Prioritering, rettferdighet og høykostnadsmedisin Ole Frithjof Norheim Fagområdet medisinsk etikk, Universitetet i Bergen Lege, Haukeland Universitetssykehus
En liten historie
Fikk særbehandling i helsekøen (Dagbladet 070108)
Ali Farah i Sofienbergparken
Korridorpasienter Ingen reduksjon i korridorpasienter (NRK 16.2.2007)
Eg vil ikkje vere nøgd med at dei snik seg ut bakvegen og berre godkjenner medisin til meg. Det er ikkje mi meining med å stå fram å egoistisk kjempe for meg sjølv. Det er det siste eg vil. Då vil eg heller unnvere behandling, viss det blir på den måten, seier han. (Audestad til BT 23/2-05)
Hva er en rettferdig fordeling av helsetjenestens goder og byrder?
Plan for innlegget Rettferdighet Prioritering Høykostnadsmedisin, et eksempel
Hva er rettferdighet? En filosofisk utfordring [Er ulikhet i helse på tvers av landegrenser rettferdig?] Når er sosial ulikhet i helse rettferdig? Hvilke prinsipper for fordeling av helsetjenester er rettferdige? En praktisk-filosofisk utfordring Substansielle prinsipper og kriterier Prosedurale prinsipper og kriterier En praktisk-politisk utfordring Prinsipper og kriterier (Lønning II utredningen) Institusjoner En praktisk-klinisk utfordring Faglige retningslinjer og metodebøker De daglige kliniske valg omkring enkeltpasienter
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Healthy life expectancy (HALE) at birth (2001) WHO/WHR 2002 Chile China Ethiopia India Malawi Norway Tanzania South Africa Sri Lanka Thailand United Kingdom United States of
Probability of dying per 1000 live births under 5 years (WHO Stat 2006) 170,0 160,0 150,0 140,0 130,0 120,0 Lowest Highest Wealth quintile
Sosial ulikhet i Norden
Felles utgangs punkt for alle etiske teorier Enhver skal behandles med lik respekt Likebehandlingsprinsippet Nedfelt i lov og forvaltning Når kan ulike tilfeller behandles ulikt? Når er ulik helse rettferdig?
En teori om rettferdighet Prinsipper for rettferdig fordeling gjennom samfunnets basis struktur Hypotetisk samtykke fra alle berørte parter Prinsipper: Like politiske rettigheter Like muligheter Ulikhet akseptabelt hvis det er til det beste for de dårligst stilte (John Rawls, 1971)
Rettferdighet og helse Helsetjenester - en nødvendig betingelse for å sikre like muligheter (Daniels 1985) Ulikheter i helse er urettferdig dersom helse-determinantene er fordelt urettferdig Politiske rettigheter Jobb Inntekt Utdannelse Helsetjenester Det sosial grunnlag for selvrespekt (Daniels 2007) Prioriteringsprinsipper: Redusere ulikhet i helse Maksimere helse (effektivitet)
Utilitarisme (Bentham, Harsanyi, Singer) Nytte Vurdering av konsekvenser alene Summering av nytte Nyttemaksimering Helse: Prioritet til de mest kostnads-effektive tiltak
Diskurs-etikk (Habermas) En handlings legitimitet forutsetter faktisk konsensus blant alle berørte parter En handling er rett hvis alle berørte parter gir sin tilslutning til den Ikke bare hypotetisk aksept, men prosedurale ordninger
En praktisk-filosofisk utfordring: prioritering Å forsømme i en etisk forsvarlig rekkefølge Odd Arild Haugen Å avstå fra eller å utsette å gi et potensielt nyttig medisinsk tilbud.for å kunne anvende de samme ressurser på andre og viktigere tiltak
Hvorfor prioritere? Økt antall eldre Ny teknologi Økte forventninger Generell kostnadsvekst
Loven om avtagende grensenytte
Totale driftsutgifter i spesialisthelsetjenesten Totale driftsutgifter (millioner kr) 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Somatikk Psykiatri Rusbehandling Samdata 2006
Utfordringer Individ versus samfunn Diskriminering eller likebehandling Å implementere vedtatte prioriteringer Barrierer: Medisinske spesialiteters prestisje Makt Avmakt: fordeling av kollektive goder er resultat av et høyt antall individuelle beslutninger
Hva bør prioriteres ned (i den somatiske helsetjenesten)? (Lønning II) Tiltak uten dokumentert nytte-effekt Tiltak med svakt dokumentert nytte-effekt Tiltak med urimelig dårlig kostnad/nytte ratio Utredning som ikke får konsekvenser for økt levetid økt livskvalitet
Antall MR-undersøkelser per år 250 000 200 000 MR privat 150 000 100 000 MR offentlig 68 204 91 599 118 454 131 597 50 000 44 335 33 238 52 103 57 734 59 249 63 095 0 2002 2003 2004 2005 2006
Begrunnelse for nedprioritering Av hensyn til pasienten selv Av hensyn til andre pasienter med større behov Av hensyn til friske personer som har behov for andre samfunnsgoder Utdanning Andre helsedeterminanter Miljø
Kriterier for prioritering Uakseptable Omdiskuterte Nødvendige
Uakseptable Kjønn Rase Seksuell legning Religion/livssyn Sosial status Sykdommens prestisje
Omdiskuterte Alder Omsorgsansvar Sosiale behov Personlig økonomi Sykemeldings-status Egenansvar for sykdom
Nødvendige Tilstandens alvorlighetsgrad Forventet effekt av tiltaket Kostnadseffektivitet Dokumentasjonens kvalitet
Kriterier for prioritering (Lønning II) 1. Er tilstanden alvorlig nok? 2. Er behandlingen effektiv nok? 3. Er behandlingen rimelig kostnadseffektiv? 4. Er dokumentasjonen for punktene (1-3) tilfredsstillende? Problem: legitim uenighet om vektingen av kriteriene (Søren Holm: Goodbye to the simple solutions, BMJ 1998)
Prosedurale prinsipper for prioritering Ansvar for rimelige begrunnelser (A4R) (Daniels N, Sabin J. Setting limits fairly: can we learn to share medical resources? New York: Oxford University Press, 2002) Åpenhet Relevante begrunnelser Revisjon og klagemulighet Institusjonell regulering
Det umulige: Prioritering og Høykostnadsmedisin Var det riktig å si nei til Audestad? Var prioriteringsprosedyren akseptabel og legitim?
