Hypertensiv hjertesykdom

Hypertensiv hjertesykdom Eva Gerdts professor dr. med Klinisk institutt Universitetet i Bergen seksjonsoverlege Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus

Hypertensiv hjertesykdom Fellesbetegnelse på strukturelle eller funksjonelle endringer i hjertefunksjon som skyldes hypertensjon Venstre ventrikkel hypertrofi (VVH) Unormal venstre ventrikkelgeometri Dilatert venstre atrium Nedsatt systolisk eller diastolisk venstre ventrikkelfunksjon Gerdts E. Hypertension 2002;39:739-743 Gerdts E. Tidsskr Nor Legeforen 2004;124:802-5 Devereux RB, Gerdts E. JAMA 2004;292:2350-6 Gerdts E. Hypertension 2007;49:311-6 Gerdts E. EJE 2008;9:809-15

Forekomst av VVH Mild/moderat ukomplisert hypertensjon EKG 2-8 % Ekko 23-61 % (30 %) Forekomst (og grad?) avhenger av alder kjønn blodtrykksnivå tilleggssykdommer

Samtidig DM og HT gir høy risiko for VVH og nedsatt myokardfunksjon 40 35 30 25 20 15 10 5 0 No HT/DM DM HT HT + DM 108 107 106 105 104 103 102 101 100 99 98 97 No HTN or DM DM HTN HTN + DM S-C MWS (%) JN Bella, AJC 2001;87:1260

Redusert diastolisk funksjon ved hypertensjon gir økt KV risiko Økt fylningstrykk i venstre ventrikkel er et tegn på nedsatt diastolisk funksjon Kan måles som E/E ratio ved ekkokardiografi Høyere E/E ratio gav økt risiko for kardiovaskulære hendelser Sharp AS et al. Eur Heart J 2010;31:747-752

Bergen Hypertension and Cardiac Dynamics Group/Department of Clinical Science 013 ESH/ESC retningslinjer for oppfølgning g behandling av høyt blodtrykk Other risk factors (RF), asymptomatic organ damage (OD) or disease High normal SBP 130-139 or DBP 85-89 Blood pressure (mmhg) Grad 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99 Grad 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109 Grad 3 HT SBP 180 or DBP 110 No other RF Very low risk Low risk Moderate risk Hih risk 1-2 RF Low risk Moderate risk 3 RF Low to moderate risk Moderate to high risk Moderate to high risk High risk High risk High risk Association between risk categories and 10 year mortality based upon SCORE. Very low Low Moderate High Very high < 1% 1% - < 4% 4% - < 5% 5% - < 10% 10% OD, kronisk nyresvikt stadium 3 eller diabetes Moderate to high risk High risk High risk High to very high risk Symptomatisk KV sykdom, kronisk nyresvikt stadium 4 eller diabetes med OD/risikofaktorer Very high risk Very high risk Very high risk Very high risk

Diagnostikk av VVH EKG Sokolow Lyon: SV 1 + RV 5-6 > 38 mm Cornell volt varighets produktet: (SV 3 + RaVL + 6 mm hos kvinner)*qrs bredde > 2440 mm*ms Ekkokardiografi Beregning av venstre ventrikkel masse i relasjon til kroppsstørrelse Ekko diagnostiserer 100% av pasienter med VVH Hos pasienter med ekko VVH (anatomisk VVH) vil 40-50% kunne diagnostiseres med EKG

EKG VVH hypertrofi Sokolow Lyon Sokolow Lyon: SV 1 + RV 5-6 > 38 mm I eksempelet: (SV 1 =2 + RV 5 =19) total 21mm

Cornell produkt kriteriet for EKG VVH (>2440 mm*ms) RaVL (20 mm) + SV 3 (11 mm) * QRS varighet (60 ms) = totalt 1980 mm*ms

VV belastningstegn på EKG er assosiert med ekko VVH og hjertesvikt

Ekkokardiografisk diagnostikk av VVH VVH: VVMI >104 g/m 2 hos kvinner/>116 g/m 2 hos menn Subklinisk systolisk (EF<52% hos menn eller <54% hos kvinner) eller diastolisk dysfunksjon (E/E >15)

Framingham studien: KV risiko øker med økende VVM Levy D.: NEJM 1990;332:1561

VVH og plutselig død Haider AW.: JACC 1998;32:1454

Ekko VVH predikerer død uavhengig av samtidig koronarsykdom In catheterized black patients with or without angiographic CAD, echo LVH predicts all-cause mortality, more strongly than EF or # of diseased vessels Ghali et al: Ann Intern Med 1992; Liao et al: JAMA 1995

Endpoint Rate(%) Endpoint Rate (%) LIFE echo study: Resthypertrofi til tross for HT behandling predikerer økt forekomst av KV sykdom og død og totalmortalite CompositeEndpoint StratifiedbyTime-VaryingPresenceof Echo-LVH Mortality Stratified by Time-Varying Presence of Echo-LVH 14 12 LVHAbsent LVHPresent 14 12 LVH Absent LVH Present 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0612 18 24 30 36 42 48 54 60 Month 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Month Devereux RB, Gerdts E. JAMA 2004;292:2350-6

