Patients with subacromial shoulder pain; treatment and predictors of outcome

Patients with subacromial shoulder pain; treatment and predictors of outcome Kaia B. Engebretsen cand.san, fysioterapeut Hovedveileder: Biveiledere: Medforfattere: Jens Ivar Brox MD PhD Margreth Grotle PT PhD Erik Bautz-Holter MD PhD Ole Marius Ekeberg MD Niels Gunnar Juel MD Leiv Sandvik PhD Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Disposisjon Bakgrunn og hensikt Forskningsspørsmål Design, deltakere, metode og resultater Artikkel I og II Artikkel III Artikkel IV Diskusjon Konklusjon

Publikasjoner I Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Sandvik L, Juel NG, Ekeberg OM, et al. Radial extracorporeal shockwave treatment compared with supervised exercises in patients with subacromial pain syndrome: single blind randomised study. BMJ 2009;339:b3360 II Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Ekeberg OM, Juel NG, Brox JI. Supervised Exercises Compared With radial Extracorporeal Shock-Wave Therapy for Subacromial Shoulder Pain: 1-Year Results of a Single-Blind Randomized Controlled Trial. Phys Ther 2010 Nov 18 III Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Ekeberg OM, Brox JI. Determinants of the shoulder pain and disability index in patients with subacromial shoulder pain. J Rehabil Med 2010 May;42(5):499-505 IV Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter E, Ekeberg OM, Brox JI. Predictors of Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) and work status after 1 year in patients with subacromial shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord 2010 Sep 3;11(1):218

Skuldersmerter Skuldersmerter rapporteres av halvparten av befolkningen minst en gang årlig Rotatorcuff- relaterte plager, impingement syndrom og subakromiale skuldersmerter brukes om samme tilstand Gruppe pasienter med relativt like symptomer, smertemekanismen(e) blir vurdert som multifaktorielle (Brox 2003)

Mange behandlingsmetoder benyttes (NSAIDS, U-lyd, elektroterapi, massasje, øvelser, manuell terapi, medisinsk treningsterapi, SET/(red cord), reswt, SE (Veiledet trening), akupunktur (Michener 04, Harniman 04) Dokumentert effekt for corticosteroid injeksjoner, NSAIDS, øvelser og kirurgi (Buchbinder 03, Green 04, Hay 04, Lombardi 08, Coghlan 08)

Hensikt Sammenligne behandlingsmetodene: Trykkbølge / radial Extracorporeal Shockwave Therapy (reswt) Veiledet trening / Supervised exercises (SE) Evaluere hvordan variabler (eks.sosio-demografiske, smerte, medisinbruk, emosjonell uro, impairments (AROM)) påvirker variasjonen i smerte og funksjon (SPADI-skår) Identifisere mulige prediktorer relatert til smerte og funksjon (SPADI-skår) og arbeidsstatus etter 1 år

Forskningsspørsmål Har veiledet trening og trykkbølgebehandling lik effekt på selvrapportert smerte og funksjon (SPADI) for pasienter med subakromiale skuldersmerter? Hvilke faktorer bidrar til å forklare variasjonen i selvrapportert smerte og funksjon (SPADI)? Hvilke faktorer predikerer smerte og funksjon (SPADI) samt arbeidsstaus etter 1 år?

Design Artikkel I og II Enkel blindet klinisk randomisert behandlingsstudie med et stratifisert gruppe design. Registreringstidspunkt 6-,12-, og 18 uker (artikkel I) og 1 år (artikkel II) Artikkel III Tverrsnitts-design. Pasienter fra studie I og fra annen dobbelt blindet randomisert behandlingsstudie ble inkludert (Ekeberg et al 2009) Artikkel IV Longitudinell design. Sekundæranalyser av data i artikkel I og II.

