uønskede hendelser Anne Grimstvedt Kvalvik, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Foredrag NSH _ Melding om uønskede hendelser 1
|
|
- Christer Holte
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Melding om uønskede hendelser: Hva, hvem, hvor og hvorfor? Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Anne Grimstvedt Kvalvik Seniorrådgiver, dr.med. Nasjonal Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Melding om uønskede hendelser Terminologi Adverse event An unintended injury or complication resulting in prolonged hospital stay, disability at the time of discharge or death and caused by healthcare management rather than by the patient s underlying disease process Uønskede / utilsiktede/uheldige hendelser Ikke villet skade eller komplikasjon Resultat: Forlenget hospitalisering Redusert funksjon ved utskrivelse Død Skyldes helsetjenesten og ikke den underliggende sykdom Isfjellteorien Uheldige / utilsiktede hendelser : toppen av isfjellet Derfor har det mening å registrere avvik og nestenhendelser amerikanere dør hvert år pga det medisinske tilbudet og ikke pga den underliggende sykdommen uønskede hendelser 1
2 Hjort PF. Uheldige hendelser I helsetjenesten forebygging og håndtering-prevention and management. Tidsskr Nor Laegeforen. 2000;120(26): Hovedkonklusjoner - To Err is Human Systemet skal hindre feil i å nå fram til pasienten Pasientsikkerhetsproblemet er stort Feil og uhell skyldes vanligvis ikke den enkelte helsearbeider De fleste skader som påføres pasienter skyldes systemsvikt Sikkerhetsfilter bygges inn i systemet Norsk Sykehus og Helsetjenesteforening 21. April 2009 Management processes Latent errors Clinical processes Active errors Patient outcomes Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Melding om uønskede hendelser Brown C, Hofer T, Johal A, et al. An epistemology of patient safety research: a framework for study design and interpretation. Part 4. One size does not fit all. Qual Saf Health Care. 2008;17(3): uønskede hendelser 2
3 Lovbestemmelser, forskrifter, rundskriv og retningslinjer som gjelder meldeordningen Spesialisthelsetjenesteloven 3-3: Meldeplikt til Helsetilsynet i fylket Spesialisthelsetjenesteloven 3-4: Kvalitetsutvalg Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt til forsvarlighet Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3: Plikt til å opprette internkontrollsystem Helsepersonelloven 36: Melding om dødsfall Forskrift av nr 1378 om legers melding til politiet om unaturlige dødsfall o.l. Lov om medisinsk utstyr av Forskrift av nr om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av nr om medisinsk utstyr Rundskriv I-59/00 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Rundskriv I-54/2000 Meldeplikt til fylkeslegen om betydelige personskader spesialisthelsetjenesteloven 3-3 justeringer av meldeordningen. Del 5 av rundskriv I-59/2000. Retningslinjer for Helsetilsynet i fylkenes håndtering av 3-3-meldinger. Gitt av Statens helsetilsyn, 2008 (Pdf) Andre eksterne lenker Nasjonal helseplan ( ). I St.prp. nr. 1 ( ) for Helse- og omsorgsdepartementet. Se omtale av pasientsikkerhet i kap Sist oppdatert Område Melding Meldes til Pasientskade /nestenuhell Unaturlig dødsfall Blod og blodkomponenter Alvorlige hendelser som kunne ha ført til eller har ført til betydelig personskade Alvorlige, uønskede hendelser som kan påvirke kvalitet og sikkerhet Komplikasjoner ved blodtransfusjoner blodtapping Helsetilsynet i fylket /ArticleWithLinks 9443.aspx Helsetilsynet i fylket /ArticleWithLinks 9443.aspx Politiet Hemovigilans Helsetilsynet i fylket (ved personskade) /ArticleWithLinks 9443.aspx Område Medisinsk utstyr Feil, skade, uhell svikt i el.medutstyr Elektromedisinsk utstyr Strålegivende utstyr Melding Feil, skade, uhell eller svikt i alle typer medisinsk utstyr Hendelser med røntgen, billeddannende og stråleterapeutisk utstyr som kan ha ført til at pasienter, personale eller andre er påført betydelig høyere stråledoser enn ved normalt bruk Meldes til Helsetilsynet i fylket ved pasientskade. Helsedirektoratet Telefonisk til Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap TLF Skriftlig til Helsedirektoratet: Telefonisk til Statens strålevern. Skriftlig til Helsedirektoratet. Område Bivirkninger av legemidler Melding Meldes til RELIS ninger/skjemaer/human-2008-b.doc Utbrudd av smittsomme sykdommer Kriterier for melding: Varsling om smittsom sykdom til Folkehelseinstituttet kommer i tillegg til den skriftlige meldingen. Utenfor helseinstitusjon: kommuneoverlegen sender melding Folkehelseinstituttet Dette erstatter også melding til Mattilsynet ved næringsmiddelbårne utbrudd uønskede hendelser 3
