Workshop 23. aug Meldeordningen. Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler. Jordmor PhD Eli Saastad, forsker
|
|
- August Henriksen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Workshop 23. aug 2013 Meldeordningen Klassifikasjon av uønskede hendelser relatert til legemidler Jordmor PhD Eli Saastad, forsker
2 Mottatt 9666 meldinger ( ) 9051 meldinger første driftsår Til Helsetilsynet : 2000/år gjennomsnittlig 166/mnd
3 Hvorfor melde? Hvorfor klassifisere? Meldinger om uønskede hendelser skal brukes for å Bedre pasientsikkerheten Avklare årsaker til hendelser Forebygge at tilsvarende skjer igjen Kreves praktisk og nyttig respons for å rettferdiggjøre de ressurser som brukes for å rapportere for å stimulere til å melde Må resultere i anbefalinger for systemendringer Responssystemet er viktigere enn rapporteringssystemet (WHO 2005)
4 Klassifikasjon i Meldeordningen WHOs klassifikasjonsrammeverk (ICPS) Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Technical Report January 2009 Legemidler Fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn ( nettverket) Inkludert i WHO-rammeverket Alvorlighetsgrad mht konsekvens for pasienten Inkludert i WHO-rammeverket Global Trigger Tool (kategori F-I) Årsakskategorier (tilsvarende Helse Vest)
5 ICPS-WHO 10 hovedgrupper 1. Hendelsestype 2. Resultat hos pasienter 3. Karakteristikk ved pasienter 4. Kjennetegn ved hendelser 5. Medvirkende faktorer/risiko 6. Organisasjonsmessige konsekvenser 7. Hendelse/omstendighet som fører til oppdagelse av en uønsket hendelse 8. Skadebegrensende tiltak 9. Forbedringstiltak 10. Forebyggende/ risikoreduserende handlinger
6 Hendelsestyper per Blant 5699 klassifiserte hendelser Klinisk administrasjon Klinisk prosess/prosedyre Dokumentasjon Infeksjon Medikamenter/i.v-væsker Blod og blodprodukter Ernæring Oksygen/gass/sug Med.-tekn. utstyr Atferd Pasientuhell Infrastruktur/inventar Ressurser/organisatoriske forhold Antall
7 Medication/IV Fluids
8 Legemiddelhendelser - prosess, n=540 Ordinasjon 108 Istandgjøring 59 Ferdiggjøring/pakking 12 Utlevering 88 Utdeling 268 Bestillling 21 Lagring 8 Observasjon/overvåkning Antall
9 Legemiddelhendelser problem, n=597 Bivirkning av legemiddel Gitt utgått medisin Medikament ikke gitt/gitt feil Feil lagring Gitt medikament som er kontraindisert Feil etikett/bruksanvisning Feil mengde Feil administrasjonsvei Feil formulering eller legemiddelform Feil dose, styrke eller frekvens Feil medikament Feil pasient
10 Legemiddelhendelser alvorlighetsgrad, n=821 (ICPS-WHO-klassifiserte) Skade på pasient prosentvis fordeling Moderat 14 % Alvorlig 5 % Død 1 % Alvorlighetsgrad Antall Ingen 419 Mild 148 Moderat 100 Alvorlig 33 Død 8 Mild 21 % Ingen 59 %
11 Legemiddelhendelser. Blant 5123 klassifiserte saker Totalt 1073 legemiddelhendelser 821 WHO 663 begge 915 Nettverket
12 Tekstsøk i hendelsesbeskrivelsene Forvekslingsfeil legemidler med like navn/utseende Sativex Salivex Humulin Humalog Levaxin Lanoxin Aderanalin Afipran Cefuroxim Cefataxim Ceftriaxon Høy-risikolegemidler Insulin Opioider Antikoagulantia Feil styrke/dose/frekvens Legemiddel ikke gitt
13 Kunnskapssenterets tilbakemeldinger ulike nivåer under utvikling Enkeltsaker Rapid alerts Nyhetsbrev/temabrev Årsrapport Responssystemet er viktigere enn rapporteringssystemet (WHO 2005)
14 Erfaringer med klassifikasjonssystemene i Meldeordningen
15 Utfordringer med ICPS-WHO i Meldeordningen Omfattende rammeverk i forhold til tilgjengelig informasjon Noen ganger sparsomt med opplysninger i basismeldinger Etterspørringsmeldinger besvares i liten grad ICPS-WHO basert på tilgang til full journal Konteksten delvis ukjent Narrativer vs predefinerte kategorier fordeler og ulemper
16 ICPS (WHO) 10 hovedgrupper 1. Hendelsestype 2. Resultat hos pasienter 3. Karakteristikk ved pasienter 4. Kjennetegn ved hendelser 5. Medvirkende faktorer/risiko 6. Organisasjonsmessige konsekvenser 7. Hendelse/omstendighet som fører til oppdagelse av en uønsket hendelse 8. Skadebegrensende tiltak 9. Forbedringstiltak 10. Forebyggende/ risikoreduserende handlinger
