Kva skal til for at bruk av Kunnskapsesenterets nye PPT-mal meldingar om uønskte hendingar skal sikra betre kvalitet Dr. philos Unni Krogstad Bergen, februar 2010
God kunnskap former helsetjenesten
Ålære av feil Egne erfaringer strekker ikke til. Vi trenger aggregater av alles erfaringer for å få et bilde av hva som skjer ofte, hvor og med hvem Og: vi trenger erfaringer fra de spesielle hendelsene som ikke skjer så ofte at alle får erfaring Derfor: Et lager med rapporterte hendelser er en kunnskapskilde
Professor Lucian Leape: "One of the most frustrating aspects of patient safety is the apparent inability of health care systems to learn from their mistakes. Tragic errors recur in new places over and over again. The solution to this problem is to investigate our errors and share lessons learned through a reporting system. The WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems provide the conceptual background information and practical advice for those who want to establish or improve a national reporting and learning system."
Hvilke kunnskapskilder har vi? Meldesystemer Helsetilsynet 3-3 (IK 2448) NPE Sykehusinterne system (Docmap, Synergi, EQS o.l) Nasjonale kvalitetsregistre Lårhalsregisteret Norsk Intensivregister NOIS osv. Lokale og sentrale indikatorer Lokale undersøkelser ved systematisk journalanalyse
WHOs gjennomgang av nasjonale meldesystemer Australia: voluntary(?) Czech Republic: mandatory Denmark: mandatory England & Wales: voluntary The Netherlands: voluntary Ireland: mandatory Slovenia: voluntary Sweden: mandatory USA: 21 of 50 States operate mandatory reporting systems Japan: mandatory WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems kap 5
WHO: Fire kjerneprinsipper for retningslinjer om meldesystemer Hensikt: å lære Melding må være trygt. No name, no shame, no blame Melding er bare verdifull hvis den fører til konstruktiv respons. Minimum: feedback av resultater Ideelt: anbefaling for endringer i system eller praksis Meningsfull analyse, læring og disseminering krever ekspertise og menneskelige og finansielle ressurser. Nivåer som mottar rapporter må være i stand til å spre informasjon, lage anbefalinger om endringer og gi tilbakemelding om utviklingen av resultater http://www.who.int/patientsafety/events/05/reporting_guidelines.pdf
Meldeordninger i dag: Statens helsetilsyn 3-3 skal gis til helsetilsyn i fylket som formidler til Helsetilsynet sentralt (ca 2000/år) Statens helsetilsyn 17: helsepersonell skal rapportere om forhold som kan medføre fare for pasientens sikkerhet Helsedirektoratet: melding om feil ved medisinsk utstyr Dir. for samfunnssikkerhet og beredskap: melding om avvikshendelser ved elektromedisinsk utstyr (ca 200/år) Statens legemiddelverk: uventede bivirkninger (ca 1500 1800/år) Politiet: unaturlig dødsfall Arbeidstilsynet: skade på personalet I tillegg: Lokale ordninger: internkontrollforskriften, regionale meldesystemer, lokale kvalitetsutvalg Norsk pasientskadeerstatning (NPE )
Ålære av feil 1 Planlegge rapporteringssystem Bestemme nivå Allokere ressurser 4 Forbedre Iverksette tiltak tilbakemelde 2 Gjennomføre Rapportering fordele resultater til rett nivå 3 Vurdere Analysere
Helsetjenestens beslutningsnivåer Makronivå Mesonivå Mikronivå
Hva kan vi lære av meldinger på nasjonalt nivå? Utvikling økning eller reduksjon? Hva meldes til ulike mottakere? Hvilke kategorier er de største? Hvilke regioner / HF melder mest? Viktige diskusjoner: Meldekultur vs sikkerhetskultur MÅ vi ha 8 eksterne og X antall ulike interne meldesystem? Etablere ett system for å ta ut meldinger på ulike nivå?
Mulig å besvare kvantitativt Hvilke typer skader meldes? (infeksjoner, fall, feilmedisinering) På hvilke pasienter meldes skader? (pasientkarakteristika) På hvilke sykdomsgrupper meldes skader? (diagnosegruppe nivå?) Hvilke typer årsaker angis? (kommunikasjonssvikt, informasjonssvikt) Hvilken del av behandlingskjeden er mest utsatt? (diagnostikk, behandling, pleie ) På hvilke sykehus meldes skader? På hvilke avdelinger meldes skader?
Regional fordeling NPE medholdssaker pr befolkningsenhet ortopedi, 2003-2007, NPEs statistikk for RHF 2007 Antall medholdssaker/ 10 000 innbyggere ortopedi 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Ortopedi Kreft Gastrokirurgi Føde/gyn Hjerte Helse Nord Helse Midt Helse Vest Helse Sør-Øst Hele landet
Helsetilsynet Det ble registrert 2 039 meldinger i 2007 Fordelt på skadegrad 38 % Betydelig personskade 49 % Forhold som kunne ha ført til betydelig personskade 13 % Unaturlig dødsfall Tjueen prosent av alle meldingene hadde feil ved bruk av legemidler som årsaksforhold.
