Administrator Skedsmo Kommune 01.11.2012

2012 Delrapport Lindrende enhet Utredning av lindrende enhet Skedsmotun videre drift og utvikling sett i forhold til behovet for å møte samhandlingsreformen gjennom tettere interkommunalt samarbeid mellom alle kommunene på nedre Romerike og Rømskog Utredningen er en del av Samhandlingsprosjekt Nedre Romerike/Rømskog. Lindrende enhet Skedsmotun er i dag et samarbeid mellom fire kommuner og Ahus. Rapporten gir en beskrivelse av målgruppen innefor lindrende behandling, eksisterende drift og samarbeid og erfaring med dette. Videre er det gjort en kartlegging av tilbud innen området i alle kommunene og beskrivelse av tilbudet og videreutvikling ved Ahus. Erfaringene med lindrende enhet Skedsmotun er gode og et tett samarbeid med sykehuset trekkes fram som avgjørende for et godt resultat. Arbeidsgruppen har utarbeidet et pasientforløp og beskrivelse av rolle og ansvarsfordeling ut fra dagens drift og anbefalinger fra nasjonale retningslinjer for palliasjon. Samhandlingsreformens juridiske og økonomiske virkemidler griper inn i dagens organisering av tilbudet og det er behov for at grensesnittet mellom kommune og sykehus avklares nærmere og om mulig nedfelles i egen avtale. Arbeidsgruppen anbefaler videre drift av en interkommunal enhet, men utvides til å gjelde alle kommunene. Enheten skal kunne fungere som et kompetansesenter for regionen og vil med et tett samarbeid med Ahus kunne trekke på deres spisskompetanse. En interkommunal enhet vil ha en robusthet i forhold til å opparbeide seg svært god kompetanse om målgruppen og bidra til utvikling av gode pasientforløp, kompetanseheving og veiledning. Det anbefales at enheten dimensjoneres med 8-10senger og 4 dagplasser med muligheter for utvidelse på sikt. Nåværende lokalisering ved Skedsmotun kan muligens utvides med to plasser, som en kortsiktig løsning, men en større enhet og nye lokaler må utredes nærmere. Lindrende enhet som en del av et større lokalmedisinsk senter vil ha mange fordeler med hensyn til bruken av kompetanse på tvers, og stordriftsfordeler. Det anbefales uansett at enheten organiseres som en del av annen interkommunal virksomhet med felles ledelse. Delrapporten og anbefalingene skal i neste fase sees i sammenheng med andre interkommunale tjenester i forhold til et lokalmedisinsk senter. Frist 31.01.2013. Administrator Skedsmo Kommune 01.11.2012

INNLEDNING... 3 Innledning... 3 1. Rammer for DELPROSJEKT 2 B LINDRENDE ENHET... 3 1.1. Mandat... 3 1.2. Arbeidsgruppe... 4 1.3. Metode... 4 2. Lovverk og retningslinjer /overordende føringer... 4 Samhandlingsreformen - virkemidler... 4 Nasjonale retningslinjer for palliasjon... 5 anbefalinger i forhold til organisering og kompetansekrav på kommunalt nivå og i sykehus:... 5 3. OM LINDRENDE ENHET SKEDSMOTUN... 7 Målgruppe:... 8 Inntakskriterier:... 8 Fordeling av utgifter:... 8 Erfaring:... 9 4. Kartlegging i kommunen... 10 5. Beskrivelse av tilbud i sykehuset... 11 6. Vurdering... 12 Pasientforløp og grensesnitt... 12 pasientgruppe /kriterier... 14 Kompetanse... 14 Tildeling av plass/saksbehandling:... 15 Økonomi:... 15 Dagtilbud... 15 7. ARBEIDSGRUPPENS ANBEFALING... 16 7.1. Interkommunal enhet for lindernede behandling... 16 Døgnplasser... 16 Pasientgruppe/kriterier... 16 Kompetanse og bemanning... 16 2

Samarbeid/tildeling av plass... 17 Dimensjonering og økonomi... 17 Dagtilbud... 17 Pasientgruppe/kriterier... Feil! Bokmerke er ikke definert. Innhold i tilbudet... Feil! Bokmerke er ikke definert. Kompetanse/bemanning/samarbeid... Feil! Bokmerke er ikke definert. Lokaler og organisering... 18 INNLEDNING INNLEDNING I følge samhandlingsreformen vil den demografiske og epidemiologiske utviklingen gi store utfordringer. Det forventes en sterk økning av antall eldre og økning i livsstils og aldersrelaterte sykdommer. I framtiden vil flere få kreft (24 000 nye tilfeller årlig), og flere vil leve lenger med sin kreftsykdom. Økt levealder er den viktigste grunnen fordi risikoen for alle kreftformer øker med alderen. 1 Lindrende behandling (palliasjon) er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Pasienter med behov for palliativ behandling trenger et helhetlig, effektivt og individtilpasset tilbud med den faglige standard som er mulig å nå med dagens kunnskaper, uavhengig av bosted og behandlingsnivå. Man tilstreber at pasientene skal kunne tas hånd om så nært hjemmet som mulig, av hjemmesykepleien, fastlege, i sykehjem og på lokalsykehus. Nasjonale retningslinjer for palliasjon (2002) 2 beskriver anbefalte tilbud på sykehusnivå og kommunalt nivå ut fra målgruppe/tiltak, kompetanse, samhandling og organisering, samt faglig utvikling. En lindrende/palliativ enhet i kommunen er organisatorisk tilrettelagt og har faglig kompetent personell for å drive mer avansert lindrende behandling og pleie enn det som kan tilbys i en vanlig sykehjemsavdeling. Lindrende enhet ved Skedsmotun er et samarbeid mellom Rælingen, Nittedal, Lørenskog, Skedsmo og Ahus. Skedsmo kommune er vertskommune og det er inngått avtaler mellom de fire kommunene og mellom verstkommune og Ahus. I tillegg til lindrende enhet har kommunene i ulik grad egne palliative senger i sykehjem. Med utgangspunkt i dette er det nedsatt en arbeidsgruppe som skal utrede videre drift og utvikling av lindrende tilbud for alle kommunene på Nedre Romerike og Rømskog med utgangspunkt i samarbeidet om Lindrende enhet ved Skedsmotun. 1. RAMMER FOR DELPROSJEKT 2 B LINDRENDE ENHET 1.1. MANDAT 1 St.meld. nr 47 2 Retningslinjer for palliasjon 3

