Saksframstilling Arkivsak Saksbehandler Else Kristin Reitan/Anne Grethe Vhile/Anne Wenche Emblem Fristbrudd orientering om status Sak nr. Styre Møtedato 09/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010 Ingress Styret ble i november 2008 og i juni 2009 orientert om status med hensyn til overskridelse av behandlingsfrister, jfr. pasientrettighetsloven 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp. I vedtaket i juni ba styret om en ny redegjørelse ved utgangen av året. I denne saken redegjøres for status i Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Klinikk for psykisk helse. Forslag til vedtak Styret tar redegjørelsen til orientering.
Saksutredning Saksopplysninger Fristbrudd i 2009 Vedlagt følger oversikt over registrerte fristbrudd pr. måned pr. klinikk i 2009, samt sum fristbrudd i 2008. Samlet for alle de tre klinikkene er antall registrerte fristbrudd redusert med 40 % fra 2008 til 2009. Ved gjennomgang av fristbruddene i 2008 viste det seg at hoveddelen av de rapporterte fristbruddene var knyttet til feil anvendelse av prioriteringsforskriften, mangelfull planlegging, eller feil håndtering/registrering i det pasientadministrative systemet. Arbeidet som har vært gjennomført har derfor dreid seg om å redusere disse feilkildene, slik at de tallene som rapporteres viser de faktiske, reelle fristbrudd. Det redegjøres nærmere for utviklingen i den enkelte klinikk under. Prioriteringsforskriften Som orientert om i de tidligere styresakene er rett til nødvendig helsehjelp og prioritering av spesialisthelsetjenester regulert i pasientrettighetsloven og i Forskrift om prioritering av helsetjenester av 1.1.2001. Forskriftens 2 stiller følgende krav for at pasienten skal tildeles rett til nødvendig helsehjelp: 1. Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og 2. pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og 3. de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til nytten. Alle tre kriteriene må være oppfylt. Hva som ligger i ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet og forventet nytte defineres relativt konkret i selve forskriften og i dens merknader. Pasienter som gis rett til nødvendig helsehjelp skal ha en individuell fastsatt tidsfrist for når undersøkelse/behandling skal være igangsatt. Vurderingen av om pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp gjøres vanligvis på grunnlag av den skriftlige henvisningen fra fastlegen. Nye nasjonale prioriteringsveiledere implementering ved SSHF Som det ble redegjort for i styresaken i november 2008, skyldtes mange av de registrerte fristbruddene ved SSHF i 2008 at prioriteringsforskriften ble anvendt feil. I løpet av 2009 ble det utarbeidet nye nasjonale prioriteringsveiledere som skulle bidra til riktigere bruk av prioriteringsforskriften. SSHF har jobbet systematisk med implementering av disse veilederne. Samtidig er det arbeidet med å sikre riktig administrering i DIPS, jfr redegjørelse om de ulike tiltakene i styresaken i juni. Som del av arbeidet med implementering av prioriteringsveilederne gjennomførte alle klinikkene høsten 2009 en analyse over rapporterte fristbrudd, og klassifiserte bruddene etter følgende årsaker: 1. Fristbrudd av kortvarig varighet som kunne vært unngått ved bedre planlegging (for eksempel at pasienten har time dagen etter fristbruddsdato). 2. Fristbrudd som skyldes feil administrering i DIPS. Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010 Side 2/8