Registreringstidspunkter artikkel I-IV Baseline Artikkel I,II,III og IV 12 uker Artikkel I og II 1 år Artikkel II og IV 6 uker Artikkel I og II 18 uker Artikkel I og II

Utvalg Pasienter fra fysikalsk medisinsk poliklinikk OUS, Ullevål Utvalgs-kriterier: Alder mellom 18 og 70 år Skuldersmerter i mer enn 3 måneder Subakromiale smerter ved klinisk undersøkelse

Inklusjonskriterier Dysfunksjonell skulderabduksjon eller smerte ved abduksjon Smerte ved 2 av 3 isometriske tester (abd/utad-/innadrot) Pos Hawkins tegn Tilnærmet normal passiv glenohumeral bevegelighet

Eksklusjonskriterier Tidligere skulderop. Multidireksjonell instabilitet Referert smerte fra nakken Bilaterale skuldersmerter Osteo-artrose (klinisk og rtg) Ikke i stand til å fylle ut spørreskjema Medisinert på blodfortynnende (albyl E er ok) Graviditet Tidligere fått veiledet trening el. trykkbølgebehandling

Randomisering Blokkrandomisering med 4-6 i hver blokk Stratifisering i forhold til kjønn

Hovedeffektmål Shoulder Pain and Disability Index, SPADI (Roach 91) Sammensatt av 2 del-skalaer Smerte (5 spørsmål) Funksjon (8 spørsmål)

SPADI Smerteskala: Hvor sterke smerter har du hatt siste uken Ingen smerter Verst tenkelige smerter På det verste? Når du lå på den vonde siden? Når du strakte deg etter noe på en høy hylle? Når du tok deg på nakken? Når du skjøv med den vonde armen?

SPADI forts. Disability Scale: Hvor store vansker har du hatt den siste uken når du utførte aktiviteter som. Ingen vansker Så vanskelig at jeg måtte ha hjelp Når du vasket håret? Når du vasket deg på ryggen? Når du tok på deg undertrøye eller genser? Når du tok på deg en skjorte med knepping foran? Når du tok på deg buksene? Når du plasserte en gjenstand på en høy hylle? Når du bar en tung gjenstand på 5kg eller mer? Når du tok noe opp fra baklomma?

Registreringer Baseline (fys med. avd): - Hovedeffektmålet: SPADI - Sekundære effektmål (smerte i hvile/aktivitet, funksjon (bære 5 kg/ ta ned fra overskap), AROM, arbeidsstatus) (Brox et al. 93, Holm et al. 03) - Medisinbruk 6 uker (post): - Hovedeffektmålet: SPADI - Sekundære effektmål 12- og 18 uker (fys med. avd), 1 år (post): - Hovedeffektmålet: SPADI - Sekundære effektmål - Medisinbruk og tilleggsbehandling

Trykkbølge radial Extracorporeal Shockwave Therapy (reswt) 4-6 ganger, 1-2 uker mellom hver gang 3-5 behandlingspunkter hver gang Frekvens 12-8 Hertz Fra 2000 pulser hver gang 2.5 4.0 Bar (energinivå opp til 0.18mJ/mm², avh av hva pasienten tålte )

Veiledet trening Supervised exercises (SE) 1-2 ganger pr uke 40 minutter hver gang maks 12 uker (Brox 93)

Utvalgsstørrelse 48 personer i hver gruppe for å oppdage 10 poeng forskjell på SPADI med SD = 20 a-0.05 (type I -feil) og b- 80% (type II- feil) Univariate Analysis of Covariance (ANCOVA) Pas analysert i forhold til behandlingen de ble randomisert til (Intention-to-treat analyse) Behandlingseffekt = gjennomsnittlig forskjell mellom gruppene (med 95% konfidensintervall, CI)

