Allergiske Reaksjoner Anafylaksi

Allergiske Reaksjoner Anafylaksi Nord-Norge kurset om bord på M/S Richard With, 8 sept 2014 Overlege Martin Sørensen Barne- og Ungdomsklinikken Universitetssykehuset i Nord-Norge

Hva er Allergi? Allergi: En hypersensitiv reaksjon initiert av spesifikke immunologiske mekanismer» Hypersensitivitet: «Objektive, reproduserbare symptomer eller tegn initiert av eksponeringen til et definert stimulus i en dose som tolereres av normale personer.»

Allergi vs Intoleranse Intoleranse er ikke IgEmediert Ingen hjelp av allergiprøver Allergi er IgE-mediert Allergenet er nesten alltid et protein Allergiprøver kan være nyttig

Allergi vs Intoleranse Matvareallergier: Egg, melk, hvete, soya, fisk, peanøtter, nøtter, skalldyr, erter, frø ++++ Matvareintoleranser: Laktoseintoleranse Glutenintoleranse Histaminrike matvarer

Allergisk Reaksjon Allergen = Det man er allergisk mot = Protein IgE = Immunglobulin E Mastceller = Celler i immunforsvaret. Mediatorer = substanser som setter i gang reaksjoner.

Allergiske Reaksjoner Hud Elveblest Angioødem Forverring av atopisk eksem

Allergisk Konjunktivitt Allergiske Reaksjoner Øyne Røde øye Kløende øyne Rennende øyne

Allergisk Rhinitt Allergiske Reaksjoner Nese Kløe i nese Rennende nese Nysing Tett nese

Allergiske Reaksjoner Kløe i munnhule/tunge Kløe i svelg/øreganger Økt sliming Hevelse i tunge Følelse av svelgbesvær Følelse av trang hals Vanlig ved matallergi Føles ofte verre enn det er. Munnhule/Svelg

Laryngitt Tørr hoste Heshet/miste stemmen Inspiratorisk stridor Allergiske Reaksjoner Astma Hoste Tungpust Hvesende pust Ekspiratorisk stridor Følelse av trangt bryst Kan bli alvorlig ved matallergi, særlig ved dårlig behandlet underliggende astma. Respirasjon

Allergiske Reaksjoner Mage-Tarm Munnhule og Svelg Oppkast Magesmerter Kvalme Diarre Vanlig ved matallergi

Akutt innsettende Anafylaksi Definisjon Alternativ 1 Hudreaksjon og/eller Slimhinnereaksjon, leppe/munnhule En av følgende: Påvirket respirasjon Hypotensjon (sjokk)

To eller flere av: Anafylaksi Definisjon Alternativ 2 Hud/slimhinnereaksjon Respiratorisk påvirkning Redusert Blodtrykk Abdominale symptomer

Anafylaksi Definisjon Alternativ 3 Hypotensjon /sjokk

Allergidiagnostikk Sykehistorie Spesifikk IgE Prikktest Provokasjoner Eliminasjon

Allergidiagnostikk Sykehistorie Sykehistorie: Katt som eksempel 1 Hver gang pas møter en katt får hun rennende og kløende øyne/nese og nysing. Allergimedisiner hjelper. Sensibilisering: Nødvendig å teste? Hva om den er negativ?

Allergidiagnostikk Sykehistorie Katt som eksempel 2 Sensibilisering: Positiv IgE/Prikktest Sykehistorie: Har aldri reagert på katt Hva om pasienten har astma og bruker mye astmamedisiner og har katt hjemme?

Dagens viktigste Bilde: Sensibilisering og Allergi Pos IgE/Prikktest er et bevis på SENSIBILISERING ALLERGI = SENSIBILSERING + ALLERGISKE SYMPTOMER Spesifikk IgE/Prikktest Sykehistorie Man MÅ snakke med folk for å stille en allergidiagnose

Allergidiagnostikk Spesifikk IgE Viktig og Nyttig Redskap i Allergidiagnostikk

MEN Riktig bruk krever mye kunnskap Mangel på kunnskap kan medføre feil bruk Feil bruk kan bidra til: Feil diagnose Feil behandling Unødvendige kostrestriksjoner Unødvendig frykt

