Tavlemøter. Ann Merete Brevik

Like dokumenter
Forbedringsarbeid Enhet Sandnessjøen. Ann Karin Kjeldsand Kvalitetsrådgiver

Tavlemøter for omfattende kvalitetsforbedringsarbeid på sykehjem i en langtidsavdeling. Spl. Albina Blakaj Teamleder, Oppsalhjemmet

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket

Risikotavle prosedyre

Pasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune

Tavlemøter - et nyttig verktøy i pasientsikkerhetsarbeidet. Ragnhild Eikaas Bøhm Sykehjemslege Nygård Bo-og Behandlingssenter

Tavlemøte Pasientsikkerhetsmøte Pasientsikkerhetstavle

Pasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad

Hvordan ser en risikotavle ut, og hva kjennetegner innholdet og møtene? (40 min)

Pasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad

Status pasientsikkerhetsprogrammet

Ledelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem. Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014

Tavlemøter på langtids-sykehjem. Marit Apeland Alfsvåg og Gro Vistnes Slåtthaug sykehjem SESAM-konferanse 9.juni 2017

Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift

Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre

Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?

Risikotavlen og Forbedringstavlen

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet

Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen tiltaksplan

Fremdrift og tiltak. Klinikk somatikk Arendal. Styremøte 21. juni 2017

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?

Kunnskapsbasert praksis i sykehjem

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet

HANDLINGSPLAN HELSE, MILJØ OG SIKKERHET Omhandler tiltak innen områdene HMS, IA/Nærvær, MU og AKAN

Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender

Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Bedre samhandling mellom NLSH HF og kommunene

Styresak Stopp sepsis i akuttmottakene

@itryggehender #itryggehender #tavlemøte

Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender

Ernæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Oslo universitetssykehus HF

SAK NR REFERAT FRA MØTE I BRUKERUTVALGET FOR SYKEHUSET INNLANDET HF 10. JANUAR 2018 VEDTAK:

Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Wenche C. Hansen Leder USHT Østfold

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Forberedelse/manuskript til kommunal høring

Styresak Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet

NSH Konferanse Medisinsk kontorfaglig helsepersonell 22. og 23. november 2017

Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD

Rapportering fra ressurspersoner og ledere Kvalitetsindikatorer. Nettverkets strategi : Fem fokusområder

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Helse Førde Kvalitetsforbetringsprosjekt Kirurgisk avdeling

Bakgrunn: Varsel om pålegg, Arbeidstilsynets God Vaktkampanje har avdekket avvik knyttet til ubalanse mellom oppgaver og ressurser.

Nasjonalt læringsnettverk for Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost. OUS, KIT, Avdeling for urologi

SAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016

Sammen om kvalitet og forbedring

Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet

Erfaringer fra arbeid med uønskede hendelser og meldekultur i en medisinsk avdeling

Ola/Olaug er multisyk Opplever akutt sykdom/funksjonsfall som krever behandling av spesialisthelsetjenesten

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Tavlemøte Pasientsikkerhetsmøte Pasientsikkerhetstavle

Tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Pilot- somatisk sykehjemsavdeling Kongletoppen ved Camilla K. Madsen og Miljana Kljajic

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

MANUAL FOR HVORDAN UTVIKLE OG GJENNOMFØRE. Tavlemøter

Handlingsplan Årsrapport

Ansvar Frist 2015 Referatet ble godkjent.

Samhandling og overføringer i kommunehelsetjenesten

Studiehåndbok

SAKSFREMLEGG. Etterlevelse av arbeidstidsbestemmelsene status og videre arbeid

Leka kommune. Administrasjonsutvalg. Møteinnkalling. Utvalg: Møtested: Lekatun Dato: Tidspunkt: 10:30

Vedtak og rammebetingelser Oppstartkonferanse Alta, 15. desember 2014 Hilde Rolandsen

Leiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør

UFRIVILLIG DELTID TILTAK I HELSEFORETAKENE ETTER KARTLEGGING

Gode overganger mellom sykehus og kommune

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

Styresak Antibiotikaforbruk i Nordlandssykehuset HF

DELPAKKE 2, FALLFOREBYGGING OG UNDERERNÆRING INGEBORG LANDÈN OG ELLIDA G. HENRIKSEN

Hvordan kan vi arbeide for å måle kvalitet i sykepleien?