17 Sammenligning av systemene for klassifisering av legemiddelhendelser \Analyse_Klassifisering\Klassifisering\Legemiddelklassifise ring\13_legemiddelklassifisering_sml_systemene.xlsx Gjennomgang med fokus på: Mulig å gjenfinne alle situasjoner og tilhørende kategorier i begge systemene? Hva savnes? Vurdering av grad av detaljnivå Begrepsforståelse
18 Vurdering av systemene ut fra Meldeordningens formål ICPS WHO Kjennetegn Mulige fordeler Mulige ulemper Generelle kategorier/ favner bredt Omfattende rammeverk Todimensjonal prosess og problem Engelsk Internasjonalt rammeverk Fleksibelt Ivaretar bredde mht kvalitetsforbedringstenkningen Fleksibelt Muliggjør prosessuelle analyser Muliggjør sammenligning med andre land Nettverket Svært detaljert Finnes kategorier for de fleste situasjoner Norsk Begreper entydige høy interrater reliabilitet Kan gå glipp av sentral informasjon i analyseprosessen Mangler detaljinformasjon fra hendelsene Tidkrevende Noen begreper ikke intuitivt analoge til norsk Kan miste spesifikt norske forhold Tidkrevende og spesifikt for legemidler
19 Tre nøkkelfaktorer ved design av et klassifikasjonssystem Hensikt Mulig å enes om ett system når systemet skal ivareta ulike oppgaver/funksjoner? Type data tilgjengelig Hendelsesbeskrivelser vs full journaltilgang? Ressurser Minst mulig tidsbruk mest mulig dekkende Hvem skal utføre klassifiseringen?
20 Oppsummering Fordeler og ulemper med begge systemene videreutvikling nødvendig Avvente regionale initiativ for standardisering? Avvente nasjonale initiativ med tanke på samordning av de mange ulike meldeordningene? standardisering/samkjøring av klassifikasjonssystemer for alle hendelsestyper?
Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.
Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten - en oppsummering fra oppstartsfasen i perioden 1. juli- 30.nov 2012 Notat fra Kunnskapssenteret Desember 2012 Nasjonalt kunnskapssenter
DetaljerDen nye meldeordningen
Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse
DetaljerHvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
DetaljerLegemiddelavvik Sykehuset Telemark HF 2010
Legemiddelavvik Sykehuset Telemark HF 2010 Erfaringer med kategorisering etter forslag fra prosjektet Felles nasjonale hendelsestyper ved legemidler En nasjonal klassifisering av legemiddelavvik støttes
DetaljerNasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og. følger bruken av kunnskap i helsetjenesten
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerer, formidler og følger bruken av kunnskap i helsetjenesten 2 NSF Hovedtillitsvalgt konferanse Møre og Romsdal Geiranger MELDEORDNINGEN 3-3 et virkemiddel
DetaljerRisikolegemidler. Laila Bruun Sykehusfarmasøyt. Seksjon for Legemiddelkomite og sikkerhet Avd for farmakologi OUS
Risikolegemidler Laila Bruun Sykehusfarmasøyt Seksjon for Legemiddelkomite og sikkerhet Avd for farmakologi OUS Risikolegemidler hva er det? Legemiddel som har medført alvorlig skade/dødsfall pga - Legemiddelets
DetaljerUønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet
Uønskete hendelser ved legemidler til barn Prosjekt i samarbeid med Nasjonal enhet for Pasientsikkerhet Seminar Ullensvang 2010 Ingrid Grønlie Nettverkets oppgaver innen Pasientsikkerhet Hovedoppgaver
DetaljerLegemiddelhendelser. Workshop Oslo 23.08.13
Legemiddelhendelser Workshop Oslo 23.08.3 Felles klassifisering? Ikke felles nasjonal database Ikke felles nasjonalt dataverktøy Ingen nasjonale krav/retningslinjer til klassifisering Beste fellesnevner
DetaljerTrygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient
Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient Dr. Inderjit Daphu (Ph.D.) Seksjon for e-helse, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen Forskningsprosjektet Prosjekteier:
DetaljerFelles nasjonalt klassifikasjonssystem for uønskede pasienthendelser en statusrapport og foreløpig forslag. Notat fra Kunnskapssenteret April 2014
