Kvalitetssikring (KSK) av Tønsbergprosjektet konseptfase. Utkast versjon 0,9

Kvalitetssikring (KSK) av Tønsbergprosjektet konseptfase. Utkast versjon 0,9 På oppdrag fra: Utarbeidet av: Sykehuset i Vestfold HF Terramar AS, Hospitalitet AS og Oslo Economics AS Dato: 30. april 2014

Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 2 av 33 30. april 2014

INNHOLD SAMMENDRAG OG KONKLUSJON... 4 1. INNLEDNING... 7 1.1 Generelt om KSK... 7 1.2 Bakgrunn for prosjektet som er kvalitetssikret... 7 1.3 Arbeidsprosess KSK... 8 2. DOKUMENTER, DOKUMENTSTRUKTUR OG INTERN SAMMENHENG... 11 3. MÅLHIERARKI... 13 3.1 Samfunnsmål... 13 3.2 Effektmål... 13 3.3 Resultatmål... 13 3.4 Krav... 14 3.5 Konsistens i målhierarkiet... 14 4. MULIGHETSROM OG ALTERNATIVER... 15 5. KAPASITETSBEHOV... 16 5.1 Somatikk... 16 5.2 Psykiatri... 17 5.3 Elastisitet, Fleksibilitet og Generalitet... 17 6. OMSTILLING, EFFEKTIVISERING OG SAMHANDLING... 18 7. PASIENTSIKKERHET OG KVALITET I BEHANDLINGEN... 20 8. INNRETNING AV BYGGET OG VIRKSOMHETEN MÅL OG STRATEGIER... 21 8.1 Prosjektets plassering i helseforetaket... 21 8.2 Vurdering av prosjektets strategier opp mot overordnede resultatmål... 21 8.3 Overordnede krav om ivaretakelse av indre og ytre miljø... 23 9. LIV LAGA... 25 9.1 Prosjektkalkyle... 25 9.2 Kostnadsoverslag HPU... 26 9.3 Driftskostnader... 26 9.4 Prosjektets og foretakets bæreevne... 27 10. GEVINSTOPPNÅELSE OG SAMFUNNSKONSEKVENSER... 29 11. ALTERNATIVANALYSEN... 30 11.1 Vurderingskriteriene... 30 11.2 Vurderingen... 30 11.3 Rangeringen... 30 11.4 Anbefaling av konsept som utredes i forprosjektfasen... 31 12. PLAN FOR VIDERE ARBEID... 32 12.1 Gjennomføringsstrategi og kontraktsstrategi... 32 12.2 Miljø... 32 12.3 Økonomiske vurderinger og valg av alternativ... 33 Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 3 av 33 30. april 2014

SAMMENDRAG OG KONKLUSJON Terramar, Oslo Economics og Hospitalitet har på oppdrag fra Sykehuset i Vestfold HF, gjennomført kvalitetssikring av konseptfasen (KSK) for Tønsbergprosjektet. Kvalitetssikringen er gjennomført i henhold til Kravspesifikasjon for rammeavtale for levering av ekstern kvalitetssikring av konseptvalg ved større investeringsprosjekt i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oppdraget er gjennomført i perioden 10. mars til 30. april 2014. Konseptrapporten, hoveddokumentet for kvalitetssikring, forelå 7. april 2014. Det betyr at tidsrammen har vært knapp. Det er ikke gjennomført intervjuer med eksterne interessenter. Tønsbergprosjektet omhandler Sykehuset i Vestfolds (SiVs) syvende byggetrinn på sykehustomten i Tønsberg, der gamle bygg for somatikk og psykiatri foreslås erstattet av nye. Sykehuset i Tønsberg har ligget på tomten i Tønsberg siden 1879, og sent på 80-tallet ble det besluttet at sykehuset skulle fornyes og bygges ut i syv byggetrinn. Siden 1990 er det gjennomført seks av disse byggetrinnene, der det sjette stod ferdig i 2005. Sykehuset i Vestfold HF består nå av omlag 80 % effektivt og tidsriktig sykehusareal. Fortsatt gjenstår det å erstatte om lag 20 % av den gamle og uhensiktsmessige bygningsmassen. Det prosjektutløsende behov er todelt: Den tekniske tilstanden på bygningsmassen som omfattes av byggetrinn syv er av en slik karakter at det er behov for total rehabilitering av bygningene. Det er gjennomført kortsiktige utbedringer, men disse er ikke tilstrekkelige til at byggene er levedyktige som sykehusbygg i fremtiden De eksisterende bygningene som omfattes i prosjektet er lite tilpasningsdyktige, og understøtter ikke hensiktsmessig og effektiv drift De konseptuelle problemstillingene omhandler følgende bygg: Sengepostene i bygg A og B Psykiatri i K1, K2 og K3 Akuttmottaket i L-bygget SiVs styre definerte et mandat for konseptfasen, basert på arbeidet som er dokumentert i utviklingsplan og idefaserapport. Det ble i mandatet bedt om at tre alternativer blir utredet: Nullalternativet, med videre drift i eksisterende bygg for somatikk og psykiatri Alternativ 1, med nye bygg for somatikk og psykiatri Alternativ 2, med nye bygg for somatikk og psykiatri, og i tillegg et akuttsenter Nye bygg forutsettes bygget på sykehusets tomt i Tønsberg. Vi har vurdert om konseptrapporten med vedlegg er i henhold til veileder for tidligfaseplanlegging i spesialisthelsetjenesten. Vi har foretatt en overordnet kvalitetssikring, der formålet har vært å avdekke eventuelle mangler, og vurdere hvorvidt disse manglene er av en slik karakter at det påvirker konseptvalget. I vedlegg 3 til Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter oppstilles det en rekke hovedpunkter i en konseptrapport. Vi har med utgangspunktet i dette gjort en overordnet vurdering av i hvilken grad disse hovedpunktene er behandlet i SiVs konseptrapport for Tønsbergprosjektet. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 4 av 33 30. april 2014

Etter vår vurdering dokumenterer konseptrapporten behovet for ny bygningsmasse på sykehuset, og at nybyggingen bør skje i forbindelse med eksisterende sykehus i Tønsberg. Spesielt dagens bygg for somatikk (A og B) er av prosjektet dokumentert å ha kort resterende levetid, og en rehabilitering av disse bygg er beregnet å være like dyrt som å bygge nytt. Vi har likevel funnet noen områder der dokumentasjonen er mangelfull, og der vi mener det ville styrket beslutningsgrunnlaget med mer utfyllende informasjon. Basert på egne vurderinger og samtaler med sentrale personer i prosjektet er vi likevel av den oppfatning at ytterligere arbeid på de fleste av disse områdene antagelig ikke ville endret rangering av alternativene. Et unntak er vurderingen av effektene som følger av at det etableres et akuttsenter, både når det gjelder sengebehov, investerings- og driftskostnader samt behandlingskvalitet. Selv om alternativene beskrives som konseptuelt ulike er de i analysene ofte behandlet med like forutsetninger eller uklare løsningsbeskrivelser. En ytterligere utredning av disse forhold vil være nødvendig for å skape tilstrekkelig sikkerhet i valget mellom alternativ 1 og alternativ 2. Vi anbefaler derfor at også alternativ 1 tas med videre i forprosjektfase, inntil det er dokumentert noe Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 5 av 33 30. april 2014