Innføringen av Cetuximab, ny behandling av kolorektal kreft Cetuximab = monoklonalt antistoff HUS informerte høsten 2005: 700 pasienter i Helse Vest 200 aktuelle for behandlingen Gjennomsnittlig behandlingstid ca 3 måneder ca 20% av kreftpasientene får en positiv effekt av Cetuximab usikkert om hele gruppen har en livsforlengende effekt 2 måneders effekt kan ikke utelukkes Enkeltpasienter kan likevel ha en effekt av noe lengre varighet (Olav Mella, Intranett, HB)
Minimumskostnad på 400,000 kr per pasient Hvis alle aktuelle pasienter tilhørende Helse Vest skulle få, ville det koste ca 80 millioner kroner i året Medikamentbudsjettet for Kreftavdelingen ved HUS var på vel 30 millioner i 2005
Evidensgrunnlaget RCT fra 2004 som sammenlignet cetuximab monoterapi med kombinasjonsregimet cetuximab+irinotecan Median overlevelsestid: 6.9 mnd (monoterapi) 8.6 mnd (kombinasjonsterapi) P=0.48 Absolutt mortalitetsrate etter ett år 68 % (monoterapi) 71 % (kombinasjonsterapi) Helseøkonomisk evaluering (Norum et al 2006) cetuximab vil i gjennomsnitt øke levealderen med 1.7 2 mnd for hele gruppen 1 680 000 2 570 000 kr per vunnet leveår
Politisk behandling av saken I april 2005 ringte helseminister Gabrielsen personlig til pasienten og fortalte at han hadde gitt påbud om at medikamentet skulle bli tilgjengelig og gratis til alle som trengte det
Evaluering (A4R) Åpenhet: Det fremgår ingen steder at avdelingen eller helseforetaket hadde en offentlig tilgjengelig og velbegrunnet evaluering og strategi i forhold til innføring og finansiering av nye lovende kreftmedisiner Senere kom begrunnelsene fram i media, men for sent i prosessen Helseministerens begrunnelse er heller ikke gjort offentlig
Relevans: Relevante grunner kom etter hvert fram (men ikke i forkant): liten helsegevinst var for dyrt ikke stort nok budsjett [Alvorlighetsgrad ikke vektlagt]
Overlege Tveit ved Ullevål Universitetssykehus var uenig i begrunnelsen: Mitt hovedanliggende er at pasientene får god behandling. Disse medikamentene er kommet for å bli, og det kommer flere. Det må budsjettene ta høyde for. Vi kan ikke på grunn av dårlig økonomi unnlate å ta i bruk medisiner med dokumentert effekt, når det er konsensus i fagmiljøene om at behandlingen bør brukes, sier Tveit. Han legger til at alle nye medikamenter er kostbare og at dagens finansieringssystem ikke på langt nær dekker kostnadene. (Aftenposten, mai 2005)
Klageadgang og korreksjon: Pasienten kanaliserte sin klage gjennom media Ingen formell klageadgang for pasienter som ikke får den behandlingen de har behov for Pasientrettighetslovens rett til å klage gjelder kun for pasienter som blir henvist til spesialist og ikke valg som inngår i behandlingsforløpet
Regulering og institusjonalisering: Kunnskapssenteret fikk sent i oppdrag å evaluere cetuximab, og lenge etter at politikere hadde fattet et vedtak. Det er ikke etablert institusjoner eller ordninger på foretaksnivå som sikrer at krav 1-3 blir oppfylt. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering (2006) Lovende start
Moralen er... I denne aktuelle saken var ikke kriterier for prosedural rettfredighet oppfylt Det er ikke nok at beslutninger i foretakene er fornuftige og rettferdige...de må også oppfattes som fornuftige, rettferdige og legitime
Oppsummering Prioritering - et ekte etisk dilemma: Ingen teknisk løsning Ingen økonomisk løsning Valg mellom verdier Derfor trenger vi filosofi og bruken av den offentlige fornuft
Oppsummering Rettferdighet er like grunnleggende for politiske institusjoner som sannhet er det for vitenskapelige systemer John Rawls, A Theory of Justice, 1971