3. Fristbrudd som skyldes feil anvendelse av prioriteringsforskriften. 4. Fristbrudd som skyldes reelle kapasitetsproblemer. Resultatet av analysen kommenteres nærmere under for den enkelte klinikk. Medisinsk klinikk I utgangspunktet bør den samlede behandlingskapasitet i klinikken være tilstrekkelig til at det ikke skal forekomme reelle fristbrudd. Reelle fristbrudd påfører pasientene enten prognosetap med hensyn til livslengde, eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet. På alle fagområder i klinikken bør det være tilstrekkelig behandlingskapasitet til å unngå dette. Dersom det oppstår reelle fristbrudd som følge av manglende kapasitet, skal linjeledelsen orienteres umiddelbart, og det skal så langt som mulig iverksettes nødvendige tiltak. Avdelingene i Medisinsk klinikk rapporterte til sammen 656 fristbrudd i 2009. Dette er en nedgang fra 1 998 fristbrudd i 2008, det vil si en reduksjon på 67 %. Da arbeidet med gjennomgang av fristbruddene begynte høsten 2008 hadde Medisinsk klinikk ca 170 fristbrudd i måneden. Ca halvparten av disse fristbruddene skyldtes feil anvendelse av prioriteringsforskriften, og den andre halvparten skyldtes mangelfull planlegging eller feil håndtering i DIPS. Da tilsvarende analyse ble gjort høsten 2009, var antall fristbrudd under 30 pr. måned. Alle fristbruddene skyldtes nå feil håndtering/administrering i DIPS, med noen få unntak som burde vært unngått ved bedre planlegging. Riktig prioritering krever at alle avdelinger fortsatt har stort fokus på praktiseringen av prioriteringsforskriften. Konsekvent feil anvendelse av forskriften vil kunne medføre at ressurser forskyves til pasienter med mindre alvorlig sykdom. Dette gjelder også på tvers av klinikkene. Arbeidet med opprydding i fristbrudd og implementering av veilederne har avdekket at det er behov for kvalitetsforbedring av de pasientadministrative rutinene. Kravene til riktig dokumentasjon og registrering er økende, og systemene er komplekse og omfattende. Svikt i kvaliteten her kan medføre konsekvenser for behandlingen av den enkelte pasient, men også at viktig styringsinformasjon blir feil, slik at det fattes overordnede beslutninger og prioriteringer på feilaktig grunnlag. Eksempler på dette kan være oversikter over fristbrudd, oversikter over ventetider osv. Medisinsk klinikk har derfor besluttet å iverksette et kvalitetsforbedringsprosjekt i kontortjenesten. Medisinsk avd., Kristiansand, er pilotavdeling og arbeidet starter opp i januar 2010. Kirurgisk klinikk Kirurgisk klinikk har hatt fokus på fristbrudd også i perioden fra juni 2009 og frem til i dag. Klinikken har fortsatt utfordringer knyttet til håndtering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp, og vil fortsatt prioritere arbeidet med å redusere antall fristbrudd. Antall fristbrudd har variert fra 117 til 265 pr. måned i perioden fra juni 2009 til desember 2009. Fristbruddene er i hovedsak knyttet til tre avdelinger: Ortopedisk avdeling SSK, Kvinneklinikken SSK og ØNH -avdelingen SSA. Ortopedisk avdeling SSK har endret praksis for tildeling av rett til nødvendig helsehjelp. Avdelingen har også hatt økt fokus på fastsettelse av frister i tråd med prioriterings- Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010 Side 3/8
forskriften. Det er i september og oktober 2009 gjennomført analyse av fristbrudd ved avdelingen, som beskrevet over. Analysen viste følgende: 1. 17 % ble definert som korte fristbrudd som burde vært unngått ved bedre planlegging. 2. 28 % skyldtes feil administrering i DIPS. 3. 0 % var vurdert som feil anvendelse av prioriteringsforskriften. 4. 55 % av tilfellene ble vurdert som reelle fristbrudd. Avdelingen har fokus på riktig registrering og vil få tilbud om en ny gjennomgang med merkantilt personell våren 2010. Avdelingen har endret rutinene for å oppnå en bedre planlegging av logistikken og på den måten unngå fristbrudd av kort varighet. Helsetilsynet gjennomførte tilsyn ved Ortopedisk avdeling SSK 16. 