Felles nasjonalt klassifikasjonssystem for uønskede pasienthendelser en statusrapport og foreløpig forslag Notat fra Kunnskapssenteret April 2014 Tittel Felles nasjonalt klassifikasjonssystem for uønskede
DetaljerÅrsrapport 2017 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten
Rapport IS--2729 Årsrapport 2017 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Publikasjonens tittel: Årsrapport 2017 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten
DetaljerHvorfor og hvordan melde avvik? Hvorfor og hvordan klassifisere avvik? Kan vi ha en felles klassifikasjon lokalt og nasjonalt?
Oslo 23.august 2013 Hvorfor og hvordan melde avvik? Hvorfor og hvordan klassifisere avvik? Kan vi ha en felles klassifikasjon lokalt og nasjonalt? Øystein Flesland, seksjonsleder dr. med. seksjon for meldesystemer
DetaljerLukket legemiddelsløyfe
Lukket legemiddelsløyfe En løsning for bedre pasientsikkerhet? 22.09.2016 Helge Ovesen Ingvild Klevan 1 Agenda Lukket legemiddelsløyfe Hva er legemiddelsløyfen? Forutsetninger for lukket legemiddelsløyfe
DetaljerHva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen?
Trondheim 26.september 2012 Hva er årsakene til alvorlige hendelser som er meldt i den nye meldeordningen? Øystein Flesland, seksjonsleder Bakgrunn for ny meldeordning Våre oppgaver Enkeltsvar Analyser
DetaljerMeldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt. Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn
Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig
DetaljerMeldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Hendelser om selvmord og selvmordsforsøk
Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Hendelser om selvmord og selvmordsforsøk Seniorrådgiver Asbjørn Kolseth, 2. februar 2017 Eksempel på meldinger Eksempel på meldinger Metode
DetaljerÅrsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapssenteret Juni 2014
Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Kunnskapssenteret Juni 2014 Tittel Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.
DetaljerWorkshop Felles nasjonale hendelsestyper for uønskete hendelser ved legemidler. Oslo 23. august 2013
Workshop Felles nasjonale hendelsestyper for uønskete hendelser ved legemidler Oslo 23. august 2013 Prosjektsamarbeid mellom Kunnskapssenteret og Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Nettverkets
DetaljerModul 11 Gradering av depresjon hvorfor er det viktig?
Modul 11 Gradering av depresjon hvorfor er det viktig? I denne modulen går vi gjennom betydningen av gradering av depresjonens alvorlighet ved hjelp av kliniske eksempler og hvordan vi kan gjøre det ved
DetaljerÅrsrapport 2016 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten
Rapport IS-2617 Årsrapport 2016 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Publikasjonens tittel: Årsrapport 2016. Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten
DetaljerNasjonalt klassifikasjonssystem
Nasjonalt klassifikasjonssystem sluttrapport fra prosjektet«felles nasjonalt klassifikasjonssystem for uønskede hendelser» Notat fra Kunnskapssenteret Desember 2015 Tittel Nasjonalt klassifikasjonssystem
DetaljerAvviksrapportering. stråleterapi
Før beh Generelt Kategorisering av avvik Avvikstype Årsak (primær og medvirkende) Dos Doserings-/fraksjoneringsfeil. Utred Ufullstendig utredning av pasient Feil ved def. volumer (dosepl., CT, simulator,
DetaljerÅrsrapport 2015 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten
Rapport IS-2470 Årsrapport 2015 Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Publikasjonens tittel: Årsrapport 2015. Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten
DetaljerStyresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerÅrsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Kunnskapssenteret Juni 2015
Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Kunnskapssenteret Juni 2015 Tittel Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.