Styringsgruppen har vedtatt følgende mandat: Utrede dagens organisering og drift av lindrende enhet ved Skedsmotun. Utredningen skal estimere en realistisk dimensjonering av et slikt tilbud i lys av kommunenes egne tilbud. Utredningen skal også vurderes opp mot øvrige eksisterende og planlagte tilbud kommunen skal ivareta iht helselovgivningen, f eks tverrfaglighet, kompetanse, samhandling i og mellom kommunen og mellom sykehuset. 1.2. ARBEIDSGRUPPE Arbeidsgruppen ble nedsatt av prosjektgruppen og består av: Liv Tveito, delprosjektleder, prosjektstab, samhandlingsprosjektet Hilde Torbjørnsen, avdelingsleder lindrende enhet Skedsmotun Liv Dale, leder palliativt team, Ahus Hege Berntzen, utviklingssenter for sykehjem, ansvar for palliasjon, Lørenskog kommune Anne Kjersti Pedersen, sykehjemslege, Sørum kommune Unni Skogstad, rådgiver palliasjon, Skedsmo kommune Bjørg Hinnaland Werner, kreftkoordinator, Nittedal kommune Siw Lund, prosjektleder, Aurskog Høland kommune Michel Henri Desrochers, fysioterapeut, Lørenskog kommune Anne Utsigt, sykepleier korttidsavdeling, Fet kommune Marita Lang, NSF, Fet kommune Cesilie Tørris, HiOA Arbeidsgruppen er satt sammen på bakgrunn av hver enkelts kompetanse og funksjon innenfor området lindrende behandling i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. 1.3. METODE Arbeidsgruppen startet opp i april 2012 og har hatt x antall møter. Arbeidsformen har vært diskusjon i plenum samt at enkeltmedlemmer har fått arbeidsoppdrag i forhold til innsamling av ulike data og utarbeidelse av pasientforløp, som igjen har vært drøftet i gruppen. Det er sendt ut spørreskjema til alle kommunene for å kartlegge tilbud og kompetanse innenfor palliasjon. 2. LOVVERK OG RETNINGSLINJER /OVERORDENDE FØRINGER SAMHANDLINGSREFORMEN - VIRKEMIDLER Samhandlingsreformen har som mål at mer behandling, rehabilitering og forebygging skal skje på kommunalt nivå. Når det gjelder palliasjon er det lite eksplisitt skrevet om akkurat dette området, men det er flere elementer som har betydning for samarbeidet om pasienter med behov for et palliativt tilbud. Det er nå et lovfestet krav til samarbeidsavtaler mellom foretak og kommuner og pasientflytavtalen mellom Ahus og kommunene ble gjort gjeldende fra nyttår. Delavtaler på ulike områder behandles høsten 2012. Virkemidlene med mål om å få til en dreining mot mer behandling i kommunene fremfor i sykehus er kommunal medfinansiering av innleggelser i sykehus for pasienter med medisinske diagnoser og betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter, samt ny kommunal plikt til å etablere øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Når det gjelder medfinansiering/ DRG for innlagt pasient i palliative enheter i sykehus og polikliniske konsultasjoner / konsultasjoner fra palliativt team, kommer begge deler inn under ordningen, og skal dekkes 4

med 20 % fra kommunen. Tilsyn fra palliativt team registreres alltid med samme kode (Z51.50 - palliativ kode) og for disse hjemmekonsultasjonene er kommunens andel i 2012 drøye 718 kr. NASJONALE RETNINGSLINJER FOR PALLIASJON Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen 3 er anbefalinger og råd basert på oppdatert, faglig kunnskap. Retningslinjene gir uttrykk for hva som ansees som god praksis, og er ment som et hjelpemiddel for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten, (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, 2007). Standard er et definert nivå av kvalitet. Standard for palliasjon 4 ble laget i 2004 for å sette kvalitetskrav til palliasjon og organiseringen av denne. Dette vil gjøre at flere pasienter enn i dag kan få effektiv palliasjon. Bruk av kvalitetskrav i helsepolitisk planarbeid og prioritering gir bedre styring, og dermed bedre resultater,(standard for palliasjon, Norsk forening for palliativ medisin, 2004). Veilederen «Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende» har til hensikt å kvalitetssikre beslutningsprosessene knyttet til det å ikke sette i gang, eller å avslutte livsforlengende behandling av alvorlig syke pasienter med dårlig prognose, som uten slik livsforlengende behandling vil dø innen kort tid; i løpet av dager eller få uker. Slike beslutninger setter store krav til helsepersonells kompetanse, slik at helsehjelp kan baseres på gode medisinske, helsefaglige og etisk vurderinger, som også respekterer pasientens rettigheter (2009) Definisjon av palliasjon: Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet. Pasienter med behov for palliativ behandling trenger et helhetlig, effektivt og individtilpasset tilbud med den faglige standard som er mulig å nå med dagens kunnskaper, uavhengig av bosted og behandlingsnivå. Man tilstreber at pasientene skal kunne tas hånd om så nært hjemmet som mulig. Et menneske som trenger palliativ behandling, vil som regel ha en uhelbredelig kreftsykdom og kort forventet levetid, vanligvis mindre enn 9-12 måneder. Pasientens behov vil variere ut i fra hvor han/hun er i sykdomsforløpet, men generelt vil den palliative fasen kjennetegnes ved: Et komplekst symptombilde som varierer over tid og ofte endres raskt Betydelig redusert fysisk funksjon og stort, ofte døgnkontinuerlig pleiebehov Samtidig innsats fra pårørende og flere profesjoner og nivåer i helsetjenesten ANBEFALINGER I FORHOLD TIL ORGANISERING OG KOMPETANSEKRAV PÅ KOMMUNALT NIVÅ OG I SYKEHUS: 3 IS-1529 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, Helsedirektoratet 2010 4 Standard for palliasjon, Norsk foreining for palliativ medisin 2004 5