grundigere hvilke effekter et akuttsenter vil gi, og det dermed er dannet et godt grunnlag for å velge mellom disse to alternativene. Prosjektet er estimert å ha en investeringskostnad på om lag kroner 2,5 milliarder (P50, inkludert utstyr). Det er vår vurdering at foreliggende usikkerhetsanalyse viser for lav usikkerhet, og at prosjektets kalkyler bør videreutvikles. Endelig kostnadsramme bør derfor ikke fastsettes før etter gjennomført forprosjekt. Prosjektet har gjort konkrete vurderinger når det gjelder byggemetode (tradisjonell, flatpakket, modul). I tillegg har ulike løsninger vært vurdert gjennom mange års utredningsarbeid. Prosjektet virker derfor omfattende bearbeidet og relativt modent når det gjelder hvordan de nye bygningskropper kan arronderes i forhold til eksisterende bygningsmasse og tomt. Tønsbergprosjektet har gjennomgått flere runder med grundige vurderinger. Det at prosjektet i stor grad omhandler erstatning av til dels utrangerte bygg med nye bygg gjør at det i liten grad oppleves som kontroversielt. Dette gjør at det er mindre avgjørende at enkelte elementer i konseptrapporten er utredet mindre grundig enn det som ville være ønskelig. Det vil være mulig å arbeide videre i en forprosjektfase med de problemstillingene som per nå er underutviklet. Vi anbefaler at det arbeides videre med alternativ 2 og alternativ 1 i en forprosjektfase, og at det så raskt som mulig fremskaffes ytterligere dokumentasjon på akuttsenterets effekter for kostnader og behandlingskvalitet, slik at det blir et godt grunnlag for å velge ett av de to alternativene. Det er ikke utarbeidet mandat for forprosjektet. Vi anbefaler at dette utarbeides slik at det kan behandles av SiVs styre samtidig som konseptrapporten. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 6 av 33 30. april 2014

1. INNLEDNING 1.1 Generelt om KSK Kvalitetssikring av konseptvalg (KSK) ble vedtatt innført gjennom behandlingen av St.prp. nr. 1 (2010-2011). Formålet med KSK var å kvalitetssikre investeringer i de regionale helseforetakene på en tilsvarende måte som i den statlige KS1-ordningen. Det er utviklet en veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter, sist revidert i 2011 (Helsedirektoratet IS-1369). Denne veilederen ligger til grunn for tidligfaseplanleggingen, og dermed også for kvalitetssikringen. Veilederen definerer KSK slik: Kvalitetssikringen konseptvalg (KSK) er en uavhengig aktivitet som utføres med eksterne ressurser og skjer på grunnlag av konseptrapporten. Det er ikke påkrevet å gjennomføre KSK for prosjekter med forventet prosjektkostnad på mindre enn 500 MNOK. KSK skal gjennomføres i henhold til Kravspesifikasjon for rammeavtale for levering av ekstern kvalitetssikring av konseptvalg ved større investeringsprosjekt i spesialisthelsetjenesten i Norge. Denne kravspesifikasjonen inneholder konkrete og detaljerte krav til hva som skal inngå i kvalitetssikringen. Overordnet er oppgaven å sikre at de utredninger som er gjennomført i konseptfasen på en tilfredsstillende måte har ivaretatt overordnede krav (målhierarki, bredde i utredninger av alternativ, riktige prioriteringer og økonomisk bæreevne), men også spesifikke krav til metode og innhold i utredninger og analyser knyttet til gevinstrealisering, struktur og sammenheng i tjenestetilbudet, forholdet til samhandlingsreformen, beregning av fremtidig aktivitet og kapasitetsbehov, omstilling og effektivisering, miljøhensyn, pasientsikkerhet og befolkningens krav til tjenesten. KSK er lagt opp slik at kvalitetssikrer kun skal kvalitetssikre fremlagt dokumentasjon, det vil si at vi ikke har gjennomført selvstendige analyser. 1.2 Bakgrunn for prosjektet som er kvalitetssikret Sykehuset i Vestfold er et områdesykehus for Vestfold fylke og har ansvar for å gi spesialisthelsetjenester til befolkningen i Vestfold. Ca. 220.000 personer har i dag SiV som sitt hovedsykehus og i løpet av 10-15 år vil dette antallet øke med rundt 15 % ifølge SSB. Sykehuset i Vestfold har majoritet av sin virksomhet i Tønsberg. I Tønsberg er det i dag rundt 30 bygg, inkludert boliger brukt blant annet til behandlingsformål for psykiatrien, på sykehustomten. Totalt disponerer sykehuset i overkant av 112 000 kvm bygningsmasse i Tønsberg, der rundt 79 000 kvm er i sentralkomplekset. Ca. 80 % av bygningsmasse er relativt ny, mens de eldste sengefløyene (A, B) har lav funksjonell og teknisk standard. Bygg K1 er vurdert som svært dårlig. Bygg A og B er registrert med relativt store begrensninger i de bygningsstrukturelle egenskapene. Her er lave etasjehøyder, korte spennvidder som begrenser mulighet for større åpne rom uten hindringer og relativt smale bygningskropper ankepunkt for begge to. I tillegg er Bygg A registrert med lav lastkapasitet i dekkekonstruksjoner, mens Bygg B har betydelig omfang av tunge og delvis bærende innervegger som vanskeliggjør nye planløsninger. Hovedtyngden av sykehusets senger er plassert i disse byggene. Byggene K1, K2 og K3 har foreldete arkitektoniske løsninger med liten fleksibilitet, som ikke understøtter fremtidig organisering av tjenestetilbudet innenfor akuttpsykiatri. Seksjon for akuttpsykiatri er lokalisert i denne bygningsmassen fra henholdsvis 1922, 1952 og 1985. Planløsningene med 2-korridorsystem, lite antall m 2 per seng og foreldet og uegnet arkitektur og bygningsmessig standard gjør bygningene uegnet til å kunne gi et forsvarlig og tidsmessig akuttpsykiatrisk behandlingstilbud innenfor en aktuell og fremtidig driftsform. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 7 av 33 30. april 2014

