1 Giardia- 3 år etter Hva har vi lært og hva har vi gjort? Bergen kommune, Vann- og avløpsetaten Sivilingeniør Asle Aasen
2 Jeg vil gjerne si noe om: Vannforsyningen i Bergen Hva skjedde høsten 2004 Krisehåndteringen Politisk behandling Eksternt Giardia-utvalg Hva har vi gjort?
VANNFORSYNINGEN I BERGEN 3 Vannforsyningen består av: 3 vannverk (Tunes, Risnæs og Bergen vv) Bergen vannverk har 5 vannbehandlingsanlegg 65 dammer (27 underlagt NVE-tilsyn) 36 vannbassenger (250.000m3) 900 km vannledninger, og 67 pumpestasjoner. 10.000 kummer 25.000 ventiler Gjenanskaffelseskostnaden for anleggene er i størrelsesorden 7,5 milliarder kroner. Årsproduksjon: 42 mill m 3 drikkevann Ca 96% av byens 240.000 innbyggere er tilknyttet offentlig vannforsyning.
Tidsakse 4
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Investeringer i Vann og avløp Summerte investeringer Vann + Avløp 1972-2006 2006-kroner Avløp Vann 5 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 1972 mill kr
Hva var det som skjedde? 6 I slutten av oktober 2004 ble det oppdaget en epidemisk diaré i Bergen Årsaken var parasitten Giardia lamblia, spredt med drikkevannet fra Svartediket Ca 1500 personer ble diagnostisert som syke. Så mange som 5000-6000 kan ha vært smittet Det var kokepåbud/-råd på drikkevannet fra Svartediket i 45 dager Mest sannsynlig årsak var utette avløpsledninger fra den nære bebyggelsen i/ved nedbørfeltet
Epidemien ble oppdaget 7 29.oktober 2004: Smittevernetaten ble informert av Haukeland sykehus om 27 tilfeller av Giardiasis i løpet av de 2 siste ukene i oktober, tilsvarer nesten en normal årsforkomst. 1. november 2004: Faglig kriseledelse ble etablert: Helsevernetaten Mattilsynet Vann- og avløpsetaten / Bergen vann KF Informasjonsavdelingen 5. November: Gitt kokeråd/kokepåbud
KRISEBEREDSKAP I BERGEN 8
Erfaringer fra krisehåndteringen 9 I en krisesituasjon må det handles rask Det må gjøres noe Aksjonistene inkl ledelse må være synlige Åpenhet er viktig Hendelsen vil utvilsomt få konsekvenser for norsk vannforsyning...(og det har den fått!)
Krav om evaluering av Giardia-epidemien 10 Byrådet, januar 2005 intern evaluering av Giardia-epidemien. utarbeidet av de aktørene som håndterte krisen Stort fokus fra media og fra medlemmer i bystyret byrådet besluttet en ekstern/uavhengig granskning i tillegg. Anmeldelse fra Miljøvernforbundet v/oddekalv
Politisk behandling, forts 11 Bystyret vedtok i møte 18.04.05, Uavhengig ekstern gransking av Giardia-epidemien samt evt høring når ekstern rapport forelå. I samme møte (annen sak) ble også vedtatt: kommunen erkjenner ansvar etter produktansvarsloven overfor berørte som har lidd økonomisk tap som følge av Giardiasis påført av kommunens drikkevannsforsyn. Erstatning utmåles individuelt under hensyn til produktansvarslovens bestemmelser og alminnelig erstatningsrettslige prinsipper. Vedtaket var basert på kommuneadvokatens rettslige vurdering av ansvarsspørsmålet.
