Når avslutter vi utredningen? v/ Jan Kolflaath PMU-Primærmedisinsk uke 21.Oktober 2014
Hva skal jeg omtale? Hvilke typer utredning? Omfang, forbruk og overforbruk Retningslinjer fra Helsedir Hvordan bruke all informasjon overfor pasienten? Forsøk på en konklusjon
Hva slags Utredning Billeddiagnostikk! Særlig Rtg, MR, CT og UL Etter hvert: fmr, MRA(-artrografi), og PETscan Neurografi Blodprøver Henvisning til annen spesialist
Taes det for mye MR? Prof Even Lærum, 2007: MR unødvendig for de fleste Bildene du får etter en MR scanning kan vise mange endringer i ryggen som er en følge av alder og slitasje, men som ikke har noe å gjøre med smertene som pasienten har i ryggen Leder i Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser
For mye MR..? Overdreven tro på MR - Jens Ivar Brox i Dagens Medisin 2005 Særlig ved rygg, kne og skulderplager Utgifter økt med 50 mill på to år, mest i privat sektor. Økte forventninger og økt privat tilbud. Klinisk us som alternativ krever kunnskaper, ferdigheter og tid
Unødvendige MR-undersøkelser Norsk helseinformatikk 2011 profesjonelle baseballspillere har skulderbrusk (90%) og unormal rotatorcuff (87%) Meniskskade ved MR like vanlig hos de med- som de uten smerte New York Times okt 2011 Friske, unormal
Clinical Decision Support System American College of Radiology-2011 Øker pasientsikkerhet og kvalitet, - reduserer helseutgifter
Iatrogen effekt av tidlig MR, v/akutt korsryggsmerter Webster i Spine 2013 pas kan i stedet gi av dårlig helse kontroller,- og unødvendige intervensjoner Målet: å berolige pasienten følelse Unødvendige
For mye MR..? Dropp MR og støttebelter Frisk rygg- 2013 ryggmyter Avliver 8 MR av friske og vonde rygger: 52% av friske rygger hadde degenerative forandringer eller prolaps
Radiologi Fordeling av refusjon ut fra modalitet i % (2005) Rtg UL MR CT Privat 14 6 63 17 Offentlig 30 10 31 29
Radiologi Antall regninger, og økning 2002 2006 Økning, i % Privat 267 000 400 000 50 Offentlig 501 000 670 000 34
Flere tall. Utgifter til radiologtjenester, offentlig og privat, steg med 39% fra 2002 til 2008 Økning fra 1,1 mrd til 1,6 mrd De neste årene mer stabile utgiftstall MR og CT tar stadig større andeler på bekostning av rtg.
For mye MR..?? Overbehandling, underbehandling eller riktig behandling? Hege Gjessing- Tidsskriftet 2014 Hun ønsker en nyansering av debatten. Endel påstander er kanskje dårlig dokumentert.
Legearbeid,- en balansegang Viktige kasuistikker belyser: FOR MANGE UNDERSØKELSER AV ENKELTE PAS FOR FÅ UNDERSØKELSER AV ANDRE
Hvorfor taes unødvendig MR? Lettere tilgjengelig, både offentlig og privat Manglende kunnkap om de ulike modaliteter Økte forventninger fra pasient, pårørende og andre behandlere Krevende å være portvakt. Media-press. Lettere å si ja enn nei Info om kostnad / nytte? Tilsynet har fokus på manglende us..