Styret i SiV vedtok Utviklingsplan og investeringsplaner i Telemark og Vestfold sykehusområde i juni 2011. Utviklingsplanen understøttet tidligere analyser og konkluderte med nødvendigheten av å erstatte de aktuelle byggene, samt ta høyde for et noe økt behov gjennom nybygg i Tønsberg. Utviklingsplanen spilte inn følgende behov for kapasiteter i nye bygg: Somatikk: 225 senger, 81 dagplasser, 10 poliklinikkrom. Psykiatri: 40 døgnsenger, ECT-poliklinikk, fellesfunksjoner Det er gjennomført en idefase i prosjektet. Idefaserapport ble levert i september 2012. Styret i SiV godkjente deretter rapporten og søkte Helse Sør-Øst RHF om oppstart av konseptfase. Styret for Helse Sør-Øst RHF vedtok i møte 22. november 2012 å igangsette konseptfaseutredninger for nytt bygg for akuttpsykiatri og erstatningsbygg for A- og B-blokka somatikk (Tønsbergprosjektet byggetrinn 7a og 7b). I fremlegg til sak 071-2012 (Budsjett 2013) fremkommer følgende: Dette prosjektets behov er godt dokumentert gjennom tilstandsanalysene for eksisterende bygg og manglende sengekapasitet i Tønsberg. Sykehuset i Vestfold vil arbeide aktivt for å optimalisere bruken av BIM i dette prosjektet, og det vil bli gjennomført i tråd med Helse Sør-Østs BIM-strategi. Dette foretaket er trolig det mest BIM-modne i foretaksgruppen, og satser på en full 5-dimensjonal modell (3D pluss framdrifts- og økonomistyring i modellen), sammen med utstrakt bruk av standardiserte løsninger og prefabrikasjon. Gjennom dette er målet å oppnå: - Forbedret kvalitet - Reduserte kostnader - Redusert byggetid For Helse Sør-Øst kan Sykehuset i Vestfold HF være en testbase for å videreutvikle standardisering av løsninger og effektive gjennomføringsmodeller, basert på bl.a. erfaringer fra Prosjektet Nytt Østfoldsykehus og foretakets eget utviklingsarbeid. Dette kan være et viktig bidrag til å optimalisere planleggings- og byggeprosessene for andre store investeringer i regionen, bl.a. i Vestre Viken, Oslo og Innlandet. Under forutsetning om at prosjektet blir godkjent og prioritert, må gjennomføringen tilpasses foretaksgruppens samlede bæreevne, og foretakets muligheter til å bidra med egenfinansiering. Behandling av konseptet kan tidligst skje i forbindelse med behandlingen av økonomisk langtidsplan 2015-2018 i juni 2014. Foretaket har hittil forutsatt regional finansiering av prosjektet, hvorav 50 % er rentebærende. Helse Sør-Øst RHF legger til grunn at foretaket, ved søknad om overgang til forprosjektfase, fremlegger en plan om finansiering som også inkluderer et vesentlig innslag av egenfinansiering. 1.3 Arbeidsprosess KSK 1.3.1 Mandat Mandatet for oppdraget kan leses ut fra kravspesifikasjonen for rammeavtale for levering av ekstern kvalitetssikring. Her er det blant annet listet opp noen krav til ekstern kvalitetssikring (kvalitetssikrer er her til dels omtalt som anbyder): Gjennom den eksterne kvalitetssikringen skal det sikres at det er samsvar med det virksomhetsstrategiske grunnlaget for investeringen og den framlagte konseptvalgrapporten. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 8 av 33 30. april 2014

Det skal videre sikres at målhierarkiet/-strukturen er konsistent, avklart og ikke for komplisert eller for generell til å være operasjonell. Målene må være prosjektspesifikke, og det må være konsistens mellom nasjonale helsepolitiske mål, målene til de regionale helseforetakene og det prosjekteiende helseforetak. Anbyder skal vurdere om resultatmålene er hensiktsmessig prioritert og kontrollere i hvilken grad kravene som følger av målstrukturen er relevante og riktig prioritert. Det skal sikres at de alternativene som er belyst i konseptvalgutredningen representerer en tilstrekkelig bredde i forhold til mulighetsrommet, slik at den fulle bredden i mulighetsrommet for å oppfylle det regionale helseforetakets «sørge for-ansvar» er ivaretatt. Det skal sikres alternativene er riktig prioritert i forhold til målhierarki/-struktur og tilhørende prioriterte krav. Anbyder skal dessuten kvalitetssikre at alternativene er vurdert opp mot økonomisk og finansiell bæreevne det regionale helseforetaket har for å gjennomføre dem. Anbyder skal også bl.a. kvalitetssikre jf. nåværende veileder for tidligfaseplanlegging: o vurderingen av alternativene opp mot hvilke gevinster som ønskes realisert, o vurderingen av prosjektets «plassering» innenfor det regionale helseforetakets totale tilbud, inklusive avgrensninger til andre sykehus, spesialiteter og funksjoner, o vurderingene av hvordan samhandling med primærhelsetjenesten og vertskommuner vil påvirke forutsetningene for prosjektet, o beskrivelsen og beregningen av befolkningens fremtidige behov for helsetjenester (demografisk og epidemiologisk, tilpassing av forbruksrater), o vurderingen av eventuelle muligheter for omstilling og effektivisering av tjenestetilbudet, o vurdering av hvordan framtidige behandlingsformer og prioriteringer vil slå ut for de ulike tjenestene, o vurdering av hvordan prosjektet forholder seg til overordnede krav om ivaretakelse av indre og ytre miljø, o vurdering av pasientsikkerhet, på hvilken måte bygg og infrastruktur kan medvirke til å redusere uønskede hendelser, o vurderingen av hvordan prosjektet vil imøtekomme befolkningens krav til kvalitet i tjenestene, Anbyder skal også kvalitetssikre at alternativene i tilstrekkelig grad har beskrevet og vurdert øvrige samfunnsmessige konsekvenser, og at det i prosjektmaterialet er lagt opp til en hensiktsmessig prosess for å håndtere dette. Det forutsettes at spesifisert oversikt over områder som skal kvalitetssikres blir utarbeidet i forbindelse med de ulike prosjektene. Hvis ekstern kvalitetssikrer mener at det foreliggende dokumentgrunnlaget ikke er tilstrekkelig for å gjennomføre kvalitetssikringen skal det gis beskjed om dette, med konkret forslag til utbedringer / suppleringer. Ekstern kvalitetssikrer skal levere en rapport til oppdragsgiver. Denne skal være konkret og kortfattet, med klare og entydige anbefalinger. 1.3.2 Dokumenter til kvalitetssikring Sykehuset i Vestfold har fremlagt følgende hoveddokumenter til kvalitetssikring: Konseptrapport TBGprosjektet Vedlegg 1 Idefaserapport Tønsbergprosjektet Vedlegg 2 Teknisk tilstand og estimert teknisk oppgraderingsbehov Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 9 av 33 30. april 2014

Vedlegg 3 Vurdering av VA-systemer i fløy A og B Vedlegg 4 Vurdering av bærekonstruksjoner i fløy A og B Vedlegg 5 Tilpasningsdyktighet og potensial for fremtidig bruk Vedlegg 6 Utviklingsplan for eiendom og bygningsmasse Vedlegg 7 Skisseprosjekt Vedlegg 8 Prosjektmandat Tønsbergprosjektet konseptfase Vedlegg 9 HFP Hovedfunksjonsprogram Vedlegg 10 HPU Hovedprogram utstyr Vedlegg 11 OTP Overordnet teknisk program Vedlegg 12 Flerfaglig vurdering av fløy A og B Vedlegg 13 Konseptrapport 7 byggetrinn med vedlegg des 2007 Vedlegg 14 Tidligere HFP Nybygg PiV Vedlegg 15 Kalkyle innhold og beskrivelse Vedlegg 16 Rapport usikkerhetsanalyse Tønsbergprosjektet Vedlegg 17 Industriell byggproduksjon Vedlegg 18 Økonomisk bæreevne I tillegg har vi mottatt Delfunksjonsprogram Romprogram som ikke synes å ha fått tildelt noe vedleggsnummer og 13 vedleggsdokumenter til vedlegg 7. I tillegg til disse dokumentene er det fremlagt en rekke bakgrunnsdokumenter. Disse er ikke gjenstand for kvalitetssikring, men vi har benyttet disse for egen informasjon og for å vurdere intern sammenheng mellom dette tiltaket og øvrig virksomhet ved SiV. 1.3.3 Tidsplan for oppdraget Vedlegg 1, 7, 9, 11,13 og Delfunksjonsprogram Romprogram samt alle vedlegg til vedlegg 7 ble fremlagt for oss 19. mars 2014. Vedlegg 10, 17 og en pakke med selve konseptrapporten og vedlegg 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 14, 15, 16 og 18 ble henholdsvis fremlagt 28. mars 2014, 31. mars 2014 og 7. april 2014. Prosjektet gjorde enkelte mindre endringer i vedlegg 9 og Konseptrapporten og tilgjengeliggjorde revidert versjon av dokumentene henholdsvis 3. april og 25. april 2014. Arbeidet med kvalitetssikring har foregått frem til 30. april 2014. 1.3.4 Intervjuer/samtaler Vi har vært i samtaler med sentrale personer i prosjektet, inkludert prosjektleder Ellen Kongshaug. Vi har også vært i samtaler med administrerende direktør for Sykehuset i Vestfold, Stein Kinserdal, økonomidirektør Roger Gjennestad og brukerrepresentanter. Samtalene har foregått i Tønsberg 10. mars og 10. april 2014. 1.3.5 Uavhengighet De vurderinger og analyser som fremkommer i denne rapporten reflekterer kvalitetssikrers oppfatning av konseptvalgrapporten, og har ikke vært gjenstand for påvirkning fra oppdragsgiver eller andre berørte aktører. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 10 av 33 30. april 2014