Hjemmebasert omsorg: Den palliative behandling, pleie og omsorg som pasient og pårørende trenger når pasienten tilbringer hele eller deler av den siste tiden av livet i hjemmet. Tjenesten skal skaffe pasient og pårørende de lege-, pleie- og omsorgstjenester som det til enhver tid er behov for. Den skal også koordinere tjenestene rundt pasienten. Kompetanse: Grunnleggende palliasjon skal beherskes. Hjemmesykepleien og fastlegen skal samarbeide med palliativt team når dette er nødvendig for å gi god behandling og pleie. Minst en sykepleier i hver kommune/sone bør være med i nettverket av ressurssykepleiere i foretaksområdet. Sykehjem uten palliativ enhet: «Skal legge til rette for og gi god symptomlindring og god terminalpleie og omsorg for alle pasientene i sykehjemmet» Kompetanse: Alle sykehjem skal beherske grunnleggende palliasjon, og skal ha utarbeidet og kvalitetssikret prosedyrer for smerte- og symptomlindring og terminal pleie. De skal også ha minst en sykepleier fra sykehjemmet i nettverket av ressurssykepleiere i foretaket. Sykehjemslegen bør ha god kompetanse i palliasjon tilsvarende nivå B, og legetjenesten bør være organisert slik at legevakt begrenses til et minimum. Sykehjemmet skal ha tilgang til andre relevante faggrupper, minimum prest og fysioterapeut. Det bør legges til rette for god kontakt med og mulighet for råd og veiledning fra enheter med spesialkompetanse i palliasjon» Øremerkede palliative senger i sykehjem uten palliativ enhet: «Et alternativ til egen palliativ sykehjemsenhet kan være å øremerke en eller et par sykehjemssenger for palliativ behandling og benytte disse etter behov. Sengene kan være en motiverende organisering som gir økt fokus på fagfeltet, er kompetansegenererende og har positive ringvirkninger for sykehjemmet som helhet. Disse sengene krever tilfredsstillende lokaliteter (skjerming, mulighet for overnatting for pårørende) og tilstrekkelig kompetanse» Kompetanse: Personalet må ha tilstrekkelig kompetanse til å gi god grunnleggende palliasjon. Minst en sykepleier bør ha videreutdanning i kreftsykepleie eller palliativ omsorg. Sykehjemmet skal ha tilgang til andre relevante faggrupper, minimum prest og fysioterapeut. Samarbeid med palliativt senter i det lokale helseforetaket og med regionalt palliativt senter er nødvendig» Palliativ enhet i kommunen: En palliativ enhet på kommunalt nivå er organisatorisk tilrettelagt og har faglig kompetant personale for å kunne gi mer avansert palliativ behandling og pleie enn det som kan tilbys i en vanlig sykehjemsavdeling. Egen enhet vil være aktuell for kommuner på minimum 10 15 000 innbyggere, alternativ er å øremerke senger i sykehjem. Når det gjelder kompetanse er anbefalt pleiefaktor 1:2 på dagtid, fortrinnsvis med sykepleiere med relevant videreutdanning. Egen, fast lege, spesialist i indremedisin eller annen relevant spesialitet må være tilknyttet enhet. Andre faggrupper som sosionom, fysioterapeut og prest skal være tilknyttet enheten fast eller på konsulentbasis. Tett og strukturert samarbeid med sykehus, palliativt senter og palliativt team, er en forutsetning og bør være formalisert gjennom forpliktende avtale på overordnet nivå. Kompetanse: Egen, fast lege må være tilknyttet enheten. Legen bør være spesialist i allmenmedisin eller annen relevant klinisk spesialitet som indremedisin, anestesiologi eller onkologi, og skal ha kompetanse i palliasjon tilsvarende nivå B. Nivå C er ønskelig ved større enheter. Lege fra palliativt senter (palliativt team) i foretaket skal ha konsulentfunksjon ved enheten. Enheten skal fortrinnsvis ha sykepleiere med relevant videreutdanning. Hjelpepleiere kan også være ansatt ved enheten. Hjelpepleierne bør ha relevant videreutdanning. Fysioterapeut, prest og sosionom skal alltid være tilknyttet, eventuelt i deltidsstilling eller på konsulentbasis 6

Palliativt senter på sykehus: «Består av et tverrfaglig behandlingsteam (palliativt team) med ambulant funksjon til hjemmebesøk og konsulentvirksomhet i sykehusets avdelinger. Teamet innehar bred kompetanse i palliasjon. Palliativt team er en obligatorisk del av et palliativt senter. Senteret kan også inneholde senger, der pasientene skal være inneliggende for palliativ behandling. Enheten skal drives som «akuttsenger» med vekt på problemløsning med aktiv diagnostikk og beandling. Kort liggetid tilstrebes. Det palliative teamet skal ha ansvar for behandling av pasienter innlagt på enheten (større enheter vil ha eget, tverrfaglig sammensatt personale). Enheten skal også kunne inkludere pasienter med andre hoveddiagnoser enn kreft. En palliativ sengeenhet på 2-6 senger er beregnet på å yte service til en befolkning på ca 150 000-200 000» Kompetanse: De ansatte bør ha klinisk erfaring fra palliativ medisin. Minimum en overlege avhengig av ønsket kapasitet, som skal ha spesialistkompetanse fra relevant klinisk spesialitet. Legen bør ha kompetanse i palliativ medisin på nivå C, og skal ha palliasjon som hovedaktivitet. Det bør også være fast engasjerte legespesialister fast engasjert. I tillegg til onkolog og anestesiolog er indremedisiner, kirurg, psykiater og spesialist i allmennmedisin særlig aktuellefor å skape et fagmiljøer det viktig at flere leger har arbeidssted på senteret, Fysioterapeut, prest og sosionom skal alltid være tilknyttet. Minimum to skal ha fast tilknytning til teamet. Et større senter bør også ha tilknyttet ernæringsfysiolog, ergoterapeut og psykolog eller psykiater» Kompetansenettverk av ressurssykepleiere: Et nettverk av sykepleiere med definert ansvarsområde og funksjon innenfor palliasjon i foretaksområdet. Det bør være en ressurssykepleier i hver kommune/sone, i hvert sykehjem og på hver sykehusavdeling som behandler kreftpasienter. Nettverket er sentralt for å ivareta kontinuiteten i pleie- og omsorgstilbudet til kreftpasientene og for å spre kompetanse om palliasjon i hele foretaksområdet Kompetanse: Ressurssykepleierne skal tilbys en kompetansepakke når de utnevnes til denne funksjonen. De skal også ha systematisk videre kompetanseheving og oppfølging. Ressurssykepleier har selv et ansvar for å videreformidle kompetanse på sin arbeidsplass, inkludert informasjon om felles rutiner og samhandlingsprosedyrer. Kompetansenivåer: Internasjonale læreplaner differensierer mellom tre ulike kompetansenivåer spesielt for leger og sykepleiere, men også for andre yrkesgrupper som gir behandling, pleie og omsorg til palliative pasienter: Nivå A: Grunnleggende kompetanse. Denne skal alle helsearbeidere innenfor de aktuelle yrkesgruppene inneha, og den må formidles i grunnutdannelsen. Nivå B: Nødvendig kompetanse for helsearbeidere som behandler palliative asienter som en del av sitt kliniske arbeid, både i kommunehelsetjenesten og på sykehus. Nivå C: Nødvendig kompetanse for helsearbeidere som leder eller arbeider i palliative team og på palliative enheter. Dette nivået tilsvarer spesialistnivået. 3. OM LINDRENDE ENHET SKEDSMOTUN Lindrende enhet ble etablert i august 2008? på bakgrunn av et utredningsarbeid initiert av ordførere/rådmenn i kommunene Rælingen, Skedsmo, Lørenskog, Nittedal og adm.dir ved Ahus. Utredningen hadde sitt utspring i ønske om å styrke samhandlingen mellom kommunene og Ahus, der palliativ enhet og spesialisert 7