Hvete som eksempel Sensibilisering Mange er sensibilisert uten allergi Kryssreaksjoner Sykehistorie Ofte diffuse symptomer Ofte ikke klar relasjon til matinntak Tolkning av både prøvesvar og sykehistorie er vanskelig Øker muligheten for feil diagnose og gale kostråd

0,35 ku/l Svært mye blir rødt på labarket, uten at det foreligger allergi Noen allergier kan ha IgE< 0,35 >99 ku/l Noen ganger interessant å vite om det er 101 eller 800 Spesifikk IgE Cut-off

Spesifikk IgE Sensitivitet og Spesifisitet Høy Sensitivitet, 60% - 95% (ofte >90%) Lav Spesifisitet, 30% - 95% (ofte 60% - 70%) Varierer med allergen og cut-off verdi Det samme gjelder for prikktest Fanger opp de fleste med allergi Mange falsk positive tester

Allergisk for melk fra 6 mnd alder Har hatt IgE > 99 ku/l Er nå blitt 4 år og IgE er 28 ku/l Er det en høy verdi? Fortsatt allergi? Toleranseutvikling Melk som eksempel

Risikovurdering på basis av IgE Nivå på spesifikk IgE sier IKKE noe om alvorlighet IgE verdi alene, bør ikke danne grunnlag for å skrive ut EpiPen Men, jo høyere IgE, jo større er muligheten for at det foreligger allergi.

Spesifikk IgE - Paneler Allergisk mot panel!?? Nyttig som screening Videre analyser av enkeltallergener i panelet: Alle? Utvalgte? På grunnlag av kliniske opplysninger? Ofte utilstrekkelige

Total IgE Liten nytte (nærmest ubrukelig) Høye verdier ved atopisk sykdom Høye verdier behøver ikke bety allergi Lave verdier kan godt ha allergi Ved svært høye verdier vil mange spesifikke IgE verdier bli falsk positive

Spesifikk IgE - Pasientinformasjon Labsvaret egner seg svært dårlig som skriftlig pasientinformasjon. Legen må sende eget brev med en tolkning av prøvesvarene sett i relasjon til sykehistorien og med konkrete råd.

Kryssreaksjoner Peanøtt som Har aldri spist peanøtt Har allergi for bjørk og har IgE >99 ku/l Pos IgE for Peanøtt 45 ku/l Allergi? Mange får råd om å ikke spise peanøtter og alle typer nøtter og mandler. Rekombinante allergener Ara h1, Ara h2, Ara h3, Ara h8 eksempel

Kryssreaksjoner Rekombinante Allergener - Peanøtt Ara h1,ara h2 og Ara h3 er lagringsproteiner som er spesifikk for peanøtter (Grønn). Gir ofte kraftige reaksjoner Ara h8 er kryssreaktive proteiner som finnes i mange planter. Gir milde eller ingen reaksjoner. Testing med allergen ekstrakt skiller ikke mellom disse.

En dråpe allergenekstrakt dryppes på huden En lansett stikkes gjennom dråpen ned i huden Positiv kontroll med histamin Negativ kontroll med saltvann Dersom det finnes spesifikk IgE for allergenet bundet til mastceller i huden, vil mastcellene degranulere og frigi mediatorsubstanser om forårsaker en lokal allergisk reaksjon Størrelsen på reaksjonen avleses i millimeter etter 15 minutter. Evt prikk-prikk test lansettens stikkes først inn i en allergenkilde, f.eks en Kiwi, og deretter i huden. Allergidiagnostikk Prikktest

Rask og billig Krever erfaring å gjennomføre og tolke Upraktisk ved testing av mange allergener Ikke tilgjengelig med rekombinante allergener IKKE nødvendig dersom spesifikk IgE og sykehistorie gir klar diagnose Allergidiagnostikk Prikktest

Når sykehistorie og spesifikk IgE/prikktest ikke gir klart svar. Allergidiagnostikk Provokasjoner Utsett pasienten for allergenet og Se hva som skjer

Åpen Provokasjon Allergidiagnostikk Provokasjoner Enkel Blindet Placebo Kontrollert Provokasjon Dobbel Blindet Placebo Kontrollert Provokasjon = GULLSTANDARD

