Kontinuerlig glukosemåling hvem, hvordan, hvorfor. Problemer og nytteeffekter. Solrunn Coucheron og Mona Torsteinsen 13/10-10

Transkript

1 Kontinuerlig glukosemåling hvem, hvordan, hvorfor. Problemer og nytteeffekter. Solrunn Coucheron og Mona Torsteinsen 13/10-10

2 Egenmåling Store variasjoner i glukosekonsentrasjonen har betydning for livskvaliteten hos personer med diabetes Perioder med hyperglykemi er en risikofaktor for utvikling av mikrovaskulære faktorer. DCCT studien har vist at god blodsukkerkontroll er viktig for å unngå seinkomplikasjoner.

3 Historikk; På slutten av 60-tallet fikk personer med diabetes mulighet til selv å måle blodsukkeret (haemoglukotest) kom første glukometeret. På slutten av 1990-tallet kom målere for kontinuerlig glukosemåling. I starten kunne ikke verdiene leses i displayet. Systemene i dag viser øyeblikksdata, ( real- time )

4 Kontinuerlig glukosemåling CGM-systemet viser glukosekonsentrasjonen 24 timer i døgnet. Sensoren går gjennom hudbarrieren, men ikke inn i blodårene. Krav til nøyaktighet på blodsukkerapparat; 80% av resultatene skal være innenfor +/-25 % sammenlignet med anerkjent glukosemetode. Det finnes ikke egne anbefalinger til CGM-systemet.

5 Kontinuerlig glukosemåling Består av en sensor og en dataenhet. Sensoren har en forbindelse til dataenheten, slik at målingene lagres i dataenheten. Dataenheten kan også være integrert i en insulinpumpe, men insulin doseres ikke automatisk ut fra disse verdiene. Sensoren legges subkutant, og skiftes hver 3-6 dag

6 Kontinuerlig glukosemåling Måler vevsglukosen gjennom flere døgn Måler ca hvert 10. sekund, og gir et gjennomsnitt hvert 5 min til monitoren. Nøyaktigheten av målingene er begrenset Pasienten må kalibrere systemet 2 x/døgn ved Medtronic, og 1 x/døgn ved Freestyle Navigator. Kobles til dataprogram, hvor man kan få fram forskjellige kurver.

7 Forsinkelseseffekten Fra noen minutter til 30 minutter. Glukoseverdiene vises i displayet, og viser samtidig trender for fallende og stigende verdier ved hjelp av piler opp eller ned. Alarmfunksjoner for høyt og lavt blodsukker kan individualiseres.

8 Indikasjoner ifølge retningslinjer fra helsedirektoratet; Terapeutisk bruk; Gjentatte alvorlige hypoglykemier, invalidiserende angst for hypoglykemi, Høy HbA1c ( >9) tross gjentatte forsøk på optimalisering av behandling, kompliserende sykdom. Diagnostisk bruk; utredning av uforklarlig dårlig blodglukosekontroll, utredning av nattlige hypoglykemier.

9 Bruk i praksis Fortrinnsvis personer med type 1- diabetes. Brukes i tilfeller hvor man over lang periode har svingende blodsukker. Dårlig regulert diabetes. (F.eks justere dose på insulinpumpen). Ved hyppige følinger hvor man ikke ser noen klar årsak. Kartlegge nattlige blodsukker. Gravide med type 1-diabetes?

10 Typer målere på UNN Tromsø; Guardian real time ( Medtronic); Ser resultatene hele tiden, slik at man kan gjøre tiltak. Fra 3-24-timers grafer VEO-pumpe ( erstattet av Paradigm 722); Måler integrert i pumpen. Kan programmere pumpen til å slutte å gi insulin ved lavt blodsukker. Starter automatisk igjen hvis blodsukkeret stiger over nedre alarmgrense etter 2 timer. Contour link kan brukes til automatisk kalibrering av sensor

11 Kontinuerlig blodsukkermåling;

12

13 Guardian real time

14 Medtronic

15 Måler tilknyttet insulinpumpe

16 sensoren

17 Stikkesteder Vanligst er magen eller øvre del av skinken

18 Sett serteren med beina flatt mot huden slik at den står i en 45 graders vinkel Plasser to fingre fra den andre hånden på serterens bein for å holde vinkelen Trykk på den hvite knappen for å sette inn sensoren

19 Pasientfortelling: Mann. F Landpostbud Type 1-Type2? fra Meget slank. Henvist UNN 2005(Peroral beh.?) Svingende bl.s 3,6-15,6. Bruker MIB C-peptid(< 166), anti GAD?

20 2008: Hba1c 8-9. Sliter for å få ned HbA1c! Siste måling 7,9 (Levemir , N-Rapid 2-10.Tendens til unawareness. (Kona merker endring og ber han måle -> da ofte bl.s på 2,5-3,5). Legger seg høyt og Hba1c stiger igjen.

21 Begynner med pumpe (mai 09) Fortsatt mye svingninger. HbA1c uendret. Slutter med pumpa etter ca 4 mnd. Oppfordres til å måle bl.sukker hyppig i forbindelse med bilkjøring ingen hypoglykemier under bilkjøring.

22 Februar 2010: Flere episoder med lavt bl.s hvor han må få hjelp. Kjører av veien. Sertifikatet inndratt. Kobles på CGM i 5 dager. Ved avlesning: Flere alarmer, fingermåling 2,7 uten å kjenne symptomer. Søkes om måler. Ny legekontroll om 2 mnd.