2. DOKUMENTER, DOKUMENTSTRUKTUR OG INTERN SAMMENHENG I dette kapitlet vurderer vi den fremlagte konseptutredningen på et overordnet nivå, for å se om rapporten inneholder de elementer man vil vente å finne i en slik utredning. Vi tar da utgangspunkt i veilederens vedlegg 3, som viser et eksempel på hvilke punkter som kan inngå i en konseptrapport: Bakgrunn, generelt Bakgrunn for prosjektet, behovsverifisering, oppsummering fra idéfaserapporten og utviklingsplanen Mandat, rammer for arbeidet, oppsummering hentes fra idéfaserapporten Presisering av mål, strategier og rammer nedfelt i den virksomhetsmessige utviklingsplanen, oppsummering hentes fra idéfaserapporten Organisering av arbeidet med konseptfasen Metode og datagrunnlag Status dagens virksomhet og bygg Demografisk fremskriving. Generelle, dimensjonerende forutsetninger og programkrav. Vil omfatte fremtidig aktivitet og kapasitetsbehov for hele HF et og de enkelte sykehusenhetene, gitt spesifiserte forutsetninger og omstilling, effektivisering, oppgavefordeling, samhandling, nye arbeidsformer, teknologisk og medisinsk utvikling mv. Utredning av alternativene Spesielle dimensjonerende forutsetninger for det enkelte alternativet Funksjonsprogram og driftsmodell (HFP/DFP) Utstyrsbehov Overordnede tekniske krav Løsninger, illustrasjoner og/eller SPR Driftsøkonomiske analyser Prosjektkostnad Usikkerhetsanalyser Økonomisk bæreevne Evaluering, valg av alternativ Kriterier for vurdering og valg av alternativ Rangering og vurdering av alternativene, anbefaling Plan for det videre arbeidet Plan for forprosjektet og byggefasen, med hovedvekt på forprosjektfasen Plan for kontrahering av leverandører til neste fase Mandat for forprosjektfasen Dette er vel og merke et eksempel, så det er ikke nødvendigvis slik at alle elementer er nødvendig å ha med i alle konseptrapporter. Det er antagelig likevel slik at denne listen gir et godt utgangspunkt for å vurdere hva som er nødvendig å ha med. Konseptrapportelement Omtalt? I hvilket dokument? Bakgrunn for prosjektet, behovsverifisering, oppsummering fra Ja Konseptrapport kap. 2 idéfaserapporten og utviklingsplanen Mandat, rammer for arbeidet, oppsummering hentes fra idéfaserapporten Ja Konseptrapport kap. 2 Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 11 av 33 30. april 2014

Presisering av mål, strategier og rammer nedfelt i den virksomhetsmessige I noen Konseptrapport kap. 2 utviklingsplanen, oppsummering hentes fra idéfaserapporten grad Organisering av arbeidet med konseptfasen Nei Metode og datagrunnlag I noen Konseptrapport kap. 2 grad Status dagens virksomhet og bygg Ja Konseptrapport kap. 2 Demografisk fremskriving. Ja Konseptrapport kap. 3 Generelle, dimensjonerende forutsetninger og programkrav. Vil omfatte fremtidig aktivitet og kapasitetsbehov for hele HF et og de enkelte sykehusenhetene, gitt spesifiserte forutsetninger og omstilling, effektivisering, oppgavefordeling, samhandling, nye arbeidsformer, teknologisk og medisinsk utvikling mv. Ja Konseptrapport kap. 3 Spesielle dimensjonerende forutsetninger for det enkelte alternativet Ja Konseptrapport kap. 3 Funksjonsprogram og driftsmodell (HFP/DFP) Ja Hovedfunksjonsprogram og delprogram Utstyrsbehov Ja Hovedprogram utstyr Overordnede tekniske krav Ja Overordnet teknisk program Løsninger, illustrasjoner og/eller SPR Ja Skisseprosjekt Driftsøkonomiske analyser I noen Konseptrapport kap. 3 grad Prosjektkostnad Ja Konseptrapport kap. 3 og vedlegg 15 Usikkerhetsanalyser Ja Konseptrapport kap. 3 og vedlegg 16 Økonomisk bæreevne Ja Konseptrapport kap. 3 og vedlegg 18 Kriterier for vurdering og valg av alternativ Ja Konseptrapport kap. 4 Rangering og vurdering av alternativene, anbefaling Ja Konseptrapport kap. 4 Plan for forprosjektet og byggefasen, med hovedvekt på forprosjektfasen Ja Konseptrapport kap. 5 Plan for kontrahering av leverandører til neste fase Ja Konseptrapport kap. 5 Mandat for forprosjektfasen Nei Som tabellen over viser, er de fleste områder dekket i konseptrapporten med vedlegg. Vi har ikke funnet noen beskrivelse av organiseringen av arbeidet med konseptfasen. Det er heller ikke inntatt noe mandat for forprosjektfasen, men det beskrives at et slikt mandat vil bli utarbeidet til styrebehandling i SiV. I all hovedsak inneholder konseptrapporten de temaer som veilederen oppgir. Organiseringen av dokumentene er også ryddig, med konseptrapporten som overbyggingsdokument for øvrige dokumenter. Vi har ikke funnet vesentlig omfang av intern motstrid mellom forskjellige dokumenter i dokumentporteføljen. Tønsbergprosjektet har en lang historikk. Det anbefalte alternativ i konseptrapporten er således ingen ny strategi for sykehuset, men en realisering av det som har vært planlagt over lang tid. Dette gjør også at det er godt samsvar mellom utviklingsplaner, idefaserapport og konseptrapport. Etter hva vi har kunnet bringe på det rene er det også god forankring i både SiV og Helse Sør-Øst RHF for Tønsbergprosjektet. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 12 av 33 30. april 2014