Kultur for helhet. Handlingsplan Sørlandet sykehus HF

Sluttrapport prosjekt Tavlemøte. HOS Lørenskog kommune

Kompetanse alene er ikke nok

Nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Stavanger foretaksområde Rapportering fra ressurspersoner og ledere 2017

Pakkeforløp psykisk helse og rus hva gjør vi nå?

RISIKOVURDERING. Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen. Risikoreduserende tiltak

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt

Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge

Forbedringsarbeid i praksis Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet

Systematisk arbeid med pasientsikkerhetskultur. Anbefalinger

ALLE HF (ALLE) UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE(TOP)

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?

Pasientsikkerhet i tjenesten til mennesker med psykisk utviklingshemming Elektroniske tavler. Elisabeth Lohne Edvardsen Rådgiver USHT

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

ForBedring 2018: Styrking av sikkerhetskultur og arbeidsmiljø i sykehus. Christer Mortensen. Spesialrådgiver HR Helse Sør-Øst RHF

Drammen helsehus status i utviklingsarbeidet

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten

Det psykososiale arbeidsmiljøet. Viktigheten av systematisk HMS-arbeid for å sikre trygge og gode psykososiale arbeidsforhold

Administrasjonsutvalget

Kommunal praksis i oppfølging av pasientens barn Rammer, betingelser og ledelse.

Moen sykehjem. Prosjekt: Riktig legemiddelbruk for sykehjem. 3. læringsnettverk

Pilotprosjekt forebygging og behandling av underernæring Helse Stavanger HF

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge Saksbehandler: Anne Husebekk

Endringsoppgave: Implementering av prosedyrer for å heve pasientsikkerheten

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Transkript:

Tavlemøter Ann Merete Brevik 16.02.17

Hvorfor kom vi i gang? 2

Før-situasjon Medisinsk sengepost 2014 Sykefravær på over 20 % Lav pleiefaktor Vakante stillinger Høy arbeidsbelastning Pasientbelegg på over 100 % Gjentatte meldte avvik Dårlig struktur i den daglige driften Gjennomtrekk av ledere Mangelfulle rammevilkår for god ledelse Negative økonomiske resultater 3

4

Tiltak Hva gjorde vi? Dialog mellom ledelse, tillitsvalgte og vernetjeneste Verdi- og miljøarbeid Nytt lederteam med bedre rammevilkår Faste fagdager i turnus Økt pleiefaktor Pasientsikkerhet ble satt på dagsorden Kvalitetsmidler for oppstart av risikotavler Faste samarbeidsmøter mellom pleiere og leger Fokus på rekruttering 5

Etter-situasjon Juli 2016 sykefravær på 1,8 % Systematisk pasientsikkerhetsarbeid med gode resultater Bedre teamsamarbeid Tydeligere fokus på fag Bedre arbeidsmiljø Stabilt lederteam MU-undersøkelsen 2016 6

Bruk av risikotavle ved medisinsk avdeling Helgelandssykehuset avd. Sandnessjøen

Oppstart Kick off opplæring Grupper for hver utvalgte tiltakspakker, skap engasjement Oppstart med noen få tiltakspakker, flere har kommet til etter hvert. Avdelingsledelse pådriver og deltakende for å sørge for at tavlemøtet blir avholdt hver dag. Organiser drift slik at det blir tid til tavlemøtet Avdelingsledelse gjør oppgaver i klinikken under tavlemøtet dersom behov. Tavlemøtet skal prioriteres! 8

Erfaringer/utfordringer ved oppstart Vanskelig å finne et egnet tidspunkt der tavlemøtet kunne avholdes. Nå ut til alle med opplæring/ lik informasjon Dynamisk bruk Plassering av tavler Fysioterapeut hadde sjelden anledning til å møte til tavlemøtet Få eller ingen tok ansvar for å holde tavlemøtet, bunnet i usikkerhet? Oppstart like før sommerferien 9