23 Juni 2010: Fortsatt problem med unawareness. Trasig situasjon, men får omplassering på jobben. Bruker permanent CGM-måler. Får beskjed om å legge seg høyere i blodsukker August 2010: Svake symptomer på føling Får tilbake sertifikat HbA1c? Bedre livskvalitet og trygghet for hele familien

24

25 Freestyle Navigator fra Abbott Ikke tilknyttet pumpe foreløpig Sensoren varer 5 døgn Enkel innsetting av sensor, slik at man kan klare å sette på f.eks arm. Tynn kanyle (bedre for de som er stikkredde). Blodsukkermåler innlagt i apparatet Kan ikke forsere tidspunkt for kalibrering

26 Freestyle Navigator

27 FreeStyle Navigator

28

29 Kasuistikk Januar 2010; Jente 18 år. Gravid uke 8. HbA1c 9,0. Overflyttes fra barnepoliklinikken. Hatt diabetes fra hun var 11 år. Bor hjemme hos mor. Går på videregående ( russ i år), og har deltidsjobb på Prix. Brukt insulinpumpe i mange år. Basaldose 39, enh ved måltider. Hatt 2 alvorlige følinger, sist for et år siden. Ofte lette følinger på natta, og ellers svært svingende blodsukker

30 Forts kasuistikk; Hyppig telefonkontakt for dosejusteringer mellom kontrollene på UNN (bor i Nord-Troms) 10/3; HbA1c 8,3. Ofte lette følinger, en gang blodukker på 1,9 11/5; HbA1c 7,5 9/6;HbA1c 8,1. Basaldose 44,7. Totaldose 73,7

31 Forts kasuistikk; 30/6; Basaldose 50,4. Måltidsdoser opp mot 25 enh. HbA1c 8,2. Problemer med å huske å måle blodsukker som anbefalt Kobles på Navigator Telefonkontakt; Økt spesielt måltidsdoser. Føler seg mye tryggere, og har ikke hatt alvorlig hypoglykemi. Håper å få låne den videre. Fødte gutt 4/8 i uke HbA1c 7,5. Får låne Navigator med hjem til neste kontroll i Sept. Basaldose på 26 enh ved utreise. Det søkes om permanent måler for henne.

32 Forts kasuistikk; kontroll 29/9; HbA1c 7,4 Ikke fornøyd hvis blodsukker viser over 8 Kjenner sjelden følinger, men måleren har vist verdier på 3 Har fått godkjent permanent måler

33

34

35 Erfaringer Må tilpasse alarmgrenser hvis man skal bruke måleren permanent. Starter kanskje med en litt høyere grense for å unngå så mange alarmer, men må oppfordres til å justere disse gradvis.

36 Kontinuerlig blodsukkermåling; Ved begge typer målere kan man legge inn tidspunkt for når man spiser, setter insulin og er i fysisk aktivitet. Anbefaler å skrive logg ved siden av, for å se egne resultat i sammenheng med utskrift av måleren Må ha god opplæring i det tekniske for at det skal fungere og at man skal takle alarmer

37 Erfaringer For å ha full nytte av måleren bør man først ha hatt en prøveperiode, for å se om dette er noe man ønsker/ ser nytte i. En del pasienter har ombestemt seg etter en slik periode, fordi det ble for mye utstyr å bære med seg og mange plagsomme alarmer.

38 Tilbakemelding fra pasienter; Overrasket over hvor lite insulin de tok i.f.t. hva de bør ta. Bevisstgjøring/ læring om f.eks hvordan forskjellige typer mat påvirker blodsukrene Trygghetsfølelse/ usikkerhet?? Mange blir lei alt utstyr og tekniske ting å forholde seg til Falske alarmer kan føre til at man ignorerer viktige alarmer

39 Praktiske tips; Start med å sette inn sensoren Er senderen helt oppladet/ fullt batteri? Obs vinkel på serteren ved Guardian Obs feste av sensoren, evt fiksere med Op-site Obs stikkested; infiltrater, bukselinning etc Oppbevaring av sensorer; romtemp Vanntett sensor, med mottaker skal ikke i dusjen Avstand sender mottaker ca 2-3 m

40 Antall pasienter opplært på måler UNN Tromsø; 20 pasienter fra 2007 som har fått tilkoblet glukosemålere permanent, enten bare måler eller tilknyttet pumpe. 5 av disse er fra Finnmark. Jevnlig påkobling til diagnostisk bruk.

41 Henvisning; Primærlege/ andre sykehus henviser til endokrinologisk seksjon Pasienten må være i stand til å takle/ lære det tekniske Ventetid på noen uker, men flere målere blir kanskje tilgjengelig Utlån vanligvis 3-14 dager for diagnostisk bruk, og etter avtale ved terapeutisk bruk.

42 Konklusjon Et godt hjelpemiddel for noen God opplæring nødvendig for å lykkes Prøveperiode på 3 mnd ved terapeutisk bruk hvor man vurderer effekt og nytteverdi. Tett oppfølging i starten Support?

43 Referanser; Diabetes. Forebygging, diagnostikk og behandling. Helsedirektoratet, 2009 Nettsider til oppgitte blodsukkerfirmaer; Abbott Diabetes Care, Medtronic og Bayer Health Care. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med Sep 30;329