3. MÅLHIERARKI I dette kapitlet skal vi vurdere om målhierarkiet er konsistent, avklart og ikke for komplisert eller for generelt til å være operasjonelt. Målene må være prosjektspesifikke, og det må være konsistens mellom nasjonale helsepolitiske mål, målene til de regionale helseforetakene og det prosjekteiende helseforetak. 3.1 Samfunnsmål Det er definert følgende samfunnsmål for prosjektet: Tønsbergprosjektet skal legge til rette for effektiv drift av SiV, og et godt sykehustilbud for alle i SiVs opptaksområde de neste 50 år. Dette samfunnsmålet synes å være i tråd med det generelle samfunnsmål som er definert i kravspesifikasjonen for kvalitetssikring: Prosjektet skal bidra til å oppfylle spesialisthelsetjenestelovens formål, som særlig er å: 1. fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning, 2. bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, 3. bidra til et likeverdig tjenestetilbud, 4. bidra til at ressursene utnyttes best mulig, 5. bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, og 6. bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene Det ville antagelig vært en styrke hvis man i tillegg hadde drøftet om det er andre samfunnsmål som bør gjøres gjeldende for prosjektet. Samtidig er det slik at dette prosjektet, som primært er en erstatning av utrangerte bygg med nye bygg, i liten grad påvirker sykehusets strategi eller samfunnspåvirkning. 3.2 Effektmål Det er angitt fire effektmål for Tønsbergprosjektet. Effektmålene tar utgangspunkt i foretakets formål og strategi, og er i samsvar med samfunnsmålet. Målene synes således å være hensiktsmessige, selv om de er noe rundt formulert og antagelig ikke enkle å måle oppnåelse av. Det kunne med fordel i større grad vært tatt inn i konseptrapporten elementer fra foretakets strategi og føringer som er lagt i utviklingsplanen for å synliggjøre konsistensen i målhierarkiet. Det er elementer av slike strategiske drøftelser i idefaserapporten, mens det i konseptrapporten henvises til en rekke førende dokumenter uten at essensen i disse er fremstilt. Samtidig som det kunne vært en fordel å se dette prosjektet tydeligere som en del av strategien på nasjonalt og regionalt nivå kan det anføres at dette prosjektet er lite «kontroversielt» i den forstand at det er opplagt at det trengs fysiske bygg for pasientbehandling og opphold i dag og i fremtiden. 3.3 Resultatmål Det er definert fem resultatmål knyttet til gjennomføringen av tiltaket. Disse effektmålene er i stor grad konkrete og tydelige, og det vil langt på vei være mulig å evaluere måloppnåelse. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 13 av 33 30. april 2014

Det femte målet, om at prosjektet skal realiseres med innhold og kvalitet som er minst like god som sammenlignbare sykehus, er for lite konkret til at målet lar seg følge opp på en god måte. Som en ambisjon for prosjektet er likevel målet godt. I tillegg til disse fire målene synes det å være et mål om at prosjektet skal være ferdigstilt til 2020, med psykiatribygget klart i 2018. Et fremdriftsmål synes å være hensiktsmessig. Det kunne også vært tatt inn et mål om at prosjektet skal holde seg innenfor den økonomiske rammen (f.eks. P50). 3.4 Krav Det kunne med fordel vært utledet noen krav fra målene. Disse kravene kunne videre blitt brukt til å vurdere de forskjellige alternativenes egnethet. Kravene kan være knyttet til økonomi, kapasitet, fleksibilitet, elastisitet, behandlingskvalitet eller annet. Vi har ikke funnet en samlet opplisting av krav i dokumentasjonen vi har fått oss forelagt. 3.5 Konsistens i målhierarkiet I konseptrapporten er det i liten grad vist hvordan målene henger sammen med strategien i helseforetaket, regionhelseforetaket og nasjonale føringer for spesialisthelsetjenesten. Hvis man går tilbake til utviklingsplanen er det derimot vist hvordan alternativet med utbygging i Tønsberg best samsvarer med slike overordnede føringer. I og med at det er dette anbefalte alternativet fra utviklingsplanen som er videreført i idefaserapport og deretter konseptrapport, kan man legge til grunn at det er konsistens i målhierarkiet. Prosjektet har også en lang historie, med flere tidligere vedtak som viser at en utbygging slik det skisseres er i tråd med sykehusets strategi og fremtidsplaner. Det ville likevel vært en fordel om denne konsistensen hadde vært vist på et overordnet nivå også i konseptrapporten. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 14 av 33 30. april 2014

4. MULIGHETSROM OG ALTERNATIVER I følge kravspesifikasjonen for kvalitetssikring skal det sikres at de alternativene som er belyst i konseptvalgutredningen representerer en tilstrekkelig bredde i forhold til mulighetsrommet, slik at den fulle bredden i mulighetsrommet for å oppfylle det regionale helseforetakets «sørge for-ansvar» er ivaretatt. Konseptrapporten vurderer tre alternativer; nullalternativet, alternativ 1 (A) og alternativ 2 (B). De tre alternativene er beskrevet likeartet i konseptrapporten som i idefaserapporten. Beskrivelsen anses å være tydelig, med unntak for at akuttsenteret med fordel kunne vært beskrevet nærmere. Forskjellen mellom nullalternativet og de to andre alternativene er at det investeres i nybygg i alternativ 1 og 2, mens det i nullalternativet gjøres opprustninger og ombygging av eksisterende bygg. Forskjellen mellom alternativ 1 og alternativ 2 er at alternativ 2 også omfatter et akuttsenter. Alternativ 1 og alternativ 2 er svært like på mange områder byggenes utforming og volumer er i liten grad forskjellige. Den tydelige konseptuelle forskjellen blir dermed primært mellom nullalternativet og de to andre alternativene. Samtidig er det ikke godt belyst hverken i konseptrapporten eller idefaserapporten i hvilken grad disse alternativene utfyller mulighetsrommet. I utviklingsplanen er det derimot gjort en bredere analyse av forskjellige alternativer for sykehusbyggene i sykehusområdet. Disse alternativene er evaluert etter en rekke krav og føringer, og det fremkommer en anbefalt modell. Dette arbeidet synes å være gjennomført på en god måte slik at mulighetsrommet er utforsket, og slik at det gjenstår ett hovedalternativ, nemlig utbygging i Tønsberg, som best oppfyller disse krav og føringer. Eneste innvendingen mot denne analysen kunne være at det ikke argumenteres veldig utfyllende eller godt for hvorfor det ikke er en mulig løsning å endre opptaksområdene, slik at kapasitetsbehovet i hele området i større grad ses i sammenheng med totalkapasiteten i helseforetakene uavhengig av hvor i området behovet oppstår. Dette arbeidet er en kvalitetssikring av konseptrapporten og konseptfasen. I denne fasen er det bare få, utvalgte alternativer som skal utredes, basert på en vurdering av et større antall alternativer i utviklingsplan og idefase. Konseptrapporten er basert på et klart mandat om hvilke alternativer som skal utredes, og konseptrapporten synes å ha fulgt dette mandatet lojalt. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 15 av 33 30. april 2014