How has incident reporting changed over the past three years? Akuttsykehus: median melderate økt fra 18,8 / 1000 i 2005-06 til 48,2 / 1000 i 2007-08. Forklaring: forbedret meldeprosess og/eller endret pasientsikkerhetskultur. Melderate mer konstant i øverste kvartil enn i laveste. Sykehus i øverste kvartil rapporterer lavest andel alvorlig skade eller død (alle tre år), mens de med lav rapportrate rapporterer en høyere andel av dette. Sammenlikning av sykehus over tid viser reduksjon av andel rapporter om fall i sykehus med høyere rapporteringsrate enn gjennomsnitt mens det var en økning i i andel rapporter om fall hos de sykehus med lav rapproteringsrate. Dette tyder på at høyrapporterere melder om andre typer hendelser enn lavrapporterere. http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources
Hva kan vi ikke lære av meldinger på nasjonalt nivå? Hvor stor andel av (innlagte) pasienter utsettes for Infeksjoner Fall Legemiddelfeil Trykksår Forsinkelse / forglemmelse med alvorlige eller fatale konsekvenser
Hvordan skal vi bruke meldingene? Nasjonalt Identifisere problemområder Følge utvikling Nasjonal prioritering Benchmarking Lokalt Følge utvikling Løse problemet Hindre gjentakelse
Kan nasjonale mål og lokale forbedringsbehov forenes? Makronivået = Nasjonalt nivå de følge-med-aktivitetene nasjonale myndigheter må gjøre for å ivareta sitt overordnede ansvar og styring med helse- og sosialtjenestene Kan være delegert, for eksempel RHF Mellomnivået kan være et HF, et sykehjem eller et større behandlingsprogram Mikrosystemnivået er behandlingsteamet i kommunene eller sykehuset.
Meldesystemene gir nyttig informasjon Decades of research, mostly from outside healthcare, has confirmed our medical experience: Most errors are made by good but fallible people working on dysfunctional systems, which means that making care safer depends on buttressing the system to prevent or catch the inevitable lapses of mortals. Det er behov for å designe sikkerhet Kaveh Shojania
Systemet skal hindre feil i å nå fram til pasienten Sikkerhetsfiler bygges inn i systemet
Designe sikkerhet På nasjonalt nivå: Ressursallokering Kompetanseutvikling Funksjonsfordeling Rapporteringskrav På lokalt nivå: Vaktlister /turnus / prosedyrer /retningslinjer Arbeidsfordeling kontinuitet/kompetanse Undervisning / veiledning Sikkerhetskultur /meldekultur
Sømløst meldesystem lokalt nasjonalt Lokal utvikling - ulike nivå Årsaksanalyse/ROS Lokal ledelse Enkel innmelding lokalt Meldinger går automatisk til begge NAPS Nasjonal oversikt / forskning Nasjonale indikatorer Internasjonal sammenlikning
Hensikt med meldinger Forbedring: Beslutningsstøtte organisasjon Lavterskel innmelding automatisk videresending Vurdering, tilbakemelding, relevant videresending sykehuset Helsetilsyn, HOD, NAPS Pasientskadeerstatning Beslutningsstøtte avdelingsrutiner Læring/undervisning Endring av prosedyrer/behandling Lokale evalueringsprosjekter Lokale veiledete endringsprosjekter Forskning/evaluering Følge med/prioritere Eventuell endring av lov/forskrift Eventuelle sanksjoner Erstatning
Meldekultur må skapes lokalt Fremme no name, no blame, no shame Undervisning, kurs, konferanser Skape etterspørsel Holdninger hos autoriteter Meldinger Si ifra før noe går galt Holdninger hos melder autoritet er ikke synonymt med autoritær Lett å melde om feil ved utstyr? Vanskelig å melde om andres feil? Vanskeligere å melde om egne feil?
Riskanalys och händelseanalys - Handbok för patientsäkerhetsarbete Framgångsfaktorer för patientsäkerheten är att någon i den högsta ledningen tar ansvar för frågorna att det finns kunnande i riskhantering och avvikelsehantering i organisationen, att läkarna är aktiva och att rutinerna för information och lex Maria-hantering är tydliga.
EXEMPEL Varför framgick det inte vid läkarbesöket att patienten hade pågående antikoagulantiabehandling? Därför att läkaren inte tog fullständig anamnes. Varför tog inte läkaren fullständig anamnes? Därför att läkaren var så trött att han glömde att ta fullständig anamnes. Dessutom var det hög belastning på mottagningen vid det aktuella tillfället vilket ytterligare försämrade läkarens omdöme. Varför var läkaren trött? Därför att han hade ett långt arbetspass innehållande ordinarie arbetstid och jourpass. Varför hade han ett långt arbetspass? Därför att det vid schemaläggning inte togs hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande på förmågan att utföra arbete. Här har nu den bakomliggande orsaken identifierats inom orsaksområdet Procedurer, rutiner & riktlinjer http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-120
Svakheter i dagens system Ikke utgangspunkt i læring Mange ulike systemer med ulike hensikter Ingen koordinering Mangler felles rammeverk og begrepsapparat Ingen analyse av hva som trengs på hvilket nivå Mangler apparat for uthenting og analyse
Så: kva skal til? Strukturelle tiltak: Felles rammeverk og begrepsapparat Koordinering av ulike systemer med ulike hensikter Infrastruktur og kompetanse for uthenting og analyse på ulike nivå Prosesstiltak Analyse av hva som trengs på hvilket nivå Kulturelle tiltak Etablere læring som utgangspunkt
Professor Lucian Leape: Systemet for respons er viktigere enn systemet for rapportering