Ressurskrevende Risikabelt Anafylaksiberedskap Standardisert Starte med lav dose Øke dose hvert 20.-30.min. Avbryte ved objektive tegn til allergisk reaksjon Åpne brukes mest i daglig klinisk praksis DBPCFC brukes a.o.t i klinisk praksis mest i forskning Allergidiagnostikk Provokasjoner

Allergidiagnostikk Provokasjoner Påvise/utelukke allergi Påvise toleranseutvikling Mat vanligst Kan også gjøres: konjunktivalt, nasalt og bronkialt. Registrere symptomer: Akutte reaksjoner Seine reaksjoner (eksem)

Allergidiagnostikk Eliminasjon/Reintroduksjon Seponer mistenkt allergen Registrere symptomer Reintrodusere allergen Registrere symptomer Ved seine og uklare symptomer Tolkningsproblemer

Biochip Teknologi Det nyeste redskapet i allergidiagnostikken Tester over 100 allergener på en gang Gir en profil av pasientens sensibiliering Behøver bare 30 ųl blod Semikvantitativ Kostbar Komplisert tolkning Programvare for tolkning under utvikling

Allergisk Konjunktivitt Symptomatisk Behandling Lokale antihistaminer Ved behov Fast 2 x daglig Karkonstrigerende Ved behov Lomudal øyedråper Fast 4 x daglig Lokale Steroider For øyeleger Antihistaminer systemisk

Allergisk Rhinitt - Behandling Lokale Antihistaminer Ved behov Fast 2 x daglig Lomudal Nesespray Lokale steroider Antihistaminer systemisk

Allergisk Rhinokonjunktivitt Pollen Martin`s Coctail Start før pollensesong Antihistamin systemisk fast 1 x daglig Antihistmin øyedråper fast 2 x daglig Spersallerg øydråper ved behov Nasalt steroid fast 1 x daglig Antihistamin nesespray ved behov Dersom vår/sommer fortsatt er ille: Flytt til Svalbard eller henvis til hyposensibilisering.

Allergisk Astma Som for Astma Eliminasjon obs kjæledyr Antihistamin LTRA (Singulair ) Anti IgE (Xolair )

Luftveisallergi - Pelsdyr Eliminasjon viktigste behandling Ofte svært sensitivt tema kjæledyr Obs i forhold til Astma som krever mye medisiner Symptomatisk behandling ved behov Ved symptomer Symptomatisk behandling før eksposisjon Før symptomer Fast behandling hos de som er mest plaget Klasserom Bor på gård Hyposensibilisering kun aktuellt i spesielle tilfeller pga usikker effekt.

Luftveisallergi Midd Mindre vanlig i nord Sanering vanskelig, madrasstrekk, kulde. Fast behandling med antihistaminer Hyposensibilisering Kryssreaksjon til skalldyr.

Støv fra matvarer: Mel, nøtter, peanøtter. Vær skeptisk. Før strenge restriksjoner legges på andre, bør diagnose verifiseres med blindede provokasjoner. Damp fra fisk som kokes eller stekes Eliminasjon Behandling ved behov eller fast. Luftveisallergi Støv og damp

Spesifikk Immun Terapi (SIT) Synonyme begreper: Hyposensibilisering Allergivaksinasjon Eneste kurative terapi for allergi. Subcutan Immun Terapi (SCIT) Sublingual Immun Terapi (SLIT) Intralymatisk Immun Terapi (ILIT) Specific Oral Tolerance Induction (SOTI)

Pollenallergi Spesifikk Immun Terapi Indikasjoner Veps og Bie Støvmidd Pelsdyr Matvarer (SOTI)

Sublingual Immun Terapi (SLIT) Foreløpig kun for timotei i Norge Grazax Ikke fare for alvorlige reaksjoner Kan tas hjemme 1.dose på legekontor 1 tablett daglig i 3 år Lokale bivirkninger i munnhule/svelg

Subcutan Immun Terapi (SCIT) Risiko Standardisert Observasjon Anafylaksiberedskap Opptrappingsfase Vedlikeholdsfase 3-5 års behandling

Subcutan Immun Terapi - Pollen Kurerer spesifikk allergi helt eller delvis Indisert hos de som til tross for optimal behandling (Martin`s coctail) fortsatt har mye plager. Oppstart etter pollensesong Effekt allerede 1.sesong Flere allergier kan behandles samtidig Ved effekt, men fortsatt plager etter 3 år, kan behandlingen forlenges Reduserer risiko for utvikling av astma Reduserer risiko for flere sensibiliseringer