4 LOV nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) Pasientens rett til informasjon Dersom pasienten blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten informeres om dette. Pasienten skal samtidig gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning. Norsk Pasientskadeerstatning uønskede hendelser 4
5 Interne meldinger: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter Sykehusinterne system for meldinger om avvik fra interne prosedyrer F. eks Synergi Nasjonal Helseplan I helseplanperioden ønsker departementet en kulturendring i helsetjenesten. Det er behov for større erkjennelse av at feil skjer, samt større åpenhet om utilsiktede hendelser og nesten-hendelser. Opprettelse av Nasjonal enhet for pasientsikkerhet (2007) uavhengig av myndighetsorganer og den utøvende helsetjenesten formål å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og utilsiktede hendelser avklare om informasjon fra eksisterende meldeordninger gir tilstrekkelig grunnlag for å avdekke risikoområder og årsaker til disse Databaser som Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ønsker å studere Meldesentralen i Statens helsetilsyn Databasen i Norsk pasientskadeerstatning Interne meldesystemer i utvalgte sykehus Meldesentralen/Helsetilsynet Hovedformålet med databasen er å avklare bakgrunnen for hendelser og å forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen Meldesentralen skal legge til rette for systematiske oversikter, tilsyn og rådgivning, oppfølging Melding kan ha administrative ( autorisasjonstap) og strafferettslige følger for melder Helseinstitusjonen melder Hva skjedde, hvorfor, med hvilke konsekvenser, hva er gjort for å begrense konsekvensene og for å hindre gjentagelse Vi ber om Skademeldinger for perioden Ca meldinger Norsk pasientskadeerstatning (NPE) Behandler erstatningskrav fra pasienter som er blitt påført skade etter behandlingssvikt i helsetjenesten Pasienten selv melder/ sender krav Medhold/utbetaling innebærer ikke fordeling av skyld Ca saker pr. år, hvorav ca 1000 får medhold Database med nærmere ferdig behandlede saker. Vi ber om Saker for 2 år + 10 anonymiserte case-beskrivelser for kvalitativ analyse Synergi et sykehusinternt meldesystem Helsepersonell melder Klager som gjelder pasientskader inngår Analyseres i linjen Brukervennlig, særlig for melder Ca henvendelser pr. år Kategorisering ( egen) av skadehendelse 5-delt alvorlighetsgrad, 4 og 5 utløser meldeplikt Risikomodul gir trafikklysbilde av risiko uønskede hendelser 5
6 Meldesentralen i Statens helsetilsyn Databasen i Norsk pasientskadeerstatning Interne meldesystemer i utvalgte sykehus Hva venter vi på? Gir et samlet syn på disse meldesystemene mer enn analyse av enkeltdeler? Behov for nye ordninger? Tillatelser Hogan H, Olsen S, Scobie S, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Safe Health Care. 2008;17(3): Incident reporting systems Avviksmeldingssystem 1 sykehus i Syd-England 850 senger innleggelser /år 1. April Mars 2005 Sammenligne ulike kilder til kunnskap om pasientsikkerhet Overlapping? Erstatningskrav Klager Etterforskning 2. Surveillance systems Obligatoriske og frivillige meldeordninger 3. Tilsyn / Audit data 4. Pasient administrative system Pasientsikkerhetsindikatorer basert på ICD 10 koder 5. Journalgjennomgang (Case notes) / skriftlige kilder Hogan H, Olsen S, Scobie S, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Safe Health Care. 2008;17(3): Gjennomgang av case notes viste hendelser ( incidents ) ved 32,3% av alle innleggelser Kun en brøkdel av disse ble identifisert ved de andre kildene til kunnskap Lite overlapping mellom kildene mht type hendelse og alvorlighet Konklusjon: behov for informasjon fra flere kilder Eksisterende kilder til kunnskap om pasientsikkerhet - England At the local level, despite the fact that hospitals in the UK collect a wealth of data on many apsects of patient care, these data have been seen as an underused source of information on patient safety Hogan H, Olsen S, Scobie S, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Saf Health Care. 2008;17(3): meldinger Lokale avviksmeldinger NPE, PASOPP, registre System Latente feil Aktive feil Pasient resultat Administrative Latente feil Aktive feil Pasient resultat Generelle Justerende faktorer: Kultur etc Spesifikke Produksjon: antall pasienter behandlet etc Generelle Justerende variabler: Moral etc Spesifikke Produksjon: antall pasienter behandlet Brown C, Hofer T, Johal A, et al. An epistemology of patient safety research: a framework for study design and interpretation. Part 4. One size does not fit all. Qual Saf Health Care. 2008;17(3): uønskede hendelser 6
7 Meldesystemene gir nyttig informasjon Men de er ikke eneste kilde til kunnskap om pasientsikkerhet Tilsyn: Fylkeslege, dsb, Arbeidstilsyn.. Administrative Latente feil Generelle Justerende variabler: Moral etc retningslinjer Aktive feil 3.3 meldinger Lokale avviksmeldinger Kulturmålinger Kvalitetsstrategi, satsing, kampanje Nasjonale kvalitets- Indikatorer Kvalitetsregistre Spesifikke Produksjonstall, økonomi Pasient resultat Produksjon: antall pasienter behandlet NPE, PASOPP, registre Meldesystemene gir nyttig informasjon Understanding Patient Safety, Robert M Wachter Det er behov for å designe sikkerhet Decades of research, mostly from outside healthcare, has confirmed our medical experience: Most errors are made by good but fallible people working on dysfunctional systems, which means that maikng care safer depends om buttressing the system to prevent or catch the inevitable lapses of mortals Kaveh Shojania My personal belief is that mandatory, confidential reporting to a larger organization (either a national one. or state entities ) is a reasonable idea for sentinental events ( Never Events ): errors that led to patient deaths significant disabilities, or those that should never happen Uheldige hendelser i helsetjenesten forebygging og håndtering P F Hjort Tidsskr Nor Laegeforen. 2000;120(26): Errare humanum est, sed perseverare diabolicum, et ignoscere est divinum Sitatet har blandet opprinnelse. De to første linjene stammer fra Cicero ( f.kr.), den tredje fra den engelske forfatter Alexander Pope ( ). I norsk oversettelse: Det er menneskelig å feile, men djevelsk å fortsette å feile, og guddommelig å tilgi uønskede hendelser 7
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig
DetaljerKunnskapsesenterets. MELDESYSTEMER nye PPT-mal. Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver.
Kunnskapsesenterets MELDESYSTEMER nye PPT-mal Bente Kristin Johansen, seniorrådgiver. Kort historikk Statsbudsjettet 2005 Implementering av et system for registrering, analyse og forebygging av uheldige
DetaljerMeldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med
DetaljerN y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus
Gleder og utfordringer med meldesystemer får man gjort noe i eget hus? N y ttige? For hvem? Fagdirektør Eldar Søreide, Stavanger universitetssjukehus Lærende organisasjoner Hvorfor meldesystemer? Hva er
DetaljerEller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
DetaljerPASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN
PASIENTKLAGER, PASIENTSKADER OG PASIENTSIKKERHET PÅ OPERASJONSAVDELINGEN Renata Norton Anestesisykepleier, Volvat Medisinske Senter Oslo Student, Master i Folkehelsevitenskap Universitet for Miljø og Biovitenskap
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 09.05. 16 06.06.2016 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerHvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr.
Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. philos Hva er kvalitetsindikatorer? A measurable element that provides
DetaljerPasientsikkerhet ved norske sykehus
Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og
DetaljerDen nye meldeordningen
Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse
DetaljerUønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet
Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet Seminar Ullensvang 2010 Ingrid Grønlie Nettverkets oppgaver innen Pasientsikkerhet Hovedoppgaver
DetaljerVeileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerKartlegging Region Midt- Norge
tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen
DetaljerPasientsikkerhet og statistikk
Pasientsikkerhet og statistikk Hva viser statistikken vår? Ida Bukholm Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerHvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
DetaljerPasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Lasse Johnsen Juridisk rådgiver Kvalitetsavdelingen stab HOV Oversikt Rettslige rammer for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunens helse-
DetaljerOm Norsk pasientskadeerstatning
Om Norsk pasientskadeerstatning Tillitsvalgtkurs modul II Legeforeningen 13. mai 2016 Avdelingsdirektør Gorm Are Grammeltvedt Kort om NPE Statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet Opprettet
DetaljerMeldesentralen årsrapport 2005
tilsyn med sosial og helse rapport fra helsetilsynet 1/2007 februar 2007 Rapport fra Helsetilsynet 1/2007 Februar 2007 ISSN: 1503-4798 (elektronisk utgave). Denne publikasjonen finnes elektronisk på Helsetilsynets
DetaljerAlvorlige hendelser innen obstetrikk
Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid satt i system
1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/
DetaljerSAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
Detaljer30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt
HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde
DetaljerHvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital
Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur? Sven Erik Gisvold Professor / Overlege Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital 1 2 I kjølevannet av 22.juli og A-hus - Planer blir utarbeidet og
DetaljerMelding av hendingar kvifor og korleis?
Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?
DetaljerInformasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a
Informasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a Statens helsetilsyns målsetning er at tilsyn skal
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerAdministrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin
Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin - forvaltningssystemets oppbygning - organisering av helsetjenesten - politisk og administrativ styring Kari Jussie Lønning, Leder Helse Disposisjon:
DetaljerNår EPJ består av flere systemer - påvirker det utøvelsen av sykepleie? Bente Christensen prosjektleder pasientforløp
Når EPJ består av flere systemer - påvirker det utøvelsen av sykepleie? Bente Christensen prosjektleder pasientforløp NSFs ehelse konferanse 16-17 februar 2017 Mangelfull kommunikasjon og manglende informasjon
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerHva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen?
Trondheim 26.september 2012 Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen? Øystein Flesland, seksjonsleder Bakgrunn for ny meldeordning Våre oppgaver Enkeltsvar Analyser
DetaljerAvslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven
St. Olavs Hospital HF v/direktøren Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. 13 jf. fvl. 13 første ledd nr. 1 Olav Kyrres gate 17 7033 TRONDHEIM DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE:
DetaljerAvvikshåndtering i diagnostikk
- Workshop - Avvikshåndtering i diagnostikk Novembermøte 2012 Gardermoen, 12.11.2012 Bakgrunn Mangelfull håndtering og oppfølging av nestenhendelser og avvik innen diagnostikk Hvordan vet vi det? Kunnskap
DetaljerHelsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon
Helsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon Fylkeslege Jan Vaage Innlegg på Prekonferanse: Helse-IT 2006 Sikkerhet og trygghet ved digitale helseinformasjonssystemer Helsetilsynet Lov
DetaljerKvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013
Kvalitetsforbedring Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Brukerens behov skal være førende Gode, verdige og rettferdige tjenester til alle som trenger det, når de trenger det. mandag, 30. september 2013
DetaljerRETNINGSLINJER FOR KVALITETSUTVALGENES OPPGAVER, FUNKSJON OG SAMMENSETNING
RETNINGSLINJER FOR KVALITETSUTVALGENES OPPGAVER, FUNKSJON OG SAMMENSETNING VEDLEGG TIL STATENS HELSETILSYNS RUNDSKRIV AV 4. FEBRUAR 1994 (IK-7/94) 1. BAKGRUNNEN FOR KVALITETSUTVALGENE... 6 2. KVALITETSUTVALGENES
DetaljerNasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet
Nasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet NGF Veileder i fødselshjelp 2019 Gardermoen 08.01.19 Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn LTJ 1 Fylkesmannen og Statens
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerMELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer
PASIENTSIKKERHETSKJEDEN MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger april 2012 Olav Molven Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll Tilsyn med
DetaljerBRITHA RØKENES, AVDELINGSLEDER/ADVOKAT ANTIDOPING NORGE OSLO,
BRITHA RØKENES, AVDELINGSLEDER/ADVOKAT ANTIDOPING NORGE OSLO, 09.01.2018 «DEN VANSKELIGE KAMPEN MOT DOPING» - styrker og svakheter i regelverket STRATEGIPLAN 2016-2019: «Vi skal være en attraktiv og profesjonell
DetaljerLæring av hendelser og ulykker. Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten
Læring av hendelser og ulykker Hvorfor er det så vanskelig i helsetjenesten Hvorfor er det så vanskelig Synet på ulykker helsetjeneste er uansett en risiko Samfunnet leter etter syndebukker Helsepersonellets
Detaljernye PPT-mal behandlingsretningslinjer
Nasjonal forskningskonferanse Ny satsing innen muskel- og skjelettskader, sykdommer og plager 15-16 november 2012 Kunnskapsesenterets Implementering av behandlingsretningslinjer nye PPT-mal Gro Jamtvedt,
DetaljerKunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet
Kunnskapsesenterets Pasientsikkerhet - hvordan nye komme PPT-mal videre? Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Innhold Begrepsapparat Pasientsikkerhetsindikatorer Kunnskap Meldekultur
DetaljerHøringsnotat om avvikling av meldingsordningen
Høringsnotat om avvikling av meldingsordningen Side 1 av 8 1 Innledning I dette høringsnotatet foreslår departementet å avvikle meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Bestemmelsen sier
DetaljerHelseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusleger april 2014
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusleger 9.-10. april 2014 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester (tjenesteproduksjon)
DetaljerHelsedirektoratets organisasjon og rolle for bedre kvalitet i helsetjenesten
Helsedirektoratets organisasjon og rolle for bedre kvalitet i helsetjenesten Kurs A, Samfunnsmedisin Primærmedisinsk uke Oslo 24.08.2018 Svein Lie Helsedirektoratets roller Faglig rådgiver Forvalte lover,
Detaljermeldingar om uønskte hendingar skal sikra betre kvalitet
Kva skal til for at bruk av Kunnskapsesenterets nye PPT-mal meldingar om uønskte hendingar skal sikra betre kvalitet Dr. philos Unni Krogstad Bergen, februar 2010 God kunnskap former helsetjenesten Ålære
DetaljerInteraction between GPs and hospitals: The effect of cooperation initiatives on GPs satisfaction
Interaction between GPs and hospitals: The effect of cooperation initiatives on GPs satisfaction Ass Professor Lars Erik Kjekshus and Post doc Trond Tjerbo Department of Health Management and Health Economics
DetaljerHvordan ser pasientene oss?
Hvordan ser pasientene oss? Safio Bilqeyr Jimale og Arild Aambø Migrasjonshelse PMU 2018 Hva gruer du mest for når du skal til legen? Konsultasjonstiden strekker ikke til Legene ser bare det som er interessant
DetaljerMeldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.
Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.nov 2012 Notat fra Kunnskapssenteret Desember 2012 Nasjonalt kunnskapssenter
DetaljerTaushetsplikt. Taushetsrett, opplysningsplikt og meldeplikt. Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn. Nidaroskongressen 21.
