Psykiatriske sykdommer i svangerskapet og i postpartumperioden Pizzakurset 2017 Anne Molne Kjøllesdal
Prevalens av psykiatriske sykdommer i svangerskapet Omtrent lik den ikke-gravide, samme alder, kvinnepopulasjonen 15 20 % av alle gravide har psykiske problemer de fleste mindre alvorlig tilstander: Generell angst, mildere depresjon, tvangssykdom, panikkangst Suicid er den hyppigste, indirekte årsaken til maternell død Psykiatriske sykdommer medfører 25 % av maternelle dødsfall.
The National Epidemiologic Survey on Alchol and related Conditions (NESARC): Kvinner med psykiatriske diagnoser søkte i mindre grad hjelp når de var gravide enn når de ikke var gravide.
Retningslinjene for svangerskapsomsorgen (SH-dir): Gravide med depressive symptomer bør fanges opp og ved behov henvises til almennlege Gravide bør spørres om de tidligere har hatt psykisk sykdom
Lidelser som i særlig høy grad kan påvirke reproduksjonsprosessen og / eller evnen til å ta seg av barnet: Spiseforstyrrelser Alkohol / stoffmisbruk Schizofreni Personlighetsforstyrrelser
Incidens: Ca 15 % vil få en psykiatrisk tilstand (oftest angst, depresjon mild moderat) i 1 trimester Incidencen avtar utover i svangerskapet Inntreden av alvorlig depresjon, panikktilstander, tvangslidelser kan være vanskelig å håndtere og kan forverres etter fødselen Incidensen av nyoppstått alvorlig mental sykdom (bipolar lidelse og schizofreni) er betydelig redusert i svangerskapet sammenlignet med andre tider.
Konsekvenser av ubehandlet depresjon Dårlig egenpleie og diett Dårlig prenatel oppfølging Økt bruk av sigaretter, alkohol og stoff / medikamenter Preterm fødsel og lavere fødselsvekt Selvskading eller suicid
Behandlingsprinsipper Mild depresjon Alvorlig depresjon Psykososiale tiltak: Fastlege, Jordmor, Sosionom, BUPA, Helsestasjon, Fødepol. Psykoterapi Farmakologisk behandling (alltid i kombinasjon med ikke medikamentell behandling) ECT (9,3 % komplikasjoner)
Medikamentell behandling under svangerskapet Alltid risiko-nyttevurdering av legemiddelbehandling Kunnskapen fortsatt mangelfull Seponering medfører økt risiko for tilbakefall Hovedregel: Ikke seponer medikamenter!
Medikamentell behandling- Uheldige effekter på barnet Teratogene effekter (medfødte misdannelser) Perinatale effekter med abstinenssymptomer Neurobiologiske langtidseffekter
Behandling under svangerskapet Antidepressiva Lav fødselsvekt i forhold til gestasjonsalder i teratogenitetsstudier Behandling under siste delen av svangerskapet kan medføre kortvarige postnatale symptomer (skjelvinger, irritabilitet, gråt, spise-søvnproblemer, økt tonus, kramper respiratoriske problemer) De fleste har ikke vist økt risiko for alvorlige misdannelser (unntak: paroxetin (seroxat): hjertemisdannelser) Blant SSRI er fluoxetin (fontax)det sikreste med tanke på teratogenitet, fulgt av citalopram (cipramil) For nyere midler,eks. venlafaxin (effexor): lite dokumentasjon
Behandling med antidepressive legemidler under svangerskapet Adekvat dosering må ofte økes mot slutten av svangerskapet pga fysiologiske forandringer Eventuell seponering gradvis reduserer risikoen for seponeringssymptomer Eksponerte nyfødte bør observeres
Farmakologisk behandling i svangerskapet Økt blodvolum, metabolisme, og eliminering av psykotropisk medikasjon i svangerskapet medfører fallende serumnivåer av antidepressiva, antipsykotika, og stemningsleie stabiliserende medikamenter (antikrampe, - og litium) i den gravide Resultat: viktig med hyppig kontroller for å vurdere behandlingseffekt og serumnivåer Viktig med lavest mulig dosering av hensyn til mulige bivirkninger på barnet
Farmakologisk behandling under amming Overføring via brystmelk oftest betydelig mindre enn passasje over placenta Negative effekter kan ikke utelukkes, særlig for premature barn & spedbarn < 2 mnd.