5. KAPASITETSBEHOV Et vesentlig utgangspunkt for bygging av nytt sykehusbygg er kapasitetsbehovet som skal møtes av helseforetaket. Det er nødvendig å gjøre en vurdering av kapasitetsbehovet lang tid fremover for å dimensjonere det nye bygget riktig. Vi har vurdert hvordan konseptrapporten med vedlegg har behandlet denne kapasitetsfremskrivingen. Hovedfunksjonsprogrammet redegjør for nåværende status og aktivitetstall for somatisk og psykiatrisk virksomhet. Aktiviteten er presentert ved antall liggedager og polikliniske konsultasjoner ved Sykehuset i Vestfold i 2012. Prosjektet har tatt utgangspunkt i dette datagrunnlaget og fremskrevet det til 2025. Det er i konseptrapporten også vist til tidligere aktivitets- og kapasitetsanalyser. 5.1 Somatikk Fremskriving av aktivitet og kapasitetsbehov er basert på demografiske prognoser (befolkningsvekst) og syv endringsfaktorer som påvirker forbruket av sykehustjenester. Den demografiske fremskrivingen er basert på SSBs beregnede befolkningsvekst, og det er valgt å ikke legge til grunn prognosealternativet for Lav nasjonal vekst. Dette er begrunnet med at Vestfold er et vekstområde med økende tilflytning. Dette oppfattes som rimelig. I tillegg har prosjektet benyttet SINTEFs fremskrivingsmodell som inkluderer «pasient-record». Dette nyanserer fremskrivingen og gir trolig et riktigere bilde av fremtidig kapasitetsbehov enn hvis befolkningsveksten alene ligger til grunn. I den demografiske fremskrivingen, vist i vedlegg 9 til konseptrapporten, er det for døgnopphold og polikliniske konsultasjoner benyttet høy nasjonal vekst (21,3 % fra 2012 til 2025), mens det for dagbehandling er benyttet middels nasjonal vekst (15,8 %). Denne bruken av ulike vekstprognoser er ikke underbygget og fremstår som inkonsistent. De syn endringsfaktorer som påvirker forbruket av sykehustjenester er: Epidemiologi (F1) Endring i etterspørsel/forbruk (F2) Endring i pasientstrømmer fra helseforetak til kommunehelsetjeneste (F3) Endring i pasientstrømmer mellom helseforetak (F4) Omstilling fra døgn til dag (F5) Omstilling fra normalseng til observasjonsplasser og pasienthotell (F6) Generell effektivisering (F7) Endringsfaktorene er diskutert på et prosjektspesifikt nivå. Ny pasientrolle, ny teknologi, økende spesialisering og økt samhandling med kommunehelsetjenesten er temaer som er løftet frem, vurdert og drøftet. Påvirkningen av hver faktor omgjort til en prosentvis økning/reduksjon av antall liggedøgn/ dagbehandlinger/konsultasjoner. Det er gjort enkelte forenklinger ved at enkelte faktorene ikke innebærer en økning eller reduksjon i aktivitets- og kapasitetsbehov. F.eks. er det forutsatt at F1 og F2 ikke innebærer endret behov for sengekapasitet utover befolkningsvekst. Det er ikke lagt til grunn noen endring i pasientstrømmer mellom helseforetak (F4). Flere av faktorene (F3, F5-7) er av prosjektet, ventet å gi en vesentlig reduksjon i sengekapasitet. Effektene av endringer i pasientstrømmer fra helseforetak til kommunehelsetjeneste, omstilling fra døgn til dag, omstilling fra normalseng til observasjonsplasser og pasienthotell, samt generell effektivisering er av prosjektet vurdert til å ha større effekt enn befolkningsveksten, slik at sengeantallet i 2025 er satt lavere enn i 2012. Omfang av dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner øker imidlertid med hhv. 33 og 35 %. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 16 av 33 30. april 2014

Det er knyttet stor usikkerhet til både befolkningsvekst og i hvilken grad de ulike endringsfaktorene vil påvirke fremtidig behov, dvs. om estimert kapasitet er i tråd med behovet. Et nytt sykehus vi også ha en levetid langt utover 2025. Et forhold synes mangelfullt dokumentert. Konseptrapporten viser 29 færre senger for alternativ 2 enn 1, noe som igjen har konsekvenser for driftsøkonomien. Færre senger i alternativ 2 er begrunnet med ny løsning for akuttmottak. Flere av faktorene som inngår i vurderingen av fremtidig kapasitet synes delvis uavhengig av valg mellom alternativ 1 eller 2. Dette forholdet, sammen med at løsningen for akuttsenter i liten grad er beskrevet, tilsier etter vår vurdering at forskjellen mellom alternativene ikke er tilstrekkelig dokumentert. 5.2 Psykiatri Fremskriving av aktivitet og kapasitetsbehov innen psykiatri er basert på demografiske prognoser (SSBs beregnede befolkningsvekst). Her er prognosealternativet for Middels nasjonal vekst lagt til grunn. Det er ikke klart hvorfor en annen vekstprognose enn for somatikk er lagt til grunn. Dette synes inkonsistent. Det er benyttet en enklere fremgangsmåte for psykiatri enn for somatikk da det ikke er korrigert ved å bruke endringsfaktorer på samme måte. Prosjektet har imidlertid hensyntatt en lavere utnyttelsesgrad for akuttfunksjoner grunnet tilpasning til dagens standard, samt effekten av at kommunene fremover vil få et større ansvar for pasienter innenfor psykisk helsevern og rusbehandling. Vurderingen av fremtidig kapasitetsbehov virker gjennomarbeidet, men er som for somatikk forbundet med stor usikkerhet. Prosjektet arbeid med å fremskrive kapasitetsbehovet er etterprøvbar. Samtidig understrekes det at det er stor usikkerhet i vurderingene av behovet innen somatikk og psykiatri. Vi er enige i at usikkerheten er betydelig, og støtter derfor prosjektets vektleggelse av fleksibilitet, generalitet og elastisitet. Det er videre viktig at overdesign 1 medtas i kalkylene 5.3 Elastisitet, Fleksibilitet og Generalitet Innenfor både somatikk og psykiatri påpekes usikkerheten knyttet til kapasitetsbehov i fremtiden. Prosjektet konkluderer med at usikkerheten må tas hensyn til i bygningsmassen ved å sørge for høy grad av bygningsmessig fleksibilitet, generalitet og elastisitet. Dette synes godt ivaretatt av prosjektet. Elastisitet: Byggene er utformet og plassert på en slik måte at de kan utvides, både i planet og i høyden. Somatikkbygget har en avlang form med tanke på videre utbygging og på psykiatritomten er det plass til en «kube» til. Bæresystemene er dimensjonert for ytterligere lastpåvirkning og forberedt for montasje av flere etasjer. Generalitet og fleksibilitet: Prosjektet er beskrevet med overdesign. Dekkene i somatikkbygget skal jevnt over dimensjoneres for tungt teknisk utstyr, både plassert på gulv og hengende i tak, samt flytting av dette. Det er videre beskrevet 100 mm påstøp på alle dekker for å sikre fleksibilitet for tekniske føringer. Færrest mulig vegger skal være bærende, slik at disse kan fjernes og flyttes på. 1 Med overdesign menes f.eks. arealer med høyere tillatt gulvlast enn i skreddersøm, føringsveier for VVS som tillater etterinstallasjon for økt kapasitet, sengerom med areal som tillater annen bruk. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 17 av 33 30. april 2014

