INSULIN- KOMPENDIUM. Redaksjon: KÅRE I. BIRKELAND HANS-JACOB BANGSTAD KRISTIAN FURUSETH

INSULIN- KOMPENDIUM Redaksjon: KÅRE I. BIRKELAND HANS-JACOB BANGSTAD KRISTIAN FURUSETH

Hurtigvirkende insulinanaloger: Humalog, Novorapid, Apidra Hurtigvirkende humant insulin: Actrapid, Insuman Rapid Middels langtidsvirkende insulin (NPH): Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal PLASMA INSULINNIVÅ Langtidsvirkende insulinanaloger: Abasaglar, Lantus Toujeo Levemir Tresiba 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 TIMER VIRKNINGSPROFIL Kurvene antyder gjennomsnittlige virkningsprofiler for de ulike preparatene basert på opplysninger fra produsentene. Det kan være betydelige intra- og interindividuelle variasjoner. EFFEKT av ulike insulintyper TYPE INSULIN HANDELSNAVN INNSETTENDE EFFEKT MAKSIMAL EFFEKT VIRKNINGS- VARIGHET Hurtigvirkende insulinanalog Hurtigvirkende humant insulin Middels langtidsvirkende insulin (NPH) Langtidsvirkende insulinanalog Blanding av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulinanalog Humalog (insulin lispro) Humalog 200 E/ml (insulin lispro) NovoRapid (insulin aspart) Apidra (insulin glulisin) 10-20 min 1/2-2 timer 3-5 timer Actrapid Insuman Rapid 1/2 time 1-3 timer 7-9 timer Humulin NPH Insulatard 11/2 time 4-12 timer 12-20 timer Insuman Basal Abasaglar (insulin glargin) Ikke angitt 16-24 timer Lantus (insulin glargin) Ikke angitt 16-24 timer Toujeo (insulin glargin 300 E/ml) Ikke angitt Ikke angitt 24-36 timer Levemir (insulin detemir) 3-14 timer 12-24 timer Tresiba (insulin degludec) Ikke angitt > 42 timer Humalog Mix 25 Inntil 10-20 min 1-4 timer Novomix 30 20 timer *Se SPC-tekster fra Statens Legemiddelverk for preparatomtaler og fullstendig informasjon om indikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, pris og refusjonsbetingelser.

Eksokrin pankreas (acinarceller og dukter) Røde blodceller Nærbilde av langerhansk øy Alfacelle (utskiller glukagon) Betacelle (utskiller insulin) Deltacelle (utskiller somatostatin) Bukspyttkjertelen BUKSPYTTKJERTELEN med Langerhanske øyer og insulinproduserende betaceller. Øker blodglukose Høyt blodglukose Stimulerer utskillelsen av insulin Leveren Stimulerer nedbrytingen av glykogen GLUKAGON Glykogen Glukose Stimulerer dannelsen av glykogen INSULIN Bukspyttkjertelen Stimulerer glukoseopptak fra blodet Celler i perifert vev (muskler/fett) Senker blodglukose Lavt blodglukose Stimulerer utskillelsen av glukagon GLUKOSEHOMEOSTASEN. Høyt blodglukose stimulerer utskillelsen av insulin, som promoterer lagring av glukose som glykogen i lever, og øker glukoseopptaket i perifert vev. Ved lavt blodglukose stimuleres utskillelsen av glukagon, som fører til økt glukoseutskillelse av lever.

Glukose HO OH OH Insulin Blodomløpet Celler i perifert vev (Muskel, fett, lever) HO OH + GLUT4 Glukosetransportør Insulinreseptor LAGRING som glykogen OMDANNING til fett FORBRENNING energi ATP Insulinstimulering muliggjør transport av glukose inn i cellene Langsiktige effekter av insulinstimulering: Genregulering, cellevekst CELLULÆRE VIRKNINGER AV INSULIN. Når insulin binder til insulinreseptoren fører det til translokasjon av GLUT4 glukosetransportører til celleoverflaten, hvilket muliggjør transport av glukose inn i cellene. Glukose kan lagres som glykogen (primært lever, samt muskulatur), omdannes til fett for lagring i fettvev, eller forbrennes og gi energi til kroppens behov. NPH-INSULIN må rulles 10 ganger i håndflaten, og roteres 10 ganger før bruk, for å sikre en jevn melkehvit suspensjon, og korrekt dosering. SUBKUTAN INSULIN- INJEKSJON med 4 mm kanyle reduserer risikoen for intramuskulær injeksjon. 1 2 1 3 1 2 1 2 2 4 4 3 INJEKSJONSSTEDER: 1. Magen, øvre del av låret, baken, samt eventuelt baksiden av overarmene 2. Rotér injeksjonsområde ukentlig for å unngå lipodystrofier/infiltrater 3. Rotér også injeksjonssted innad i hvert område: la det være minst 1cm mellom hver injeksjon

FORSLAG TIL OPPSTART MED INSULIN VED TYPE 2-DIABETES (KAP. 8-9) FØR OPPSTART Forklare behandlingens hensikt (kap. 8-9) Lære egenmåling av blodglukose (kap. 5) Diskutere behandlingsmål (kap. 8-9) Demonstrere injeksjonsutstyr og teknikk (kap. 6) VED OPPSTART Fortsett med metformin. Vurder hvorvidt andre antidiabetiske legemidler skal opprettholdes, sulfonylureapreparater bør som regel seponeres (se kap. 9) La pasienten sette første dose (10 E NPH-insulin) på kontoret Neste kveld: 10 E NPH-insulin om kvelden (sengetid), eventuelt høyere dose ved betydelig overvekt og fastende blodglukose > 12mmol/l Mål fastende blodsukker hver morgen og juster insulindosen inntil behandlingsmålet er oppnådd TELEFONKONTAKT ETTER 1-3 DAGER, OG DERETTER UKENTLIG Diskuter resultat av blodglukosemålingene Diskuter dosejustering NPH-INSULIN GITT OM KVELDEN NPH-INSULIN GITT MORGEN OG KVELD Morgendosen justeres etter gjennomsnitt av blodglukose (mmol/l) siste 3 dager målt før middag under 4,5 4,5-6 0-2 E 6-10 +2 E over 10 Gjennomsnitt (mmol/l) over 10 + 4 E Dose- Justering +4 E 6-10 +2 E 4-6 Ingen under 4 eller nattlig føling -2 E TILLEGG AV HURTIGVIRKENDE MÅLTIDSINSULIN NESTE BESØK (UKE 1-3) Diskuter blodglukosemålinger og justering av insulindosen Inspiser injeksjonssteder og kontroller injeksjonsteknikk BEHOV FOR INTENSIVERT BEHANDLING Vurder tillegg av NPH-insulin om morgenen Vurder tillegg av hurtigvirkende måltidsinsulin (til dagens største måltid, som oftest middag) Vurder tillegg av måltidsinsulin til frokost/lunsj/kveldsmat avhengig av behov (basalbolusregime) Vurder tillegg av GLP-1 analog/dpp-4-hemmer/ SGLT-2-hemmer (kap. 9) Start gjerne med en liten dose (for eksempel 10 % av døgndose NPH-insulin) og mål blodsukkeret etter 2 timer. Øk med 2 E hver 3. dag inntil postprandialt blodsukker er under 10 (-12) mmol/l. over 10 +2 E OBS: Noen pasienter vil da trenge å redusere kveldsdosen av NPH-insulin tilsvarende for å unngå insulinføling om natten. TIDSPUNKT FOR EGENMÅLING AV BLODGLUKOSE VED JUSTERING AV INSULINDOSER Justering av basalinsulin gitt om kvelden Justering av basalinsulin gitt om morgenen FROKOST LUNSJ MIDDAG KVELDSMAT NATT SENGE -TID Før Etter (2t) Før Etter (2t) Før Etter (2t) Før Etter (2t) (kl 03) x x Justering av mixinsulin gitt før middag x (x) Justering av mixinsulin gitt før frokost (x) x Justering av måltidsinsulin gitt før middag x Justering av basalbolusregime x x x x x x x x x Uforståelig høy HbA1c x x x x x x x x x x

INNHOLD 1 Om insulin, s. 4 Kåre I. Birkeland 9 Praktisk Insulinbehandling ved type 2-diabetes, s. 36 Kristian Furuseth 2 Insulinresistens, s. 8 Marianne Lunde 10 Hypoglykemi ved type 1 og type 2-diabetes, s. 40 Marit Rokne Bjørgaas 3 Insulintyper, s. 12 Mikkel Høiberg og Marianne Lunde 11 Fysisk aktivitet og insulinbehov, s. 44 Peter Adolfsson 4 Et psykologisk behov for insulin, s. 16 12 Bruk av insulin på sykehus, s. 48 Jon Haug Sondre Meling 5 Blodsukkermåling, s. 18 Tilla Landbakk 13 Insulinbehandling av eldre, s. 54 Kristian F. Hanssen 6 Injeksjonsteknikk, s. 22 Harriet Selle 14 Insulinbehandling av gravide, s. 56 Bente K. Kilhovd 7 Insulinbehandling ved type 1-diabetes, s. 26 Hans-Jacob Bangstad 15 Insulinbehandling hos innvandrere, s. 60 Cecilie Wium 8 Insulinbehandling ved type 2-diabetes, s. 30 16 Praktiske utfordringer og vanlig stilte spørsmål, s. 64 Ragnar Bekkhus Moe Karin Pettersen 2

FORORD Velkommen til Insulinkompendiet! Kompendiet er forfattet av 15 eksperter innen behandling av diabetes, og tar sikte på å utkrystallisere det man bør ha kunnskap om for å igangsette og opprettholde insulinbehandling. I følge tall fra Diabetesforbundet har i underkant av 230.000 diabetes i Norge i dag. 28.000 av disse har diabetes type 1, mens rundt 200.000 er diagnostisert med diabetes type 2. I tillegg kommer et stort antall som har diabetes type 2 uten å vite om det. Mens insidensen av type 1-diabetes ser ut til å flate ut, er insidensen av type 2-diabetes stadig økende. Begge former for diabetes øker risikoen mikro- og makrovaskulære komplikasjoner. Behandlingen av diabetes har heldigvis blitt betydelig forbedret de siste tiårene, men risikoen for komplikasjoner er stadig høyere enn for bakgrunnsbefolkningen. I følge tall fra Reseptregisteret benyttet omlag 61.000 personer insulin for å kontrollere sitt blodsukker i 2015. Både det totale antallet, og brukere per 1000 innbyggere har steget de siste 10 årene. I Insulinkompendiet får man ekspertråd fra professorer og spesialister innen endokrinologi, pediatri, psykologi, samt allmennlegens praktiske råd om insulinbehandling. Videre følger sentral informasjon fra diabetessykepleiere om riktig injeksjonsteknikk, blodsukkermåling og praktiske utfordringer. Kombinert med de pedagogiske verktøyene Insulinsimulatoren og Diabetes Stifinner, har man en velutrustet verktøykasse for diabetesbehandling med pasienten i fokus. Se www.lillyacademy.com for mer informasjon. Med vennlig hilsen Lilly Diabetes, Rune Hoel Andersen Produktsjef Marianne Lunde Medisinsk avdeling Kilder: Diabetesforbundet (diabetes.no/no/om_diabetes) Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt (reseptregisteret.no) 3. opplag desember 2016 3

1. OM INSULIN Insulin er et proteinhormon som produseres i betacellene i bukspyttkjertelens Langerhanske øyer (figur 1). Disse cellene utskiller insulin kontinuerlig gjennom hele døgnet, men utskillingshastigheten varierer med kroppens behov. Hvis vi måler insulinnivået i blodet hos friske personer, ser vi at det stiger rakst og kraftig i forbindelse med måltid, men at det også finnes insulin i blodet mellom måltidene og gjennom hele natten. Figur 2 viser insulinnivået i serum gjennom døgnet hos to friske personer.

KÅRE I. BIRKELAND Oslo Universitetssykehus HF, Rikshospitalet HVA GJØR INSULIN? Insulin har en rekke virkninger i kroppen. Det virker ved å binde seg til reseptorer på celleoverflaten og sette i gang en lang rekke reaksjoner i cellene. Først og fremst regulerer det glukoseomsetningen og holder blodsukkeret normalt innenfor snevre grenser. Det skjer ved at insulin reduserer leverens glukoseproduksjon fra glukoneogenesen og glykogenolysen og øker glukoseopptaket i muskel- og fettceller (figur 3). Glukosetransporten inn i cellene økes når insulin bindes til sin reseptor fordi det resulterer i en forflytning av glukosetransportmolekyler fra cytoplasma til cellemembranen, slik at glukose som er vannløselig kan passere den fettløselige cellemembranen (figur 4). Men insulin virker ikke bare på glukosestoffskiftet, det har også viktige virkninger i fettstoffskiftet og i omsetningen av aminosyrer. Insulin regulerer blant annet funksjonen av den hormonfølsomme lipasen og insulinøkningen etter måltid fører til et kraftig fall i plasmanivået av frie fettsyrer. Insulin har også mer langsiktige effekter på genregulering og cellevekst. HVORDAN SKJER INSULINSEKRESJONEN NORMALT? Insulin syntetiseres i betacellen og lagres i sekretkorn i cytoplasma. Sekretkornene beveger seg mot overflatemembranen, smelter sammen med denne og tømmer insulin ut i ekstracellulærrommet. Derfra diffunderer insulinmolekylene videre inn i nærmeste kappillær og transporteres med blodet via vena porta til leveren. Leveren er et viktig målorgan for insulin og omkring 60% av det produserte insulinet tas opp her bare 40% kommer ut igjen via vena hepatica og transporteres videre ut i det systemiske kretsløpet til alle kroppens celler og vev. HVORDAN STYRES INSULINUTSKILLELSEN FRA BETACELLENE? I forbindelse med måltid stimuleres insulinsekresjonen kraftig og insulinnivået i blodet øker til det mangedobbelte i løpet av noen minutter (figur 2). En rekke ulike faktorer er ansvarlige for økningen i insulinsekresjonen ved måltid: nerveimpulser, hormoner, aminosyrer og glukose. Den viktigste enkeltfaktor er nok glukose, men andre faktorer kan påvirke glukosens evne til å frigjøre insulin: For eksempel sørger hormoner fra mage-tarmkanalen for at insulinfrigjøringen blir kraftigere dersom en viss mengde glukose kommer inn i kroppen via tarmen enn om vi sprøyter glukose intravenøst. De viktigste av disse hormonene er GLP-1 (glucagon-like peptide-1), GIP (gastric inhibitory popypeptide), sekretin, gastrin og kolecytokinin. HVA SKJER VED UTVIKLING AV DIABETES? Når insulinnivået i blodet er utilstrekkelig i forhold til behovet resulterer det i at blodsukkernivået blir liggende for høyt. Fastende blodsukker øker fordi leveren overproduserer glukose, og blodsukkeret etter måltid blir høyt fordi leveren fortsetter å produsere glukose og fordi glukoseopptaket i muskulatur og fettvev skjer for langsomt. Normalt skal leveren slå av sin glukoseproduksjon ved måltid, men når insulinøkningen ikke kommer som den skal, skjer ikke det. Allerede før en person utvikler type 2-diabetes kan vi se at første fase av insulinsekresjonen blir borte. Ved nedsatt glukosetoleranse er det dette som skjer: Den tidlige insulinfrigjøringen er borte og blodsukkeret stiger kraftig etter et måltid eller en glukosebelastning. Så kommer en kraftig (men langsom) insulinstigning, som gjerne er kraftigere enn normalt, for å bringe glukosenivået tilbake til det (nesten) normale igjen. 5

Eksokrin pankreas (acinarceller og dukter) Røde blodceller Nærbilde av langerhansk øy Alfacelle (utskiller glukagon) Betacelle (utskiller insulin) Deltacelle (utskiller somatostatin) Bukspyttkjertelen FIGUR 1 Bukspyttkjertelen med Langerhanske øyer og insulinproduserende betaceller. Øker blodglukose Høyt blodglukose Stimulerer utskillelsen av insulin Leveren Stimulerer nedbrytingen av glykogen GLUKAGON Glykogen Glukose Stimulerer dannelsen av glykogen INSULIN Bukspyttkjertelen Stimulerer glukoseopptak fra blodet Celler i perifert vev (muskler/fett) Senker blodglukose Lavt blodglukose Stimulerer utskillelsen av glukagon Glukosehomeostasen. Høyt blodglukose stimulerer utskillelsen av insulin, som stimulerer lagring av glukose som glykogen i lever, og øker glukoseopptaket i perifert vev. Ved lavt blodglukose stimuleres utskillelsen av glukagon, som fører til økt glukoseutskillelse av lever. 6

Insulin (pmol/l) 1000 800 600 400 Pasient 1 Pasient 2 200 0 07 09 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07 FIGUR 2 Insulinnivået i serum gjennom døgnet hos to friske personer med normalt blodsukker. Personenes insulinfølsomhet er forskjellig; den ene trenger betydelig høyere nivåer av insulin for å holde blodsukkeret innenfor normale grenser. Glukose HO OH OH Insulin Blodomløpet Celler i perifert vev (Muskel, fett, lever) HO OH + GLUT4 Glukosetransportør Insulinreseptor LAGRING som glykogen OMDANNING til fett FORBRENNING energi ATP Insulinstimulering muliggjør transport av glukose inn i cellene Langsiktige effekter av insulinstimulering: Genregulering, cellevekst FIGUR 4 Cellulære virkninger av insulin. Når insulin binder til insulinreseptoren fører det til translokasjon av GLUT4 glukosetransportører til celleoverflaten, hvilket muliggjør transport av glukose inn i cellene. Glukose kan lagres som glykogen (primært lever, samt muskulatur), omdannes til fett for lagring i fettvev, eller forbrennes og gi energi til kroppens behov. 7

2. INSULIN- RESISTENS Insulinresistens kan defineres som redusert biologisk respons på en gitt konsentrasjon av insulin. Følgelig vil insulinstimulert perifert opptak av glukose i muskel og fettvev reduseres, og den endogene glukoseproduksjon i leveren vil øke hos personer med insulinresistens. Insulinresistens er et tidlig tegn på forstyrrelser i glukosemetabolismen og opptrer gjerne mange år før klinisk diabetes (1). Både arv og miljø er bestemmende for utvikling av insulinresistens. Det er vel kjent at insulinresistens henger sammen med sentral fedme og andre komponenter av det metabolske syndrom. Men årsakssammenhenger mellom insulinresistens, fedme og kostholdsfaktorer er komplekse og til dels kontroversielle. Økt fysisk aktivitet og vektreduksjon øker cellenes sensitivitet for insulin. Endringer i kostens sammensetning kan påvirke utviklingen av insulinsresistens. Uansett årsak er insulinresistens forbundet med dyslipidemi, hyperinsulinemi og hyperglykemi (2). 8