korttidsenhet var to samhandlingsprosjekt i denne sammenheng. Etableringen av enheten ved Skedsmotun ble valgt som en midlertidig løsning og for rask realisering, men med planer for en senere plassering av en større enhet i nye lokaler ved Ahus. Dette har ikke blitt realisert. Videre var det vurdert at tilbudet til pasientgruppen alvorlig syke og døende ikke var godt nok og at det var behov for å styrke tilbudet innefor lindrende omsorg og behandling i livets sluttfase og spisse tilbudet med mer spesialisert kompetanse. MÅLGRUPPE: Pasienter med kreft eller annen kronisk sykdom med kort/begrenset forventet levetid, og/eller som har særlige behov for sammensatt kompetanse innen palliasjon. Yngre pasienter blir prioritert. INNTAKSKRITERIER: Pasienten er i målgruppen. Tjenestetilbudet gjelder pasienter som er bosatt eller midlertidig oppholder seg i kommunene Nittedal, Lørenskog, Rælingen og Skedsmo (jfr. Lov om helsetjenesten i kommune). Pasienten skal ikke være i aktiv behandling som krever sykehusopphold. Barn/ungdom under 18 år kan også få tilbud i Enhet for lindrende behandling. Pasientene skal fortrinnsvis legges inn fra sykehuset/i dialog med sykehuset ved første gangs innleggelse i Enhet for lindrende behandling. KOMPETANSE/BEMANNING OG SAMARBEID Retningslinjer for palliasjon 5 er lagt til grunn i etableringen av enheten og både behandlingstilbud, kompetanse og samhandlingsrutiner er i tråd med disse. Det er vektlagt å ha en effektiv og sømløs behandlingskjede, og enheten skal sørge for at pasientene gjennom samhandling mellom de ulike aktørene opplever tilbudet som en sammenhengende behandlingskjede. For å få til nødvendig tverrfaglig kompetanse, er det inngått et tett samarbeid, både faglig sett og økonomisk, mellom kommunene og sykehuset. Pleiefaglig personell består av sykepleier fortrinnsvis med spesialutdanning, som er ansatt ved enheten, hvorav Ahus bidrar med 1,5 årsverk. Utover dette bidrar Ahus med 30 % fysioterapeut, 30 % sosionom og 20 % lege, i tillegg til at ambulerende team også har en vesentlig rolle i vurdering av pasientene som skal til enheten samt veiledning og kompetanseoverføring til enhetens ansatte. Enheten kan også konsultere lege ansatt ved Skedsmotun ved akutte behov (stillingsstørrelse?) VURDERING OG TILDELING AV PLASS Det fattes vedtak etter kommunehelsetjenesteloven om plass i sykehjem ved tjenestekontoret i den enkelte kommune. Det kreves egenbetaling for oppholdet. Det praktiske ansvar for vurdering og avgjørelse vedrørende tildeling av plass er delegert til avdelingsleder ved enheten i samarbeid med palliativt team og kommunene. Alle innleggelser skal være faglig avklart med sykehuset/palliativt team, også de som blir lagt inn fra eget hjem. Unntaket er andre pasientgrupper som eks ALS, der gjøres vurderingen i kommunene. Det er i utgangspunktet kun faglige vurderinger som legges til grunn ved tildeling, ikke økonomi/ fordelingsnøkkel. ØKONOMI: 5 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon, 2010 8

Det er inngått avtaler mellom de fire deltakende kommunene og med Ahus om et økonomisk spleiselag. Fordelingen mellom kommunene baserer seg på innbyggertall, og Ahus bidrar med lønnsmidler/egne ansatte tilsvarende 2,3 årsverk, samt noe utgiftsdekning av medisiner. Kommune: %-andel innbyggertall Kostnader 2012 Skedsmo kommune 39,70 % 3 361 537 Lørenskog kommune 28,50 % 2 296 646 Rælingen kommune 13,70 % 1 097 712 Nittedal kommune 18,10 % 1 459 364 Ahus 1 500 600 ERFARING: Det er ikke gjort noen evaluering av enheten i de årene den har virket, men enheten får svært gode tilbakemeldinger fra både pasienter og pårørende underveis i oppholdet og fra pårørende i ettertid. Det tilbys samtale for etterlatte til pasienter som dør ved enheten, og det er mange som benytter seg av dette. Når det gjelder samarbeidet med sykehus og kommunene er også dette positivt. Målet om et sammenhengende pasientforløp og sømløs overgang mellom nivåene virker i stor grad innfridd. Palliativt team bidrar med fast veiledning til personalet på enheten. Inntak av pasienter til enheten skjer i et samarbeid, hvor enheten melder ledig kapasitet og evt. hvilken type pasient de kan ta imot, og palliativt team avgjør hvilken pasient som skal ha første prioritet. Dersom en pasient søkes til enheten uten at palliativt team har vært inne i bildet, skal pasienten først henvises dit for en vurdering. Dette samarbeidet fungerer godt og begge parter er svært fornøyd. Det sikrer at de rette pasientene til enhver tid får plass på enheten, og bidrar sterkt til en god utnyttelse av sengene. Enheten har også tatt imot pasienter med nevrologiske lidelser, som ALS. Tildeling av plass går da ikke via palliativt team, men via tjenestekontoret i kommunen. Lindrende enhet har tverrfaglig kompetanse og erfaring, og ivaretar hele familien på en annen måte en man ofte får til i eget hjem. De oppleves videre som et fagsenter for ansatte i hjemmetjenesten og på sykehjemmene og bidrar med kompetanseheving ut i kommunene. De gir et veldig godt tilbud til de yngre pasientene med kort forventet levetid, som den enkelte kommune vanskelig klarer alene. Tildeling av plass gjøres ut fra faglige vurderinger og behov, og man har basert seg på at fordeling av antall liggedøgn mellom kommunene jevner seg ut over tid. Statistikken for 2010 viser at Skedsmo har hatt et overforbruk av liggedøgn på 28%, og Nittedal og Lørenskog et underforbruk på 8-10 %. I 2011 er det en jevn fordeling mellom tre av kommunene men Lørenskog har fortsatt et underforbruk på 11 %. Første halvår 2012 ligger både Skedsmo, Lørenskog og Rælingen på fordelingsmalen, mens Nittedal har et underforbruk på ca 10 %. Dette viser at det det ikke jevner seg ut over et år, men sannsynligvis over flere år. Avtalen mellom kommunene går ut i 2012, og det er da naturlig å gjøre en samlet vurdering av om økonomisk fordelingsnøkkel og faktisk bruk gjennom alle årene stemmer overens. Det kan se ut som at Skedsmo jevnt over bruker noe mer enn mal og Nittedal bruker mindre. 9