17.10.09, hvor også prioritering av pasienter til elektive behandlinger ble revidert. Spesialist i ortopedisk kirurgi deltok som fagrevisor. Revisjonsrapporten sier dette om prioritering ved avdelingen: Det er et system for prioritering av elektive pasienter. Prioritering av henvisninger gjøres av alle overlegene, noe som kan gi ulik praksis. Dette fremkom imidlertid ikke som et problem under revisjonen. Prioriteringene synes å være mer enhetlige enn tidligere. Dette har blant annet ført til at ventelistene har gått ned. Det ble våren 2009 gjennomført en kapasitetsanalyse ved Ortopedisk avdeling. Resultatet av denne viser at avdelingen utnytter sine ressurser effektivt og godt. Det er et reelt kapasitetsproblem innen ortopedi. De to siste årene har det vært en merkbar økning i antall henvisninger, og en økning i antall operasjoner og polikliniske behandlinger ved avdelingen. Iverksatte tiltak har gitt resultater. I desember måned var det kun 12 nye pasienter med fristbrudd og gjennomsnittelig ventetid etter frist var på 10 dager. Oversikt over utvikling Ortopedisk avdeling SSA, SSK og SSF Ort avd 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SSA SSK SSF Januar Februar 2009 Avdelingen har også gitt et tilbud til pasienter som har ventet mer enn et år på behandling etter at behandlingsfristen er gått ut. Det vises til tidligere redegjørelse vedrørende dette. Avdelingen har pr. 31. des. 2009 ingen pasienter som har ventet mer enn et år på behandling etter at behandlingsfristen er gått ut. Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010 Side 4/8
Kvinneklinikken SSK: Ved Kvinneklinikken er det økt fokus på fristbrudd. Analyse av fristbrudd høsten 2009 viste følgende: 1. 28 % ble definert som korte fristbrudd som burde vært unngått ved bedre planlegging. 2. 32 % skyldtes feil administrering i dips 3. 10 % ble vurdert til å være feil anvendelse av prioriteringsforskriften 4. 30 % av tilfellene ble vurdert som reelle fristbrudd. Avdelingen vil få nytt tilbud om undervisning for merkantilt personell. Etter analysen fikk dog avdelingen veiledning i hvordan de kunne registrere riktig på enkelte områder. Dette har gitt resultater. Antall nye fristbrudd ved avdelingen var i desember nede i 20 og gjennomsnittelige ventetid etter frist var 10 dager. Etter gjennomgang av analysen ble det satt ytterligere fokus på riktig bruk av prioriteringsveilederen og det er forventet at dette også vil gi resultater. Oversikt over utviklingen Kvinneklinikken/ Gyn /Obstr. avdeling SSA, SSK og SSF KKL 70 60 50 40 30 20 10 0 Januar Februar SSA SSK SSF 2009 ØNH-avdelingen SSA: Avdelingen har hatt stort fokus på fristbrudd og avdelingen har klart å redusere disse. Analysen av fristbruddene høsten 2009 viste følgende: 1. 8 % var definert som korte fristbrudd som burde vært unngått ved bedre planlegging. 2. 8 % skyldtes feil administrering i dips 3. 84 % av tilfellene ble vurdert som reelle fristbrudd. Ønh-avdelingen har hatt stor fremgang. I desember og under perioden med analyse var det 13 fristbrudd pr. måned. Det betyr at 11 av fristbruddene ble vurdert til å være reelle. Det er en lege som vurderer alle henvisninger til avdelingen. Det ble gjort et tilfeldig utvalg av henvisninger til Ønh avdelingen som ble gjennomgått av annen lege med tanke på rett prioritering. Resultatet av denne gjennomgangen var tilnærmet lik vurdering hos begge legene. Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010 Side 5/8