Ekstern granskingsrapport, hovedkonklusjoner 12 Epidemien ble i det store og hele håndtert på en god måte når den først hadde oppstått. Mest sannsynlig årsak var utette avløpsanlegg i den nære bebyggelsen De bakenforliggende årsaker er å finne i årene før utbruddet Utvalget mener at epidemien høyst sannsynlig ville vært unngått dersom bestemmelsene i drikkevannsforskriften hadde vært fulgt - påpekt manglende godkjenning. Utbruddet kunne vært definert 2-4 uker tidligere VA-miljøet arbeidet godt for å redusere forsyningsområdet Riktig å fremskynde UV-anlegget ved Svartediket
Anbefalinger til VA, ekstern 13 granskingsrapport. 1. Avklarer status i forhold til godkjenning av Svartediket vannverk 2. Bedre rutiner for tilsyn og kontroll av avløpsanlegg. Etablering av driftsplaner 3. Dårlig tilstand på avløpsledninger. Redusere risiko for innsug 4. 4/5 Risikobasert vannprøvetakingen. Revurdere prøvetakingsprosedyrene for parasitter
Anbefalinger til VA 14 ekstern gransking, forts... 6. Viderefører arbeidet med risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) HACCP helhetlig risikovurdering fra kilde til kran 7. Optimalisere driften av vannbehandlings-prosessen ved det nye Svartediket vannverk. Ta hensyn til effekter av klimaendringer 8. Ikke tillate ytterligere bebyggelse i nedslagsfeltet selv om man får 2 barrierer i behandlingen 9. Tilrettelegging/utbygging av Brushytten og Åsebu krever tett tank
Byrådets (og bystyrets) innstilling 15 Byrådet slutter seg til rapportens konklusjoner og anbefalinger Byrådet beklager Giardiautbruddet høsten 2004, og de ulemper og lidelser dette har påført deler av befolkningen Viktig at erfaringene brukes aktivt for gjøre nødvendige endringer av adferd, systemer og rutiner. Byrådet har ikke bare vurdert utvalgets anbefalinger i forhold til Svartediket, men alle vannverkene i Bergen Sluttbehandling i bystyret 23. Oktober 1. halvårlige oppfølgingsrapport er nå behandlet i byrådet
Status i dag 16 Det er gjennomført eller planlagt en rekke tiltak for å møte de anbefalinger som er gitt: Utførte tiltak Tilsyn med og drift av nedbørfelt (skilt, gjerder, bommer, bosspann, gjeting av sau mm) Styrket overvåking av råvannskvalitet Spesielle tiltak for Svartediket (UV, overvåking mm) Igangsatte og planlagte tiltak Klausulering og forskrift Hovedplan for vannforsyning (2005 2015) Risiko- og sårbarhetsanalyse (under arbeid) Kvalitetssikring sertifisering (under arbeid
Utførte tiltak vannbehandling. 17 Alle vannleveranser i Bergen kommer nå fra vannverk med min. 1 barriere mot Giardia Økt fokus på hygieniske risikosituasjoner både for vannbehandling og ledningsnett. Spesielle tiltak for Svartediket UV-anlegg Gjennomgang av system og sikkerhet for å minimalisere risiko for driftsavbrudd for anlegget Økt beredskap, overvåking og driftsoppfølging Vurdering av risikosituasjoner i forkant (ekstremvær)
Utførte tiltak for oppfølging av vannkvalitet 18 Oppfølging og kontroll av vannkvalitet har generelt fått større fokus Tettere dialog med Mattilsynet og helsevernetaten om risikoforhold og tiltak for å forebygge risiko Større fokus på tilsyn, revisjon og oppfølging Sikre felles forståelse av viktige forhold Kvalitetssikringsarbeid
Driftsrelaterte tiltak, 19 ledningsbrudd mm Gitt flere kokeråd i 2006 i forbindelse med ledningsbrudd eller arbeider på nett Gått gjennom og skjerpet rutiner for reparasjonsarbeider (unngå trykkløst nett!) Skjerpet rutiner for rengjøring og desinfeksjon Strengere kontroll og oppfølging av vannkvalitet Kompetansekrav til personell skjerpet
Hovedplan for vannforsyning 2005-2015 20 Hovedplanen skisserer en rekke tiltak for å øke sikkerheten og beredskapen i vannforsyningen Ambisjonsnivå generelt hevet Møter anbefalingene fra evalueringsutvalget Styrking av de hygieniske barrierer for vannforsyningen + kritisk evaluering av disse UV på Kismul og Sædalen (i tillegg til klor) Utvidet vannbehandling på Espeland Vesentlig økning av ledningsfornyelsen (dobling) Gjennomgang av klausuleringsbestemmelsene
Vannforsyningen i Bergen 21
Risiko- og sårbarhetsanalyse 22 Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) og kvalitetssikring av vannforsyningen. Er behandlet på overordnet nivå i Hovedplanen Gjennomføres i 2007 ferdig over sommeren Hele forsyningskjeden fra kilde til tappekran Sertifisering av virksomheten etter ISO 9001 Berører både VA-etat (bestillerenhet) og Bergen Vann KF (utførerenhet)
Klausulering byfjellene 23 Klausuleringssak for Byfjellene er fremmet Mattilsynet: Forskrift overfor allmennheten Sak er er behandlet og vedtatt i byrådet KMBY har nedsatt politisk gruppe som skal vurdere klausuleringssaken arbeid pågår nå Ulike interessegrupper Balansere sikkerhet/restriksjonsnivå mot ulike brukerinteresser Brushytten tett tank problematikk
Erstatningssaker, så langt 24 Status i dag: Totalt kommet inn i overkant av 400 søknader om erstatning/refusjon (200 til kommunen og 210 til forsikringsselskapet Til nå utbetalt ca 7,0 mill kr til ca 335 personer 75 søknader fortsatt til behandling Er også rettet erstatningskrav mot kommunen for tort og svie/tap av livskvalitet (fordrer grov uaktsomhet)
Politianmeldelse - etterforskning 25 Status i dag: Opprinnelig bot (kr 800.000,-) er trukket tilbake pga feil påtalemyndighet Politiet etterforsker nå saken for statsadvokaten Har oversendt et kort notat + 3 ringpermer med relevant bakgrunnsstoff i saken Har hatt nær dialog med kommuneadvokaten Statsadvokaten skal vurdere saken og evt. straffereaksjoner (eller henleggelse!)