MARIANNE LUNDE Medisinsk avdeling, Lilly Diabetes BETACELLEKOMPENSASJON I takt med at cellene blir mer resistente for insulin vil betacellene i pankreas svare med øket insulinsekresjon. Så lenge betacellene i pankreas klarer å øke insulinproduksjon vil normoglykemi opp rettholdes, selv ved alvorlig insulinresistens, først når betacellefunksjonen svikter, hvilket den gjør progressivt ved type 2-diabetes, blir resultatet hyperglykemi (3). Høyt glukosenivå etter inntak av et karbohydratrikt måltid er første tegn på at noe er galt. Senere vil også fastende blodsukker øke. PUBERTET OG GRAVIDITET Insulinresistens utvikles også naturlig under puberteten, antagelig for å prioritere energi til hjernens utvikling. Også under svangerskapet ser man utvikling av insulin-resistens for å reservere energi til fosteret fremfor morens egne celler. Kombinert med et for høyt kalori-inntak og/eller manglende evne til betacellekompensa sjon kan resultatet bli svangerskapsdiabetes, med økt risiko for komplikasjoner, samt risiko for å utvikle type 2-diabetes senere i livet, både for mor og barn. ANTIOKSIDATIVT FORSVAR? I motsetning til uregulert type 1-diabetes hvor cellene er insulinfølsomme, men sulter på grunn av insulinmangel, opplever cellene ved type 2-diabetes ofte energioverskudd. I et slikt perspektiv er insulinresistens en forsvarsmekanisme mot kaloriforgiftning (oksidativt stress, gluko/lipotoksisitet) (4,5). Problemet er at næringsstoffene da hoper seg opp systemisk, eller lagres ektopisk, f.eks. som visceral fedme. Visceralt inflammert adiposevev er forbundet med ytterligere insulinresistens, hvilket legger enda større press på betacellene. Insulinresistens og sviktende betacellefunksjon danner dermed en ond sirkel så lenge kaloritilgangen opprettholdes, og resultatet er en gradvis forverring av den metabolske tilstanden. Insulinresistens og hyper-insulinemi er ikke bare assosiert med utvikling av type 2-diabetes, men også hypertensjon, nyresykdom og kardiovaskulær sykdom. LIVSSTILSENDRINGER Det er vist at insulinfølsomhet og perifert glukoseopptak kan forbedres ved fysisk aktivitet. Under trening øker musklenes forbruk av glukose og insulinuavhengig glukoseopptak i muskulatur og dette vedvarer også etter 9

at treningen er avsluttet (6,7). Det er vist at en enkelt treningsøkt kan senke glukosenivået i 2 til 48 timer etter treningen er avsluttet og forbedre insulinsensitiviteten så lenge som 72 timer etter treningsslutt (8,9). Kalorirestriksjon kan også bedre cellenes insulinsensitivitet. I en studie som inkluderte overvektige personer med type 2-diabetes kan få normalisert fastende blodsukker etter kun en uke med kalorirestriksjon (600 kcal/dag). I løpet av studiens varighet (8 uker) ble betacellefunk sjon, hepatisk insulinsensitivitet, hepatisk og pankreatisk fettinnhold, samt HbA1c (fra 7,4% til 6,0%) betydelig forbedret, altså en reversering av den type 2-diabetiske tilstanden, i allefall biokjemisk (10). I større randomiserte studier er det vist at progresjonen fra IGT til type 2-diabetes kan reduseres med opptil 60% med livsstilsendringer (11,12). Med tanke på at insulinresistens opptrer så tidlig i sykdomsforløpet til type 2-diabetes bør livsstilsendringer være sentrale både i forebyggelsen og behandlingen av sykdommen. Pankreas - Nedsatt betacellefunksjon (utilstrekkelig insulinsekresjon) - Alfacelle dysfunksjon (økt glukagonsekresjon) Lever Økt glukoseproduksjon Hjernen Appetittregulering Energihomeostase TYPE 2-DIABETES Tarmen Nedsatt sekresjon av inkretinhormoner (f.eks. GLP-1) og/eller inkretinhormonresistens. Endringer i tarmens mikrobiota. Fettvev Økt lipolyse Inflammasjon Insulinresistens Nyrene Økt reabsorpsjon av glukose (SGLT2#) Muskulatur Inflammasjon Insulinresistens Nedsatt glukoseopptak FIGUR 5 Multifaktoriell patogenese ved type 2-diabetes. En rekke organ- og hormonsystemer er involvert i sykdomsutviklingen ved type 2-diabetes hvilket påkrever en individualisert behandling av hver enkelt pasient. Adoptert fra DeFronzo R. Diabetes 2009; 58:773 10

20 Relativ funksjon Blodglukose (mmol/l) 15 12,5 10 7,5 5 2,5 250 200 150 100 Prediabetes Metabolsk syndrom Diabetesdiagnose Postprandial glukose Fastende glukose Insulinresistens Insulin Inkretineffekten Betacellefunksjon 50 0-15 -10-5 0 5 10 15 20 25 30 ÅR HbA1c 6,5% FIGUR 6 Den gradvise utviklingen av Type 2-diabetes. Insulinresistens og nedsatt betacellefunksjon er ofte etablert mange år før man får diabetesdiagnosen. Insulinproduksjonen vil initielt være forhøyet, før den gradvis synker med påfølgende stigning i blodglukose. Adoptert fra Kendall DM, et al. Am J Med. 2009;122 (Suppl 6):S37-S50. REFERANSER: 1. DeFronzo RA. Lilly Lecture: The triumvirate: beta-cell, muscle, liver: a collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37:667-687 2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medicinal Physiology. Twelfth edition ed. 2011. 3. Kahn SE et al. Pathophysiology and treatment of type 2-diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet. 2013 S0140-6736(13)62154-6 4. Hoehn KL et al. Insulin resistance is a cellular antioxidant defense mechanism. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 106:17787-92 5. Methi T, Thorsby PM, Nye hypoteser om patogenesen til type 2-diabetes er blitt fremlagt de siste årene, hvor man ser på insulinresistens som en fysiologisk beskyttelsesmekanisme mot metabolsk stress, særlig for hjertet. Tidsskr Nor Legeforening 2016; 136:1015-7 6. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004 Oct;27(10):2518-39. 7. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006 Jun;29(6):1433-8. 56 8. Hawley JA, Lessard SJ. Exercise training-induced improvements in insulin action. Acta Physiol (Oxf) 2008 Jan;192(1):127-35. 9. Andersen E, Hostmark AT. Effect of a single bout of resistance exercise on postprandial glucose and insulin response the next day in healthy, strength-trained men. J Strength Cond Res 2007 May;21(2):487-91. 10. Lim EL et al. Reversal of type 2-diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011 54:2506-14 11. Tuomilehto J et al. Prevention of type 2-diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001 344:1343-50. 12. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393 403 11

3. INSULIN- TYPER Den første insulininjeksjonen til menneske ble gitt den 11.januar 1922 til den 14 år gamle Leonard Thompson, som hadde type 1-diabetes. Oppdagelsen av det første anvendbare insulin er kreditert Banting, Best og Collip i MacLeods gruppe på Universitetet i Toronto. Banting og MacLeod fikk Nobelprisen i 1923. Det fortelles at Banting, Best og Collip gikk fra seng til seng og injiserte insulinekstrakt til barn som lå døende av ketoacidose. Før de kom til siste seng hadde de første barna våknet opp fra koma til gledesutbrudd fra ventende familiemedlemmer. Allerede i 1922 var insulin tilgjengelig for kommersielt salg, med økende kvalitet og produksjonstakt i årene som fulgte. De første insulintypene ble laget av bukspyttkjertler fra gris og okse. 12

MIKKEL HØIBERG Medisinsk rådgiver Boehringer- Ingelheim MARIANNE LUNDE Medisinsk avdeling, Lilly Diabetes HUMANINSULIN Det første humaninsulinet kom på markedet i 1983, og var det første legemidlet i historien laget basert på rekombinant DNA-teknologi. Det innebærer at genet som koder for insulin blir satt inn i bakterier eller sopp, som dermed fungerer som cellulære fabrikker og produserer insulinpeptidet. Humant insulin består av en A-kjede og en B-kjede koblet sammen ved hjelp av to disulfidbroer. Insulin er lagret i kroppen som heksamerer, det vil si seks insulinpeptider bundet sammen i en enhet. Insulins hormonelle effekter utøves av frigjorte monomerer (figur 7). HURTIGVIRKENDE INSULINANALOGER Den første hurtigvirkende insulinanalogen, insulin lispro, kom på markedet i 1996. I dag finnes tre hurtigvirkende insulinanaloger på markedet, insulin lispro, insulin aspart og insulin glulisin (tabell 1). Alle baserer seg på samme mekanisme for hurtigere virkning, nemlig omrokkering eller substitusjon av aminosyrer i insulinets B-kjede. Dette blokkerer den normale dannelsen av insulin heksamerer, og dermed en raskere innsettende effekt (måltidsinsulin). Preparatene skal injiseres forut for og tett opptil måltidet. Hvis nødvendig kan insulinene også injiseres rett etter måltidet. KONSENTRERT INSULIN Vanlig insulin inneholder 100 E/ml. En 3 ml ampulle eller ferdigfylt penn inneholder med andre ord 300 E. Konsentrert insulin kan eksempelvis inneholde 200-300 E/ml. Antall enheter insulin som innstilles og injiseres er det samme, men injeksjonsvolumet er redusert. Det innebærer at en ferdigfylt penn varer lengre, og at forbruket av penner blir lavere. Dette kan være nyttig for pasienter som bruker mye insulin. MIDDELS LANGTIDSVIRKENDE NPH-INSULIN NPH-insulin kom på markedet i 1950 og består av krystaller av insulin og NPH (Nøytralt Protamin Hagedorn). Protamin er et protein som vanligvis bistår i tettere forpakning av DNA, men som også forlenger virketiden til insulin. NPH-insulin er en melkehvit suspensjon som må vendes grundig før bruk for å være sikker på at riktig insulindose injiseres (figur 8). 13

Hud Subkutant fettvev Insulin heksamer Insulin dimer Insulin monomer Meget sakte absorbsjon Sakte absorbsjon Rask absorbsjon Blodomløpet FIGUR 7 Subkutan insulininjeksjon. Insulin heksamerer, dimerer og monomerer. NPH-insulin må rulles 10 ganger i håndflaten, og roteres 10 ganger før bruk, for å sikre en jevn melkehvit suspensjon, og korrekt dosering. NPH-insulin må som oftest doseres 2 ganger daglig for optimal glykemisk effekt. Vanlig bruk hos personer med type 2-diabetes er oppstart med NPH-insulin om kvelden, med påfølgende opptrapping til supplerende morgendose ved behov (vurderes når kveldsdosen er 50-60E), og/eller tillegg av måltidsinsulin (tabell 1). LANGTIDSVIRKENDE INSULINANALOGER Insulin glargin, insulin detemir og insulin degludec er langtidsvirkende insulinanaloger som har lengre virketid og flatere profil enn NPH-insulin (tabell 1). Insulin glargin og degludec har fordelen av å kunne injiseres en gang daglig, i forhold til to ganger daglig med NPH-insulin hvis man skal ha dekning gjennom hele døgnet. Insulin detemir doseres 1 eller 2 ganger daglig, avhengig av behov for glykemisk kontroll. Effekten på langtidsblodsukkeret, HbA1c, er ikke bedre for langtidsvirkende insulinanaloger enn for NPH-insulin, men nattlige hypoglykemier er redusert. På bakgrunn av dette har langtidsvirkende insulinanaloger kun generell refusjon til pasienter med type 1-diabetes som ikke oppnår behandlingsmålene med NPH-insulin på grunn av hyppige eller alvorlige nattlige hypoglykemier eller store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll. Behandlingen må startes opp av spesialist. 14

TABELL 1 Insuliner tilgjengelig i Norge TYPE INSULIN Hurtigvirkende insulinanalog Hurtigvirkende humant insulin Middels langtidsvirkende insulin (NPH) Langtidsvirkende insulinanalog Blanding av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulinanalog HANDELSNAVN Humalog (insulin lispro) Humalog 200 E/ml (insulin lispro) NovoRapid (insulin aspart) Apidra (insulin glulisin) Actrapid Insuman Rapid Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Abasaglar (insulin glargin) INNSETTENDE EFFEKT MAKSIMAL EFFEKT VIRKNINGS- VARIGHET 10-20 min 1/2-2 timer 3-5 timer 1/2 time 1-3 timer 7-9 timer 11/2 time 4-12 timer 12-20 timer Ikke angitt Ikke angitt 16-24 timer Lantus (insulin glargin) Ikke angitt 16-24 timer Toujeo (insulin glargin 300 E/ml) Levemir (insulin detemir) Tresiba (insulin degludec) Humalog Mix 25 Novomix 30 Ikke angitt 3-14 timer Ikke angitt 10-20 min 1-4 timer 24-36 timer 12-24 timer > 42 timer Inntil 20 timer *Se SPC-tekster fra Statens Legemiddelverk for preparatomtaler og fullstendig informasjon om indikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, pris og refusjonsbetingelser. BIOTILSVARENDE INSULINANALOGER Når patenter utløper på små kjemiske molekyler benyttet i medisinsk behandling er produksjon av generika (identiske kopier) et vanlig fenomen. Biologiske legemidler som eksempelvis insulin fremstilles i cellulære systemer. Her kan ulike produksjonsmetoder resultere i legemidler med identisk aminosyresekvens som likevel er forskjellige grunnet posttranslasjonelle modifiseringer (eks. glykosyleringer eller methyleringer). Biologiske legemidler med identisk aminosyresekvens er derfor ikke generiske men kan være biotilsvarende (biosimilars). De europæiske legemiddelmyndighetene (EMA) og de amerikanske (FDA) stiller en rekke krav til et biotilsvarende legemiddel: Aminosyresekvensen skal være lik et eksisterende biologisk referanse-legemiddel Prekliniske studier må dokumentere at det biotilsvarende legemiddel ikke avviker betydelig fra referanselegemidlet når det gjelder farmakokinetikk og -dynamikk Kliniske head-to-head studier må dokumentere at det biotilsvarende legemiddel ikke avviker betydelig fra referanse-legemidlet når det gjelder immunogenecitet og bivirkningsprofil samt klinisk virkeevne (efficacy). Oppfyller et legemiddel disse kriterier kan det anses som biotilsvarende. Dermed kan legemidlet markedsføres og benyttes med samme kliniske indikasjon som referanse -legemidlet. Evidens for behandlingseffekt fra tidligere gjennomførte kliniske studier av referanselegemidlet anses også å dekke det biotilsvarende legemiddel. Den første biotilsvarende insulin-analog er nå på markedet. Der er dermed to biotilsvarende insulinglargin 100 E/ml produkter med lik indikasjon og dokumentasjon fra kliniske studier. Valg av produkt blir derfor primært et spørsmål om preferanser i forhold til penn og/eller pasientopplæringsmateriale og pris av produktet. MIXINSULIN Mixinsuliner er blandinger av 25% eller 30% hurtigvirkende insulinanalog og resterende langtidsvirkende insulin (tabell 1). Mixinsuliner doseres normalt 2 ganger daglig, til frokost og middag, men kan også benyttes en gang daglig (til middag) eller tre ganger daglig (oppdeling av frokostdosen til frokost og lunsj). Mixinsulin har fordelen av å inneholde både hurtigvirkende måltidsinsulin og langtidsvirkende basalinsulin slik at man totalt sett har behov for færre injeksjoner i løpet av dagen. Ulempen er mindre fleksibilitet i doseringen. En forutsigbar måltidsrutine er en fordel med mixinsulin. 15

4. ET PSYKO- LOGISK BEHOV FOR INSULIN Kroppen har behov for insulin gjennom hele døgnet, og dette påvirkes av en lang rekke forhold; forhold som er bestemt av handlinger som personen selv utfører for eksempel i tilknytning til måltidene, eller av faktorer som utløses av hendelser som ikke er direkte forårsaket av egenstyrte handlinger. Eksempelvis vil kroppens behov for insulin øke med ca 25% for hver grad ved sykdom med feber. Insulinbehovet veksler ikke bare i løpet av døgnet, men i betydelig grad også i et lengre tidsperspektiv. 16

JON HAUG Norsk Diabetikersenter Foto: Atle Egil Knoff Glomstad Dette kommer klart til utrykk i puberteten hvor utskillelsen av store mengder veksthormon krever en betydelig større mengde insulin. Fra en psykologisk synsvinkel blir derfor hensikten med behandlingen å individualisere denne slik at den passer med den enkeltes pasients særtrekk og egenskaper. Det er først når slike hensyn integreres i behandlingen at gode resultater kan oppnås. INSULINFORSTÅELSE Fravær eller svikt i insulinproduksjonen har psykologiske konsekvenser. Både ved diabetes Type 1 og Type 2 må personen bli kjent med sitt insulinbehov og med insulinvirkningen både av det som kroppen selv produserer og av det som eventuelt tilføres. Dette krever en insulinbevissthet og en insulinforståelse som er ny og ukjent for de fleste. Kunnskapen om insulinbehovet og insulinvirkningen tilegnes gjennom systematisk kartlegging av blodsukkervurderinger hovedsakelig knyttet til ernæring og energiforbruk. Vi vet imidlertid også at følelsesmessige forhold påvirker kroppens behov for insulin, og i den forstand er insulinet uløselig bundet sammen med dagliglivets hendelser og opplevelser. Sterke følelsesmessige reaksjoner skaper fort uønskede og uforutsette blodsukkersvingninger, og disse er det ofte vanskelig å håndtere tilfredsstillende. De psykologiske ressursene som skal til for å håndtere blodsukkerkontrollen er derfor ofte begrenset fordi kreftene brukes på den følelsesmessige ubalansen som har oppstått. Insulinreguleringen er av slike grunner komplisert, individuell og erfaringsbasert. UVENTET INSULINVIRKNING Nesten uansett hvilket behandlingsopplegg, teknisk utstyr eller insulintyper som benyttes, så vil blodsukkeret svinge utenfor normalområdet. Forekomsten av feildoseringer ved insulininjeksjoner kan derfor bare begrenses og ikke forhindres. Dette betyr at så vel overdosering, med hypoglykemi som konsekvens, eller underdosering og hyperglykemi må håndteres av den som lever med sykdommen. Den spesielle formen for usikkerhet som er knyttet til blodsukkersvingningene ved diabetes er utfordrende, og må håndteres både gjennom konkrete handlingsrettede tiltak og følelsesmessig bearbeiding. EN PSYKOLOGISK DRIVKRAFT FOR INSULINTILFØRSEL Organismens absolutte behov for riktig insulinvirkning forutsetter at drivkraften bak handlingene som skal sikre dette er tilstede. Denne drivkraften må etableres på det psykologiske planet, og kan benevnes som et psykologisk behov for insulin og god insulinvirkning. Et positivt forhold til insulin styrker arbeidet med etableringen av et slikt behov, og samtaler rundt dette bør innarbeides i møtene med pasientene. KILDE: Haug, J.: Diabetes i kropp og sinn. Teorien om de spesifikke psykologiske prosessene ved Type 1- diabetes. Det medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo, 2010 17