Oversikt over utviklingen i antall fristbrudd Ønh avdelingen SSA og SSK. ØNH 140 120 100 80 60 40 20 0 Januar Februar SSA SSK 2009 Klinikksjefens vurdering: Iverksatte tiltak har gitt resultater og Ortopedisk avdeling SSK og ØNH-avdelingen ved Sørlandet sykehus har redusert sine fristbrudd betraktelig. Det er dog ikke tilstrekkelig behandlingskapasitet innenfor ortopedi. Kirurgisk klinikk vil fortsatt ha fokus på fristbrudd og følge dette opp i tett dialog med aktuelle avdelinger. Klinikk for psykisk helse psykiatri og avhengighetsbehandling Klinikkledelsen mottar hver måned avdelingsvise rapporter over utviklingen i en rekke indikatorer, blant annet rettighetstildeling, overholdelse av vurderings- og behandlingsfrister, samt ventetid for pasienter med og uten prioritet. Utvikling i disse indikatorene er ofte tema i klinikkens ledermøter og blir gjort til gjenstand for mer dyptpløyende analyser i klinikkledelsen. Det er et kontinuerlig fokus på utviklingen innen fristbrudd og ventetider. Tallene som refereres i det etterfølgende gjelder året 2009. Psykisk helsevern barn og unge: 97 % av alle henvisningene til avdeling for barn og unges psykiske helse blir vurdert innen 10 dager og det rapporteres ingen brudd på behandlingsfrist. Psykisk helsevern voksne: Det er en økende andel henviste pasienter innen psykisk helsevern voksne som tildeles rett til helsehjelp. I snitt tildeles ca 80 % av pasientene rett til helsehjelp, til sammenligning var tilsvarende tall 72 % i 20007. Innen psykisk helsevern voksne er det registrert 3 % fristbrudd (187 personer). Det er spesielt alderspsykiatrisk poliklinikk som har fristbrudd, og disse skyldes i hovedsak kapasitetsproblemer. Generelt er det også et potensiale for å få ned antall fristbrudd ved hjelp av bedre rutiner for oppfølging av tildelte behandlingsfrister ute i den enkelte avdeling. Når det gjelder ventetider, så venter pasienter med rett til helsehjelp i snitt kortere enn øvrige pasienter. Tverrfaglig spesialisert rus og avhengighetsbehandling: Det har vært en økning i andelen pasienter som tildeles rett til helsehjelp: fra ca 40 % i 2007 til 73 % i 2009. Det er i samme perioden registrert et økende antall fristbrudd. I 2009 er det registrert 4 % fristbrudd (102 personer). I gjennomsnitt venter pasienter som ikke får behandling innen angitt frist 28 dager ut over fristen. Fristbruddene skyldes i hovedsak knapphet på døgn- Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010 Side 6/8
plasser og behandlere, men det er også et potensiale for forbedring av rutiner i avdelingen for å forhindre fristbrudd. Pasienter med tildelt rett til helsehjelp venter i snitt kortere enn øvrige på behandling. Dog er ventetid økende for både rettighets- og ikke rettighetspasienter. Klinikksjefens vurdering; Det er fortsatt behov for et sterkt fokus på fristbrudd og oppfølgning av prosedyrer for å forhindre unødige fristbrudd. Samtidig er det innen noen avdelinger reelle kapasitetsproblemer som det arbeides kontinuerlig med å få løst. Administrerende direktørs vurdering På de langt fleste områder er det tilstrekkelig behandlingskapasitet ved SSHF. Adm. direktør vektlegger at avdelingene fortsetter arbeidet med å sikre riktig anvendelse av prioriteringsforskriften og riktig administrering av henvisningene. Det er viktig at de tallene som rapporteres viser den faktiske situasjonen. Innenfor fagområder med lang ventetid er det spesielt viktig å overholde forskriftens kriterier for prioritering. Noen avdelinger har reelle kapasitetsproblemer som det må arbeides videre med å få løst. Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010 Side 7/8
Utvikling i antall registrerte fristbrudd SSHF 2008-2009 Fristbrudd Jan. Febr. Aug. Sept. Okt. Nov. Des. Sum Endring Endring 2008 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2008-2009 % Medisinsk klinikk 1 998 99 67 81 120 110 33 24 43 27 25 16 11 656-1 342-67 % Kirurgisk klinikk 3 382 230 136 184 259 274 216 169 256 253 174 160 117 2 428-954 -28 % KPH 215 35 29 31 36 25 13 18 28 8 21 11 5 260 45 21 % Sum SSHF 5 595 364 232 296 415 409 262 211 327 288 220 187 133 3 344-2 251-40 % 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Jan. Febr. Aug. Sept. Okt. Nov. Des. Medisinsk klinikk Kirurgisk klinikk KPH Sum SSHF