 QoL AFSS (University of Toronto Hjerteflimmer Alvorlighetsgrad Skala) Berlin Questionnaire ESS (Epworth søvnighetskala) FOSQ (Functional Outcomes of Sleep Questionnaire) Spørreskjema om bruk av alkohol/røyk og mosjonsvaner (HUNT)
APPENDIX Flow chart in AF studies (phase 1 and phase 2) AE, adverse event; BP, blood pressure; ECG, electrocardiogram; HR, heart rate; NYHA, New York Heart Association; SAE, serious adverse event; TT, transthorakal; TEE, transesophageal echocardiography. * Phone call will be performed at regular intervals during after starting with mask therapy
Scoring of polygraph data (n=180) (26% kvinner) (74% menn) Status 01.02.17 69 AHI 15 38,3% 19 Revealer Mange pasienter vil ikke utsette ablasjon Nesten 30% non-compl Noen har ikke nok AF Epworth > 15 Ikke tid pga arbeid Andre ekskl kriterier
Noen tall så langt Ca 22% av pasientene på venteliste for ablasjon er kvinner 40 % av menn som er screenet har AHI 15 20 % av kvinner som screenes har AHI 15 Gj snitts AHI på 14/t Høyeste målte AHI: 87/t (kvinne) Får med ca 55% av de som står på venteliste til screening
Prevalens A3-studien Prevalensen av obstruktiv søvnapné i den generelle befolkning i Norge er estimert til 16% ved AHI 5 og 8% ved AHI 15 Harald Hrubos-Strøm et al J. Sleep Res. 2010 Prevalens A3: 80% ved AHI 5 og 38,3% ved AHI 15 Respirasjonsforstyrrelser under søvn hos hjertesviktpasienter med redusert EF: prevalens 50-75% Olaf Oldenburg et al.eur J Heart Fail 2007 Association between AF and SA Søvnapnoe fører til remodelering av myokard som predisponerer til ulike arytmier. Prevalens av søvnapnoe hos AF pasienter40-75% Somers VK, White DP, Amin R et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll Cardiol 2008; 52(8):686-717.