Behandling under amming Antidepressive legemidler SSRI: lave plasmanivåer hos barnet Få studier av påvirkning på barnet- sannsynligvis få bivirkninger Positive effekter av amming vurdert som større enn risikoen for negative effekter for barnet TCA: ingen kjent risiko (unntak: doxepin = sinequan) - kunnskap om langtidseffekter mangelfull
Psykofarmaka Krysser placenta og finnes i fostervann Embryonisk og føtal påvirkning kan forårsake: - spontan abort - store og mindre strukturelle malformasjoner - vekstrestriksjon og lav fødselsvekt -prematur fødsel - neonatal toksisitet og abstinenssymptomer -postnatal effekt på kognitiv, emosjonell og motorisk utvikling
Psykotropiske medikamenter, teratogen risiko, høyest til lavest Valproate Carbamazepine Litium Lamotrigine Antipsykotika Antidepressiva
Behandling under amming Litium Liten overgang i brystmelk men har lang nedbrytningstid i barnet Smalt terapeutisk vindu litium intoksikasjon hos barnet Amming frarådes
Antipsykotiske medikamenter 2 hovedgrupper De eldste (trifluoperazine, haloperidol,chlorpromazine) De nye(risperodone,olanzapine,clozapine) -Brukt i >40 år, ikke assosiert med alvorlige fosteranomalier eller alvorlige bivirkninger for barnet Viktig: Ikke seponer medikasjonen i graviditeten! Evt dosereduksjon. Kvinnene kan amme.
Stemningsleiestabiliserende medikamenter (Bipolar lidelser) Assosiert med økt risiko for congenitale malformasjoner, særlig neuralrørsdefekter. Carbamazepine, Natriumvalproate: unngå graviditet, evt dosereduksjon Nyere: Topiramate, lamotrigon (Lamictal) monitorere serumkonsentrasjonen Profylakse: 4 mg Folat daglig i 1 Trimester Kan amme
Oppfølging i graviditeten Om mulig: Planlegg graviditeten. Stabil psykisk. Stabil familiesituasjon. Ikke seponer medikamenter! Fastlege / jordmor Psykiater / Dagsenter / Psykiatrisk sykepleier BUPA (Henvise direkte) Barnevernet Fødepol. lege / jordmor Forsterket barselopphold Mødrehjem Helsestasjon Tverrfagelige møter
Postpartum reaksjoner Postpartum blues (Barseltårer 50 80 %) Varer ca. 12 dager etter fødselen Vemod, irritabilitet, angst, hodepine, forvirring, glemsomhet, depersonalisering, oppstemthet
Postpartum depresjon (fødselsuro) Utvikles 6-12 uker etter fødselen Rammer ca 10 % Symptomer: Søvnproblemer, labilitet, angst, tretthet, nedsatt matlyst, skyldfølelse, aggressivitet, forvirring, selvmordstanker, tvangstanker Behandling: Mildere depresjon: støtte fra jordmor, fastlege, helsestasjon Alvorlig: Psykologisk behandling (psykiater /psykolog, BUPA) Evt: Antidepressiva Prognose: Adekvat behandling: Bedring innen uker, bra innen 6 måneder Ubehandlet: Lengre depresjon Negativ innvirkning på mor-barn-relasjonen / tilknytning Økt risiko for PP-depresjon etter neste fødsel
Mild postpartum depresjon: Etiologi Psykososiale faktorer kombinert med økt sårbarhet: Traumatisk barndom, motgang, sorg (tap), manglende sosialt nettverk, ambivalent forhold til graviditeten, angst, depresjon under graviditeten, IUFD, født barn med utviklingsanomalier Alvorlig postpartum depresjon / psykose: Biologiske faktorer (genetiske og neuroendocrine) Tidligere depresjon, Bipolar lidelse Dødfødsel
Faktorer som kan påvirke postpartum depresjon Inadekvat behandling (psykologisk) Subterapeutisk antidepressiv medikamenter eller for tidlig seponering Kronisk motgang / tragiske livshendelser Manglende sosialt nettverk Problemer med barnet! Mating (ammeproblemer)søvnproblemer Arbeid / ikke arbeid
Postpartum psykose Incidens: 1 / 1000 fødsler Starter innen 4 uker etter fødselen, oftest innen noen dager Flertall: manisk/depressive symptomer, utvikler psykose (Bipolar predisposisjon og fysiologisk og psykologisk effekter av fødsel) 50 % vil senere i livet utvikle en bipolar episode Førstegangspsykose innen 4 uker: flertall kun psykose etter fødsel Teori: østrogenrelatert dopaminreceptor følsomhet. Variasjon i serotonintransportgen assosiert med bipolar lidelse med utvikling av psykose
Behandling Innleggelse i psykiatrisk sykehus Antipsykotisk behandling Etter hjemkomst oppfølging av: - Helsestasjon - Psykiatrisk poliklinikk / BUPA - Fastlege NB! Evt planlegge ny graviditet
Mål: Psykisk stabil mor fremmer tilknytningen til barnet