5. BLODSUKKER- MÅLING Egenmåling av blodsukker er helt avgjørende i moderne diabetesbehandling, slik at personer med diabetes kan oppnå best mulig behandlingsresultat. Helsepersonell og personer med diabetes bør ha god opplæring i de ulike systemene som finnes for blodsukkermåling. Norge er det eneste landet i verden som har krav til at blodsukkerapparat som skal brukes til egenmåling skal testes av personer med diabetes. 18

TILLA LANDBAKK Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik Blodsukkermåling er et godt verktøy for å oppnå og opprettholde god kontroll over blodsukker hos personer med type 1 og 2 diabetes. Samtidig er det en hjelp til å forstå sammenhengen mellom kost, fysisk aktivitet, tabletter, insulin og blodsukker. Riktig måleteknikk er avgjørende for å få ett riktig svar, i tillegg til opplæring i hvordan bruke resultatene av egenmåling av blodsukker. Helsepersonell som veileder personer med diabetes har ansvar for å holde seg faglig oppdatert slik at den opplæring som gis er forankret i kunnskap og ny forskning. Blodsukkermåling er anbefalt til alle som behandles med insulin, og kan være ett nyttig verktøy også til personer med type 2 diabetes som behandles tabletter og /eller kost. God blodsukkerkontroll kan forebygge eller forsinke utviklingen av senkomplikasjoner. Dette er vist i studiene DCCT (1993) og UKPDS (1998). (Kilder: Diabetes, forebygging,oppfølging,behandling : Anita Skafjeld og Marit Graue, 2011; Diabetes. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes, 2016) For å måle blodsukker trenger man et blodsukkerapparat, teststrimmel og blodprøvetaker med lansett. GODE RÅD VED EGENMÅLING: Vask og tørk hendene godt. Bruk av varmt vann kan hjelpe til med å få blodomløpet i gang Stikk fingeren med blodprøvetakeren for å få ut en dråpe blod. Stikk på siden av fingertuppen, ikke på tuppen (fingerputen). Skift stikkested. Bruk alle fingrene (unntatt pekefinger og tommel) Påfør bloddråpen på teststrimmelen. De fleste strimler suger selv opp nødvendig blodmengde. Resultatet vises i apparatets vindu i løpet av få sekunder Kast lansetten og teststrimmelen etter anbefalte retningslinjer Følg bruksanvisningen som følger med blodsukkerapparatet og blodprøvetakeren Vanligvis tas blodprøver for blodsukkertesting fra siden av fingertuppen. Kapillærblodprøver kan også tas fra andre steder på kroppen, for eksempel håndflaten, underarmen, overarmen, leggen eller låret. Dette kalles Alternative Site Testing (AST) eller alternative testområder. 19

TABELL 2 Tidspunkt hvor det er mest nyttig å måle blodglukose ved justering av insulindoser TIDSPUNKT FOR EGENMÅLING AV BLODGLUKOSE VED JUSTE- RING AV INSULINDOSER FROKOST LUNSJ MIDDAG KVELDSMAT Før Etter (2t) Før Etter (2t) Før Etter (2t) Før Etter (2t) SENGE- TID NATT (kl03) Justering av basalinsulin gitt om kvelden x Justering av basalinsulin gitt om morgenen x Justering av mixinsulin gitt før middag x (x) Justering av mixinsulin gitt før frokost (x) x Justering av måltidsinsulin gitt før middag x Justering av basalbolusregime x x x x x x x x x Uforståelig høy HbA1c x x x x x x x x x x Flere studier indikerer at blodukkerresultat målt på håndflate samsvarer bra med blodsukker målt i finger. På de andre alternative stikkestedene kan blodsukkeret variere på grunn av forsinkelse i tid, spesielt når blodsukkeret ikke er stabilt, som for eksempel etter trening og etter måltid. Disse forskjellene kan føre til feil beslutning med hensyn til behandling. NÅR ER DET SPESIELT NYTTIG Å MÅLE BLODGLUKOSE? Man må ta utgangspunkt i den enkelte pasients behov og diskutere både behov for måling og hvordan resultatet skal brukes. TYPE 1-DIABETES justering av insulindosene ved mangeinjeksjonsbehandling/insulinpumpebehandling uforståelig høy HbA1c ved febersykdom ved uklare symptomer som kan skyldes blodsukkersvingninger (føling) ved uregelmessig livsførsel som for eksempel ved reiser ved graviditet ved fysisk aktivitet ved hypoglykemi TYPE 2-DIABETES ved nyoppdaget type 2-diabetes kan blodsukkermåling være nyttig for å prøve ut hvordan ulik mat og fysisk aktivitet påvirker blodglukosenivået når det er vanskelig å nå behandlingsmålene ved endring av medikamentell behandling ved oppstart av insulin og titrering av insulindoser Antall teststrimler til blodsukkermåling per døgn oppgis på resepten. Angivelsen av antall blodsukkermålinger nedenfor er veiledende. Antall målinger kan variere i perioder, avhengig av blant annet pasientens generelle helsetilstand. TYPE 1-DIABETES Behovet for målinger vil variere. De fleste vil ha behov for gjennomsnittlig 2-8 målinger per døgn (tilsvarer 180-700 målinger over 3 måneder). Behovet vil særlig variere ved sykdom, graviditet og i situasjoner hvor det kreves ekstra kontroll slik som ved bilkjøring, trening, reise, prestasjoner på skole eller jobb. TYPE 2-DIABETES SOM BEHANDLES MED INSULIN Behovet for målinger vil variere. De fleste vil ha behov for gjennomsnittlig 2-4 målinger per døgn (tilsvarer 180-350 målinger over 3 måneder). Blodsukkermåling er spesielt viktig i perioder med endring av levevaner knyttet til kost og fysisk aktivitet. På samme måte som for personer med type 1-diabetes vil behovet øke i spesielle situasjoner som krever mer kontroll. 20

TYPE 2-DIABETES SOM IKKE BEHANDLES MED INSULIN Behovet for målinger vil variere, etter hvilken gruppe peroral antidiabetika som benyttes: Sulfonylurea (SU) kan gi hypoglykemi, og pasienter vil i perioder kunne ha behov for å måle opptil 1-2 målinger per døgn, særlig ved endring av andre forhold, som kostholdsendringer, fysisk aktivitet og ved eventuell annen sykdom. (Dette tilsvarer opptil 90-180 målinger over 3 måneder, men de fleste vil ikke ha behov for faste daglige målinger) Metformin, inkretinbasert terapi (DPP4-hemmer og GLP-1-analoger) og SGLT-2-hemmere gir vanligvis ikke hypoglykemi i monoterapi, og således vil brukere av disse ikke være avhengig av å måle blodsukkeret i like stor grad. Det kan være andre faktorer også hos disse pasientene, som kan virke inn på blodsukker, som f.eks. kostholdsendringer, fysisk aktivitet og annen sykdom (Kilde: Helsedirektoratet. Veiledning for utskriving av blodsukkerstrimler. Gjelder fra 1. april 2013) KONTINUERLIG BLODSUKKERMÅLING Vevsglukose kan måles kontinuerlig over tid og dette kan være et svært nyttig hjelpemiddel dersom 5,2 Noen systemer har dataenheten integrert i en insulinpumpe, men denne kan ikke automatisk styre insulindoseringen. En av pumpene har imidlertid en funksjon med automatisk stopp av insulin ved en gitt lav glukoseverdi, samt oppstart av insulintilførsel igjen når sensor glukoseverdi stiger og har oppfylt gitte kriterier. Pasienten må selv kalibrere systemet med en eller flere manuelt målte P-glukoseverdier daglig. Systemene gir kontinuerlig ut glukoseverdiene på displayet, med angivelse av trender, vist med enkle eller doble piler, for fallende eller stigende verdier. Systemene har alarmfunksjon for lav og høy vevsglukose. Brukeren definerer selv disse grenseverdiene. Denne teknologien er i rask utvikling og blir stadig bedre. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes per 18.10.2016 FLASH GLUKOSEMÅLING (FGM) FreeStyle Libre bruker flash glukosemåling teknologi slik at man ved en rask skanning med avleser over sensoren fjerner behovet for rutinemessig fingerstikk*. FreeStyle Libre viser gjeldende glukoseverdier, 8-timers historikk og en trendindikator som viser retningen glukosenivået utvikliser seg i. Sensoren måler glukose automatisk natt og dag opptil 14 dager. Avleseren gir diagramer etter at man skanner 1- til 4 cm fra sensoren, og lagrer 90 dager med glukosedata. FreeStyle Libresensoren er fabrikk-kalibrert, noe som eliminerer behovet for kalibrering med fingerstikk. *I perioder der glukosenivåene endrer seg raskt, er det ikke sikkert at glukosenivåene i den interstitielle væsken gir en nøyaktig gjenspeiling av glukosenivåene. I slike tilfeller og i tilfeller der systemet rapporterer hypoglykemi eller overhengende hypoglykemi, eller der symptomene ikke stemmer overens med avlesningene, er en fingerstikktest med glukosemåler påkrevd. FIGUR 9 Måling av blodglukose man for eksempel ønsker å kartlegge uforklarlige variasjoner i blodsukkeret. Apparatene består av en dataenhet, sender og en glukosesensor. Sensoren er en nål som legges subkutant og skiftes av pasienten selv hvert 5-7 døgn. Senderen har trådløs forbindelse til dataenheten. Dataenheten har display og kan overføre data til en PC for utskrift av glukose- kurver. 21

6. INJEKSJONS- TEKNIKK 22

HARRIET SELLE Diabetesklinikken Trondheim HVOR OG HVORDAN SKAL INJEKSJONEN INJISERES? Insulinet skal injiseres i det subkutane fettvevet. Subkutant fettvev har en treg og stabil blodtilførsel som gjør at vi får en forutsigbar absorpsjonshastighet. Injeksjon i muskulært vev derimot, vil gi varierende absorpsjonshastighet fordi blodstrømmen varierer sterkt avhengig av om muskelen er i hvile eller i aktivitet. De områdene vi anbefaler å injisere i er magen, øvre del av låret og baken. Noen ønsker å sette injeksjonen på overarmene, men her kan det være lite subkutant fettvev, og det anbefales derfor ikke. Sett ikke injeksjonen nær føflekker, arr eller skadet hud. Det anbefales heller ikke å sette injeksjonen gjennom klær. For å oppnå best mulig absorpsjon av dosen som injiseres, er det viktig å systematisk variere injeksjonssted innenfor hvert injeksjonsområde (Figur 10). Middels langtidsvirkende insulin og mixinsuliner må blandes før injisering. Når insulinet ikke er godt nok blandet, vil det gi mer variasjon i effekt, og virketiden av insulinet blir endret. SELVE INJEKSJONSTEKNIKKEN Sjekk at insulintypen er riktig Kontroller om det er luft i ampullen, evt. knips på ampullen/pennen, slik at lufta legger seg oppe ved gummimembranen Sett på ny kanyle Fjern evt. luft ved å stille inn noen enheter og trykk ut denne dosen mens pennen med kanyle peker opp. Sjekk at det kommer en dråpe frem på kanylen Middels langtidsvirkende insuliner/mixinsuliner må blandes før bruk. Brukes dette insulinet må du vende ampullen/pennen minst 10 ganger til du oppnår melkehvit farge på insulinet. Ikke rist kraftig da dette kan gi skum Still inn riktig insulindose Kjenn etter infiltrater. Unngå disse områdene til injeksjon Husk variasjon av injeksjonssted. Bruk evt. hudløft ved behov Sett injeksjonen og hold nålen inne i 10 sek for å unngå lekkasje fra stikkstedet Fjern kanylen og kast den forsvarlig 23

NPH-INSULIN må rulles 10 ganger i håndflaten, og roteres 10 ganger før bruk, for å sikre en jevn melkehvit suspensjon, og korrekt dosering. Subkutan insulininjeksjon med 4 mm kanyle reduserer risikoen for intramuskulær injeksjon. 1 2 1 3 1 2 1 2 2 4 4 3 INJEKSJONSSTEDER: 1. Magen, øvre del av låret, baken, samt eventuelt baksiden av overarmene 2. Rotér injeksjonsområde ukentlig for å unngå lipodystrofier/infiltrater 3. Rotér også injeksjonssted innad i hvert område: la det være minst 1cm mellom hver injeksjon FIGUR 10 Injeksjonsteknikk. Blanding av NPH-insulin, subkutan injeksjon og rotasjon av injeksjonssted KANYLELENGDE De fleste bruker i dag 8 mm kanyler på pennen, men dette kan lett medføre intramuskulære injeksjoner, økt risiko for hypoglykemi, og raskere og større variasjon i absorpsjon. Når 8 mm kanyler brukes viser studier at 60 % av injeksjonene hos barn injiseres intramuskulært, og 15 % hos voksne. I tillegg viser studiene at når en bruker 4mm kanyler unngås disse bivirkningene, og en oppnår god blodsukkerregulering. 4 mm kanyler kan derfor anbefales for de fleste. Absorpsjonen er like god i hele det subkutane fettvevet, og dette gjelder alle injeksjonsstedene (armene, magen, lår, bak). Det er raskere absorpsjon over navlen enn under navlen. Hvis en ønsker å bruke kanyler som er lengre enn 4 mm, bør en vurdere om injeksjonen skal settes med hudløft. Ved store doser bør det vurderes om dosen skal deles i to i samråd med pasienten/brukeren. Man kan eventuelt bytte til et mer konsentrert insulin (200 E/ml eller 300 E/ml). Hos personer som har stikkevegring, må aldri tvang brukes for å få gitt insulinet. Det er viktig å snakke om utfordringene, gi god opplæring, og se på alternative måter til å få gitt insulindosen. Nålefri injeksjoner er tilgjengelig og er et alternativ for en liten gruppe med fobisk angst for injeksjoner. INFILTRATER Lipodystrofi er forandringer i fettvevet, og er vanligvis relatert til insulininjeksjoner. En reduksjon (grop) i fettvevet kalles lipoatrofi, og en hevelse (fettkul) i fettvevet, lipohypertrofi. Når injeksjonene blir injisert innenfor et lite område, uten variasjon av injeksjonssted, oppstår det forandringer i fettvevet. Disse forandringene blir også kalt infiltrater eller fettputer. Injeksjoner i infiltrater er smertefritt, men gir dårligere og lite forutsigbar absorpsjon. Infiltrater kan variere i form og størrelse, og det er ofte lettere å kjenne forandringene med hånden enn å se dem. Dette gjøres ved å føre to fingre bestemt over området, og hvis en kjenner at noe beveger seg, er det et infiltrat. Når infiltrater oppstår må en ikke injisere i dette området før 24

infiltratet er forsvunnet. Husk derfor alltid å undersøke ditt injeksjonssted, før du setter en injeksjon, for å sikre best mulig absorpsjon. KONKLUSJON Ved å bruke riktig injeksjonsteknikk og riktig kanylelengde oppnås bedre effekt av insulinet, virketiden blir mer som forventet, det gir bedre diabetesregulering og fravær av komplikasjoner relatert til selve injeksjonen. KILDER: Lo Presti D, Ingegnosi C, Strauss K, Skin and subcutaneous thickness at injecting sites in children with diabetes, ultrasound findings and recommendations for giving injections. Pediatric Diabetes 2012 Hirsch L.J, Gibney M.A, Albanese J, Qu S, Kassler-Taub K, Klaff L.J, Bailey T.S, Comparative glycemic control, safety and patient rating for a new 4 mm x32 G insulinpen needle in adults with diabetes. CMRO Vol 26, No.6 2010, s. 1531-1541 Hirsch L.J, Gibney M.A, Li L, B J,Berube J, Glycemic control, reported pain and leakagewith a 4mm x 32 G needle in obese and non- obese adults with diabetes: a post hoc analysis. CMRO Vol.28, No. 8,2012 s.1-7 Gibney M.A, Arce C.H, Byron K.J, Hirsch L.J, Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections, implications for needle length recommendations. CMRO Vol. 26 No.6,2010,1519-1530 Frid A, Hirsch L.J, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J, Letondeur C, Sauvanet J.P, Tubiana-Rufi N, Strauss K, Injection recommendations for patients with diabetes, Diabetes and Metabolism, special issue 2 september 2010 vol. 36 25

7. INSULIN- BEHANDLING VED TYPE 1- DIABETES Problemet ved type 1-diabetes er som kjent mangel på insulin. Utfordringen er derfor å tilføre rett mengde insulin til rett tid! Ideelt sett gjøres dette enten med mange-injeksjonsregime (MI) eller insulinpumpe etter basal-bolusprinsippet. Bolusdosen dekker insulinbehov knyttet til matinntak og basaldosen den resterende delen. 26

HANS-JACOB BANGSTAD Oslo Universitetssykehus HF, Ullevål Kunnskap om hvor raskt de enkelte insulinene virker, når de har maksimal effekt og hvor lenge de virker, er viktige faktorer for en vellykket insulinbehandling. (Figur 11.) Erfaring viser at pasienter som svært tidlig forstår den nære sammenhengen det er mellom matinntak, fysisk aktivitet og insulinbehov, har de beste forutsetninger for å lykkes på lang sikt. MANGE-INJEKSJONSBEHANDLING Denne behandlingsformen innebærer at det settes en til to doser med NPH insulin eller basalanaloger i døgnet. Hurtigvirkende insulin settes til måltider og ved annet inntak av karbohydrater, - ideelt sett henholdsvis 30 og 10 minutter før. Gode kunnskaper om matvarers innhold av karbohydrater er en forutsetning for vellykket behandling, - evt. også bruk av såkalt karbohydrattelling og insulin/karbohydrat faktor. Vanlige døgndoser ved manglende egenproduksjon er rundt 0,7 E insulin/kg kroppsvekt/døgn hos voksne og barn før puberteten. Under puberteten er behovet klart høyere, - ikke sjelden rundt 1,5 E/kg/døgn. En grov doseringsregel er at maksimalt 50% av totaldosen ble dekket med NPH eller langtidsvirkende analog (1/3 morgen og 2/3 kveld) og resten fordelt som hurtigvirkende insulin. 27