Flytdiagram Rekruttering Undersøkt for inklusjon (n=141) Ekskludert (n=37) Ikke møtt inklusjonskriteriene (n=31) Ville ikke delta (n=2) Andre årsaker (n=4) Randomisert (n=104) Fordelt til Veiledet trening (SE) (n=52) Mottatt behandling (n=51) Mottok ikke behandling (depresjon) (n=1) Fordeling Fordelt til trykkbølge (reswt) (n=52) Mottatt behandling (n= 51) Mottok ikke behandling (smerteøkn etter 1. reswt) (n=1) 46 var tilgjengelige 6 svarte ikke på spørreskjemaet 6 uker 44 var tilgjengelige 8 svarte ikke på spørreskjemaet 50 var tilgjengelige 12 uker 52 var tilgjengelige 18 uker 50 var tilgjengelige 50 var tilgjengelige 49 var tilgjengelige 1 pas i tillegg hadde ikke fylt inn hovedeffektmålet 10 hadde annen behandling i tillegg (3 kirurgi) 48 ble analysert mht til hovedeffektmål 1 år 48 var tilgjengelige (1 var død) 2 pas i tillegg hadde ikke fylt inn hovedeffektmålet 20 hadde annen behandling i tillegg (4 kirurgi) 46 ble analysert mht til hovedeffektmål

Baseline registrering Veiledet trening (SE) Trykkbølge (reswt) n =52 n =52 Alder 49 (9.3) 47 (11.7) 12 års skole 30 (58 %) 29 (56 %) Høyskole/univ. 22 (42 %) 22 (42 %) Varighet: 3-6 mnd 19 15 6-24 mnd 23 21 > 24 mnd 10 16 AROM (aff side): Fleksjon 156 (25.3) 158 (25.0) Abduksjon 140 (35.4) 136 (39.7) Utadrot 39 (13.5) 36 (13.5) HBB (median) 13 12.5 Tidligere beh: Fysioterapi Corticosterioid inj 23 (44 %) 27 (57 %) 24 (46 %) 20 (38 %)

Potensielle prognostiske faktorer Sociodemografiske variabler Karakteristika ved skulderplagene Arbeidsrelaterte faktorer Medisinbruk Emotional distress (Hopkins Symptoms Checklist) Generelle helsetilstand (EQ-VAS) Self-efficacy for pain (4 skalaer fra 1-7) Aktivt bevegelsesutslag (AROM) Department of Physical Medicine and Rehabilitation

Resultater artikkel I og II Klinisk kontrollert studie

Hovedeffektmål Veiledet trening (SE) Trykkbølge (reswt) p-verdi SPADI (gj.snitt og SD) Baseline 48.8 (20.6) 45.1 (22.1) n = 104 SPADI 12 uker 27.0 (24.2) 36.1 (28.4) 0.034* n = 102 SPADI 18 uker 24.5 (25.6) 29.2 (25.9) 0.047* n = 100 SPADI 1 år 24.0 (23.4) 28.0 (26.6) 0.093 n = 94 p-verdi for forskjell mellom gruppene (gruppe x tid) Linear mixed models

Behandlingseffekt Gjennomsnittlig differanse evaluert som endring i SPADI med 95 % CI Favør Trykkbølg e (reswt) Favør Veiledet trening (SE) Baseline 6 uker* 12 uker* 18 uker* 1 år * Signifikant forskjellige

Sekundære effektmål Arbeid Veiledet trening (SE) Trykkbølge (reswt) p-verdi for OR 18 uker p-verdi for OR 1 år Arbeid (mer enn 50%) Baseline 18 uker 1 år 31(64.5%) 38 (84.4%) 38 (84.4%) 26 (52%) 26 (52%) 30 (65%) p = 0.016 p = 0.074 Justert for baseline Alderspensjonister ikke inkludert i analysen Signifikant flere i gruppen med veiledet trening (SE) kom tilbake i arbeid (p = 0.016) etter 18 uker, etter 1 år, p = 0.074