4. KARTLEGGING I KOMMUNEN Det er gjennomført en spørreundersøkelse i alle kommunene innenfor målområdet lindrende behandling. Det er fire kommuner som har avtale om plasser i lindrende enhet Skedsmotun og som har erfaringer med bruk av tilbudet. Utover dette er det interessant å få kartlagt døgntilbud utover dette og tilbudet i de andre kommunene, samt samarbeid med Ahus og kompetanse. Tilbud i sykehjem/palliative senger Kommunene som ikke har tilgang til interkommunale plasser ved Skedsmotun har øremerkede senger til palliasjon i ordinære sykehjem. Aurskog - Høland har to senger fordelt på to sykehjem, Fet kommune har en seng, og Sørum oppgir at de tilrettelegger for palliativ behandling i korttidsavdeling ved behov. Kommunene som har plasser ved Skedsmotun bruker også korttidsplasser i egne sykehjem ved behov. Rømskog? Erfaring fra kommunene er at tilbud i sykehjem ikke egner så godt for yngre pasienter, da denne pasientgruppen også kan ha familie med små barn. Kreftkoordinator i kommunene: Nittedal og Aurskog Høland har egen kreftkoordinator, Skedsmo har palliativ rådgiver og Lørenskog er i ferd med å ansatte kreftkoordinator. Kreftforeningen har i 2012 gitt tilskudd til etablering av kreftkoordinatorer i kommunene og kommunene har hatt mulighet for å søke på dette tilskuddet. Fet kommune søkte men fikk avslag. Annen kompetanse/tverrfaglighet/nettverk: Flere kommuner har nettverk av ressurspersoner i hjemmetjenesten som har spesialkompetanse og/eller erfaring med målgruppen og samarbeid med fysio- og ergoterapeut i egen kommune. Videre melder alle kommunene om at de har et tett og godt samarbeid med palliativt team på Ahus. Kompetanse: Det finnes ulike etter- og videreutdanning for sykepleiere innen kreft og palliasjon og for helsefagarbeidere innen palliasjon (bl.a. v/bjørkelangene vg). Videreutdanning innen psykisk helsearbeid er også relevant. Kommunene har i noe ulik grad ansatte med disse videreutdanninger. Utviklingssenter for sykehjem i Akershus, Lørenskog sykehjem, har palliasjon som et satsningsområde og flere kommuner deltar i utviklingsprosjekt i regi av dette. Utfordringer: - Utfordringer knytter seg til å få til en generell god nok kompetanseheving for alle ansatte, implementering av standard for palliasjon, og evt. metoden LCP (Liverpool care Pathway). - Det er behov for et bedre og tettere samarbeid med fastlegen, og klare å unngå unødig sykehusinnleggelser på helg, kveld og natt. - Informasjonsflyt mellom sykehus og fastlege. Fastlegen har det medisinske ansvaret for hjemmeboende, hvordan er samarbeidet/rutinene mellom fastlege og sykehus? - Å tilby gode nok tilbud for yngre pasienter - Å få til et godt samarbeid med pårørende - Mangel på tilbud innenfor rehabilitering til kreftpasienter. 10

5. BESKRIVELSE AV TILBUD I SYKEHUSET Dagens palliative tilbud ved Ahus består av palliativt team til bruk for sykehusets inneliggende pasienter samt som ambulerende tilbud ut til kommunene. Videre har Ahus 8 palliative senger ved Ski sykehus. Ca 4000 pasienter får årlig behandling ved Ahus og av disse er pas ikke kurative. Til enhver tid er det ca 20 palliative pasienter med behov for palliativ behandling ved sykehuset. Det er utarbeidet planer om å etablere en egen palliativ sengeenhet som del av et palliativt senter på Ahus fra januar 2013. I planene ligger det an til 20 senger men med oppstart av 5 og en gradvis innfasing av pasienter og personal. Sengeenheten vil ikke erstatte enheten med 8 senger på Ski sykehus og heller ikke sengene på Enhet for lindrende behandling. Senteret består av en palliativ sengenhet og palliativt team. Målsettingen er: - Omsorg og ivaretakelse - Symptomlindring - Samhandling med kommunehelsetjenesten - Vurdere behov for omsorgsnivå herunder tilrettelegging og oppfølging av hjemmesituasjonen trygge og kvalitetssikre behandlingen i hjemmet - Opplæring og forskning Palliativ sengeenhet skal være et spesialisert tilbud til kreftpasienter i palliativ fase av sin sykdom og følger overordnede retningslinjer for palliativt senter i sykehus. Tilbudet skal: - Være en sjudøgnspost - Ha akutt beredskap og bemannes med sykepleiere og leger med spesialkompetanse innen palliativ behandling - Gi spesialisert palliativt tilbud til kreftpasienter (andre diagnosegrupper kan være aktuelt senere) - Gi tilbud til pasienter med kompliserte forløp, og pasienter i særlig krevende terminal fase der det er medisinsk nødvendig - Tilby korte opphold med aktiv vurdering, behandling, tilrettelegging og overføring til kommunale tilbud (palliative enheter i sykehjem) eller til hjemmet. - Ha god tilgjengelighet til samarbeidende kliniske avdelinger m.m. Palliativt team Teamet gir tilbud til både inneliggende og hjemmeboende pasienter og deres familier. Tilbudet består både av å være konsulenter og veiledere for de som er ansvarlig for pasientens behandling, og ha et begrenset behandlingsansvar ved symptomlindring, samtalestøtte og familiearbeid, som også inkluderer oppfølging av etterlatte. Teamet er i dag delt i et inne-team, som konsulterer inneliggende pasienter, og et ute-team, som reiser på hjemmebesøk og til pasienter på sykehjem. Når pasientene utskrives fra sykehuset vil en av kreftsykepleierne i ute-teamet ta videre oppfølging av pasienten. I økende grad får teamet henvist pasienter fra fastlege eller tilsynslege på sykehjem, og da kobles ute-teamet direkte på. Sosionom og fysioterapeut i palliativt team prioriterer hjemmebesøk og oppfølging hjemme. Erfaring: Etter at samhandlingsreformen trådte i kraft, ser man en tendens til at pasientene skrives raskere ut fra sykehuset enn tidligere. Konsekvensen vil ofte være at palliativt team enten ikke har fått henvist pasienten, 11