Taushetsplikt Taushetsrett, opplysningsplikt og meldeplikt Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn Nidaroskongressen 21. oktober 2013 fredag, 25. oktober 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 1
DetaljerUtvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern
Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Novembermøtet 2014 Ingrid Espe Heikkilä Gardermoen, 18.11.14 www.nrpa.no 19: Varslingsplikt ved ulykker og
Detaljer"elle-melde-deg fortelle"
2 0 0 0 "elle-melde-deg fortelle" V I L J E T I L Å LÆ R E Å R S R A P P O RT 2000 FRA MELDESENTRALEN Meldesentralen i Statens helsetilsyn ble etablert i 1993, og har vært i drift siden. Ordningen med
DetaljerHjemme eller institusjonalisert. rehabilitering?
NSH konferanse 30. mai 2011 Rehabilitering -livet er her og nå! Hjemme eller institusjonalisert Kunnskapsesenterets nye PPT-mal rehabilitering? Gro Jamtvedt, avdelingsdirektør 1. juni 2011 2 Kunnskapsbasert
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerLEVE Verdensdagen 10. september 2012
LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og
DetaljerAdministrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin (kurs 2)
Oslo kommune Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin (kurs 2) - forvaltningssystemets oppbygning - organisering avhelsetjenesten - politisk og administrativ styring Henning Mørland bydelsoverlege
DetaljerHelseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 20. oktober 2016
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 20. oktober 2016 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester
DetaljerTILSYN = KONTROLL. Fra Fylkeslege til Fylkesmann. Helsetilsynsloven. Andre tilsynsmyndigheter TILSYNSOBJEKTER 23.04.2012
TILSYN = KONTROLL Tilsyn, tilsynssaker, tilsynsmyndigheter. Seniorrådgiver Egenkontroll = internkontroll Kontroll fra en ytre instans Helsetilsynsloven 1 Statens helsetilsyn har det overordnede faglige
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerStyresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF
Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:
DetaljerKunnskapsesenterets Utvikling av nasjonale retningslinjer nye PPT-mal for slagbehandling
Helsedirektoratet, 01.09.2008 Kunnskapsesenterets Utvikling av nasjonale retningslinjer nye PPT-mal for slagbehandling Atle Fretheim, Forskningsleder, Seksjon for forebygging og internasjonal helse Hva
DetaljerPasient- og brukerombudene i Agder
Pasient- og brukerombudene i Agder Vårt mandat Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å: Ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet Bedre kvaliteten i tjenestene Årsmeldinger
DetaljerHøring - forslag til ny forskrift om håndtering av medisinsk utstyr
Til: I følge adresseliste Høring - forslag til ny forskrift om håndtering av medisinsk utstyr 1. Innledning Helsedirektoratet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) fikk henholdsvis i
DetaljerPublic roadmap for information management, governance and exchange. 2015-09-15 SINTEF david.norheim@brreg.no
Public roadmap for information management, governance and exchange 2015-09-15 SINTEF david.norheim@brreg.no Skate Skate (governance and coordination of services in egovernment) is a strategic cooperation
DetaljerOm Norsk pasientskadeerstatning. Tillitsvalgtkurs Legeforeningen 12. mai 2017 Fung. avdelingsdirektør Jan Storvik, NPE
Om Norsk pasientskadeerstatning Tillitsvalgtkurs Legeforeningen 12. mai 2017 Fung. avdelingsdirektør Jan Storvik, NPE NPE Statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet Opprettet i 1988 Lovfestet
DetaljerBrukermedvirkning i forskning og innovasjon
Brukermedvirkning i forskning og innovasjon Maiken Engelstad, D Phil, MPH Avd. dir. Seksjon for forskning og utvikling November 2011 Langsiktig satsing på forskning NFR, RHF, FHI, AFE, Omsorg Stort forskningsfinansierende
DetaljerBrukerperspektivet og brukerinvolvert forskning. Marianne Storm Post-doc Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Institutt for helsefag
Brukerperspektivet og brukerinvolvert forskning Marianne Storm Post-doc Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Institutt for helsefag Fokus : 1. Helsepolitiske forpliktelser og forventinger 2. Brukerperspektivet
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! Litt fra nasjonale føringer Pasientsikkerhet
DetaljerHelseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 4.-5. november 2015