Hvorfor stoppe utredning?? Faglige hensyn, ikke indisert ut fra legens vurdering Økonomiske- og ressurs hensyn Tolkningsproblemer gir usikkerhet om egen helse. MR vanskelig å forstå for pasienten MR undersøkelse fører ofte til MR-kontroll Pas og lege bindes opp til ren somatisk forklaringsmodell
Anbefalinger fra Helsedir Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke -traumatiske muskel- og skjelettlidelser Anbefalinger for primærhelsetjenesten Oppdrag i 2010. Ferdigstilt februar 2014
Arbeidsgruppen 4 allmenleger 2 radiologer 1 radiograf 1 manuell terapeut 1 ortoped 1 fysikalsk medisiner
Omfang av retningslinjene Sammendraganbefalinger Ulike modaliteter Valg av modalitet Nakke Rygg Bekken- hofte De ulike andre ledd Osteoporose Bektherevs sykdom Revmatoid artritt
Valg av bildediagnostisk modalitet Rtg: Gir god fremstilling av skjelettet, leddets form og akser samt kalk i bløtvev CT: Gir detaljert fremstilling av skjelettet og kalk, og mulighet for 3D rekonstruksjoner MR: Fremstiller brusk, leddbånd og sener i og omkring leddet samt benmargen UL: Dynamisk us som viser overflatenært bløtvev som leddbånd, slimposer, sener og beinkonturer
Bruk bildediagnostikk hvis: - det gir klinisk viktig informasjon utover det en får ved sykehistorie og klinisk undersøkelse og - denne informasjonen potensielt kan endre behandlingen av pasienten og - denne endrede behandlingen kan bedre pasientens helsetilstand
Kan vi bruke slik informasjon overfor pasienten? Ja, sikkert som støtte til valg av videre us Men, - ikke like enkelt å stoppe formålsløse utredninger: Legens visshet og sikkerhet, skolemesterholdning, kan føre til motstand. Pasienten tar MR på det private markedet.
Hva tenker pasienten? Jeg vil bli trodd! Vil helst at smertene skal synes : krykke, bandasje eller gips!! (PET-scan??) Jeg vil ha en diagnose. Jeg er redd for ryggen min for,- redd for alvorlig sykdom, - for kreft eller annen uhelbredelig sykdom Jeg tror jeg har en sykdom som kan opereres
Kategorisering av anamnestiske opplysninger og funn Røde flagg: Mulig alvorlig patologi som brudd, inflammsjon, svulst, metastaser, infeksjoner Grønne flagg: Akutt uspesifikk korsryggsmerte med god prognose og vanlig aktivitet Gule flagg: Faktorer som innebærer økt risiko for at tilstanden blir langvarig eller med hyppige tilbakefall
Negative forklaringsmodeller og kontrollopplegg Noe galt med kroppen: Nerve i klem For korte muskler Ustabil rygg Feilstillinger Sammenvoksninger Stadige kontroller kan fremme usikkerhet og opplevelse av fare
Gi positiv informasjon Ryggvirvlene er bundet sammen av 7 sterke bånd / ligamenter God info skal være: Korrekt, Tydelig, Trygghetsskapende Relevant og Ærlig (obs kroppsspråk) Klart svar om å avslutte utredning kan ofte kjennes tryggt og befriende
Likevel kan det være vanskelig Er vi litt usikre på om pasienten har alvorlig sykdom? Er vi litt usikre på om pasienten likevel skal/bør opereres? Slik usikkerhet smitter over på pasienten Leter vi etter Smerten?
Å leve med usikkerhet Vi må leve med en viss grad av usikkerhet Pasienten: Flere sykehusopphold, flere leger? Feildiagnoser og feilbehandlinger?? Legen: Kan ha opplevd feildiagnoser,- oversett kreft grunnet manglende us. Disse forhold avgjør hvilken grad av usikkerhet vi kan leve med
Forsøk på en tilnærming.. Grundig anamnese og klinisk us. Faglig trygghet og erfaring. Retningslinjene Gjensidig tillitsforhold, evt second opinion Nok tid: En lang konsultasjon, ikke flere korte Løft frem problemstillingen. Jeg hører at du er engstelig for eller Vil du falle til ro hvis? Konfrontere: Hvorfor vil du ikke til spesialist i utlandet?
Når skal vi avslutte utredningen? Konklusjon: Vi kan avslutte utredningen når usikkerheten ved diagnose og behandling er redusert slik at både pasient og lege kan leve med den!
Legen og pasienten,- på vei
Legen og pasienten på vei Takk for oppmerksomheten!