eller at det ikke er tid til å følge opp over noen dager. Pasienter kommer oftere hjem med utilfredsstillende symptomlindring og for dårlig trygging av hjemmesituasjonen. Det palliative tilbudet skal være helhetlig og familierettet, noe som innebærer at flere faggrupper skal være representert i oppfølgingen av pasienten og dens nærmeste. Palliativt team innehar kompetanse og erfaring med familier i krise og arbeid med barn og unge. I økende grad møter de kompliserte familiestrukturer og spesielle utfordringer i møte med flerkulturell pasientgruppe. En viktig kompetanse hos alle i teamet er samarbeidskompetanse, som blir enda viktigere i tiden fremover hvor flere tjenester og mer behandling skal håndteres på kommunalt nivå. 6. VURDERING Føringer i samhandlingsreformen er at mer behandling skal skje på kommunalt nivå. Lindrende behandling er ikke nevnt spesielt, men generelt er det sagt at sykehusene i større grad skal spisse sine tilbud mot målgrupper som krever spesialisert behandling, tilby kortere liggetid med aktiv vurdering, behandling og tilrettelegging. Ut fra dette vil behovet for gode tilbud på kommunalt nivå øke, både behov for palliative plasser, for økt kompetanse og for koordinerte tilbud til hjemmeboende pasienter. Kreftpasienter med behov for lindrende behandling har behov for samordnende tjenester på tvers av tjenester og nivå. Det er et mål pasienter med kort forventet levetid skal kunne tas hånd om så nært hjemmet som mulig og også når ønskelig, kunne dø hjemme. God kompetanse innen palliasjon er helt avgjørende for å lykkes med dette. Kompetanse innen palliasjon dreier seg om spesialkompetanse innen behandling og pleie, samt at det stilles store krav til ferdigheter innen kommunikasjon og samarbeid med pårørende. Kommunene har i ulik satsning på utvikling og tiltak på området, men det har vært en positiv utvikling ved at flere kommuner har etablert stillinger for kreftkoordinator, mye grunnet tilskuddsordning fra kreftforeningen. Noen kommuner har også egne team som har ansvar for alvorlig syke og døende. Både koordinator og team bidrar til kontinuitet og kvalitet i oppfølgingen. Likevel så melder alle kommunene om utfordringer i forhold til å ha god nok kompetanse blant alle ansatte som blir involvert i denne pasientgruppen. En lindrende enhet er en viktig både for at pasient og pårørende har et tilbud som kan gi god behandling og trygghet, fungere som avlastning, og et godt tilbud i terminal fase. Tilbudet bidrar til å redusere sykehusinnleggelser, som for en del pasienter ville vært alternativet. PASIENTFORLØP OG GRENSESNITT Arbeidsgruppen har utarbeidet et visuelt pasientforløp innen lindrende behandling: 12

Pasientforløp pasient med familie Samarbeidsmøter Overføringsrutiner AHUS Pal. Team Pal.enhet Pal.team Hjem Fastlege Komm. tjenester Nettverksmøte: Pasient med pårørende Pal.team Lege/spl sykehus Tjenestekontor kommune Kreftsykepleier/koordinator Hj.sykepleie/fastlege Ergo/fysio Tilbud om individuell plan Annen inst. Hospits Lov. Kommunale: Lindrende enh. Sykehjem evt m/ pal. senger Samarbeidsmøter Overføringsrutiner Figuren viser at det kan være mange aktører involvert i et pasientforløp. Det sentrale i et godt pasientforløp er nettverksmøte mellom alle aktuelle samarbeidspartnere med pasient og pårørende i sentrum. Et nettverksmøte med dertil god dokumentasjon/ bruk av individuell plan vil bidra til å sikre riktig oppfølging. Figuren viser mangfoldet i tilbudet, men sier ikke noe om samarbeidsrutiner mellom de ulike aktørene og hvem som gjør hva når. Det å tydeliggjøre rolle og ansvarsfordeling mellom sykehus og kommune i forhold til medisinskfaglig ansvar (fastlegens ansvar) og pleiemessig oppfølging, er spesielt viktig når pasienten bor hjemme men også har oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Kommunene skal i større grad bidra til å hindre innleggelser i sykehus. Samarbeid med fastlegene blir vurdert som ikke godt nok, og det å få til bedre samarbeidsrutiner mellom fastleger og hjemmetjeneste, og sikre god informasjonsflyt mellom alle nivå er avgjørende for å sikre gode tilbud for pasientene. Avklaring av grensesnittet mellom sykehus og kommune: Det er et tett og godt samarbeid mellom lindrende enhet, palliativt team og kommunene i dag. Men på grunn av nye rutiner og økonomiske plikter knyttet til samhandling mellom sykehus og kommune, anbefaler arbeidsgruppen at roller og ansvarsfordelingen blir gjennomgått og nedfelt i samarbeidsrutiner eller avtalefestes. I nasjonale retningslinjer for palliasjon anbefales det at samhandling mellom sykehus og kommune nedfelles i avtaleform. Arbeidsgruppen vurderer at en slik oppgave ikke ligger i mandatet, men ønsker å påpeke behovet for avklaring. Viktig med tanke på videre utvikling og oppbygging på kommunalt nivå. 13