DetaljerOff-label bruk av legemidler
Off-label bruk av legemidler Øyvind Melien, kst. avd. sjef/overlege Avd. for klinisk farmakologi, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet Statens legemiddelverk Seminar om legemiddelsikkerhet hos barn
DetaljerUtvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern
Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Novembermøtet 2014 Ingrid Espe Heikkilä Gardermoen, 18.11.14 www.nrpa.no 19: Varslingsplikt ved ulykker og
DetaljerInternasjonalt samarbeid innen prioritering og innføring av ny teknologi. Assisterende helsedirektør Olav Slåttebrekk, Helsedirektoratet
Internasjonalt samarbeid innen prioritering og innføring av ny teknologi Assisterende helsedirektør Olav Slåttebrekk, Helsedirektoratet Helsesektorens utfordringer Gap mellom forventninger, muligheter
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter
Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger
DetaljerMAMBA Miksturlisten. Klinisk farmasøyt Cathrine Kjeldby-Høie. Nasjonalt Kompetansenettverk for Legemidler til Barn
MAMBA Miksturlisten Klinisk farmasøyt Cathrine Kjeldby-Høie Nasjonalt Kompetansenettverk for Legemidler til Barn Manipulering av legemidler Definisjon manipulering av et legemiddel: «Fysisk endring av
DetaljerIntegrasjon av Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis i EPJ-systemer. 17. september Kathy Mølstad Norsk Sykepleierforbund Seniorrådgiver
Integrasjon av Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis i EPJ-systemer 17. september Kathy Mølstad Norsk Sykepleierforbund Seniorrådgiver NSF strategi: SYKEPLEIERPROFESJON I UTVIKLING: EHELSE
DetaljerVelkommen til Novembermøte 2013
Velkommen til Novembermøte 2013 Dialogforum mellom Strålevernet og strålevernkoordinatorer innen medisinsk strålebruk Eva G. Friberg, seksjonssjef Seksjon medisinsk strålebruk, Statens strålevern Gardermoen,
DetaljerFeilmedisinering: Når, hvor og hvordan? Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi St.
Feilmedisinering: Når, hvor og hvordan? Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital Legemiddelrelaterte problemer Bivirkninger Etterlevelse Interaksjoner
DetaljerTilbakemelding på rapport fra internrevisjon ved Hjemmetjenesten Sør Modum kommune 6. November 2018.
Tilbakemelding på rapport fra internrevisjon ved Hjemmetjenesten Sør Modum kommune 6. November 2018. Etter revisjonen startet vi umiddelbart arbeidet med å lukke avvik på enkeltbrukere - og rettet opp
DetaljerANDEBU SKOLE - kunnskap og utvikling
ANDEBU SKOLE - kunnskap og utvikling RETNINGSLINJER: MEDISINERING I SKOLE OG SFO > Forside / Reglement / Utdeling av medisiner Utskriftsvennlig August 09 Retningslinjer for utdeling av medisiner ved Andebu
DetaljerHva betyr samstemming eller mangel pa samstemming for pasienten? Anne-Lise Kristensen, pasient- og brukerombud i Oslo & Akershus
Hva betyr samstemming eller mangel pa samstemming for pasienten? Anne-Lise Kristensen, pasient- og brukerombud i Oslo & Akershus Samstemming av legemidler er selvfølgelig helt avgjørende for pasienten
DetaljerLukket legemiddelsløyfe leveranse av elektronisk identifiserbare endoser til Sykehuset Østfold. Lukket legemiddelsløyfe, Astrid Johnsen
Lukket legemiddelsløyfe leveranse av elektronisk identifiserbare endoser til Sykehuset Østfold Lukket legemiddelsløyfe En metode for å sikre at pasienter i sykehus får rett legemiddel, i rett dose, til
DetaljerRos- analyse i Hjemmetjenesten Haugesund kommune 1
Ros- analyse i Hjemmetjenesten 10.12.2018 Haugesund kommune 1 ROS-analyse står for risiko- og sårbarhetsanalyse. Kartlegge sannsynlighet og konsekvenser av uønskede hendelser Tiltak for å forhindre og