Hurtigvirkende insulinanaloger: Humalog, Novorapid, Apidra Hurtigvirkende humant insulin: Actrapid, Insuman Rapid PLASMA INSULINNIVÅ Middels langtidsvirkende insulin (NPH): Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal Langtidsvirkende insulinanaloger: Abasaglar, Lantus Toujeo Levemir Tresiba 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 TIMER FIGUR 11 Kurvene antyder gjennomsnittlige virkningsprofiler for de ulike preparatene basert på opplysninger fra produsentene. Det kan være betydelige intra- og interindividuelle variasjoner. Den enkeltes daglige liv, resultat av blodsukkermåling og egne preferanser vil til syvende og sist være avgjørende. Et viktig poeng er å finne en passende basaldose som gir liten risiko for hypoglykemi under spesielle forhold som f.eks. ved lavt karbohydratinntak og/eller fysisk aktivitet. Det er i dag de færreste som benytter insulinsprøyter. Pennene har overtatt og videreutvikles stadig slik at de siste utgavene også har en minnefunksjon. PUMPE Denne behandlingsformen ligger i dag tettest opp til idealet om å etterligne den fysiologiske insulinsekresjonen. De fleste insulinpumpene på markedet er på størrelse med en middels stor mobiltelefon (ca 85 x 55 x 20 mm). I pumpen ligger en fylt sprøyte (eller en ampulle med hurtigvirkende insulin) som er koblet til en slange som igjen kobles til en liten venflonlignende (evt. av stål-) kanyle som festes subkutant, vanligvis på magen eller øvre del av baken. En slangeløs pumpe ( patch pumpe ) der enheten med insulin skiftes hver 3. dag, er nylig blitt tilgjengelig. Pumpene er utstyrt med alarmer bl.a. for tett nål/slange, tom sprøyte/ ampulle, elektronikkfeil og lav batterispenning. Basal-bolusprinsippet dekkes ved at ca. 30-50 % av døgnbehovet går som basaldose. Pumpen programmeres til å levere en fast mengde fra time til time. En basaldose er optimal dersom den fører til et stabilt blodsukker mellom måltidene. Et vanlig startoppsett kan være 5 basaldoser: fornatten (0-3), etternatten (3-7), formiddag (7-12), ettermiddag (12-18) og kveld (18-24). Dersom basaldosen er adekvat vil pumpebruker kunne utsette eller hoppe over måltider og for eksempel kunne sove lengre om morgenen i helgene enn de vanligvis gjør! Barn vil trenge relativt sett høy basaldose fra ca kl 18-24, mens ungdommer og voksne bør ha senket basaldose på fornatten og noe økt på etternatten. Sammenlignet med MI-behandling er det også andre fordeler ved pumpebruk. Det er enkelt å ta en ekstra bolusdose, basaldosetilpasning gjør det lettere både å unngå nattlig hypoglykemi og høyt morgenblodsukker, det totale døgnbehovet for insulin reduseres vanligvis med ca 10-20% og ved fysisk aktivitet kan funksjonen midlertidig basaldose benyttes. Ved bruk av kontinuerlig glukosemåling vil det kunne benyttes pumper som slår seg av i 2 timer ved registrert hypoglykemi. Ulempen ved pumpebruk er først og fremst en ekstra enhet å forholde seg til. Dette poenget forsterkes dersom det også brukes kontinuerlig glukosemåler. HVEM PASSER INSULINPUMPEN FOR? Det er per i dag ingen offisielle kriterier som må tilfredstilles for å få dekket utgifter til insulinpumpe, men følgende momenter tilsier at pumpebruk bør overveies: Gjentatte alvorlige hypoglykemier, hypoglykemisk unawareness, høyt blodsukker gjennom natten eller om morgenen ( dawn -fenomen), smertefulle injeksjoner, behov for fleksible måltider (både størrelse og tidspunkt), høy HbA1c, behov for intensivert behandling ved tidlige tegn til senkomplikasjoner og skiftarbeid/ variabel arbeidstid. De fleste steder er det ikke praktisk mulig og neppe heller ønskelig at en pumpekyndig lege/sykepleier er tilgjengelig på døgnbasis. Tvert imot må enhver pumpebruker være i stand til å gå over til mange-injeksjonsbehandling dersom tekniske problemer oppstår. 28

TABELL 3 Effekt av ulike insulintyper TYPE INSULIN HANDELSNAVN INNSETTENDE EFFEKT MAKSIMAL EFFEKT VIRKNINGS- VARIGHET Hurtigvirkende insulinanalog Hurtigvirkende humant insulin Middels langtidsvirkende insulin (NPH) Langtidsvirkende insulinanalog Blanding av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulinanalog Humalog (insulin lispro) Humalog 200 E/ml (insulin lispro) NovoRapid (insulin aspart) Apidra (insulin glulisin) Actrapid Insuman Rapid Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Abasaglar (insulin glargin) 10-20 min 1/2-2 timer 3-5 timer 1/2 time 1-3 timer 7-9 timer 11/2 time 4-12 timer 12-20 timer Ikke angitt 16-24 timer Lantus (insulin glargin) Ikke angitt 16-24 timer Toujeo (insulin glargin 300E/ml) Ikke angitt Ikke angitt 24-36 timer Levemir (insulin detemir) 3-14 timer 12-24 timer Tresiba (insulin degludec) Ikke angitt > 42 timer Humalog Mix 25 Novomix 30 10-20 min 1-4 timer Inntil 20 timer *Se SPC-tekster fra Statens Legemiddelverk for preparatomtaler og fullstendig informasjon om indikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, pris og refusjonsbetingelser. KAN DET VÆRE FARLIG Å BRUKE INSULINPUMPE? Ved stopp i insulintilførselen vil blodsukkeret kunne stige raskere enn ved behandlingsformer der et depot av langtidsvirkende insulin foreligger. Det er imidlertid vist at under normale forhold vil en alvorlig ketoacidose ikke utvikles i løpet av de første 6-8 timene uten insulintilførsel. Magesmerter, kvalme og influensalignende symptomer kommer ofte før uttalt tørste. Dette betyr at magesmerter og kvalme hos en pumpebruker må betraktes som ketoacidose inntil det motsatte er bevist. 2-3 INJEKSJONER PER DAG Dersom det foreligger egenproduksjon av insulin vil man i en kortere eller lengre overgangsperiode kunne klare seg rent blodglukosemessig godt med 3 evt. 2 injeksjoner daglig. Primært NPH eller en langtidsvirkende analog 1 (evt. 2) gang(er) i døgnet og hurtigvirkende etter behov til enkelte av måltidene avhengig av karbohydratinnhold. Enkelte brukere ønsker færrest mulig injeksjoner per dag. For noen av dem er ferdige blandingsinsuliner (hurtigvirkende + langtidsvirkende analog) et alternativ. Dersom kun denne typen benyttes vil mye av den fleksibiliteten man tilstreber falle bort. KILDER: Danne T, Bangstad HJ, Deeb L, Jarosz-Chobot P, Mungaie L, Saboo B, Urakami T, Battelino T, Hanas R. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2014 Sep;15 Suppl 20:115-34. Hanås R. Bli ekspert på din egen diabetes. Type 1-diabetes hos barn, ungdom og ung voksne. Cappelen Damm. 2011. 29

8. INSULIN- BEHANDLING VED TYPE 2- DIABETES Type 2-diabetes er å betrakte som en progredierende sykdom med pågående reduksjon av betacellefunksjon. Denne prosessen tilsier at en stor andel pasienter før eller siden vil trenge behandling med insulin og terapeuter må forventes ha god kjennskap til legemidlene. 30

RAGNAR BEKKHUS MOE Sykehuset Østfold HF, Moss Insulinbehandling er veldokumentert og inngår i alle behandlingsalgoritmer. Imidlertidig er det mange faktorer som bidrar til å utsette/forsinke oppstart av insulin. Noen av disse er frykt for vektøkning, hypoglykemi, økt behov for egenmålinger og frykt for å stikke seg selv. Ikke sjeldent kan pasienten fortelle at han/hun ikke ønsker å bli avhengig av insulin. Ofte blir vi fortalt at andre leger har truet med at snart står insulin for tur noe som ikke bidrar til å skape entusiasme for legemidlene. Flere observasjonelle studier peker i retning av at det er vi som terapeuter som i størst grad bidrar til å forsinke oppstart av insulin. I litteratur omtales dette som clinical inertia eller physician hesitancy. Insulinbehandling har potent blodsukkersenkende effekt og studier har dokumentert at pasienter som ikke oppnår behandlingsmål på p.o. behandling vil kunne oppnå god glykemisk kontroll etter at insulinbehandling er initiert, uten høy insidens av hypoglykemi. I denne sammenheng er det naturlig å referere til ORIGIN-studien der insulinbehandling (glargin) ble lagt til den allerede p.o. behandlingen hos pasienter med relativt kort diabetesvarighet og med høy 31

kardiovaskulær risikoprofil. Fastende blodsukker ble holdt normalt (<5,3 mmol/l) og HbA1c 6,3% i over 6 år. Hypoglykemiraten var moderat, og det var ingen observert økt risiko for malign sykdom eller andre alvorlige hendelser. Vi har et sterkt fokus på å individualisere den farmakologiske behandlingen av type 2-diabetes. Det er forskjell på vår tilnærming og mål til behandlingen av for eksempel en 75-årig pasient med nyoppdaget type 2-diabetes kontra målene og behandlingen av en nyoppdaget type 2-diabetes hos en som er 40 år gammel. Det er naturligvis også stor forskjell i den farmakologiske tilnærmingen når HbA1c er svært høy kontra i str. orden 6,5-8%. Utover alder vil faktorer som diabetesvarighet, overvekt, etablert kardiovaskulær sykdom/ øvrig morbiditet, epilepsi, kognitiv funksjon, sosial status, yrke m.m. kunne være førende for våre anbefalinger. De fleste av disse faktorene må tas hensyn til når insulin vurderes som medikament. NÅR OG HOS HVILKE PASIENTER BØR EN BEHANDLE MED INSULIN? Forutsetningen for rådene under er at man har definert den aktuelle pasienten til å ha et behov for bedre glykemisk kontroll og pasienten har sikker type 2-diabetes. Universelle retningslinjer for når insulinbehandling bør initieres finnes ikke. Generelt anbefales insulin kombinert med Metformin, dette begrenser vektøkningen og har vist seg redusere total insulindose gj.snittlig 43% sammenlignet med hos pasienter behandlet med insulin i monoterapi. 1. Behandlingssvikt: I min hverdag vil de fleste forespørsler/henvisninger konkret omhandle hva som bør gjøres når p.o. (evt. også GLP-1-) behandling svikter. Hva er en rimelig definisjon på behandlingssvikt? I litteratur foreslås at grensen settes ved HbA1c > 8% når 2 medikamenter allerede benyttes i sine maksimale anbefalte doser. Tillegg av et nytt p.o. medikament i denne situasjonen vil generelt ikke føre fram til behandlingsmål og husk at vi forventer at sykdommen progredierer. I denne situasjonen kan som regel et NPH-insulin til kvelden legges til behandlingen, men dersom pasienten allerede benytter et SU vil en som regel anbefale å trappe ned/seponere denne. 2. Nyoppdaget type 2-diabetes: Tidlig intensivert glykemisk behandling gir positive resultater på sikt ( legacy effect ). Rask glykemisk kontroll oppnås trolig best med insulin. Insulinbehandling i en akuttfase har også vist seg å øke både betacellens sekretoriske funksjon og samtidig redusere insulinresistens. Kanadiske retningslinjer fra 2013 foreslår å kombinere Metformin med Insulin dersom HbA1c > 8,5%. Dersom pasienten er opplagt preget av en pågående katabol prosess (vekttap) styrker dette indikasjonen for insulin. Som oftest (bl.a. personlig erfaring) er behovet for insulin i denne situasjonen av kortvarig karakter, ikke sjeldent 2-4 uker. 3. Lever og nyresvikt: Her vil en generelt ikke anbefale konvensjonelle medikamenter og insulin er som oftest indisert. Se tabell 4. OBS! Betydelig høyere riskiko for hypoglykemi både grunnet endret metabolisme og redusert glukoneogenese. 4. Spesielle situasjoner: a) Insulinbehandling kan være indisert ved svangerskapsdiabetes. På samme måte indisert hos type 2-diabetikeren som blir gravid el. med ønske om graviditet. Disse pasientene bør følges ved spesialistpoliklinikk. b) Akutt hendelse : Insulinbehandling kan være indisert ved forverret metabolsk kontroll forårsaket av infeksjon el. ved glukokortikoidbehandling, hjerteinfarkt, større kirurgi. Som regel vil spesialisthelsetjenesten være involvert. BURDE ALLE BEHANDLES MED INSULIN DA? -Insulinbehandling medfører klart økt risiko for hypoglykemi. Innenfor rammen av hypoglykemi er det stor variasjon av symptomer/ubehag/fare; fra milde følingssymptomer til insulinsjokk. Observasjonelle studier har vist at i vanlig praksis og i flere land, vil en kunne oppnå HbA1c gj.snittlig 7,4% uten nevneverdig grad av hypoglykemi. Imidlertidig må det presiseres at pasienter som først opplever en alvorlig hypoglykemi vil kunne kjenne dette som svært ubehagelig. Frykt for framtidig hypoglykemi nevnes ofte som den største barriere for senere god glykemisk kontroll. For i størst mulig grad unngå hypoglykemi kreves god opplæring og fokus på behov for egenkontroll. Høy HbA1c betyr ikke alltid behov for økt insulindose lytt til pasienten og spør spesifikt om symptomer på hypoglykemi. -Vektøkning må forventes og informeres om ved oppstart med insulin. Vekten øker som regel i løpet av det 1. året og er som regel i størrelsesorden 1-5 kg, imidlertidig er det viktig å presisere at vektøkningen er avhengig av grad av glykemisk kontroll før insulin initieres. Jo høyere utgangspunkt for HbA1c jo høyere kan vektøkningen forventes å være. Vær konkret i forhold til rådgivning/livsstilsråd. I oppfølgningen av pasienten som øker mye i vekt, vurder prøvebehandling med medikamenter med vektreduserende/-nøytral effekt. 32

TABELL 4 Antidiabetika og nedsatt nyrefunksjon ANTIDIABETIKA OG NEDSATT NYREFUNKSJON egfr (ml/min/1.73m 2 ) Klasse VIRKESTOFF NORMAL >90 MILD 90-60 MODERAT 59-30 ALVORLIG 29-15 ESRD <15 Biguanid Metformin* * Sulfonylurea Glimepirid, Glibenklamid, Glipizid Linagliptin (Trajenta) 5mg 5mg 5mg 5mg 5mg DPP-4 -hemmere Sitagliptin (Januvia) 100mg 100mg 50mg 25mg 25mg Vildagliptin (Galvus) 50mg x2 50mg x2 50mg 50mg 50mg Saxagliptin (Onglyza) 5mg 5mg 2.5mg 2.5mg Dulaglutid (Trulicity) 1.5 mg i uken 1.5 mg i uken 1.5 mg i uken Exenatid (Byetta) 10µg x2 10µg x2 Forsiktighet GLP-1 analoger Glitazon SGLT-2-hemmer Insulin Liraglutid (Victoza) 1.2-1.8mg 1.2-1.8mg 1.2-1.8mg Exenatid ukentlig (Bydureon) Lixisenatid (Lyxumia) Pioglitazon (Actos) 2 mg i uken 20µg daglig 2 mg i uken 20µg daglig Empagliflozin (Jardiance) ** Dapagliflozin (Forxiga) Insulin Forsiktighet KILDER: SPC tekster, Statens Legemiddelverk Kan benyttes uten dosejustering Kan benyttes, men med dosejustering /monitorering av nyrefunksjon Kan benyttes, men med ytterligere dosejustering Anbefales ikke egfr: Estimert glomerulær filtrasjonsrate ESRD: End stage renal disease DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4 GLP-1: Glukagonlignende peptid-1 SGLT-2: Sodium glucose co-transporter-2 *I følge SLVs preparatomtale er metformin kontraindisert ved egfr < 45 ml/min/ 1.73 m², men pasienter som allerede står på metformin kan fortsette med redusert dose ved synkende egfr inntil egfr = 30 ml/ min/ 1.73 m², hvor metformin skal seponeres ** Empagliflozin skal ikke initieres ved egfr <60 ml/ min/1,73 m 2, men kan opprettholdes til egfr 45 ml/ minutt/1,73 m 2 (dosejustering bør vurderes) -Det er økt forekomst av flere kreftformer hos pasienter med type 2-diabetes. Insulin er en vekstfaktor. Teoretisk vil derfor både endogen- eller eksogen hyperinsulinemi kunne virke vekstfremmende og dermed være kreftfremkallende. Flere markedsføringsstudier av insulinpreparater, samt en del større langvarige randomiserte studier (dog ikke med en primær utforming for å kartlegge dette) har imidlertidig ikke kunnet bekrefte denne mistanken. Det kan imidlertidig hevdes at ingen av disse studiene har hatt lang nok observasjonsperiode til at en kreftfremkallende effekt kunne måles. Enn så lenge har vi ikke holdepunkter for at insulinbehandling i seg selv er kreftfremkallende. INSULINBEHANDLING VED INSULIN- RESISTENS I UKPDS ble det vist at insulin- og sulfonylureabehandling reduserte mikrovaskulære komplikasjoner hos nylig diagnostiserte personer med type 2-diabetes. Tidlig god blodsukkerkontroll reduserte også makrovaskulær sykdom etter ytterligere 10 års oppfølging. Videre har det blitt vist at intensiv korttids insulinterapi 33