Anafylaksi - Behandling ADRENALIN

Anafylaksi - Behandling Adrenalin inj. 1 mg/ml µg/kg i.m., max 0,5 mg 10 Oksygen Salbutamol inh.væske, 0,05-0,15 mg/kg på forstøverapparat Steroider: Hydrokortison 4 mg/kg i.v evt Betapred tabl oppløst i litt vann: 4 mg< 10 kg 6 mg >10 kg Deksklorfenamin 80-90 µg/kg, max 5 mg, langsomt i.v./i.m. NaCl 9 mg/ml 20 ml/kg raskt i.v. Gjenta hvis nødvendig

Anafylaksi - Epipen Epipen = 0,3 mg > 25 kg Epipen jr 0,15mg < 25 kg Dosen kan gjentas

8 år gml gutt kommer til legevakt med akutt oppstått kløe og hevelse i lepper og munnhule, tungpust, slapphet, kvalme og rødflammet hud over brystet. Reaksjonen kom etter en fotballtrening og etter at han hadde spist et Vikinghorn med skinkeost. Ingen drikke. Kasuistikk

Kasuistikk - Bakgrunnsopplysninger Mor har flere allergier Atopisk eksem fra spedbarnsalder Infeksjonsutløst astma fra 1 års alder Allergi for Bjørk Reagerer med kløe i munn etter inntak av eple, pære, plomme og gulrot Allergi for katt Tidligere reagert på hund, men foreldrene sier han ikke reagerer lengre. De har hund hjemme. Holdes unna peanøtter og nøtter fordi prøver har vist utslag på dette, men ikke konsekvent i.f.t. nøtter Utredet hos fastlege mht Anstrengelsesutløst astma. Skal ha hatt normal spirometri i hvile.

Kasuistikk - Behandling Fikk symptomene kort tid etter matinntak Gikk i dusjen, men ble gradvis verre mht i lepper og munn samt tungpust. Fikk 10 mg Zyrtec hos pappa og kom til legvakt ca 30 min etter matinntak. Ved ankomst legevakt: Tydelige hevelser i leppe og munnslimhinne Tungpustet BT 113/67, Puls 79, O2-metning 100% m/4 l O2. Behandling på legevakt: Adrenalin i.m med rask effekt på hevelser og tungpust Antihistamin i.m. Solu-cortec i.v Intravenøs væske Transporteres til UNN respiratorisk og sirkulatorisk stabil Ved Ankomst UNN er han trett, slapp og blek, BT 97/52, Puls 70, O2-metning 99%, Ubesværet respirasjon, lett rubor og hevelse i lepper Innlegges til observasjon.

Kasuistikk Blodprøver Generelle prøver: Hb 12,6 Leukocytter 6,6 Trombocytter 202 Glucose 7,0 Tryptase 9,7 Spesifikk IgE fra 2010: Bjørk 72,4 Hund 0,74 Katt 1,88 Soya 0,51 Negativ for timotei, egg, melk, hvete, fisk og midd Spesifikk IgE (ku/l) Eple 3,81 Gulrot 1,10 Hasselnøtt 75,4 Hund 1,98 Mandel 1,32 Peanøtt 1,6 Pære 0,87 Soya 0,42 Fx5 0,3 (egg, melk, hvete, soya, fisk, peanøtter)

Kasuistikk Spes IgE Ullevål Peanøtt 0,65 Ara h1 <0,35 Ara h2 <0,35 Ara h3 <0,35 Ara h8 24 Hasselnøtt 90 Cor a1 75 Cor a8 <035 Cor a9 og Cor a11??? Pekannøtt <0,35 Valnøtt <0,35 Cachew, Pistasj, Para? Valmuefrø 28 Sesamfrø 4,9 Linfrø 1,2 Solsikkefrø 1,2

Kasuistikk - Diagnose Allergisk reaksjon etter inntak av Valmuefrø på vikinghorn. Alvorlig? Anafylaksi? Epipen? Ja Ja Ja

En liten demonstrasjon til slutt Dobbelt Blind Placebo Kontrollert Matvare Provokasjon