DetaljerLEVE Verdensdagen 10. september 2012
LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og
DetaljerMeldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten
Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerGod helse - gode liv! Verdien av tilrettelagt fysisk aktivitet i psykisk helsearbeid. Assisterende helsedirektør Øystein Mæland
God helse - gode liv! Verdien av tilrettelagt fysisk aktivitet i psykisk helsearbeid Assisterende helsedirektør Øystein Mæland Oslo Universitetssykehus, Gaustad, 4. september 2013 Bakteppe: Forventet levetid
DetaljerAnsvar og oppfølging ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Gro Ramsten Wesenberg Direktør, Legemiddelverket
Ansvar og oppfølging ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon Gro Ramsten Wesenberg Direktør, Legemiddelverket Innhold: Bakgrunn Definisjoner Hovedutfordringer Hva er mulig fra et regulatorisk
DetaljerRevmatisk Feber og Reaktiv Artritt Etter Streptokokkinfeksjon
www.printo.it/pediatric-rheumatology/no/intro Revmatisk Feber og Reaktiv Artritt Etter Streptokokkinfeksjon Versjon av 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan stilles diagnosen? Synlige, kliniske symptomer/tegn
DetaljerSikkerhetsaspekter ved bruk av legemidler til barn
Sikkerhetsaspekter ved bruk av legemidler til barn Jenny Bergman cand.pharm og bivirkningsentusiast RELIS Vest Tenk om vi visste alt om alle bivirkninger og ingen barn måtte bli dårlige av medisinen sin
DetaljerPROSJEKTDIREKTIV FOR. Utvikling og klinisk validering av symboler for legemiddelhåndtering og termer og symboler for bruk av Medisinsk-teknisk utstyr
PROSJEKTDIREKTIV FOR Utvikling og klinisk validering av symboler for legemiddelhåndtering og termer og symboler for bruk av Medisinsk-teknisk utstyr Dokumentkontroll Utfylt av Attestert av Godkjent av
Detaljer29.4 SAFEST planlegging Krav til legemiddelinformasjon til bruk i spesialisthelsetjenesten
29.4 SAFEST planlegging Krav til legemiddelinformasjon til bruk i spesialisthelsetjenesten Godkjent dato: Godkjent av Prosjekteier: Utarbeidet av: 2.9.16 Jørn Hanssen Prosjektgruppen ved prosjektleder
DetaljerMin Plan. - App for krise og mestringsplan. Akuttnettverket, 10 april Karin Drivenes, rådgiver KPH, SSHF
Min Plan - App for krise og mestringsplan Karin Drivenes, rådgiver KPH, SSHF Akuttnettverket, 10 april 2018. Krise og mestringsplan Krise og mestringsplan bygger på velkjente prinsipper fra kognitiv atferdsterapi
DetaljerVaksinasjon av sjømenn. Hva skal sjømannslegen gjøre?
Vaksinasjon av sjømenn. Hva skal sjømannslegen gjøre? Eigil Gulliksen Lege spesialist arbeidsmedisin HMS direktør Forsvaret / Lege Stamina Bryggeklinikken AS Oppdrag: Bakgrunn hvorfor? Utstyr som trengs
DetaljerKunnskapsbasert HPV vaksinering Kan motstanden lenger forsvares? Ingvil Sæterdal, forsker
Kunnskapsbasert HPV vaksinering Kan motstanden lenger forsvares? Ingvil Sæterdal, forsker Nytt tiltak Ikke nyttig Metodevurdering Entusiasme Overbevisning Press Nyttig Helsetjenestetilbud 31. august 2015
DetaljerSystem for håndtering av ny teknologi i sykehus
Saksfremlegg Administrative opplysninger: Møtesaksnummer: 42/07 Saksnummer: 07/572 Dato: 31. oktober 2007 Kontaktperson sekretariatet: Berit Mørland/Karianne Johansen System for håndtering av ny teknologi
DetaljerBruk av legemidler hos barn uten indikasjon eller godkjenning
Bruk av legemidler hos barn uten indikasjon eller godkjenning Hva er forsvarlig? Hvem skal gi råd? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør www.legemiddelverket.no Oversikt På indikasjon (on-label) Bruk i
DetaljerBivirkninger av montelukast, steroider og annen astmabehandling Hva er meldt og hva skal meldes?