(2-5 uker) hos pasienter med nylig diagnostisert type 2- diabetes forbedret betacellefunksjonen, og interessant nok også insulinfølsomheten, med remisjon av sykdommen (opprettholdelse av normalt blodsukker uten farmakologisk behandling) hos ca 50% av pasientene 1 år etter avsluttet terapi. På den annen side har man sett økt mortalitet, spesielt kardiovaskulært, hos pasienter som ble behandlet intensivt for å oppnå en normal HbA1c (ACCORDstudien). Tilsvarende data finnes fra studien VADT hvor man så en trend for økt kardiovaskulær dødlighet med intensiv blodsukkerbehandling. Både ACCORD og VADT hadde pasienter med lengre sykdomsvarighet, dårligere glykemisk kontroll og mer kardiovaskulær sykdom enn i UKPDS. Spesielt så det ut til at behandlingsresistente pasienter hvor man ikke fikk forbedret HbA1c tross intensiv behandling hadde høyere risiko. Man vet ikke årsaken til dette, men i praksis har disse funnene medført økt fokus på å utvise forsiktighet med intensiv antidiabetisk behandling hos pasienter med lengre sykdomsvarighet og som har kjente risikofaktorer. Ikke sjeldent siktes behandlingen mot HbA1c rundt 7,5% eller høyere, med fokus på å unngå hypoglykemi. FAKTORER SOM BØR VURDERES: Pasientens motivasjon, og evne til behandlingsetterlevelse: Høy n lav Hypoglykemisk risiko: Lav n høy Sykdomsvarighet: Kort n lang Forventet levealder: Lang n kort Komorbiditet (f.eks. kardiovaskulær) Tilgjengelige ressurser: medisinske, familie, tid til opplæring og oppfølging Individualisert HbA1c-mål = <6,5% 6,5% 7,0% 7,5% 8,0% >8,0% FIGUR 12 Individualisert behandling av type 2-diabetes. Hver enkelt pasients HbA1c-mål må individualiseres og tilpasses sykdommen og livssituasjonen. Klinisk skjønn må til syvende og sist avgjøre hvor mye man skal vektlegge hver enkelt faktor. Basert på Inzucchi SE et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 35:1364-79 KILDER: Home et al. Insulin Therapy in People With Type 2-diabetes: Opportunities and Challenges? Diab.Care 2014;37:1499-1508 Goudswaard AN. et al.; Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2-diabetes mellitus. Cochrane Database Systemic Review. 2004 Oct 18;(4):CD003418 Gerstein HC, et al.; ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:319-328. Canadian Diabetes Association. 2013 Clinical Practice Guidelines, Pharmacologic management of type 2-diabetes. Can J Diabetes 2013;37:S61-S68. Home P, et al.; Four-year evolution of insulin regimens, glycaemic control, hypoglycaemia and body weight after starting insulin therapy in type 2-diabetes across three continents (Abstract). Diabetologia 2013;56(Suppl.1):S410 Snorgaard O, Krag Knop F, Vilsbøll T: Type 2-Diabetes. FADL s Forlag 2013. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2-diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998 352:837-53. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2-diabetes. N Eng J Med 2008; 359 Weng J et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2-diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet. 2008 371:1753-60 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2-diabetes.N Engl J Med. 2008 358:2545-59 Duckworth W et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2-diabetes. N Engl J Med. 2009 360:129-39 Riddle MC. Effects of Intensive Glucose Lowering in the Management of Patients With Type 2-diabetes Mellitus in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial. Circulation. 2010;122:844-846 34

I praksis har disse funnene medført økt fokus på å utvise forsiktighet med intensiv antidiabetisk behandling hos pasienter med lengre sykdomsvarighet og som har kjente risikofaktorer. Ikke sjeldent siktes behandlingen mot HbA1c rundt 7,5% eller høyere, med fokus på å unngå hypoglykemi. 35

9. PRAKTISK INSULIN- BEHANDLING VED TYPE 2- DIABETES 36

KRISTIAN FURUSETH Solli Klinikk Alle personer med type 2-diabetes har en relativ insulinmangel. All medikamentell blodsukkersenkende behandling går ut på enten å øke insulineffekten eller å øke tilgjengelig insulin. Insulinbehandling er som regel enkelt og kan startes og følges opp hos fastlegen. Utilstrekkelig økning av insulindosene på den ene siden og føling på den andre siden er de største hindrene for god diabetesbehandling OPPSTART Alle som bruker insulin bør kunne måle blodsukker. Det finnes ingen fasit for den optimale insulinbehandlingen. Det finnes mange måter å gjennomføre behandlingen på. Generelt gjelder at mengden tilført insulin er viktigere enn hvilket regime man velger. Generelt anbefales at pasienten bruker metformin i høyest tolererte dose i kombinasjon med insulin. Andre regimer kan også benyttes (se eget avsnitt). Enkle egenmålinger av blodsukkeret kan påvise de delene av døgnet der blodsukkeret er høyest det vil si der insulinmangelen er størst. Den grunnleggende ideen er å tilføre insulin på de tidspunkt mangelen er størst. Opplæring i insulinpenner og injeksjonsteknikk må gjennomføres (se kapittel 5 og 6). 1-DOSEREGIME I KOMBINASJON MED METFORMIN. Blodsukkeret er ofte høyt om morgenen fordi leveren produserer glukose om natten. Den mest effektive måten å bremse dette på, er å tilføre insulin. Mål fastende blodsukker og bekreft at dette er forhøyet (f.eks > 7 mmol/l). Sett 10 E NPH insulin om kvelden ( kl 22 23) Dosen titreres etter fastende blodsukker, jfr tabell 5. Når man enten har oppnådd fastende blodsukker 4 6 mmol/l eller ikke kan øke kveldsdosen uten å få nattlig føling, måles HbA1c. Behovet for intensivert behandling vurderes 2-DOSEREGIME Hvis HbA1c ligger høyere enn behandlingsmålet (f.eks 7 %), måles blodsukker før middag. Blodsukkeret før middag er i dette tilfellet styrende for valg av morgendose og kalles målglukose. Hvis blodsukkeret før middag > 6, kan behandlingen forsterkes med 4 E NPH insulin som morgendose. Dosen titreres etter tabell 6. ANDRE INSULINREGIMER BLANDINGSINSULIN MORGEN OG MIDDAG Som alternativ til 2-dose NPH kan man bruke 2 doser blandingsinsulin. Dette settes helst før frokost og før middag. Opptitreringen skjer på samme måte som for et 2-doseregime med NPH. Forskjellen er at blandingsinsulinet inneholder enten 25 % eller 30 % hurtigvirkende insulin. Dette kan nødvendiggjøre supplering av glukosemålingen med måling 2 timer etter frokost og middag. BRUK AV BASALANALOG VED TYPE 2- DIABETES Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll. 37

TABELL 5 Kveldsdose NPH-insulin ved type 2-diabetes 2-doseregime (morgen og kveldsdose NPH-insulin) Gjennomsnitt (mmol/l) over 10 Dose- Justering +4 E Morgendosen justeres etter gjennomsnitt av blodglukose (mmol/l) siste 3 dager målt før middag 6-10 +2 E under 4,5-2 E 4-6 Ingen 4,5-6 0 under 4 eller nattlig føling -2 E 6-10 +2 E over 10 + 4 E For type 2-diabetes kan man søke om individuell refusjon. HURTIGVIRKENDE INSULIN TIL MÅLTIDER I TILLEGG TIL 1 2 DOSER NPH INSULIN Hvis man ikke når behandlingsmålet med et enkelt 1- eller 2-dose regime med NPH kan man måle blodsukkeret rett før og 2 timer etter måltidet. Hvis blodsukkeret stiger etter måltid, kan man supplere med en dose hurtigvirkende insulin. Dosen av hurtigvirkende påvirkes av insulinfølsomhet hos den enkelte bruker og av karbohydratinnholdet i det aktuelle måltidet. SU I KOMBINASJON MED INSULIN. SU kan kombineres med insulin på forskjellige måter. Dette har en insulinsparende effekt d.v.s. at behovet for tilført insulin reduseres. Ulempen er at faren for hypoglykemi øker. Dessuten kan det være vanskelig å vite hvilket preparat som forårsaker det lave blodsukkeret. Denne behandlingen er derfor som regel ikke anbefalt. DPP-4-HEMMER I KOMBINASJON MED INSULIN Alle medikamentene i gruppen DPP-4-hemmere kan kombineres med insulin. Man gir da en basaldose insulin. Dosen titreres som beskrevet ved et 1-doseregime. Tanken er at DPP-4-hemmeren øker inkretineffekten hvilket gir en blodsukkersenkende effekt, både fastende og ved måltidene. GLP-1-ANALOG I KOMBINASJON MED INSULIN En GLP-1-analog gitt som injeksjon kan også kombineres med insulin. Også her er det slik at man gir en basaldose insulin mens GLP-1 øker inkretineffekten med en blodsukkersenkende effekt. Noen GLP-1-analoger har primært effekt ved måltidene, mens andre er langtidsvirkende. Det finnes et kombinasjonspreparat som består av en basalinsulin og en GLP-1 analog som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll. Foreløpig finnes det kun en på markedet i Norge (Xultophy), men det forventes en til i løpet av 2017. SGLT2-HEMMER I KOMBINASJON MED INSULIN SGLT2-hemmere kan kombineres med insulin. Samtidig bruk med insulin kan øke risikoen for hypoglykemi, og lavere dose av insulin kan være nødvendig. ANDRE KOMBINASJONER Det er også mulig å kombinere flere enn ett blodsukkersenkende medikament sammen med insulin. Metformin + basalinsulin + GLP-1-analog eller DPP-4-hemmer eller SGLT2-hemmer kan fungere godt. Tiazolidin (pioglitazon) kan kombineres med insulin. Dette er sjelden benyttet, sannsynligvis mest på grunn av faren for vektøkning ved denne kombinasjonen. OPPFØLGING Behandlingen må følges opp i forhold til behandlingsmålet. Dette gjelder både fravær av alvorlig føling og oppnåelse av målet for HbA1c. Dessverre er det slik at behandlingen ofte ikke følges opp i tilstrekkelig grad. Hvis man etter grundig oppfølging og omlegging av behandlingen ikke oppnår målet for HbA1c, kan det være aktuelt å omdefinere behandlingsmålet. 38

TABELL 7 Klasser av antidiabetika tilgjengelig på det norske markedet. GAMLE ANTIDIABETIKA METFORMIN SU INSULIN GLITAZON NYE ANTIDIABETIKA DPP-4- HEMMER GLP-1- ANALOG SGLT-2- HEMMER HbA1c Høy Høy Høyest Høy Middels Høy Middels Vekt $ # # # $ $ Hypoglykemi Lav Middels Høy Lav Lav Lav Lav Pris Lav Lav Middels-Høy Middels Høy Høy Høy Bivirkninger Kvalme, oppkast, diaré, buksmerter Laktoacidose? Ref: SPC-tekster, Inzucchi SE et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 35:1364-7 Hypoglykemi Vektøkning Hypoglykemi Vektøkning Ødem Hjertesvikt Frakturer *Se SPC-tekster fra Statens Legemiddelverk for preparatomtaler og fullstendig informasjon om indikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, pris og refusjonsbetingelser. Sjelden Pankreatitt? Hjertesvikt? Kvalme, oppkast. Pankreatitt? Hjertefrekvens # EMPA-REG OUTCOME Empagliflozin Genitaltraktinfeksjoner Mikrovaskulær sykdom $ $ Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent Makrovaskulær sykdom $ $ $ $ UKPDS 34 Metformin ACCORD Intensiv SAVOR Saxagliptin TECOS Sitagliptin LEADER Liraglutid UKPDS 33 PROactive ADVANCE VADT ORIGIN Insulin/SU Pioglitazon SU+intensiv Intensiv Insulin glagin EXAMINE Alopgliptin ELIXA Lixisenatid SUSTAIN-6 Semaglutid 1998 2005 2008 2009 2012 2013 2015 2016 Metformin Insulin Glitazon GLP-1-analog SU (sulfonylurea) Behandlingsstrategi (Intensiv glykemisk kontroll) DPP-4-hemmer SGLT2-hemmer FIGUR 13 Kliniske studier som har undersøkt kardiovaskulær sikkerhet og effekt av spesifikke legemidler versus placebo gitt i tillegg til optimalisert standardbehandling, og/eller effekt av spesifikke behandlingsstrategier med mål om å oppnå mer intensiv glykemisk kontroll versus standardbehandling. Følgende endepunktsstudier med diabetesmedikamenter er pågående: CANVAS (canagliflozin), OMNEON (omarigliptin), EXSCEL (exenatid), CARMELINA (linagliptin), CAROLINA (linagliptin vs SU), HARMONY (albiglutid), DECLARE (dapagliflozin) og REWIND (dulaglutid). For utfyllende informasjon og oversikt over studier som viser langtidsbehandling med de ulike medikamentgruppene kan informasjon finnes i verktøyet Diabetes Stifinner som finnes på www.lillyacademy.com og Lilly Diabetes app. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2-diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998 352:837-53 UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 352:854-65 ACCORD Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2-diabetes. N Engl J Med. 2008 358:2545-59. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.n Engl J Med. 2008 358:2560-72 VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 360:129-39 ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:319-328 PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitazone Clinical Trial In macrovascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005 366:1279-89. SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 369:1317-26 EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 369:1327-35 TECOS Study Group. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2015 373:232-42 ELIXA Investigators. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2015 373:2247-57 EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 373:2117-28 LEADER: NCT01179048, Planlagt publikasjon 2016 SUSTAIN-6: NCT01720446, Planlagt publikasjon 2016 39

10. HYPOGLYKEMI VED TYPE 1- OG TYPE 2- DIABETES HVA ER HYPOGLYKEMI? Lavt blodsukker med typiske symptomer kalles hypoglykemi. Hvilket blodglukosenivå som definerer tilstanden, er omdiskutert, og både blodglukose 3,9 mmol/l og 3,5 mmol/l er foreslått. Personer som har dårlig regulert diabetes, kan få hypoglykemisymptomer ved normalt blodglukosenivå, og personer med stramt regulert diabetes, får ofte ikke symptomer før blodglukose er rundt 2-2,5 mmol/l. «Mild hypoglykemi» beskriver episoder der personen klarer seg selv, mens «alvorlig hypoglykemi» ofte beskriver episoder med behov for hjelp fra en annen person. 40

MARIT ROKNE BJØRGAAS St.Olavs hospital, NTNU Trondheim HVORFOR OPPSTÅR HYPOGLYKEMI? Hypoglykemi kan oppstå når det er en ubalanse mellom blodsukkersenkende behandling og inntak eller produksjon av glukose. Både kostens sammensetning, personens insulinfølsomhet og glukose produksjonen i lever har betydning for blodglukosenivået. Fysisk aktivitet øker insulinfølsomheten, og vil derfor kunne medføre hypoglykemi hvis dette ikke kompenseres med økt inntak av karbohydrater eller redusert dose av insulin eller blodsukkersenkende medikamenter. Vanlige årsaker til hypoglykemi ved diabetes er framstilt i Tabell 8. HYPOGLYKEMI VED TYPE 1-DIABETES. Personer med type 1-diabetes opplever gjennomsnittlig to episoder mild hypoglykemi ukentlig. Den årlige insidensen av alvorlig hypoglykemi (med behov for assistanse) hos voksne med type 1-diabetes er 1,0-1,7 episoder. Forekomsten er skjevt fordelt, det vil si at de fleste personer med type 1-diabetes har få episoder, mens et fåtall har gjentatte episoder. Hos barn og unge med type 1-diabetes er det vist en fallende insidens av alvorlig hypoglykemi og hypoglykemisk koma de siste 10-20 årene. 41

Intensivert blodsukkersenkende behandling medførte økt risiko for alvorlig hypoglykemi i Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). I flere nyere studier er det imidlertid ikke funnet sammenheng mellom alvorlig hypoglykemi og HbA1c-nivåer, hvilket betyr at det er mulig å ha god blodsukkerregulering uten økt risiko for alvorlig hypoglykemi. Denne gunstige utviklingen kan skyldes økt bruk av insulinanaloger, insulinpumper og kontinuerlig vevsglukosemåler. Det mangler imidlertid overbevisende dokumentasjon på at bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler reduserer risikoen for alvorlig hypoglykemi. HYPOGLYKEMI VED TYPE 2-DIABETES Insulinbehandling medfører større risiko for hypoglykemi enn tablettbehandling ved type 2-diabetes, og generelt er risikoen for hypoglykemi høyere jo lengre personer med type 2-diabetes har brukt insulin. Hypoglykemi forårsaket av sulfonylurea- preparater kan imidlertid være alvorlig og langvarig, særlig hos pasienter med redusert nyrefunksjon, og det kan være behov for flere døgns sykehusinnleggelse. Behandling med medikamenter som øker insulinfølsomheten (for eksempel metformin) eller som påvirker inkretinsystemet (GLP-1 analoger og DPP-4-hemmere) medfører vanligvis ikke hypoglykemi såfremt disse ikke blir gitt i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin. eksempel en brødskive og/eller et glass melk. Personer som ikke er samarbeidsvillige, kan forsøksvis behandles med dextrosegel («HypoStop»/»Glucogel») som smøres innenfor kinnslimhinnen. I nødsfall kan honning brukes. Man må utvise forsiktighet og ikke bruke dette hos pasienter med nedsatt bevissthet på grunn av faren for aspirasjon. Personer med redusert bevissthet kan behandles med Glucagon, som settes intramuskulært av pårørende. Vanlig dose er 1 mg, men små barn trenger bare halv dose. Glukagon medfører glukosefrigjøring fra leveren. Blodsukkeret vil vanligvis stige etter få minutter, og personen gjenvinner som regel bevisstheten etter 10-15 minutter. Det er viktig at personen da inntar langsomt absorberbare karbohydrater, slik at blodsukkeret ikke faller på nytt. Noen personer blir kvalme av Glucagon. Hvis de ovennevnte tiltakene ikke har effekt, og personen har vedvarende hypoglykemi, er legehjelp eller sykehusinnleggelse nødvendig, og personen behandles da vanligvis med glukose intravenøst (Figur 14). SYMPTOMER VED HYPOGLYKEMI Noen symptomer er forårsaket av lavt glukosenivå i sentralnervesystemet (neuroglykopene symptomer) mens andre symptomer har sammenheng med aktivering av det autonome nervesystemet (autonome symptomer) (Tabell 9). Symptomene ved hypoglykemi kan være forskjellige fra person til person. Svekkede varselsymptomer ved hypoglykemi forekommer hos 20-25 % av personer med type 1-diabetes, og disse personene har betydelig økt risiko for alvorlige hypoglykemiepisoder. HYPOGLYKEMI HOS ELDRE Hos eldre personer med diabetes er ofte hypoglykemisymptomene av en litt annen karakter, og mindre intense, enn hos yngre. Mange eldre kan få nevrologiske symptomer (Tabell 9) ved hypoglykemi, og dette kan feiltolkes som cerebralt infarkt eller TIA (transitorisk iskemisk anfall). Langvarig hypoglykemi hos eldre personer kan få alvorlige konsekvenser. BEHANDLING AV HYPOGLYKEMI Voksne bør spise eller drikke 15-20 gram hurtig absorberbare karbohydrater når de har hypoglykemisymptomer eller har blodsukker under ca. 3,5 mmol/l, se figur 14. Dette kan gjentas 2-3 ganger hvis blodsukker ikke stiger innen 10-15 minutter. Deretter må de innta langsomt absorberbare karbohydrater, for REFERANSER: 1. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes. Third edition 2014. Edited by Brian M.Frier, Simon R. Heller and Rory J.McCrimmon. Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-67200-6. 2. Diabeteshåndboken 2014. Gyldendal Norsk Forlag AS. ISBN 978-82-05-39916-7 3. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes per 18.10.2016 42