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 4.-5. november 2015 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester
DetaljerKliniske studier - krav til søknader. Marit Grønning, professor, dr.med. REC Western Norway
Kliniske studier - krav til søknader http://helseforskning.etikkom.no Marit Grønning, professor, dr.med. REC Western Norway Agenda Forskningsetikkloven Helseforskningsloven Sammensetning av REK 9 medlemmer
DetaljerSaksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker
Saksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker Mats Foshaug Assisterende fylkeslege Grunnkurs D - Samfunnsmedisin Formålet med tilsyn Identifisere uønskede hendelser og bidra til å stanse pågående uforsvarlig
DetaljerNoen erfaringer fra Ombudet. - Om Ombudet, brukermedvirkning og forbedringsarbeid
Noen erfaringer fra Ombudet - Om Ombudet, brukermedvirkning og forbedringsarbeid Pasient- og brukerombud Innbyggere i alle landets fylker skal ha et pasient- og brukerombud de kan henvende seg til. Dit
DetaljerMedisinsk utstyr. Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler
Medisinsk utstyr Katrine S. Edvardsen Espantaleón og Bjørn Kristian Berge Avd. medisinsk utstyr og legemidler Nasjonal fagmyndighet for medisinsk utstyr Forvaltnings- og rådgivningsoppgaver Tilsynsmyndighet
DetaljerSVELGKARTLEGGING ETTER AKUTT HJERNESLAG
SVELGKARTLEGGING ETTER AKUTT HJERNESLAG EIT KVALITETSFORBEDRINGS -PROSJEKT MED BRUK AV KRITERIEBASERT KLINISK AUDIT N E V R O KO N G R E S S, 1 1. - 1 2. J U N I 2 0 1 5 Jorun Sivertsen, Master i Kunnskapsbasert
DetaljerVariasjon i helsetjenestene. De kloke valgene. Overdiagnostikk, overbehandling. «Choosing Wisely»
Variasjon i helsetjenestene Overdiagnostikk, overbehandling De kloke valgene «Choosing Wisely» Variasjon i helsetjenestene - Overdiagnostikk/behandling - Underdiagnostikk/behandling Norsk forening for
DetaljerKunngjort 15. desember 2017 kl PDF-versjon 15. desember Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven)
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 15. desember 2017 kl. 15.25 PDF-versjon 15. desember 2017 15.12.2017 nr. 107 Lov om statlig
DetaljerForum 2015 Når ebola leker gjemsel med alle ledelsesledd Risikovurdering og prioritering. 15. oktober 2015 elisabeth.duvaland@vestreviken.
Forum 2015 Når ebola leker gjemsel med alle ledelsesledd Risikovurdering og prioritering 15. oktober 2015 elisabeth.duvaland@vestreviken.no 1 Disposisjon Bakgrunn Metode Resultater Diskusjon Forankring
DetaljerForvaltningsrevisjon Bergen kommune Effektivitet og kvalitet i internkontrollen Prosjektplan/engagement letter
Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Effektivitet og kvalitet i internkontrollen Prosjektplan/engagement letter Mai 2017 «Forvaltningsrevisjon av effektivitet og kvalitet i internkontrollen» Mai 2017 Prosjektplan
DetaljerInnst. 474 S. (2012 2013) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen. Sammendrag. Komiteens merknader. Dokument 8:114 S (2012 2013)
Innst. 474 S (2012 2013) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen Dokument 8:114 S (2012 2013) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om representantforslag fra stortingsrepresentantene
DetaljerSak 1: Helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser
Sak 1: Helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser Målet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser bidrar til å sikre læring og forbedring. Undersøkelsen
DetaljerER DET GREIT Å MELDE EN KOLLEGA NÅR DU SER FEIL??? AVVIKSSYSTEM
ER DET GREIT Å MELDE EN KOLLEGA NÅR DU SER FEIL??? AVVIKSSYSTEM Grethe Kolloen, Akershus universitetssykehus Anne Wenche Lindboe, Diakonhjemmets sykehus NSH konferanse for kontorfaglig helsepersonell 24.11.17
DetaljerDISPOSISJON HELSEJUS SÆRLIG FOR HELSEINSTITUSJONER
HELSEJUS SÆRLIG FOR HELSEINSTITUSJONER FOREDRAGET ER EN PÅBYGNING AV HELSEJUSFOREDRAGENE PÅ MODUL II. DELTAKERNE SKAL FÅ EN INNGÅENDE FORSTÅELSE AV SENTRALE DELER AV HELSELOVGIVNINGEN. MODUL III desember
DetaljerHelseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusfysioterapeuter 30. mars 2017
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusfysioterapeuter 30. mars 2017 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester (tjenesteproduksjon)
DetaljerNORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53.