6. OMSTILLING, EFFEKTIVISERING OG SAMHANDLING Endringer i spesialisthelsetjenesten i fremtiden er et viktig premiss når man planlegger et nytt sykehusbygg som skal ha en levetid på mange tiår. Kapittel 5.2 i HFP diskuterer hvilke endringer man kan se for seg, og hvilke implikasjoner dette kan gi for sykehusdriften. Fem forhold vil spesielt påvirke dimensjonering, arbeidsfordeling og organisering av fremtidens sykehus: Økonomiske rammeforutsetninger (finansieringsordninger, inntektsfordeling etc.) Ny pasientrolle (fritt sykehusvalg) Ny teknologi Spesialisering Samhandling med kommunehelsetjeneste Omstilling fra døgn til dag, fra normalseng til observasjonsseng og hotellsenger beskrives i kapittel 5.3.7 og 5.3.8 i HFP. Dette oppfattes å være i tråd med den generelle omstilling innenfor sykehus og i planleggingen av fremtidige sykehus. Prosjektet legger til grunn for omstilling Senario 2: Middels kapasitetsbehov. I beregning av fremtidig kapasitet er det estimert en endring og omstilling som gir reduksjon i sengekapasitet på ca. 30 %. Gjennom hele rapporten er fleksibilitet vektlagt i betydelig grad. I en usikker verden er fleksibilitet i bygningsmassen avgjørende for å kunne omstille driften til endrede rammevilkår. SiV har historisk vist at de lykkes med omstillinger. Det er viktig for SiV at bygningsmassen ikke legger begrensninger på arbeidsformer, organisering og struktur på sykehuset. I nullalternativet er det en risiko for at bygningene nettopp ville vært et slikt hinder, grunnet rom som ikke er tilpasset moderne sykehusdrift eller som lett lar seg tilpasse. Et nybygg kan skape et moment for å gjennomføre organisatoriske endringer som sikrer effektive arbeidsprosesser. Det er i liten grad i rapporten omtalt hvordan konkret man kan hente effektiviseringseffekter ut av tiltaket. Likevel legges det til grunn til dels betydelige innsparinger. Rapportens omtale og konklusjoner vedrørende personaleffektivisering oppleves således å være noe ufullstendig: «Med nye funksjonelle sengeområder er det grunn for å mene at personellressursene på sikt kan reduseres. Erfaringer tilsier at effekten av nye sengeområder gir flere fordeler når det gjelder ressursinnsats, blant annet knyttet til økt trivsel og redusert sykefravær hos personellet» (HFP kapittel 5.5.1). Her refereres det til en artikkel: «Healthy design. www.thelancet.com Vol 364 July 31, 2004» som i og for seg underbygger pasienttrivsel og nærhet til pleiepersonalet som positivt ved moderne sengetun med ensengsrom. Risikoen for behov for høyere bemanning ved bruk av flere ensengsroms i somatikken kunne med fordel vært drøftet noe mer dyptgående. For psykiatrien beskrives det at i det nye bygget er det programmert en kapasitetsøkning på 10 døgnplasser. Det sies videre at: «Samlet sett kan man se for seg at kapasitetsøkningen absorberes uten å øke bemanningen, på grunn av mindre uro blant pasienter, lavere forbruk av psykofarmaka, korte avstander mellom funksjoner og mer oversiktlige lokaler etc.» Disse hypotesene om bemanningsinnsparing til tross for kapasitetsøkning og flere ensengsrom synes noe løselig begrunnet, og kunne med fordel vært underbygget bedre i dokumentasjonen. Det er her snakk om en betydelig produktivitetsøkning, særlig med tanke på at sykehuset allerede har gjennomført en lang rekke forbedringstiltak. Også knyttet til alternativet med akuttsenter kunne det vært tydeliggjort hvordan man sikrer at et slikt senter gir den driftsbesparelsen som er beregnet. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 18 av 33 30. april 2014

Samhandling med andre deler av helsetjenesten er viktig for spesialisthelsetjenesten og samfunnet totalt sett. Det er i liten grad redegjort for hvordan tiltaket påvirker denne samhandlingen. I og med at tiltaket i liten grad endrer sykehusets organisering eller arbeidsform, er det antagelig slik at tiltaket får liten betydning for samhandlingen. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 19 av 33 30. april 2014

7. PASIENTSIKKERHET OG KVALITET I BEHANDLINGEN I dette kapitlet vurderer vi hvilke effekter de forskjellige alternativene vil gi for pasientsikkerhet og kvalitet i behandlingen. Temaene inngår i det definerte samfunnsmål og effektmålene, og temaene inngår også i vurderingskriteriene for de forskjellige alternativene. Det er likevel ikke i vesentlig grad drøftet eller dokumentert hvilke effekter for pasientsikkerhet og kvalitet som vil følge av de forskjellige alternativene. Dermed fremstår det som noe uklart på hvilket grunnlag det konkluderes når det i konseptrapportens kapittel 4 pekes på tydelige forskjeller mellom alternativene når det gjelder behandlingstilbud, kvalitet, pasientmiljø og pasientsikkerhet. Pasientsikkerhet og reduksjon av uønskede hendelser knyttet til løsning og program er primært belyst med fokus på reduksjon av infeksjonsrisiko ved bruk av ensengsrom. I tillegg er det enkelte steder nevnt at mer oversiktlige og lysere psykiatribygg vil ha betydning for pasientenes helsetilstand og behov for medisinering. Her ville det etter vår oppfatning vært en styrke for konseptrapporten om det hadde vært gjort mer omfattende drøftelser. Pasientsikkerhet og kvalitet er så avgjørende viktig for et helseforetaks virksomhet, og man kunne tenkt seg at investeringen i nye bygg kunne latt seg forsvare alene grunnet bedre pasientsikkerhet og behandlingskvalitet. Samtidig er det klart at det ikke er klare eller godt dokumenterte sammenhenger mellom teknisk og funksjonell kvalitet på sykehusbygg og pasientbehandlingen, så det er ikke enkelt å postulere en fremtidig effekt av nye bygg. Ensengsrom kan sies å være et krav for et nytt sykehusbygg som en følge av befolkningens forventninger til moderne sykehustjenester. Disse forventningene er omtalt (rettighets-, kvalitets-, og effektivitetskrav nevnes) flere steder i rapporten og synes godt belyst. Imidlertid er ulempene knyttet til videreføring av enkelte flersengsrom, blant annet at dette ikke er i tråd med befolkningens krav, ikke holdt opp mot de fordeler som følger av slike rom, for eksempel i observasjonsenheten. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 20 av 33 30. april 2014