TABELL 8 Vanlige årsaker til hypoglykemi ved diabetes ÅRSAK TIL HYPOGLYKEMI Ikke passende dose av insulin eller blodsukkersenkende medikament For lite inntak av karbohydrater Økt forbruk av glukose Redusert glukoseproduksjon i lever Økt insulinfølsomhet Alvorlig annen sykdom Redusert utskillelse av insulin eller sulfonylurea EKSEMPEL For stor dose Til feil tid i forhold til måltid Ikke passende type insulin (virkningsprofil) Glemt/hoppet over et måltid (Langvarig) fysisk aktivitet Alkoholinntak Vekttap Svangerskapets 1.trimester Etter fysisk aktivitet Kortisolmangel /Binyrebarksvikt Nyresvikt TABELL 9 Vanlige symptomer ved hypoglykemi AUTONOME SYMPTOMER NEUROGLYKOPENE SYMPTOMER GENERELL UVELHET (HYPPIGERE HOS YNGRE PERSONER) NEVROLOGISKE SYMPTOMER (HYPPIGERE HOS ELDRE PERSONER) Svette Konsentrasjonsvansker Kvalme Ustøhet Skjelving Svakhet Hodepine Dårlig koordinasjon Hjertebank Forvirring Synsforstyrrelser Angst Søvnighet Taleforstyrrelser Sult Svimmelhet VÅKEN PERSON BEVISSTLØS PERSON Dextrosegel (hypostop/glucogel), evt honning), se tekst Glucagon 1 mg intramuskulært 2 Ved blodsukker > ca 3,5 mmol/l og våken/samarbeidsvillig person etterfølges dette av langsomt absorberbare karbohydrater, for eksempel en brødskive og 1/2-1 glass melk. Hvis vedvarende hypoglykemi, må personen innlegges eller ha legetilsyn. 1. For eksempel 150 ml (sukkerholdig) fruktjuice eller 7-10 sukkerbiter 2. Glucagon brukes vanligvis ikke ved type 2-diabetes. Behandling av akutt hypoglykemi utenfor sykehus 43

11. FYSISK AKTIVITET OG INSULIN- BEHOV Å være fysisk aktiv gir mange fordeler også for den som har diabetes. Under fysisk aktivitet anvendes fett og karbohydrater som energikilder. Fett i størst grad ved lavintensiv langvarig trening, mens karbohydrater ved økt intensitet. 44

PETER ADOLFSSON Hallands sjukhus, Kungsbacka og Halmstad Når aktiviteten starter bruker muskelcellene først glukose som er lagret i form av glykogen i muskulaturen. I neste steg brukes glukose lagret som glykogen i lever. Begge disse kildene påfylles når man spiser. Det er derfor viktig å ha en god blodsukkerkontroll før fysisk aktivitet ettersom dette innebærer at karbohydratene er på riktig plass lagret som glykogen i muskulatur og lever. Når aktivitet pågår over 60 minutter bør karbohydrater tilføres regelmessig, f.eks. i form av saft/ sportsdrikk eller annen karbohydratkilde. Fysisk aktivitet kan medføre både lave og høye blodsukkerverdier. Hvordan fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivåene avhenger blant annet av: Hvor vant man er med aktiviteten. Hvis man er uvant kan blodsukkeret ofte synke Hvor langvarig aktiviteten er. Lengre aktivitet gir synkende blodsukkerverdier Hvor intensiv aktiviteten er: Lavintensiv = synkende blodsukkerverdier Høyintensiv = stigende blodsukkerverdier Tid på døgnet. Trening ved høyere insulinresistens, f.eks. om morgenen innebærer lavere risiko for lave blodsukkerverdier Tidspunkt for siste dose måltidsinsulin. Vil man redusere risikoen for lave blodsukkerverdier bør aktiviteten starte 2-3 timer etter måltidsdosen Størrelsen på måltidsinsulindosen. Starter aktiviteten tett innpå måltidsdosen bør denne senkes for å redusere risikoen for lave blodsukkerverdier Mengde karbohydrater som tilføres. Mengden bør tilpasses lengde og intensitet. For lite karbohydrater gir synkende blodsukkerverdier, og for mye kan bidra til stigende blodsukkerverdier Det er stor individuell variasjon i hvordan blodsukkerverdiene påvirkes av aktivitet. Man må trene, ikke bare idrettslig, men også trene på å nå en så bra blodsukkerkontroll som mulig før, under og etter aktiviteten. Hvert individ må selv finne ut av hva som fungerer best for han/henne. Dette skjer gjennom regelmessig blodsukkermåling, registrering av de doser man tar, og mengden karbohydrater som tilføres, i forhold til ulike intensiteter og varighet av trening. KETONER Et høyt blodsukker og ketonnivå >0,6 mmol/l antyder tegn til insulinmangel. Gi da ekstra insulin (med penn hvis man bruker pumpe), og avstå samtidig fra fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet ved høye blodsukkerverdier, og forekomst av ketoner kan være farlig. Et høyt blodsukkernivå og ketonnivå 0-0,3 mmol/l tyder ikke på insulinmangel. Da er det OK å trene. Forekomsten og mengden ketoner er avgjørende TEST AV BLODSUKKERET Kontroller gjerne blodsukkeret før, under og etter fysisk aktivitet. Dette gjør det mulig å finne den modell som fungerer best for den enkelte, og den aktuelle aktiviteten. Man bør ta sikte på et blodsukker nivå på 5-8 mmol/l før fysisk aktivitet. Deretter er målet å beholde dette nivået gjennom hele treningen. Dette styrer man gjennom: Insulindosen som må reduseres før og/eller under aktiviteten Mengden karbohydrater som tilføres før, under og etter aktiviteten Hvis aktiviteten har vært mer intensiv eller langvarig enn vanlig: Mål blodsukkeret før neste måltid, og 2 timer etter 45

Vurder å tilføre en god mengde karbohydrater for å forhindre at blodsukkeret synker etter at aktiviteten er ferdig Hvis lite karbohydrater tilføres etter aktiviteten må insulindosen reduseres (langtidsvirkende eller basaldose) for å minske risikoen for senere hypoglykemi Risikoen for hypoglykemi er tilstede både under selve aktiviteten, men også 4-6 timer etter TABELL 10 Grunntips blodsukkerkontroll og insulin før fysisk aktivitet. MÅLSETNING FOR BLODS- UKKER VED START Blodsukker <5 mmol/l Blodsukker >8 mmol/l Blodsukker >14 mmol/l 5-8 MMOL/L Spis eller drikk noe før aktiviteten, ellers er det økt risiko for hypoglykemi Vurder å gi en liten korreksjonsdose måltidsinsulin, eller avvent Gi korreksjonsdose måltidsinsulin. Vurder om ketoner skal måles BENYTT CGM (KONTINUERLIG BLODSUKKERMÅLING) Det er ofte vanskelig, og noen ganger umulig, å måle blodsukkeret under en fysisk aktivitet. Kontinuerlig blodsukkermåling (CGM) kan da være et godt hjelpemiddel, med automatisk blodsukkermåling før, under og etter aktiviteten, samt om natten. CGM gjør det mulig å se på trendpiler m/alarmer før, under og etter aktiviteten. Lave eller høye blodsukkernivåer kan oppdages, og forebygges. Ved hjelp av CGM får man en detaljert registrering hvor man også kan legge inn insulindoser og karbohydrattilførsel. Bruk gjerne «events» som gjør at alle målinger kan markeres med et spesifikt symbol parallelt med blodsukkerverdiene. Etter nedlastning kan man gjøre en god analyse i ettertid. MÅLTID OG TILFØRSEL AV KARBO- HYDRATER Måltider bør inntas regelmessig, og før fysisk aktivitet Hopp ikke over måltider Ved aktivitet som varer kortere enn 1 time kan karbohydrater tilføres umiddelbart (10 min) før aktiviteten i form av et eple eller en banan. Ved aktivitet som varer lengre enn 1 time starter man i tillegg tilførsel av karbohydrater 30 minutter ut i aktiviteten, og etter dette hvert 30. minutt Forsøk å tilføre 0,15-0,45 g karbohydrater pr kilo kroppsvekt og 30 minutter fysisk aktivitet. Start f.eks. med 0,3 g karbohydrater per kilo kroppsvekt, og tilfør dette hvert 30. minutt. Juster siden til du når riktig mengde Mengden nevnt over krever en noe anstrengende intensitet. Ved enda høyere intensitet trenger man enda mer karbohydrater. Hvis intesiteten er høy kan man med fordel bruke saft eller sportsdrikk som inneholder karbohydrater. Frukt kan også fungere som et godt karbohydrattilskudd, og gir i tillegg fiber, mineraler og vitaminer. Neste måltid bør inntas så snart som mulig etter fysisk aktivitet. 10 gram karbohydrater tilsvarer 1 dl saft, 1 eple, 1 pære, 1/2 banan eller 15 rosiner. Hvis intensiteten har vært høy, eller om flere muskelgrupper har vært i aktivitet samtidig (svømming, bryting, langrenn), trenger man ofte å tilføre mer karbohydrater etter aktiviteten. Iblant kan dette være vanskelig. Å starte med drikke som inneholder karbohydrater, og et mellommåltid rett etter treningen kan da være en fordel, f.eks. drikkeyoghurt og en brødskive, eventuelt melk og banan. DOSEJUSTERING Man kan ha behov for å redusere måltidsinsulindosen hvis den fysiske aktiviteten starter 60-90 minutter senere. Man bør vurdere å redusere basal/langtidsvirkende insulindose hvis: Aktiviteten har vært mer intensiv eller langvarig enn vanlig Karbohydratinntaket etter aktiviteten har vært lavt INSULINPUMPE Hvis pumpen beholdes på under aktiviteten: Måltid + Måltidsinsulindose 2-3 timer før aktiviteten Reduser basaldosen midlertidig 1,5-2 timer før aktiviteten. Hvor mye avhenger av intensiteten. F.eks. Lett anstrengende: 10-20% reduksjon. Anstrengende: 20-30% reduksjon. Meget anstrengende: 40-50% reduksjon La basaldosen være redusert under hele aktiviteten, og gå tilbake til normal basaldose først når en ordentlig mengde karbohydrater tilføres etter aktivitet Tilfør 10 g karbohydrater før aktiviteten Tilfør karbohydrater i den mengden som er beskrevet over, gjør dette hvert 30. minutt ved aktivitet som varer over 1 time 46

FIGUR 15 Fysisk aktivitet + insulinpenn - en modell å starte med FIGUR 16 Fysisk aktivitet + insulinpumpe - en modell å starte med. TID MÅLVERDI TID MÅLVERDI -3t -2t Måltid Måltidsdose 4-8 -3t -2t Måltid Bolus Basal* 4-8 -1t -1t -10 min 10 g KH *frukt 5-8 -10 min 10 g KH *frukt 5-8 Start TRENING Stop Tilfør KH under trening! Noe anstrengende: 0,3-0,9 g/kg x time >4 Start TRENING Stop Tilfør KH under trening! Noe anstrengende: 0,3-0,9 g/kg x time Noe anstrengende: i 20-30% Anstrengende: i 40-50% >4 +10 min 10-40 g KH *frukt +10 min 10-40 g KH *frukt +1t Måltid Måltidsdose 4-8 +1t Måltid Bolus 4-8 Reduser basaldosen om natten hvis aktivitetsnivået er øket, og hvis man ikke har fylt på tilstrekkelig med karbohydrater. KH = Karbohydrater Midlertidig basaldose: Reduser 1,5-2 timer før fysisk aktivitet - tilbake til normal dose avhengig av energistatus og insulinfølsomhet. Noe anstrengende: - 20-30 % Anstrengende: --40-50 % Hvis insulinpumpen tas av under den fysiske aktiviteten: Gi 50% av savnet dose hver time via penn eller pumpe. Sett på pumpen etter at aktiviteten er avsluttet. Kontroller nål og fester. Forsterk før noe løsner Tilfør 10-40 g karbohydrater rett etter aktiviteten. Se eksempel over Spis gjerne et vanlig måltid så snart som mulig Reduser basaldosen ytterligere 4-6 timer hvis kun en liten mengde karbohydrater har blitt tilført etter aktiviteten time. Denne dosen kan gis ved hjelp av pumpen, eller insulinpenn. Et måltid og insulindose kort tid etter aktiviteten anbefales. OM PUMPEN TAS AV UNDER AKTIVITETEN Gjør som overfor, bortsett fra at pumpen nå tas av direkte før aktiviteten starter. Basaldosen skal fortsatt senkes midlertidig 1,5-2 timer før aktiviteten. Når pumpen fjernes får man ikke tilført insulin, og man må hver time tilføre 50% av den insulinmengde basaldosen normalt skulle gitt i løpet av en time. F.eks. om basalinsulindosen var 2E/time gir man 1E hver 47

12. BRUK AV INSULIN PÅ SYKEHUS Bruk av insulin på sykehus er aktuelt ved flere problemstillinger. Eksempler på dette kan være nyoppdaget diabetes, direkte komplikasjoner til diabetes som diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykemi, samt ved høyt blodsukker og samtidig annen sykdom eller kirurgi, både hos dem med kjent diabetes eller uten. 48

SONDRE MELING Stavanger Universitetssykehus HF Behandling ved nyoppdaget diabetes er omtalt i andre kapitler. Man går heller ikke inn på diagnostisering av diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykemi, men fokuserer mer på insulindelen av behandlingen. Hyperglykemi sees først og fremst hos pasienter med diabetes, men også ikke-diabetikere kan oppleve hyperglykemi ved annen akutt tilstand. Dette skyldes hovedsaklig økt stress på kroppen som bla. forårsaker økt kortisol, katekolaminer, glukagon, veksthormon, glukoneogenese og glykogenolyse. Hyperglykemi hos akutt syke pasienter er assosiert med økt sykelighet, flere komplikasjoner, lengre liggetid og økt dødelighet. Dette gjelder også ved traume. Om det er hyperglykemi i seg selv som forårsaker dette eller om hyperglykemi bare er en markør for alvorlig sykdom er uvisst. Flere studier har forsøkt å finne fram til rett nivå for blodsukker ved samtidig annen akutt sykdom, men ingen studier er entydige. Up to date, anbefaler for ikke-kritisk syke et blodsukker under 7,8 fastende og under 10,0 ikke-fastende (anbefaling 2C), mens for kritisk syke anbefales et blodsukker mellom 7,7 og 10,0 (anbefaling 1A). Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes har egne anbefalinger for noen spesifikke tilstander som vi kommer tilbake til, men man kommer trolig uansett langt med å ha mål om et blodsukker hos kritisk syke mellom 6 og 10. Det er også viktig å unngå hypoglykemi som kan gi økte komplikasjoner og dødelighet ved annen samtidig sykdom. 49

GENERELT SUBKUTAN INSULINADMINISTRERING Ved de fleste tilfeller av kjent diabetes og samtidig mindre alvorlig sykdom, og spesielt hvor pasienten er i stand til å innta mat selv, kontinuerer man i første omgang behandling som fra tidligere. Man må da overvåke blodsukker nøye og justere ev. insulindosering dersom blodsukker overstiger ønsket område. Dette vil bl.a. si at: Hos pasient med type 2-diabetes som ikke bruker insulin fra før kan man gi hurtigvirkende insulin ved behov, før måltid, dersom interkurrent sykdom og blodsukker er for høyt. Man minner samtidig om vurdering rundt orale antidiabetika ved interkurrent sykdom som innebærer spesielt hjerte-, nyre- eller leversvikt og undersøkelser der det brukes kontrastmiddel Ved insulinavhengig diabetes øker man fast dosering ved behov ut fra hyppige målinger, minst hver 4 til 6 time. Optimalt bør man selvsagt måle blodsukker fastende hver morgen, før og 2 timer etter alle måltid, før leggetid og helst en gang om natten (feks kl. 03.00) Pasienter med diabetes som skal gjennomgå mindre kirurgi, dvs antatt ukomplisert og kort varighet, kan også behandles med subkutane injeksjoner kommer dosene ved behov i tillegg til pasientens faste dose. Som hovedregel vil 1E hurtigvirkende insulin senke blodsukker med 2 mmol/l ved blodsukker under 10 hos en ikke insulinresistent (type 1), mens det hos insulinresistente vil senke blodsukker med 1 mmol/l. Dersom pasienten bruker insulin til vanlig kan/bør man rådføre seg med pasienten rundt dosering. Alle avdelinger som potensielt kan få innlagt personer med diabetes bør ha egne skjema hvor man fører måling av blodsukker og dosering av insulin. INTRAVENØS INSULINBEHANDLING Bør gis til alle med diabetisk ketoacidose, hyperosmolær hyperglykemi samt ved diabetes og samtidig akutt hjerteinfarkt, større kirurgi, betydelig traume eller langvarig faste. Det bør også vurderes hos alle kritisk syke med blodgukose over 10. Insulin intravenøst gis i de fleste formål i blanding med glukose ut fra følgende tabell: TABELL 11 Regulering av infusjonshastighet etter måling av blodsukker og tid på døgnet. Tabell ut fra blanding av 50 E hurtigvirkende insulin (Humalog, Novorapid) i 500 ml glukose 5%. De samme prinsippene som ovenfor gjelder også for pasienter uten kjent diabetes, men med hyperglykemi og samtidig mindre alvorlig sykdom. Hos ikke-kritisk syke bør man vurdere insulinbehandling dersom blodsukker overstiger 10-11. Blodglukose Blodglukose DAGTID KL 08-22 INFUSJONS- HASTIGHET NATT KL 22-08 INFUSJONS- HASTIGHET Under 4 0 ml/t Under 4 0 ml/t 4-7 10 ml/t 4-7 5 ml/t UTGANGSPUNKT FOR INSULINDOSERING På avdelinger hvor man til vanlig ikke behandler personer med diabetes vil man ofte etterspørre standardtabell for hvor mye insulin en pasient skal få ut fra et målt blodsukker. Standardtabell er i utgangspunktet IKKE å foretrekke ved insulindosering da dosering alltid vil være individuell og avhengig av annen sykdom, måltid, ev. tidligere insulindosering, andre medikamenter, interkurrent sykdom, fysisk aktivitet mm. Dersom man likevel skulle ønske et utgangspunkt for insulindosering kan man ved hyperglykemi starte med å gi hurtigvirkende insulin(analog) 2 E, 4 E og 6 E ved hhv. blodsukker over 10, 15 og 20 mmol/l målt før måltid. Dersom mistanke om insulinresistens/ overvektige kan man vurdere å begynne med dobbelt dose. Dersom pasienten bruker insulin til måltid fra før Blodglukose Blodglukose Blodglukose Blodglukose 7-10 15 ml/t 7-10 10 ml/t 10-13 20 ml/t 10-13 15 ml/t 13-18 30 ml/t 13-18 20 ml/t Over 18 40 ml/t Over 18 30 ml/t Avdelinger hvor insulininfusjon er aktuelt bør ha egne skjema for føring av blodsukker og infusjonshastighet. Man bør måle blodsukker etter 30 min infusjon og deretter hver time inntil stabilt (helst 3 målinger innenfor stabilt område). Ferdig blandet insulininfusjon er holdbar i 24 timer. Dersom pasienten spiser bør dråpetakten dobles i 2 timer. Det kan ved nedsatt insulinsensitivitet (feber, steroider, infeksjon) være behov for å øke insulintilsetningen i 50