Avklaring av roller og fordeling av ansvar mellom lindrende enhet på kommunalt nivå og palliativ sengeenhet ved Ahus. Utarbeide samarbeidsrutiner? Avklaring av roller og fordeling av ansvar mellom palliativt team på spesialistnivå og kreftkoordinator/team/hjemmetjeneste og fastlegen i kommunene. På bakgrunn av avklaringer/evt egen avtale, bør også kommunene videreutvikle samarbeidet med fastlegene i egen kommune i tråd med dette. PASIENTGRUPPE /KRITERIER Målgruppen som er definert for palliativ enhet Skedsmotun er pasienter med kreft eller annen kronisk sykdom med kort forventet levetid. Denne målgruppen er fortsatt aktuell i en videreføring eller nyetablering av en interkommunal lindrende enhet. Pasientene har gjerne et komplekst symptombilde, har betydelig redusert fysisk funksjon og døgnkontinuerlig pleiebehov. Behov for tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer, med mål om å oppnå best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende Det er et mål at flest mulig får være i eget hjem så lenge de ønsker og kan det, og at deres og familiens mulighet for å mestre dette blir best mulig. Kommunenes egne tilbud til målgruppen gis enten i korttidsenhet ved sykehjem, noen øremerkede senger, i eget hjem eller en kombinasjon av dette. En enhet for lindrende behandling gir et bedre tilbud til personer i ulik alder med kort forventet levetid. Slike personer hører, i de fleste tilfeller, ikke naturlig hjemme på en korttidsavdeling i et sykehjem da de kan være yngre pasienter og ha mer sammensatte behov som krever annen kompetanse enn sykehjemmet har. Flere pasienter med kreftdiagnose overlever nå enn tidligere, og det er erfaring med at flere har behov for rehabiliteringsrettede tiltak. Disse pasientene er ikke en aktuell pasientgruppe for enheten, men bør tilbys oppfølging fra rehabiliteringsenhet og læring og mestringstilbud i kommunene, evt nye interkommunale tilbud. KOMPETANSE OG BEMANNING Palliasjon er et eget fagområde som krever høy kompetanse både når det gjelder medisinsk behandling og omsorg. Enheten skal gi trygghet for den enkelte ved å tilby opphold når den enkelte har behov for det, og ved å gi støtte, råd og veiledning til den enkelte og dennes pårørende. For kommunene er det viktig at de ansatte ved enheten samarbeider nært med hjemmetjenesten i den enkelte kommune. Et slikt samarbeid vil bidra til at kommunene, på en bedre måte, kan skape en trygg situasjon for den enkelte og dennes pårørende når pasienten er i eget hjem. Ved å utvide lindrende enhet med flere plasser og evt dagtilbud og omfatte alle kommunene på nedre Romerike og Rømskog, vil enheten bli mer robust og vil i enda større grad kunne bygge op god kompetanse og erfaring. Den vil kunne være en ressursavdeling for formidling av kompetanse og veiledning både for pasienter og pårørende og til ansatte i alle kommunene i regionen. Vil også kunne være en arena for forskning og utvikling og samarbeide med både høgskole, universitet og sykehus. Lindrende behandling for denne målgruppen krever en høy pleiefaktor, og er på ca 1,4, som kan sammenlignes med andre tilsvarende enheter.(..). Pleiefaglig personell skal fortsatt bestå av sykepleiere fortrinnsvis med spesialutdanning, men ved utvidelse til flere plasser bør det også vurderes behovet for helsefagarbeidere med videreutdanning innen palliasjon. Ahus bidrar med årsverk i henhold til dagens avtale, men justert for utvidelse 14

av tilbudet. Dette betyr x antall årsverk til pleietjenesten og x årsverk til tverrfaglig kompetanse som fysioterapeut, sosionom og lege. I tillegg skal ambulerende team fortsatt ha en sentral rolle i vurdering av pasientene som skal til enheten, samt veiledning og kompetanseoverføring til enhetens ansatte. Det må gjøres avtale om bruk av lege ved Skedsmotun eller i en ny enhet ved behov utover det Ahus bidrar med. Endelig bemanningsplan må utarbeides når utvidelse av tilbudet er avklart med hensyn til antall døgnplasser og evt dagtilbud. TILDELING AV PLASS/SAKSBEHANDLING: Enheten og samarbeidende kommuner har gode erfaringer med den tildelingspraksisen som er etablert der avdelingsleder ved enheten i samarbeid med palliativt team vurderer hvem som skal få plass. Målet har vært å ha en sømløs tildelingspraksis der det kan tas raske beslutninger. Palliativt team og enheten har ansvaret for å vurdere aktuelle søknader i tett samarbeid med sykehusavdelingene og kommunene. Palliativt team kjenner til og følger opp de fleste pasientene i målgruppen, også de som er hjemmeboende, og har på denne måten en god oversikt over hvem som bør prioriteres. Som tidligere nevnt bør rolle og ansvarsfordeling mellom sykehus og kommunene gjennomgås og evt nedfelles i egen avtale. Den enkelte kommune fatter enkeltvedtak for oppholdet, og det betales egenandel. Når det gjelder dagplasser vil samme tildelingspraksis være aktuelt for dette, men om det skal fattes enkeltvedtak på må vurderes nærmere (det er ikke lovpålagt) ØKONOMI: Kostnad pr plass er beregnet til kr 3 850 pr døgn i 2012. sammenlignet med ordinær sykehjemssykehjemsplass er dette godt og vel tusen kroner dyrere pr døgn, men lindrende behandling og terminal pleie krever bortimot en til en bemanning. Enheten har kun seks plasser i dag og nyter ikke noen fordeler av stordrift. Ved å utvide enheten vil man kunne hente noe inn på dette og ved en evt lokalisering sammen med andre tilbud kan det bli en mer effektiv drift. Lindrende enhet er et spleiselag mellom kommunene og Ahus. For kommunene er det antall innbyggere som legges til grunn. Ahus bidrar med 2,3 årsverk pr i dag samt tilskudd til medisiner. I tillegg følger palliativt team opp med veiledning av personalet og vurdering av pasienter. Det forutsettes at Ahus bidrar med samme faglige og økonomiske fordelingsnøkkel som i dag (justeres i forhold til ny og større enhet) og at det lages ny avtale på dette. Det betales egenbetaling for både døgn- og dagtilbud. Tildeling av plass er kun basert på faglige vurderinger og en forventning om at fordelingen mellom kommunene vil jevnes ut over tid. Det har ikke vært de store forskjellene når man ser flere år samlet, men innenfor et år har det variert. Det anbefales at samme mal for fordelingsnøkkel som i dag legges til grunn, men at det avregnes for endelig forbruk ved årets slutt. DAGTILBUD Tilbudet ved Skedsmotun er døgnplasser, og det finnes ikke noe dagtilbud for målgruppen i regionen. Dagtilbud ved Hospice Lovisenberg i Oslo benyttes av noen pasienter, men erfaringen er at avstanden begrenser bruken av dette tilbudet. Dagtilbud vil for noen kunne erstatte innleggelse på døgn. Ved også å etablere noen dagplasser vil det bli en mer fleksibel bruk av tilbudet og enheten vil kunne ta i mot flere pasienter. 15