Høy risiko for hjertesvikt når VVH både på EKG og på ekko Gerdts E. AJH 2012

VVH oppstår ikke under god BT behandling Baseline LV geometry N CR E-LVH C-LVH 179 98 436 224 Final geometry N 170 80 226 118 594 CR 0 14 1 9 24 E-LVH 8 4 203 62 277 C-LVH 1 0 6 35 42 Gerdts E. Eur J Echocardiogr 2008;9:809 815

Lite tilbakegang av VVH i Strong Heart Study Bare 15% av de med VVH fikk tilbakegang av dette under antihypertensiv behandling Kjennetegn for de med vedvarende VVH Fedme Proteinuri Mulige forklaringer Fastlegen titrerer ikke opp/behandler ikke til mål BT Pasientene dårligere involvert i behandlingen/tar ikke medisinene de Simone G. JAHA 2013

Venstre ventrikkel geometri Beregnes ut fra VVM og relativ veggtykkelse i kombinasjon Relativ veggtykkelse (RWT) 2*PWT/LVID Øket hvis >0,43 Øket RWT kalles konsentrisk geometri Kan foreligge sammen med eller uten VVH Devereux RB. AJC 1986;57:450-8 Roman MJ. JACC 1996;28:751-6

Venstre ventrikkelgeometri RWT Concentric Remodeling Concentric Hypertrophy 0.43 Normal Eccentric Hypertrophy Men: 116 g/m 2 Women: 104 g/m 2 LVMI Ganau A et al. JACC 1992;19:1550-8 Devereux RB et al. Am J Cardiol 1996:78:61-5

Venstre ventrikkel geometri og risiko for død og CV sykdom. 10 års oppfølging av initialt ukomplisert hypertensjon Koren et al. Ann Intern Med 1991;114:345-351

LIFE echo sub study: VV geometri Hazard ratio under HT behandling predikerer prognose Unormal venstre ventrikkel geometri er assosiert med økt forekomst av kardiovaskulære hendelser uavhengig av SBP, FRS, rase og type HT behandling 3 2 1 0 Combined CV death, MI and stroke N CR E-LVH C-LVH Gerdts E. EJE 2008

Hazard ratio VV geometri og risiko for hjertedød, hjerteinfarkt og hjerneslag 8 * 7 6 5 4 3 * * * * CR E-LVH C-LVH 2 1 0 CV death MI Stroke Adjusted for timevarying SBP, baseline FRS, race and study treatment; *p<0.05 Gerdts E. EJE 2008

Dilatert venstre atrium Venstre atriediameter forstørret hvis >3,8 cm hos kvinner >4,3 cm hos menn Venstre atrieareal forstørret hvis >20 cm 2 Venstre atrievolum forstørret hvis >34 ml/m 2 Dilatert venstre atrium hos 56% av kvinner og 38% av menn Ilercil A. JASE 2001;14:601 611 Lang RM. EJE 2006;7:79-108 Gerdts E. Hypertension 2002;39:739-743

Faktorer som påvirker venstre atriumstørrelse hos hypertonikere Variable Odds ratio 95 % confidence interval Left ventricular hypertrophy 2.46 1.76 3.45 Eccentric geometry 1.41 1.03 1.92 Body mass index (kg/m 2 ) 1.17 1.12 1.21 Systolic blood pressure (mmhg) 1.01 1.002 1.02 Age (years) 1.04 1.02 1.06 Female gender 1.82 1.35 2.46 Mitral regurgitation 1.63 1.15 2.29 Atrial fibrillation 7.18 1.48 34.87 Gerdts E. Hypertension 2002;39:739-743

cm LIFE echo substudy: Endring i venstre atriestørrelse ved HT behandling 4,05 4,00 3,95 3,90 3,85 3,80 3,75 3,70 3,65 3,60 3,55 * * ns * * ns * * * * Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Losartan (n) 442 426 396 380 356 171 Atenolol (n) 439 421 394 366 362 171 atenolol ( ); losartan (---) *p < 0.01 versus baseline within group Gerdts E. Hypertension 2007

LIFE echo substudy: Atriestørrelsen under HT behandling predikerer risiko for KV hendelser p<0.01 Gerdts E. Hypertension 2007

Konklusjoner: Hypertensiv hjertesykdom Hypertensiv hjertesykdom Unormal hjertestruktur eller redusert systolisk eller diastolisk funksjon som skyldes ubehandlet eller dårlig behandlet høyt blodtrykk Vanlig subklinisk komplikasjon til HT Ukomplisert mild/moderat HT 30% VVH Moderat HT har 30-60% dilatert atrium Bare 40-50% av HT VVH kan diagnostiseres med EKG Hypertensiv hjertesykdom betyr høy KV risiko Hypertensiv hjertesykdom vanskeligere å tilbakedanne enn tidligere trodd?