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 21. juni 2019 kl. 17.35 PDF-versjon 21. juni 2019 21.06.2019 nr. 46 Lov om endringer i
DetaljerAdministrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin
Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin - forvaltningssystemets oppbygning - organisering av helsetjenesten - politisk og administrativ styring Kari Jussie Lønning, Leder Helse Disposisjon:
DetaljerNOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende
DetaljerHva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan
Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan Hans-Petter Næss fagsjef Undersøkelsesenheten Statens helsetilsyn 3. november 2017, Hans-Petter Næss Foredrag av Statens helsetilsyn 1 Varselordningen 3-3a
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerLivets slutt i sykehjem pasienters og pårørendes forventninger og erfaringer En syntese av kvalitative studier
Delprosjekt 1 Livets slutt i sykehjem pasienters og pårørendes forventninger og erfaringer En syntese av kvalitative studier Anette Fosse 1,2 Margrethe Aase Schaufel 3 Sabine Ruths 1,2 Kirsti Malterud
DetaljerPasientsikkerhet i sykehjem sikkerhet og organisasjonskultur
Pasientsikkerhet i sykehjem sikkerhet og organisasjonskultur Kathrine Cappelen Institutt for helsefag Senter for omsorgsforskning Sør 02.06.2014 Disposisjon: Pasientsikkerhet Den nye Stortingsmeldingen
DetaljerHAR PASIENT OG PÅRØRENDE NOE Å FORTELLE?
HAR PASIENT OG PÅRØRENDE NOE Å FORTELLE? Nordisk tilsynskonferanse i Tromsø 2011 fredag, 10. juni 2011 Lisa Husby Sande - Statens helsetilsyn 1 fredag, 10. juni 2011 Lisa Husby Sande - Statens helsetilsyn
DetaljerMeldesentralen årsrapport 2010
Rapport fra Helsetilsynet 7/2011 April 2011 241 570 Rapport fra Helsetilsynet 7/2011 April 2011 ISSN: 1503-4798 (elektronisk utgave) ISBN: 978-82-90919-43-1 (elektronisk) ISBN: 978-82-90919-44-8 (trykt)
DetaljerHvordan lykkes med implementering av ny teknologi?
Hvordan lykkes med implementering av ny teknologi? Cecilie Varsi Sykepleier PhD Postdoktor Senter for Pasientmedvirkning og Samhandlingsforskning De neste 20 minuttene... Senter for pasientmedvirkning
DetaljerMarc V Ahmed Geriatrisk avdeling, Medisinsk klinikk Oslo universitetssykehus Ullevål Epost: marahm@ous-hf.no
Marc V Ahmed Geriatrisk avdeling, Medisinsk klinikk Oslo universitetssykehus Ullevål Epost: marahm@ous-hf.no .As death has become less common in our daily lives, it has become harder to consider our own
DetaljerSamfunnsmedisinsk beredskap
Samfunnsmedisinsk beredskap v/svein Hindal Norsk samfunnsmedisinsk forening Årsmøtekurs 24. aug. 2010 Disposisjon Begreper Flere nivåer Hvilke kriser og hendelser? Forebyggende og forberedende tiltak Kommunenes
Detaljer