26 Erfaringer VA-organisasjonen har vært under press og har vært sterkt fokusert Presse, Politikere, Publikum, Foresatte Vannforsyningen i fokus - krav til handling og oppfølging inklusiv dokumentasjon av samme Medieoppslag om langtidssyke har gjort stort inntrykk Tilliten til vannforsyningen satt på prøve Har fått mye positiv støtte fra VA-bransjen Vi har vært og er fortsatt preget av hendelsen Vi er på tå hev
Hva har vi lært? 27 Giardia-epidemien har vært en vekker for Bergen spesielt og norsk vannforsyning generelt Listen for vannforsyningen er generelt lagt høyere Holdningsendring skjerping over hele linjen Kunnskap og forskning om hygieniske barrierer Mer fokus på hygiene, risiko og beredskap i vannforsyningen fra kilde til kran (ROS) Avløpsanlegg i nedbørfeltet skjerpede kontrollrutiner Kilde/nedbørfelt ikke en fullverdig hygienisk barriere Har gitt/vil gi en sikrere vannforsyning i Norge!
Hva har vi lært, 28 Giardia-epidemien har med all tydelighet synliggjort hvor viktig vannforsyningen er for vår daglige helse og velferd! Og at vi ikke kan ta dette for gitt Selv i Norge med masse rent og godt vann fra naturens hånd! Vi må sørge for nødvendige ressurser, systemer og kompetanse for å holde fokus og sikre en hygienisk god og betryggende vannforsyning slik at dette ikke skjer igjen!!
29 Anbefalinger til andre kommuner Gjennomfør en helhetlig ROS-analyse for vannforsyningen Hygieniske barrierer: Risikovurdering og kritisk gjennomgang av vannkilde og av de hygieniske barrierer i vannbehandlingen. Oversikt, kontroll av forurensende aktiviteter Hvis sikkerheten ikke er god nok gjør noe for å bedre den hurtig En Giardia epidemi i Norge er mer enn nok!! Drift av vannbehandlingsanlegg og nett Sjekk at det finnes (eller lag) gode rutiner og god dokumentasjon av driftsopplegg og kontroller at disse reelt etterleves. Utvikle kvalitetsstyringssystem og beredskapsopplegg Jobb med holdninger og kompetanseutvikling Vann er vårt viktigste næringsmiddel!
. 30
31
Prøvetakingsprogram for 32 vannforsyningen Omfattende prøvetakingsprogram som omfatter råvann, rentvann og nettprøver for alle vannverk 2400 prøver og 24000 enkeltanalyser pr år Månedlig prøvetaking av Giardia og Cryptosporidium. Prøvetaking i utvalgte prøvepunkt for å avdekke evt. lekkasjer fra avløpssystemer. Intensivert prøvetaking og beredskap ved risikosituasjoner
33 Utførte tiltak FDV Driftsplan for FDV- tiltak, del av driftskontrakt Rengjøring av ledningsnett og systematisk vedlikehold av installasjoner på ledn.nett (ventiler, brannkuler med mer) Program for systematisk rengjøring av bassenger Driftsovervåking - alarmhåndtering Bebyggelse over fjellmagasin vurdering av tiltak Sikring mot innsug/tilbakeslag fra industri eller andre spesielle virksomheter som håndterer/lagrer farlige stoffer
Forskning, utvikling, ny kunnskap erfaringsformidling 34 Vi skal ha en aktiv rolle til forskning og utvikling på området vannkvalitet og helse Formidle erfaringer og kunnskap til andre Være åpen og søkende etter ny kunnskap og nye metoder som ytterligere kan bidra til å øke sikkerhet og kvalitet i vannforsyningen Manglende statlig finansiert FoU-program
Resultater fra prøvetaking av Giardia og Cryptosporidium 35 Totalt tatt 103 prøver a 10 l Tatt 2 prøver filtrert større vannvolumer (90 l) Påvist Giardia i 6 prøver og Cryptosporidium i 6 prøver, dvs i 6% av prøvene Høyeste påviste verdier er 6 Giardia og 5 Cryptosporidium Vi må kalkulere med å finne forekomst av Giardia og Cryptosporidium i vårt drikkevann av og til. Vår konklusjon er at vi må ha effektive barrierer
Takk for meg 36