løsningen, feks til 75 eller 100 E pr 500 ml glukose 5%, som vil gi hhv 0,15 og 0,2 E/ml infusjon. Man minner om viktigheten av å kontinuere insulininfusjonen etter igangsetting av pasientens subkutane dosering, 1-2 timer etter hurtigvirkende insulin, 2-4 timer etter middels langtidsvirkende insulin. HVA MED INSULINPUMPE? Beholdes dersom pasienten er i stand til å styre den selv, men dersom alvorlig syk bør man vurdere infusjon istedenfor. OBS Insulinpumper må aldri skrus av dersom de ikke erstattes av annen insulintilførsel. MER OM SPESIFIKKE TILSTANDER DIABETISK KETOACIDOSE OG HYPEROSMOLÆR HYPERGLYKEMI Tilstand, monitorering og annen behandling forutsettes kjent og de fleste intensivavdelinger vil ha egne rutiner og retningslinjer. Det fokuseres her på selve insulinbehandlingen som i de fleste regimer består av hurtigvirkende insulin i iv infusjon, hvor det mest brukte synes å være 50 E hurtigvirkende insulin (Humalog, Novorapid) i 500 ml 0,9 % NaCl. Vanlig startdose på mellom 4-6 E/time (dvs 40-60 ml pr time) og justering etter måling av blodsukker, initialt måling x 1 pr time. Ved hyperosmolær hyperglykemi vil man ofte ha behov for lavere startdose, gjerne 1-2 E/time. I noen regimer vil man også finne anbefaling om 4-8 E hurtigvirkende insulin som støtdose iv. dersom blodsukker over 20 mmol/l ved innkomst. Dersom lav verdi for kalium (<3,3) må man vurdere å avvente oppstart med insulininfusjon. Mål om fall i blodsukker på om lag 4 mmol/l (i praksis gjelder dette etter 1. time med væsketilførsel da det ofte vil falle noe raskere) og justering av infusjonshastigheten etter dette, ned til behandlingsmål som er blodsukker mellom 10-15 mmol/l. Behandling skal foregå i minst 24 timer og for å oppnå jevnt blodsukker rundt 10-15 vil man etterhvert titrere med glukose 5%, feks startdose på 200 ml/t i tillegg til insulininfusjonen. Noen regimer vil alternativt til sistnevnte starte egen glukose/insulin infusjon i stedet for insulin/nacl. Ved ketoacidose hos barn/ungdom vil det være egen prosedyre. Dette kan man lese mer om i akuttveileder i pediatri (http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/akuttveileder-i-pediatri/endokrinologi/diabetisk-ketoacidose). HJERTEINFARKT OG INVASIV KARDIOLOGISK UNDERSØKELSE Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes anbefaler å tilstrebe et plasmaglukosenivå på 4-10 mmol/l i akuttfase. I praksis betyr dette at alle med hjerteinfarkt og diabetes skal ha glukose/insulininfusjon i starten av behandlingen. Dette gjelder også for pasienter uten kjent diabetes dersom blodsukker over 10-11. Unntaket fra regelen er kostregulerte diabetikere med blodsukker under 8. Det anbefales fra endokrinologisk metodebok fra Haukeland å holde et blodsukker mellom 4 og 8 (fra andre kilder blodsukker mellom 6-10) og kontinuere infusjonen inntil pasienten er mobilisert og selv kan innta mat eller som beskrevet under dersom planlagt invasiv undersøkelse. For de som faster til invasiv undersøkelse og under den invasive prosedyren foreslår ovennevnte metodebok glukose/insulininfusjon til følgende: Pasienter uten kjent diabetes, men fastende blodsukker over 10-11 Personer med kostregulert diabetes om fastende blodsukker over 8-10 eller ikke-fastende over 12 Personer som har diabetes og behandles med peroral behandling, gis samme behandling som kostbehandlede, man vil i tillegg samtidig seponere/nulle peroral medikasjon Alle personer med diabetes som insulinbehandles, ordinær morgendose insulin seponeres Glukose/insulininfusjon følger egen tabell (tabell 11) og kan avsluttes når pasienten selv kan innta mat og er fullt mobilisert PRE-, PERI- OG POSTOPERATIVT Glukose/insulininfusjon er mest aktuelt ved krevende og langvarige operasjoner, og hos pasienter som i utgangspunktet er insulinkrevende. Infusjon startes da opp morgenen før operasjon. Dette er også ofte aktuelt hos pasienter som bruker peroral antidiabetika med fastende blodsukker over 8 eller ikke-fastende over 12, men dette blir ofte en individuell avveining om man skal bruke iv eller subkutan behandling. Peroral antidiabetika nulles minimum morgenen før operasjon. Det tilstrebes noe høyere blodsukker per og postoperativt (5-10), mest fordi det er viktig å unngå hypoglykemi. Infusjonen kan avsluttes så snart pasienten kan spise, minner samtidig om at ikke alle personer med type 2- diabetes kan gjenoppta vanlig peroral medikasjon like etter operasjon og noen ganger vil kreve hurtigvirkende insulin i etterkant. 51

HJERNESLAG Nasjonale kliniske retningslinjer anbefaler at blodsukkeret skal være mellom 4-10 mmol/l i en akutt fase, men man kan godt sette som ønsket mål at blodsukkeret bør være mellom 6-10 mmol/l for å forebygge hypoglykemi. Valg av subkutan behandling eller iv infusjon velges ut fra totalsituasjon. ANDRE AKUTTE TILSTANDER, EKS SEPSIS, STØRRE TRAUME, LANGVARIG FASTE Litt på samme måte som for hjerneslag, Up to date forholder seg altså til anbefaling om blodsukker mellom 7,7 og 10 og man må ut fra totalsituasjon velge om det er hensiktsmessig å oppnå dette med subkutan behandling eller intravenøs infusjon. Hvis personer med diabetes skal ha langvarig faste bør de ha intravenøs infusjon. HOS ALLE PÅ SYKEHUS MED HØYT BLODSUKKER Det anbefales å ta HbA1c hos pasienter som kommer inn med høyt blodsukker uten kjent diabetes. Dersom HbA1c-verdien er over 6,5% er det trolig diabetes før annen aktuell sykdom er inntrådte. Hos pasienter med kjent diabetes som innlegges med annen sykdom, er det lurt å sjekke HbA1c for å se om det er behov for å endre diabetesbehandlingen (ta gjerne kontakt med endokrinolog/diabetessykepleier tidlig i forløpet). VED NASOGASTRISK SONDE ELLER TOTAL PARENTERAL ERNÆRING Dersom ernæring foregår kontinuerlig vil det hos de som har diabetes være nyttig det første døgnet å finne ut ca. døgndose insulin. Dette kan bla gjøres ved å gi glukose/insulin infusjon ett døgn med hyppige målinger. For total parenteral ernæring kan så døgndosen tilsettes væsken. Ved ernæring på nasogastrisk sonde kan man gi døgnbehovet i form av langtidsvirkende basal insulin, men det synes tryggere å dele dosen opp i noe langtidsvirkende og hurtigvirkende eller kun hurtigvirkende, i tilfelle ernæringen av en eller annen årsak skulle stoppe opp. Ved måltidsdoser på nasogastrisk sonde kan man velge «vanlig» regime, ofte med miks av langtids- og hurtigvirkende insulin. BRUK AV KORTIKOSTEROIDER Dersom insulinbehandling fra før, anbefales det å øke langtidsinsulin og/eller måltidsdose mellom 25 og 50 %. Dersom det er en person med type 2-diabetes eller ikke kjent diabetes som har hyperglykemi kan man også prøve med blandingsinsulin om morgen, feks. 16 E Humalog Mix25/NovoMix 30, på bakgrunn av at glukokortikoider administrert om morgen gir insulinresistens spesielt etter mat og størst effekt er på dagtid. KILDER: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes per 18.10.2016 Up to date: «Management of diabetes in hospitalized patients», «Glycemic control and intensive therapy in critical illness» og «Perioperative management of blood glucose in adults with diabetes mellitus». Metodebok endokrinologisk seksjon, medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, febr 09 Metodebok akutt indremedisin 2012, Haukeland Universitets- sykehus. Seksjonsoverlege John Cooper, endokrinologisk seksjon, Stavanger Universitetssykehus, foredrag «Insulinbehandling hos inneliggende pasienter». 52

Det anbefales å ta HbA1c hos pasienter som kommer inn med høyt blodsukker uten kjent diabetes. Dersom HbA1c-verdien er over 6,5% er det trolig diabetes før annen aktuell sykdom er inntrådt.

13. INSULIN- BEHANDLING AV ELDRE HVEM ER ELDRE? Vi vil bruke definisjonen over 75 år. Det vil være en heterogen gruppe, med noen «helt friske» og varierende funksjonsnivå inntil sykehjemsnivå. Ca. 15-20 % av befolkningen har diabetes i denne aldersgruppen. Det vil være betydelig behov for individuelle behandlingsmål. Formålet med behandlingen er først og fremst å unngå symptomer (tørste, tretthet, vekttap, kognitive forstyrrelser, infeksjoner), men også hos noen å forsinke/hindre utviklingen av komplikasjoner. Behandlingsmålet for blodglukose bør generelt være HbA1c < 8,0 %, (64 mmol/mol) men individualiseres etter biologisk alder og forventet levetid. Det er generelt avtakende virkning på sykelighet og dødelighet av blodsukkersenkende behandling med økende alder. 54

KRISTIAN F. HANSSEN Oslo Universitetssykehus HF/ Universitetet i Oslo Det er svært viktig å klarlegge om pasienten har type 2 eller sjeldnere type 1-diabetes. Type 1-diabetes: behandlingen av diabetes er blitt bedre, og flere med type1- diabetes overlever til høy alder. Type 1-diabetes kan også begynne hos eldre. Hvis en er i tvil om det er type 1-diabetes, mål anti-gad og C-peptid. Type 1-diabetes krever insulindekning hele døgnet og bare langtidsvirkende insulin er ofte ikke tilstrekkelig, eventuelt fast blanding av hurtig og langtidsvirkende om morgenen evt. litt hurtigvirkende insulin til middag og langtidsvirkende til sengetid. TYPE 2-DIABETES Hvis tablettbehandling ikke gir tilfredstillende blodglukosekontroll (HbA1c < 8,0%) vil en overveie insulinbehandling, ved type 2-diabetes vanligvis i tillegg til Metformin. En begynner vanligvis med liten dose av enten NPH insulin eller langtidsvirkende analog om kvelden (se algoritme for økning av insulindosen) og målet i vår gruppe er fastende blodglukose under 8 mmol/l. Hvis det viser seg tendens til hypoglykemi, særlig om natten, bør en klart bruke langtidsvirkende insulinanalog (Glargin eller determir) Vi ser av tabellen at insulin brukes av en del pasienter også i høy alder. Hypoglykemi kan være alvorlig og bør forsøkes unngått. Det er mye som tyder på at eldre mestrer hypoglykemi dårligere, både akutt og på lengre sikt. En liten gruppe pasienter har opphopning av hypoglykemi og de må ha mindre dose eller annen behandling eller høyere behandlingsmål eller kanskje alle tre. Halvparten av pasientene hadde forandret matinntaket før hypoglykemi (utsatt eller hoppet over mat). En dose langtidsvirkende insulin om kvelden er ikke skummelt. Andre sykdommer som nedsatt e-gfr, hjerte-kar sykdom, nedsatt kognitiv evne påvirker indikasjonen å starte insulinbehandling. Det kan være behov for hjelp til praktisk gjennomføring evt. hjemmesykepleie. OVER 75 ÅR Type-1 eller type 2-diabetes? (hvis i tvil anti-gad evt C-peptid) Individualiser behandlingsmål ofte HbA1c < 8,0 % (64 mmol/mol) Hvis ikke i mål ved tablettbehandling: En dose langtidsvirkende insulin (NPH) om kvelden oftest sammen med Metformin (NB nyrefunksjon), ikke bruke SU og insulin sammen, øke etter morgenblodsukker (mål < 8,0 mmol/l). Bruk lite eller ikke hurtigvirkende insulin ved type 2-diabetes Unngå hypoglykemi Risikofaktorer for hypoglykemi : høy alder, langvarig type 2-diabetes, type 1-diabetes, nedsatt e-gfr, uregelmessig eller lite matinntak Hvis hypoglykemi flere ganger: høyere behandlingsmål, lavere insulindose, slutte med insulin? Eventuelt forsøke langtidsvirkende insulinanalog. Måling av blodglukose: Ved stabil type 2-diabetes nok å måle fastende blodsukker om morgenen 1-2 x ukentlig. Ved mistanke om hypoglykemi måling på disse tidspunkter TABELL 12 Bruk av insulin i de forskjellige aldersgrupper, 2013 www.reseptregisteret.no ALDERSGRUPPE INSULIN NPH (HUMULIN NPH, INSULATARD) LANGTIDSVIRKENDE ANALOGER (LANUS, LEVEMIR) HURTIGVIRKENDE HUMALOG, NOVORAPID 70-79 6700 1600 4188 80-89 3837 564 1844 90 + 632 43 269 55

14. INSULIN- BEHANDLING AV GRAVIDE Diabetes i svangerskap defineres som foruteksisterende type 1 eller type 2-diabetes, type 1 eller type 2-diabetes som er oppstått i svangerskap, samt svangerskapsdiabetes. Insulinbehandling er den vanligste behandling for alle typer diabetes i svangerskap. Ved foruteksisterende diabetes er det svært viktig at svangerskap planlegges, og HbA1c bør være under 7%, helst et par måneder før kvinnen prøver å bli gravid. Dette vil bidra til et best mulig utgangspunkt for svangerskapet. 56

BENTE K. KILHOVD Oslo Universitetssykehus HF, Ullevål Måling av blodsukker er det viktigste tiltak for å bestemme riktig insulinmengde og justere insulindoser. Spesielt ved type 1-diabetes er blodsukkerregulering og insulinjustering i svangerskapet en stor utfordring. Insulinbehovet endres gjennom svangerskapet, se figur 17. Behandlingsmål for blodsukker er helst mellom 3,5 og 8 mmol/l hele døgnet ved insulinbehandlet diabetes. Det anbefales blodsukkermåling fastende, før og etter hovedmåltider og ved sengetid, eventuelt også mellom 02 og 04 om natten ved type 1-diabetes. Hos gravide som ikke har diabetes, er både blodsukker og HbA1c lavere enn hva det vanligvis er når de ikke er gravide. I første halvdelen av svangerskapet er risiko for hypoglykemi (lavt blodsukker, føling) høyest, siden insulinbehovet kan være lavere enn normalt, og varslene på føling kan være endret. I andre halvdel av svangerskapet øker insulinbehovet betydelig, inntil uke 35-37 da det kan flate ut, eventuelt avta noe, se figur 17. Svangerskap øker den normale glukoseintoleransen (nedsatt følsomhet for insulin) om morgenen pga høye nivåer av kortisol og placentahormoner (progesteron og humant placentalaktogen). Dette gir ofte høyest blodsukker etter frokost. Utover i svangerskapet vil det derfor ofte være behov for størst dose hurtigvirkende insulin til frokost, og det kan bli nødvendig å sette insulindosen mellom 15 og 30 minutter før måltidet. Insulinbehandling i svangerskap ved type 1-diabetes vil være mangeinjeksjonsbehandling eller insulinpumpe. Ved type 2-diabetes eller svangerskapsdiabetes 57

90 8,9 Kapillært blodglukose Totalt insulinbehov (E/dag) 60 Totalt insulinbehov 7,9 6,9 5,9 4,9 Kapillært blodglukose (mmol/l) 30 0 6 12 18 24 30 36 42 Tid (uker) FIGUR 17 Insulinbehov og blodsukkernivåer hos gravide med type 1-diabetes (ref: García-Patterson et al. Diabetologia (2010) 53:446 451) kan behandling starte med middels langtidsvirkende insulin: Humulin NPH, Insulatard eller Insuman Basal. Det gis tillegg av hurtigvirkende insulin (Humalog, NovoRapid, sjelden Actrapid) til måltider dersom blodsukkeret målt 1 ½ time etter måltid er over 7 mmol/l minst 2 ganger i løpet av 1 uke og det ikke er funnet en forklaring på det forhøyede blodsukkeret. Middels langtidsvirkende insulin kan settes morgen eller kveld eller på begge tidspunkter. Måltidsinsulin settes i første omgang til det måltid som gir høyest blodsukkerstigning. Riktig insulindosering og nøye blodsukkerkontroll under fødsel er viktig for å sikre fosterets oksygentilførsel og for å redusere risiko for hypoglykemi hos barnet etter fødsel. ned til ca. 60% av dosen som ble brukt før graviditet. Hos kvinner med type 2-diabetes som har hatt behov for insulin under svangerskapet, anbefales videre bruk av insulin dersom amming er aktuelt. Ved svangerskapsdiabetes avsluttes insulinbehandlingen så snart barnet er født. Det er trygt å bruke de fleste insulinanaloger i svangerskap. Kliniske studier med bruk av NovoRapid og Levemir bekrefter dette. Mangeårig bruk av Humalog og Lantus i svangerskap har ikke gitt holdepunkt for fosterskadelig effekter av disse insulinene. Foreløpig er det mindre klinisk erfaring med bruk av Apidra, Toujeo og Tresiba i svangerskap. Behandlingsmål for blodsukker under fødsel er mellom 4 og 7. Kvinner med type 1-diabetes som har insulinpumpe, kan beholde denne på under fødsel. Det bør i så fall på forhånd være lagt inn program for dosering under fødsel. Dersom det er aktuelt å ta av insulinpumpen, er det svært viktig at kvinnen får tilført insulin med penn før pumpen tas av, eller i drypp når pumpen fjernes. Insulinbehovet faller svært raskt etter fødsel, og hos kvinner med type 1-diabetes bør insulindosen settes 58

Det er trygt å bruke de fleste insulinanaloger i svangerskap. Ved svangerskapsdiabetes avsluttes insulinbehandlingen så snart barnet er født.