Målsetting: Bidra til aktivitet, sosial kontakt og forebygge isolasjon. Bidra til at pasienten kan bo hjemme lengre. Avlastning for pårørende. Tilbud om samtale, veiledning, riktig ernæring, evt fysioterapi. Dagtilbudet organiseres i tett samarbeid med døgnavdelingen og bruk av felles ressurser, men styrkes med kompetanse innen musikk/kunst eller lignende, noe som også vil komme andre pasienter til gode. 7. ARBEIDSGRUPPENS ANBEFALING 7.1. INTERKOMMUNAL ENHET FOR LINDERNEDE BEHANDLING Lindrende enhet fortsetter med det tilbudet de har i dag til pasienter med behov for lindrende behandling, men utvider kapasiteten til å omfatte alle kommunene på Nedre Romerike/Rømskog. I tillegg til døgnplasser foreslår arbeidsgruppen at det også etableres et dagtilbud. DØGNPLASSER. PASIENTGRUPPE/KRITERIER Pasienter med kreft eller annen kronisk sykdom med kort/begrenset forventet levetid, og/eller som har særlige behov for sammensatt kompetanse innen palliasjon. Yngre pasienter blir prioritert. Pasienten er i målgruppen. Tjenestetilbudet gjelder pasienter som er bosatt eller midlertidig oppholder seg i kommunene på nedre Romerike og Rømskog. Pasienten skal ikke være i aktiv behandling som krever sykehusopphold. Barn/ungdom under 18 år kan også få tilbud i Enhet for lindrende behandling. Pasientene skal fortrinnsvis legges inn fra sykehuset/i dialog med sykehuset ved første gangs innleggelse i enhet for lindrende behandling. Retningslinjer for palliasjon 6 er lagt til grunn i etableringen av enheten og både behandlingstilbud, kompetanse og samhandlingsrutiner er i tråd med disse. Det er vektlagt å ha en effektiv og sømløs behandlingskjede, og enheten skal sørge for at pasientene gjennom samhandling mellom de ulike aktørene opplever tilbudet som en sammenhengende behandlingskjede. KOMPETANSE OG BEMANNING 6 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon, 2010 16

Enhet for lindrende behandling skal inneha høy medisinsk, sykepleiefaglig og tverrfaglig kompetanse. For å siker dette best mulig anbefales et fortsatt tett og formelt samarbeid med Ahus. Enheten bemannes med xx årsverk, ekskl. spesialisthelsetjeneste/ Palliativt team. Enheten ledes av en avdelingssykepleier i 100 % stilling, regnes ikke med i pleiebemanningen. Pleiefaglig personell består av sykepleier fortrinnsvis med spesialutdanning, hvorav Ahus betaler xx årsverk, og evt helsefagarbeider med videreutdanning i palliasjon. Utover dette bidrar Ahus med xx % fysioterapeut, xx % sosionom og xx % lege, i tillegg til at ambulerende team også har en vesentlig rolle i vurdering av pasientene som skal til enheten samt veiledning og kompetanseoverføring til enhetens ansatte. Utover xx lege fra Ahus, vurderes behovet å være ca xx % stilling og bør sees i forhold til enhetens tilknytning til sykehjem eller framtidig lokalmedisinsk senter. Evt egen ansettelse ved enheten. Medisinskfaglig oppfølging utover dette skjer via lokal legevakt. SAMARBEID/TILDELING AV PLASS Det fattes vedtak etter kommunehelsetjenesteloven om korttidsopphold, ved tjenestekontoret i den enkelte kommune. Det kreves egenbetaling for oppholdet. Det praktiske ansvar for vurdering og avgjørelse vedrørende tildeling av plass delegeres til avdelingsleder ved enheten i samarbeid med Palliativt team og kommunene. Etablere samarbeid med ny palliativ enhet ved Ahus når denne er på plass, og tydeliggjøre ansvars og oppgavefordeling mellom enhetene. Utarbeide samarbeidsrutiner. Avklare roller og ansvar mellom Ahus og kommunene på området palliasjon, som evt nedfelles i egen avtale. DIMENSJONERING OG ØKONOMI I følge rapport fra Ahus beregner de at det er behov for 40 palliative plasser til sammen i sykehus og kommune for et innbyggertall på ca 470 000? Planen er at Ahus skal etablere 20 senger og for Nedre Romerike betyr dette at det er behov for seks plasser som i dag. Erfaringen tilsier at det har vært behov for de seks plassene for fire kommuner som er med i dag, og arbeidsgruppen anbefaler at enheten utvider med to til fire plasser med tanke på flere deltakende kommuner samt befolkningsvekst og sykdomsutvikling i regionen. En avdeling bør også være stor og robust nok til å kunne drive mest mulig effektivt. Arbeidsgruppen foreslår 8-10 plasser i en ny enhet, samt et dagtilbud på i første omgang fire plasser men med muligheter for utvidelse. Lokalisering og samdrift med andre enheter er av betydning for endelig økonomi, og utredes nærmere i neste fase. Det samme gjelder endelig fordelingsnøkkel for deltakende kommuner og spleiselag med Ahus. DAGTILBUD Målgruppe: Hjemmeboende pasienter med kreft eller annen kronisk sykdom med kort/begrenset forventet levetid. Dagtilbudet skal bidra til aktivitet, sosial kontakt og forebygge isolasjon. Bidra til at pasienten kan bo hjemme lengre. Avlastning for pårørende. Kriterier: Pasienten er i målgruppen. Tjenestetilbudet gjelder pasienter som er bosatt i kommunene på Nedre Romerike og Rømskog. 17

Pasienten skal ikke være i aktiv behandling som krever sykehusopphold. Tilbud om ulike aktiviteter og sosialt samvær, samtale, veiledning, riktig ernæring, evt fysioterapi. Dagtilbudet organiseres i tett samarbeid med døgnavdelingen og bruk av felles ressurser, men styrkes med kompetanse innen musikk/kunst eller lignende. Kompetansen styrkes med ansatt med utdanning innen musikk/kunst eller lignende. Utover dette må lindrende enhet styrkes med nok ressurser til å kunne dekke behovet ved dagtilbudet LOKALER OG ORGANISERING Lokaler: Pr i dag har lindrende enhet lokaler i underetg. på Skedsmotun sykehjem i Skedsmo kommune. Egen kartlegging av mulige lokaler/tomter viser at det kan være mulig å utvide tilbudet med to plasser, men det er da ikke muligheter for dagtilbud. På sikt vil det være behov for flere plasser og ønskelig med dagtilbud, så det blir viktig å utrede mulige lokaler eller tomt for en utvidet drift. Lokalene må være avskjermet fra ordinær sykehjemsdrift, spesielt med tanke på yngre pasienter, og det er heller ikke noen ønskelig kombinasjon med rehabiliteringsavdeling eller akuttilbud (ØHD) i umiddelbar nærhet. Organisering: Utredes nærmere i neste fase. FRAMDRIFT Gjeldende avtaler mellom fire kommuner og Ahus går ut 31.12.2012? Kort sikt: - Vurdere om flere kommuner skal inviteres med ut fra eksisterende drift ved Skedsmotun og /eller etter en evt utvidelse til 8 plasser. Lengre sikt: - Utvide tilbudet til 10 plasser og 4 dagplasser, med muligheter for ytterligere utvidelse når behovet øker. 18