Endringer etter en tids bruk Suksessfaktorer Det ble holdt et obligatorisk møte mellom avdelingsledelse, pleiepersonell og leger ved avdelingen. Formålet og bruken av risikotavlen ble gjennomgått og diskutert. Forslag fra dette møtet som i etterkant har blitt utprøvd har vist seg å bli en suksess. Møtetidspunkt for tavlemøter varierer, avholdes etter avtale når visitt er ferdig Alle pleiere og alle leger som tilhører grønn eller blå gruppe er med på møtet så langt det lar seg gjøre. 1. Lettere utveksling av informasjon til alle som tilhører gruppen. Beskjeder blir gitt direkte. 2. Personell lærer hverandre bedre å kjenne og samarbeide. 3. Midtrapport for pleiepersonalet er erstattet med tavlemøtet. 4. Informasjon etter innkjøring/ førstedagsnotat blir gitt til alle, så langt det lar seg gjøre. Fysioterapeut og slagteam møter kun dersom vi har spesielle tilfeller der de er involvert. Lokalisering: tavlene ble plassert på previsittrommene, og flyttet fra vaktrommet. Dette gir bedre ro for tavlemøtet. Rapporter ved vaktskiftene for pleiepersonalet avholdes på previsittrommene og gir en bedre dynamisk bruk av tavlene. Lege tar ansvar for å holde tavlemøtet, og kaller inn pleiepersonalet. 10

Praktisk bruk Struktur er viktig Opplæring av personell «Hva er hensikten?» Tavle på egnet sted Avklaring av hvem som skal delta, og hvilke oppgaver de skal ha Avklaring av kolonner på tavlen, hva er aktuelt hos oss? Enkle markeringer, unngå mye tekst Eks. magneter Nødvendig utstyr; tavle, tusjer, magneter og «visker» eller elektronisk tavle. 11

Markering vi bruker på risikotavlene våre Oppgave vurdert/utført - ingen risiko og ingen tiltak nødvendig Oppgave vurdert/utført risiko, tiltak nødvendig tiltak ikke iverksatt (MÅ FØLGES OPP SNAREST) Oppgave vurdert/utført risiko, tiltak nødvendig tiltak iverksatt Markerer telemetri Markerer barn som pårørende 12

Bilde av risikotavlen 13

Bruk av risikotavle (dagen i dag) Prosedyre og gjennomgang av bruken gjennomgås som del av opplæring til nyansatte. Tavlemøtet avholdes hver hverdag, tidspunkt avtales ved visitt. Innhold på risikotavlen har vært endret underveis. (Nå har vi FLAGG, fall, trykksår, uvi og ernæring med som tiltakspakker. I tillegg har vi inn og estimert ut dato, PVK/SVK, Annet og PLO som kolonner på tavlen.) Turnuslege, Lis lege, evt. overlege, sykepleiere, hjelpepleiere og assistenter som tilhører gruppa er med på tavlemøtet. Slagteam er med ved behov. Lis lege og gruppesykepleier leder møtet, og sørger for at de andre på gruppa får beskjed om når det skal avholdes. Dynamisk bruk av risikotavlen. 14

Videre utfordringer Tavlemøtet bør avholdes før kl 12 Forbedringstavler Undervisning og oppdatering av tiltakspakker Bedre plan for innleggelsen, estimert ut dato mangler for ofte Dynamisk bruk av tavlen Holde motivasjonen: felles avdelingsmøter med gjennomgang av resultater forslag til forbedringer og nye tiltak. Finne nye, gode tiltak i forbedringsarbeid 15

Forbedringsprisen 2016 - Risikotavlen er en viktig påminner På Helgelandssykehuset Sandnessjøen har de passert 200 dager uten urinveisinfeksjon og 100 dager uten trykksår. Alle pasientene står oppført på risikotavlen, og det hjelper oss til å holde fokus på hva som er viktig for den enkelte pasient, sier de. 16

Takk for oppmerksomheten! 17