Sekundære effektmål forts. Ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene etter 18 uker og 1 år for smerte, funksjon, aktivt bevegelsesutslag (AROM) og medisinbruk Signifikant færre pasienter i gruppen med Veiledet trening (SE) hadde tilleggsbehandling mellom 18 uker og 1 år, (OR= 0.4 (95% CI: 0.2 to 0.9, p= 0.02)) Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Resultat artikkel III Tverrsnitts-studie, sammenhengen mellom baseline variabler og variasjon i baseline SPADI-skår n = 200 Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Artikkel III.. Uten smerte- og funksjonsvariablene inkludert: Slutt- modell inneholdt variablene medisinbruk, emosjonell uro ( eks stress, angst, depresjon), fleksjon og hånd-bak-på-rygg, og forklarte 26% av variasjon i total SPADI-skår. Med smerte- og funksjonsvariablene inkludert: 65% av variasjonen i total SPADI-skår ble forklart, der disse variablene forklarte 60%. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Resultat artikkel IV Prediksjon av 1-års resultater Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Multippel regresjonsmodell (baklengs) SPADI-skår 1 år som avhengig variabel SPADI Beta 95 % CI for Beta p-verdi n=94 Utdannelse (0,1) -14.3 (-23.5 to -5.2) p=0.003 Tidligere skuldersmerter (0,1) 11.0 (1.4 to 20.6) p= 0.026 Baseline SPADI 0.37 (0.15 to 0.59) p= 0.001 Total R 2 29.9 % Total prosent av variansen (R 2 ) Justert for behandlingsgruppe, alder og kjønn Utdannelse (0: 12 år på skole, 1: Høyskole/Universitet) Tidligere skuldersmerter (0: nei, 1: ja) Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Logistisk regresjonsmodell (forlengs) med Beta-verdier, Odds-ratio (OR) og 95% CI for OR. Arbeidsstatus etter 1 år som avhengig variabel Arbeidsstatus Beta OR 95 % CI for OR p-verdi n=90 Utdannelse (0,1) 1.5 4.3 (1.3 to 14.9) p= 0.02 Helsestatus (EQ-VAS) 0.06 1.06 (1.0 to 1.1) p= 0.001 Justert for behandlingsgruppe, alder og kjønn Arbeidsstatus (0: ikke i arbeid, 1: i arbeid eller delvis i arbeid, pensjonister ikke inkludert Utdannelse (0: 12 år på skole, 1: Høyskole/Universitet) Helse status (0-100) Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Diskusjon Generaliserbare resultater? Pasientutvalget - Kliniske utvalgskriterier, stor andel i arbeid, flere rekruttert uten å stå på venteliste, noe mindre affisert? (Brox 93, Ekeberg 09) - Hvem droppet ut? Pasienter henvist sykehus, forskjellige fra pasienter rekruttert i primærhelsetjenesten? Behandlingen - Kan utføres på samme måte i primærhelsetjenesten - Høyt kvalifiserte fysioterapeuter både mht behandling av pasientgruppen og metodene Resultatene - Samsvarer med andre studier (Green 10, Kuhn 09) - Oppfører pas seg annerledes når de deltar i en studie (beh

Diskusjon forts Artikkel I og II Styrke: Randomisert design, blindet observatør, høy compliance, erfarne fysioterapeuter, lite frafall, validert hovedeffektmål Begrensninger: Manglende kontrollgruppe eller placebo reswt-gruppe, antall med tilleggsbehandling Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Diskusjon forts. Artikkel III Styrke: Støtter SPADI som et smerte-/og funksjonsskår, relativt stort utvalg, mange variabler undersøkt i modellene Begrensninger : Resultatene relatert til subakromial skuldersmerte, egenskapene for SPADI kun basert på klassisk respons teori og ikke item respons teori Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Diskusjon forts. Artikkel IV Styrke: Benyttet anbefalte effektmål, inkluderte mange potensielle prediktorer i analysen, analysene utført etter anbefalte kriterier Begrensninger: Relativt lite utvalg for prediksjonsanalyse av arbeidsstatus Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Konklusjon Veiledet trening kan anbefales for denne pasientgruppen Forskjellen mellom behandlingsgruppene etter 1 år ikke statistisk signifikant, men i favør av veiledet trening Gruppen fått trykkbølge brukte mer tilleggsbehandling og hadde noe høyere sykefravær Responsen var dårligere hos dem med lavere utdannelse Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Takk til: Veiledere og medforfattere Helse Sør-Øst Oslo universitetssykehus, Ullevål Avd for fysmed og rehabilitering, poliklinikken og pasientene som deltok Fysioterapeutene: Mona Mortensen Heléne Skaara Enimed v/egill Knag Fysioterapeut Roald Danielsen Fysioterapeut Stine Eriksen Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Definisjon subacromial skuldersmerte Diagnostisering Kritikk av RCT-studien Ny studie Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Subacromial skuldersmerte Smertetilstand som skyldes affeksjon av rotatorcuffen (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis), lig coracoacromiale og bursa subacromiale Symptombilde med multifaktorielle årsaksforhold! Antakelsen om at det alltid foreligger en mekanisk kompresjon må revurderes! (Rees 2009, Lewis 2009) 41

Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Diagnostisering

Kjennetegn hos pasienter med subacromiale skuldersmerter Smerter lateralt i området ved deltoid, øker ved bruk av armen i eller over skulderhøyde, ved vridninger og repeterende tungt arbeide Smerter når ligger på affisert side 43

Patologiske mekanismer og diagnose Klar sammenheng mellom patologiske mekanismer og kliniske symptomer eks. brudd overarm Eksakt diagnose enkelt å stille Ikke klar sammenheng mellom patologiske mekanismer og kliniske symptomer eks. ryggsmerter subacromiale skuldersmerter Eksakt diagnose vanskelig å stille 44

Patologiske mekanismer i lys av biopsykososial modell ; ICF modell for funksjon og funksjonshemming Subacromiale skuldersmerter Kroppsfunksjoner og - strukturer Skade i sene, bursa, etc Smerte, bevegelighet, muskelkraft Aktiviteter Bære objekter, husarbeid Deltagelse Jobb, passe barnebarn + + Fysioterapi + + Smertemedikamenter Miljøfaktorer Personlige faktorer Kontekstuelle faktorer Alder, motivert 45

Patologiske mekanismer forts. Smerte er en subjektiv opplevelse (Turk 2001, Meltzack 2001) Sensorisk (intensitet, kvalitet, lokalisasjon) Affektiv (følelser) Kognitiv (vurderinger) Smerte er nødvendigvis ikke knyttet til vevsskade Påvirkes av sentrale og kontekstuelle faktorer Referert smerte Kan være fra en skade eller et problem andre steder i kroppen eks galleblære, halsen og brystet 46

Vevsnivå Sene Indre mekanismer: Egenskaper ved selve senen, mekaniske egenskaper, sammensetning, avleiring av kalk og karinnvekst Ytre mekanismer: Relatert til anatomiske faktorer eller omgivelser (alder, røyking, belastning). Patologi i sene nær slimposen der affeksjon av coracoacromial struktur er mer vanlig. Kombinasjon av begge: Link mellom patoanatomi og mekanismer ved rotator cuff tendinipatier (McFarland 2006, Awerbuch 2008, Nho 2008, Lewis 2009, Seitz 2010) Bursa/slimpose Påvist stor konsentrasjon av smertefibre Betennelse i bursa el sensitisering av nerve-endinger? (Rees 2009) 47

Hva gjør vi i møte med pasienten? Pas med skuldersmerter: Uspesifikke skuldersmerter SLAPlesjon Nevritt/ parese Utfyllende sykehistorie Klinisk undersøkelse Subakromiale smerter Instabilitet GHartrose/ artritt Supplerende undersølelse Diagnose Differensialdiagnoser Adhesiv kapsulitt Tendinitt Bursitt Tendinose Ruptur Ruptur Ruptur ACartrose 48

Klinisk diagnostisering av subacromiale skuldersmerte Problemorientert sykehistorie Inspeksjon, symmetri? og palpasjon Kombinasjon av provokasjonstester som affiserer de subacromiale strukturer (Hughes 2008) Hawkins-Kennedy test, smertebue og infraspinatus test: Alle positive, nyttig for klinisk diagnostisering av subacromiale skuldersmerter (Park 2005) Minst 3 av 5 pos tester (Neers,Hawkin-Kennedys test, smertebue, utadrot m/motstand, empty can test), nyttig for klinisk diagnostisering av subacromiale skuldersmerte (Michener 2009) 49