15. INSULIN- BEHANDLING HOS INN- VANDRERE Innvandrere i Norge er en sammensatt gruppe, med mennesker fra alle verdenshjørner. De største innvandrergruppene kommer fra våre naboland, Polen og Sverige. I tillegg har vi relativt store innvandrergrupper fra Sør-Asia (Pakistan, Sri-Lanka), Midtøsten (Irak, Iran, Tyrkia) og Øst-Afrika (Somalia). Jeg vil i det følgende fokusere på insulinbehandling hos ikke-vestlige innvandrere. 60

CECILIE WIUM Oslo Universitetssykehus HF Foto: Birgit Skjelvik DIABETES HOS INNVANDRERGRUPPER Det er høy diabetesforekomst hos mange av de ikke-vestlige innvandrergruppene, og da spesielt type 2-diabetes. Kvinner fra Sør-Asia har 5-10 ganger høyere diabetesforekomst enn norske kvinner, og Sørasiatiske menn har ca 4 ganger mer diabetes enn norske menn. Sørasiater får også sin type 2-diabetes i gjennomsnitt ca 10 år tidligere enn nordmenn. Innvandrere fra det afrikanske kontinent, hvor den største gruppen er somaliere, vet vi ennå lite om, men det observeres økende diabetesforekomst også i denne gruppen, med økende overvekt. INSULINETS PLASS I DIABETES- BEHANDLINGEN Grunnsteinen i diabetesbehandlingen vil være livsstilsråd, og det er viktig at disse er kulturelt tilpasset. I tillegg bør alle med type 2-diabetes som tåler det få metformin. Flere studier viser at innvandrere fra Sør- Asia har dårligere regulert type 2-diabetes enn nordmenn. De er ofte mer insulinresistente, særlig i leveren, og vil ofte trenge insulin i tillegg til annen behandling. Det er viktig med tett oppfølging og adekvat oppjustering av insulindosene. Insulinbehandling hos disse pasientene følger de samme prinsippene som hos andre 61

med type 2-diabetes. Initialt gis ofte NPH-insulin om kvelden i tillegg til metformin. Regimet kan deretter intensiveres til NPH morgen og kveld, og i neste omgang med tillegg av hurtigvirkende insulin til ett eller flere måltider. Det er viktig å titrere opp dosene tilstrekkelig (kapittel 9). SPESIELLE DIABETESFORMER I tillegg til vanlig type 1 eller type 2-diabetes kan man hos innvandrere fra det afrikanske kontinent noen ganger se mer uvanlige diabetesformer, som ikke helt passer inn i vanlige diabetesklassifikasjoner. Ketosisprone diabetes debuterer gjerne med ketoacidose og svær hyperglykemi, hvor pasienten trenger innleggelse med væske- og insulinbehandling. Disse pasientene har imidlertid ikke autoantistoffer som ved vanlig type 1-diabetes, og etter den initiale fasen kan de gå over til kun å trenge tablettbehandling eller kostregulering. Malnutrisjonsrelatert diabetes karakteriseres ved tidlig utvikling av diabetes hos underernærte pasienter, med uttalt hyperglykemi, men oftest uten ketoacidose. Initialt høyt insulinbehov avtar senere. Disse pasientene har heller ikke autoantistoffer. Man kan av og til se kalsifikasjoner i pankreas (såkalt fibrokalkuløs pankreatisk diabetes). Man vet ikke om malnutrisjon er årsak eller følgetilstand til ukontrollert diabetes og/eller eksokrin pankreassvikt. DIABETES OG RAMADAN Mange av innvandrerne fra ikke-vestlige land er muslimer, og vil gjerne overholde fasten i den hellige fastemåneden Ramadan. Fasten i Ramadan innebærer å avstå fra inntak av all mat, drikke og medisiner samt unngå tobakk og seksuell aktivitet fra soloppgang til solnedgang. Islam følger en månebasert kalender, som innebærer at Ramadan flyttes 10-11 dager bakover fra år til år. I 2014 startet Ramadan 28. juni, og overholdelse av fasten fra soloppgang til solnedgang om sommeren i Norge byr på store utfordringer, spesielt TABELL 13 Personer som fritas for faste under Ramadan Eldre Barn Kronisk syke Akutt syke* Psykisk syke Gravide, menstruerende eller ammende kvinner* *disse gruppene må evt. ta igjen fasten dag for dag på et senere tidspunkt for personer med diabetes. Diabetes er en kronisk sykdom som kvalifiserer for å slippe å faste (tabell 13), men mange muslimer ønsker allikevel å gjennomføre fasten. Fasten vil hos mennesker med diabetes kunne øke risikoen for hypoglykemi, spesielt ved bruk av insulin eller Sulfonylurea (SU). Det er også en øket risiko for hyperglykemi, spesielt ved høy grad av insulinresistens. Videre er det øket risiko for dehydrering. Mange personer med diabetes bør frarådes å faste av medisinske TABELL 14 Diabetespasienter som ikke bør faste under Ramadan Dårlig regulert diabetes med HbA1c > 9 % Alvorlig hypoglykemi siste 3 måneder før Ramadan, residiverende hypoglykemier eller unawareness Ketoacidose eller hyperglykemisk nonketotisk hyperosmolart koma siste 3 måneder før Ramadan Akutt interkurrent sykdom Hardt fysisk arbeid Gravide Kronisk nyresvikt eller dialysepasienter Uttalte makrovaskulære komplikasjoner Aleneboende som bruker insulin eller SU Komorbiditet som øker risiko (epilepsi, kognitiv svikt, behandling med medisiner som svekker bevissthet) TABELL 15 Råd til personer med diabetes som vil faste Flytt hoveddelen av diabetesmedisinen til kvelden, før Iftar (kveldsmåltidet som bryter fasten) Fordel matinntaket på 2-3 måltider, ikke hopp over morgenmåltidet før soloppgang Spis sunn mat (langsomme karbohydrater, fisk, grønnsaker, frukt og magre kjøttprodukter) Drikk rikelig med vann før soloppgang for å forebygge dehydrering Lett til moderat fysisk aktivitet er trygt Hard fysisk aktivitet bør unngås pga risiko for hypoglykemi og dehydrering Mål blodsukkeret hyppig og bryt fasten ved lavt (< 3,5 mmol/l) eller høyt (> 15,0 mmol/l) blodsukker Bryt fasten ved annen sykdom (for eksempel ved feber) 62

hensyn (tabell 14). Dersom pasienten har en velregulert diabetes uten komplikasjoner, og er svært innstilt på å faste, bør det gis råd om medisinering, kosthold, mosjon, blodsukkermåling og om når fasten må brytes (tabell 15). KILDER: Jenum A.K. et al. Diabetes susceptibility in ethnic minority groups from Turkey, Vietnam, Sri Lanka and Pakistan compared with Norwegians - the association with adiposity is strongest for ethnic minority women, BMC Public Health 2012. Tran A.T. et al. Quality of care for patients with type 2-diabetes in general practice according to patients ethnic background: a cross-sectional study from Oslo, Norway, BMC Health Services Research 2010. Wium C. et al. Characteristics of glucose metabolism in Nordic and South Asian subjects with type 2-diabetes, PLoS One 2013. Gill G.V. et al. A sub-saharan African perspective of diabetes, Diabetologia 2009. Al-Arouj M. et al. Recommentadions for management of diabetes during Ramadan. Update 2010, Diabetes Care 2010. 63

16. PRAKTISKE UTFORDRINGER OG VANLIG STILTE SPØRSMÅL 64

KARIN PETTERSEN Diabetes- og sårpoliklinikk Sarpsborg kommune SYKDOM Ved akutte sykdommer som infeksjoner, hjerteinfarkt og ulykker, øker insulinbehovet blant annet på grunn av stresshormoner. Personer som bruker insulin må derfor øke dosene selv om de spiser dårlig. Insulinbehovet øker med ca 25% per grad ved temperatur over 37,5 grader. Det er viktig å måle blodsukker hyppig, minst hver 4. time. Spesielt pumpebrukere må også måle ketoner i urin da ketoacidose kan oppstå relativt raskt. Ved blodsukker over 25 mmol/l og ketonuri truer ketoacidose. Det er viktig å vurdere sykehusinnleggelse hvis en ikke har kontroll over sin diabetes. Personer som bruker tabletter vil også få høyere blodsukker, men det er som regel ikke nødvendig å øke tablettdoser. Hos eldre personer med diabetes uten absolutt insulinmangel kan det utvikles non-ketotisk ukontrollert koma med høy dødeligehet dersom tilstanden ikke diagnostiseres og behandles i tide. (Kilder: Diabeteshåndboken 2014 og https://helsedirektoratet.no/ retningslinjer/diabetes per 18.10.2016) 65

FØRERKORT OG DIABETES En grunnleggende regel for alle som kjører er at dersom de er i tvil om kjøring kan skje på trafikksikker måte, plikter føreren å avstå fra videre kjøring og kontakte lege for legeundersøkelse før videre kjøring finner sted. Diabetes kan påvirke kjøreevnen ved anfall av hypoglykemi og ved funksjonssvikt i andre organer som syn, perifere nervefibre og hjerte-/karsykdom. For dem som har diabetes er det et generelt helsekrav til førerkort. I tillegg kommer egne helsekrav for bruk av legemidler som kan gi hypoglykemi. PERSONER MED DIABETES SOM IKKE BRU- KER INSULIN ELLER ANDRE LEGEMIDLER SOM KAN GI HYPOGLYKEMI Denne gruppen oppfyller helsekravet dersom det ikke er fare for bevissthetspåvirkning under føring av motorvogn og sykdommen ikke har ført til funksjonssvikt i andre organer som medfører økt trafikksikkerhetsrisiko. FØRERKORTGRUPPE 1 (MOPED, MOT- ORSYKKEL, BIL, BELTEMOTORSYKKEL OG TRAKTOR) Helseattest kan gis med anbefaling om førerett med inntil fem års varighet. FØRERKORTGRUPPE 2 OG 3 (LASTEBIL, LETT LASTEBIL, MINIBUSS OG BUSS) Helseattest kan gis med anbefaling om førerett med inntil tre års varighet. Systematisk oppfølging av helsekrav ved diabetes sikres best ved å bruke Noklus diabetesskjema. Derved sikres regelmessig oppfølging av organer og funksjoner som kan påvirkes av diabetes og man får snakket med pasienten om viktige risikofaktorer som hyperglykemi og obstruktiv søvnapné. PERSONER MED DIABETES SOM BRUKER LEGEMIDLER SOM KAN GI HYPOGLYKEMI (HELSEKRAV TIL FØRERKORT) FØRERKORTGRUPPE 1 Helsekrav oppfylt dersom føreren ikke har hatt mer enn ett anfall av hypoglykemi med behov for bistand fra andre i løpet av de siste tolv månedene, har full innsikt i utvikling av hypoglykemi og farene det kan medføre, og følger legens anbefalinger, herunder anbefaling om egenmåling av blodsukker i forbindelse med føring av motorvogn. Helseattest kan gis med anbefaling om førerett med inntil ett års varighet dersom det har vært ett anfall av hypoglykemi med behov for bistand fra andre i løpet av de siste tolv månedene. Dersom det ikke har vært et slikt anfall de siste tolv månedene, kan helseattest gis med anbefaling om førerett med inntil fem års varighet. FØRERKORTGRUPPE 2 OG 3 Det kan ikke gis helseattest for kompetansebevis for utrykningskjøring og kjøreseddel for persontransport med buss. Helsekrav oppfylt dersom føreren ikke har hatt noe anfall av hypoglykemi med behov for bistand fra andre i løpet av de siste tolv månedene, har full innsikt i utvikling av hypoglykemi og farene det kan medføre, følger legens råd og anbefalinger, kontrollerer blodsukkeret minst to ganger daglig, ikke mer enn to timer før kjørestart og siden hver andre time, eller oftere dersom det er nødvendig, inntil kjøringen avsluttes, og har årlig oppfølging av sykdommen etter nasjonale retningslinjer med fremleggelse av logg med måling av blodsukker for de siste tre månedene. Helseattest kan gis med anbefaling om førerett for inntil ett år, deretter for inntil tre år av gangen. ETTER HYPOGLYKEMI MED BEHOV FOR BISTAND FRA ANDRE: Personer som behandles med insulin eller andre legemidler som kan gi hypoglykemi, og som i løpet av de siste 12 månedene har hatt et anfall av hypoglykemi med behov for bistand fra andre, kan etter en individuell vurdering gis helseattest for førerkortgruppe 2 og 3 dersom: relevant spesialist bekrefter at endret behandlingsog kontrollopplegg har ført til at risikoen for nytt anfall av hypoglykemi med behov for bistand fra andre er svært lav og at det er gjennomført kontinuerlig vevsglukosemåling av minst 5 dagers varighet, det har vært minimum tre måneders observasjonstid etter endring av behandlings- og kontrollopplegget og vilkårene i 31 kolonne C bokstav b til e for å få helseattest for førerkortgruppe 2 og 3 er oppfylt (lovdata.no). 66

Helseattest kan gis med anbefaling om førerett med inntil ett års varighet første gang, deretter med inntil tre års varighet. HVILKE LEGEMIDLER KAN GI HYPOGLYKEMI? Insulin og insulinanaloger er den legemiddeltype som kan gi raskest utvikling av hypoglykemi. I tillegg kan sulfonylureapreparater gi hypoglykemi med innvirkning på kjøreevne. Glinider kan gi utvikling av hypoglykemi i kombinasjon med insulin og sulfonylureapreparater. Behandling med Metformin, GLP-1 analoger, SLGT-2 hemmere og DPP-IV hemmere alene eller i kombinasjon gir ikke risiko for hypoglykemi og omfattes derfor ikke av bestemmelsene i 31. HVA ER HYPOGLYKEMI OG HVA MÅ PASIENTENE SELV VÆRE KLAR OVER? Det finnes godt etablerte pasientprogrammer for pasienter med diabetes som gjør at søker skal lære sykdommen og seg selv å kjenne. Det er viktig alltid å være forberedt på å kunne gjøre tiltak i tide når hypoglykemi er under utvikling med blant annet nær tilgang til karbohydrater. For yrkessjåfører er det viktig å alltid ha tilgang til karbohydrat. For søkere med diabetes betyr målt blodsukker under 4 mmol/l at tiltak bør iverksettes for å sikre at blodsukkeret ikke synker ytterligere. Alvorlig hypoglykemi er definert som anfall av hypoglykemi der vedkommende er avhengig av bistand fra andre. Det er viktig at søker med diabetes har evne til å føle symptomer på lavt blodsukker (blodsukker under 4 mmol/l). Legen som har ansvar for oppfølgingen, plikter å sikre at fører har full innsikt i hvordan hypoglykemi kan utvikle seg hos vedkommende. Dersom hypoglykemi oppstår under kjøring, kan ikke kjøringen fortsette før blodsukkeret er over 5 mmol/l. indremedisiner). Relevant spesialist skal også attestere at den nødvendige behandling er gjennomført og tilfredsstillende oppfølging og kontroll av søkers diabetessykdom er gjenoppnådd. Søkere og førerkortinnehavere i førerkortgruppe 1 kan ha én enkelt episode med alvorlig hypoglykemi uten at dette fører til inndragning. Oppfølging av en slik hendelse bør skje ved diabetespoliklinikk for å sikre trygg regulering av blodsukkeret, med spesiell vekt på å øve opp en redusert evne til å merke hypoglykemi. Kjøring bør ikke finne sted i denne perioden. Ansvarlig lege ved diabetespoliklinikken attesterer på at behandling er gjennomgått med tilfredsstillende resultat. HVA ER REDUSERT EVNE TIL Å MERKE HYPOGLYKEMI (IMPAIRED AWARENESS OF HYPOGLYCAEMIA)? Dette er en tilstand som kan utvikle seg særlig hos de som har hatt diabetes i noen år eller har lav HbA1c. Tilstanden opptrer hyppigst hos de som er svært iherdige med å holde blodsukkeret så lavt som mulig døgnet gjennom. Hyppige perioder med hypoglykemi gjør at kroppens egne mekanismer for å gjenopprette normalt blodsukker svekkes. Økende alder gir også ofte redusert evne til å merke hypoglykemi. God egenomsorg og korrekt loggføring er sentralt. En stor andel diabetespasienter har kontinuerlig måling av vevsglukose. Det er etablert gode programmer for opptrening til bedret evne til å gripe inn i tide når redusert evne til å merke hypoglykemi er under utvikling. Kravet om å legge fram logg fra de siste tre måneders blodsukkerkurve ved den årlige kontrollen er sentral for å avdekke en eventuell redusert evne til å merke hypoglykemi hos søker. (Kilder: Helsedirektoratet Førerkort veileder til helsekrav (gjeldende fra 1. oktober 2016), kapitell 12). Anfall av alvorlig hypoglykemi kan ha særlig store konsekvenser hos førere i førerkortgruppe 2 og 3. Dersom et anfall av alvorlig hypoglykemi har oppstått i denne førerkortgruppen, er kontinuerlig vevsglukosemåling over 5 dager å anse som nødvendig. Der lokale forhold gjør kontinuerlig vevsglukosemåling spesielt vanskelig, kan måling av blodsukker 9 ganger daglig i 10 dager etter hverandre være et alternativ. Relevant spesialist ansvarlig for det nødvendige behandlings- og kontrollopplegget i denne sammenheng, er lege med særlig kompetanse innen diabetes (endokrinolog eller

FORFATTEROVERSIKT Peter Adolfsson Barndiabetesläkare, MD, Ph.D. Hallands sjukhus, Kungsbacka og Halmstad Hans-Jacob Bangstad Professor, dr. med Barnemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus Kåre I. Birkeland Professor i endokrinologi Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet Bente K. Kilhovd Overlege dr. med. Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus HF. Tilla Landbakk Diabetessykepleier Medisinsk poliklinikk Sykehuset Innlandet, Gjøvik Sondre Meling Lege i spesialisering, B-gren Endokrinologi. Endokrinologisk seksjon, Stavanger Universitetssykehus Marit Rokne Bjørgaas Overlege dr. med./ Professor Endokrinologisk avdeling, St.Olavs Hospital. NTNU Trondheim Kristian Furuseth Spesialist i allmennmedisin Solli Klinikk Ragnar Bekkhus Moe Overlege, endokrinolog Sykehuset Østfold, Moss Karin Pettersen Diabetessykepleier Diabetes- og sårpoliklinikk, Sarpsborg kommune Kristian F. Hanssen Senior professor endokrinologi Oslo universitetssykehus/ Universitetet i Oslo Harriet Selle Klinisk spesialistsykepleier diabetes / diabetessykepleier. Diabetesklinikken Trondheim Jon Haug Spesialist i klinisk psykologi, dr.philos Norsk Diabetikersenter Cecilie Wium, Overlege, PhD. Lipidklinikken, Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus HF Mikkel Høiberg Medisinsk rådgiver Boehringer-Ingelheim

DIABETES STIFINNER: Et interaktivt verktøy som hjelper deg å finne frem i jungelen av diabetesbehandling. Du finner den på:» Lilly Diabetes App» lillyacademy.com INSULINSIMULATOREN: Et digitalt pedagogisk verktøy som øker din forståelse for insulinbehandling. Du finner den på:» Lilly Diabetes App» lillyacademy.com På WWW.LILLYACADEMY.COM finner du nyttige verktøy og vitenskapelige oppdateringer - når du vil, hvor du vil.