8. INNRETNING AV BYGGET OG VIRKSOMHETEN MÅL OG STRATEGIER Vi har vurdert hvorvidt byggene og virksomhetene som beskrives i de forskjellige alternativene synes å være godt gjennomarbeidede og i tråd med de behov, krav og mål som foreligger. Overordnet synes det som om det er gjort en grundig jobb med å utforme gode sykehusbygg, både når det gjelder enkeltrom og totalvolumer. Det synes som om detaljeringen er betydelig sett i lys av at dette er en konseptfase. Fleksibilitet, elastisitet og generalitet er vektlagt i de skisserte løsninger. Dette mener vi er positivt. Det er i konseptrapporten klarlagt at alle alternativer er gjennomførbare, og i tillegg til det rent medisinskfaglige er det vektlagt gode løsninger for logistikk og trafikk. Det synes å være lagt mer arbeid i utforming av bygg enn i å vurdere hvilke muligheter byggeprosjektet gir for forbedret utforming av virksomhet og organisering. Dette er naturlig fordi det ikke er lagt til grunn betydelige endringer i struktur eller organisasjon. Forskjellen mellom alternativ 1 og alternativ 2 kunne likevel vært beskrevet ytterligere, slik at det ville kommet klarere frem hva som ligger i et akuttsenter, og hvilke muligheter og utfordringer opprettelse av et slikt akuttsenter gir. 8.1 Prosjektets plassering i helseforetaket Vi har vurdert i hvilken grad konseptrapporten har vurdert prosjektets «plassering» innenfor det regionale helseforetakets totale tilbud, inklusive avgrensninger til andre sykehus, spesialiteter og funksjoner. Prosjektets plassering innenfor det regionale helseforetaket er godt beskrevet flere steder i rapporten, bl.a. i HFP. Regionsfunksjoner, f.eks. Senter for sykelig overvekt (SSO) som er et av to regionale kompetansesenter innenfor Helse Sør-Øst, er omtalt i rapporten. Avgrensning mot andre foretak er beskrevet, og det vises bl.a. til en felles utviklings- og investeringsplan for Telemark og Vestfolds sykehusområde i HFP. I og med at prosjektet i stor grad innebærer å bytte ut eksisterende bygg med nye, uten vesentlige endringer i organisering eller struktur, synes det ikke å være behov for å behandle dette temaet mer grundig enn hva som er gjort i den foreliggende konseptrapport. 8.2 Vurdering av prosjektets strategier opp mot overordnede resultatmål Prosjektet har gått langt, med tanke på at det er i en konseptfase, i å definere konkrete løsninger, på relativt marginalt forskjellige konsepter (alternativ 1 og 2). Det er også gjort konkrete vurderinger når det gjelder byggemetode (tradisjonell, flatpakket, modul). I tillegg har ulike løsninger vært vurdert gjennom mange års utredningsarbeid. Prosjektet virker derfor omfattende bearbeidet og relativt modent når det gjelder hvordan de nye bygningskropper kan arronderes i forhold til eksisterende bygningsmasse og tomt. Det er satt ambisiøse mål for Tønsbergprosjektet, som kan oppsummeres som følger: o o o o o 80 % standardisering av rom 15 % lavere investeringskostnad 90 % prefabrikasjon 50 % raskere gjennomføring av bygget over kjellernivå Tilsvarende/bedre innhold og kvalitet enn sammenlignbare sykehus Prosjektet har tatt inn over seg den synkende produktiviteten i byggebransjen og søker i sitt prosjekt å snu den negative utviklingen. For å nå målene sine vil de gjennomføre prosjektet med åpenbim og industriell Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 21 av 33 30. april 2014

bygging. Vi berømmer prosjektets høye ambisjoner om kortere byggetid og lavere kostnader. Vi savner imidlertid eksempler fra reelt sammenlignbare prosjekter. Prosjektet har muntlig informert om at de har vært i kontakt med flere tilsvarende prosjekter i Europa, men dette kunne med fordel vært beskrevet i konseptrapporten/ skisseprosjektet som en underbygning av prosjektets argumentasjon. Prosjektet har selv kommentert potensialet for kostnadsreduksjoner i vedlegg 17 Industriell byggproduksjon, og viser til at ambisjonene som er satt muligens er for høye. Dette bekreftes av differansen mellom prosjektkalkylene for de ulike byggemetodene hvor kostnadene ikke skiller så mye som opprinnelig målsetning. I vedlegg 17 Industriell byggproduksjon er det grundig redegjort for potensialet for industriell bygging, og det er også kommentert hvilken leverandørsituasjon (hvilket marked) man antar å ha knyttet til dette. Innsparingspotensialet synes å være vesentlig, men usikkert, gitt begrenset erfaring med dette i Norge, i hvert fall knyttet til tradisjonelt offentlig byggeri. Vurderingene knyttet til standardisering synes fornuftige, omfanget av «skreddersøm» er tradisjonelt høyt i sykehusbygging i Norge, og en bevegelse mot en mer generell «best practice» fremfor detaljert programmering og prosjektering «one of a kind» synes fornuftig, uavhengig av byggemetode. Det anbefales at man holder valg av byggemetode åpent så lenge som mulig slik at det ikke fattes premature beslutninger knyttet til dette. Vedlegg 17 har et avsnitt om kontraktsstrategi. Dette avsnittet er veldig generelt sammenlignet med øvrige vurderinger, og er i liten grad tilpasset de prosjektspesifikke målsetninger og vurderinger som foreligger forøvrig. Både konseptrapportens kapittel 5 og vedlegg 17 indikerer at man vil fortsette en tradisjonell byggherrestyrt prosjektering, med hovedvekt på arkitekt og RI-kompetanse. Dette er i tråd med normal praksis for sykehusbygging i Norge, og understøttes til en viss grad av veilederen for sykehusplanlegging. Hvis prosjekteringsarbeidet føres for langt, så vil trolig mulighetene for enkelte kontraktstrategivalg bli eliminert, og en betydelig del av kunnskapsbasen for utvikling av prosjektet (entreprenørkompetanse) blir ikke utnyttet. Det er usikkert om byggherre, ARK/RI alene kan samle optimal kompetanse for å realisere målene om BIM/industrialisert bygging, og det er en risiko for at prosjektet tilrettelegges på en måte som ikke er optimal for de som skal produsere enten det er i fabrikk eller på byggeplass. Det bør etter vårt syn relativt snart vurderes om det er aktuelt å gjennomføre prosjektet som totalentreprise i samspill der entreprenør kontraheres så tidlig at denne også kan påvirke forprosjektfasen. En kontrahering med en slik strategi kan gjennomføres som konkurransepreget dialog eller tradisjonelt anbud supplert med særskilt fokus på gjennomføringsstrategi knyttet til prosjektets målsetninger om BIM og industrialisert bygging. I og med at markedet for industriell bygging i Norge er så vidt usikkert, kan det være en aktuell strategi for å utnytte mest mulig av potensialet å alliere seg med en stor aktør som har finansiell ryggrad, kompetanse og interesse for å samarbeide om en mer effektiv produksjon. Med en stor partner vil ressursbruk og risiko knyttet til anskaffelsesprosesser trolig reduseres, og mulighetene for å utvikle verdikjeden fra modell/- beskrivelse via fabrikk til byggeplass på en smidig måte vil trolig være bedre, (sammenliknet med en modell med mange entrepriser). Det er relativt få aktører som er tungt etablert i Norge som kan håndtere milliardprosjekter, men en nærmere markedsvurdering bør gjennomføres. De fysiske forutsetningene for somatikkbyggene og psykiatribyggene er forskjellige. Dette kan tilsi noe ulik strategi for disse. Psykiatribygget oppføres som et selvstendig bygg, og har følgelig mer frihet i valg av utforming og byggemetode enn somatikkbygget som skal tilknyttes eksisterende bygg med gitte etasjehøyder. I tillegg har trolig psykiatribygget lavere behov for tunge tekniske installasjoner. Potensialet for standardisering og prefabrikasjon/montasje bør derfor være større her. Dette er ivaretatt i kalkylen, der modulbasert bygging kun er medtatt for psykiatribygget. Terramar, Hospitalitet, Oslo Economics Side 22 av 33 30. april 2014