Kliniske tester Hawkin-Kennedys test Smertebue 50

Billeddiagnostikk Diagnose basert på patologi/ strukturell diagnose? Teknologisk verktøy: Blodprøver, mikroskop, dyrestudier blir brukt, men har foreløpig ikke gitt entydige svar (Cook 2008) Ultralyd: Reliabel i diagnostisering av full tykkelsesruptur Uavklart i diagnostisering av subacromiale smerter (Teefey 2000, Awerbuch 2008, Moosemeyer 2009) 51

Billeddiagnostikk forts Røntgen: Kalkavleiring Subacromial degenerativ kalkspore? Acromions fasong, benstrukturelle endringer (Nicholson 1996, Ogawa 2005) Magnetisk Resonans: Partielle rupturer Tendinopatier Full-tykkelse ruptur Subacromiale bursa Brusk-strukturer, leddbånd, muskelvev (Farley 1994, Yagci 2001, Van Dyck 2009) 52

Problemer ved diagnostisering Fortsatt manglende forståelse av patologiske mekanismer (Cook 2008, Nho 2008, Seitz 2010 ) Patologi identifisert ved billeddiagnostikk kan gi mange falske positive svar og korrelerer dårlig med kliniske funn (McFarland 2006) Ved kliniske tester, hva utløser smerte (positivt svar?) U-lyd og MR kan være et nyttig supplement preoperativt og ved differensialdiagnostikk (Awerbuch 2008, Ottenheijm 2010) Patologisk diagnose;- feil spor? Mangler gullstandard? (Schellingerhout 2008, Hughes 2008) 53

Hvor vil vi? Hva bør vektlegges framover? To hovedretninger? Strukturell diagnose, behandle strukturer, men mangler gode klassifisering, differensialnok metoder? Søke konsensus for felles diagnostikk og behandlig i forhold til biopsykososial modell Noe i mellom?... Er definisjon, vurdering av patologiske mekanismer og valg av behandlingsprinsipper avhengig av perspektiv eller profesjon? Øvelsesbehandling like godt ut som kirurgi på kort og på lang sikt! (Coghlan 2008, Kelly 2009, Dorrestijn 2009, Kromer 2009) 54

Oppsummering definisjon og diagnostisering Subacromiale skuldersmerter er vanlig og i hovedsak utløst fra bursa subacromiale og rotatorcuffen Et symptombilde med multifaktorelle årsaksforhold Impingement-modellen er i hovedsak ut! Ofte manglende sammenheng mellom patologi observert ved billedfunn og pasientens symptomer, fare for falske positive svar Kombinasjon av anamnese og klinisk vurdering, billedfunn som supplement Pasienten trenger hjelp til å håndtere smerte og dysfunksjon 55

Kritiske kommentarer til artikkel I og II 1. Pas var ikke inkludert på grunnlag av objektive kriterier, men inkludert på kliniske kriterier. MR el ultralyd hadde gjort det mulig å sile ut pasienter som passer til behandling 2. Vet ikke årsaken til smerten?! 3. Bruk av MR el ultralyd hadde gjort det mulig å treffe behandlingspunktene helt eksakt 4. Doseringen av reswt som ble gitt 5. reswt er en rimeligere behandling Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Oppstart av studie ved avd. Fysmed og rehab. Ullevål Hovedhensikt Evaluerer om reswt gir bedre effekt enn SHAM reswt, gitt i tilslutning Veiledet trening (Supervised exercises) Vurdere sammenhengen mellom smerte, funksjon og tilbakegang til arbeid og hvilke prognostiske faktorer som er av betydning for dette Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering

Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Videre?...

Takk for oppmerksomheten! Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering 59