Bivirkninger av montelukast, steroider og annen astmabehandling Hva er meldt og hva skal meldes? Jenny Bergman cand.pharm. og bivirkningsentusiast Nettverkets vårseminar juni 2018 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
DetaljerMal for den gode epikrise
Mal for den gode epikrise Pasient NN EPIKRISE Innlagt 1.1.11 Utskrevet 6.1.11 Diagnosekoder Prosedyrekoder CAVE Årsak til innleggelse Tidligere sykdommer Familie / sosialt / kommunale tjenester Funn og
DetaljerHvorfor er tverrfaglige, strukturerte legemiddelgjennomganger viktig for pasientene?
Hvorfor er tverrfaglige, strukturerte legemiddelgjennomganger viktig for pasientene? Gia Thanh Tran Masterstudent i farmasi Institutt for global helse og samfunnsmedisin Senter for farmasi UiB Fordi: Agenda
DetaljerLegemiddelsamstemming. Trine Aag Sykehusfarmasøyt
Legemiddelsamstemming Trine Aag Sykehusfarmasøyt Samstemming av legemiddellister hva er det? Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer fullstendig informasjon
DetaljerLukket legemiddelsløyfe
Lukket legemiddelsløyfe Camilla Bjørnstad Ph.D-student, NSE Farmasøyt, Sykehusapotek Nord Agenda Mål med prosjektet Definisjoner Metode Datainnsamling Resultater Kalnes Resultater Vest Konklusjoner 1 Mål
DetaljerNETTVERKSEMINAR 2013 SOLSTRAND HOTEL & BAD VELKOMMEN
NETTVERKSEMINAR 2013 SOLSTRAND HOTEL & BAD VELKOMMEN Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Gjennom DELING av kunnskap, erfaring, forståelse, engasjement. Bidra til at legemiddelbehandling
DetaljerØvingsoppgaver i grunnleggende farmakologi
Øvingsoppgaver i grunnleggende farmakologi 1. Innledende legemiddellære Hvilket internasjonalt dokument regulerer rammebetingelsene for bruk av mennesker i medisinsk forskning? Nevn tre pasientgrupper
DetaljerRIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM
RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM LEGEMIDDELGJENNOMGANGER HVA ER EN LEGEMIDDELGJENNOMGANG? LMG er en strukturert metode for å gå igjennom enkeltpasienters totale legemiddelbruk slik at denne blir best mulig
DetaljerStyresak. Forslag til vedtak: Sakshandsamar: Saka gjeld: Thomas Jonsson Avvikshandtering Helse Fonna HF 2013. Styremøte 04.03.14
Styresak Går til: Føretak: Sakshandsamar: Saka gjeld: Styremedlemmer Helse Fonna HF Thomas Jonsson Avvikshandtering Helse Fonna HF 213 Styresak 15/14 O 1 vedlegg Styremøte 4.3.14 Forslag til vedtak: Styret
DetaljerVeileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
DetaljerVeiledende tiltaksplaner basert på ICNP
Veiledende tiltaksplaner basert på ICNP - et langvarig prosjekt i en startfase Bryggen i Bergen Foto: Jarle Bjordal Bergen 24 og 25 mars 2010 Can.san Heidi Snoen Glomsås Bakgrunn Nes kommune benyttet ROR
DetaljerFAG- /SVENNEPRØVE OG KOMPETANSEPRØVE I Helsearbeiderfaget
FAG- /SVENNEPRØVE OG KOMPETANSEPRØVE I Helsearbeiderfaget For:.. Kontaktperson på praksisstedet... TIDSRAMME FOR FAG-/SVENNEPRØVE OG KOMPETANSEPRØVE:.. INFORMASJON: Dag 1.for avvikling av fag-/svenneprøven:
DetaljerRapport: Bruk av alternativ behandling i Norge 2014
Rapport: Bruk av alternativ behandling i Norge 2014 Denne undersøkelsen er utført for NAFKAM (Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin) av Ipsos MMI som telefonintervju i november
DetaljerImplementering ROP- kurs for ledere 5. og 6. april
. Implementering ROP- kurs for ledere 5. og 6. april Dette innlegget Først kort om implementering generelt Så kort om implementering av ROP retningslinjen Innledning Ledere på alle nivå i helsetjenesten
DetaljerInfluensavaksinasjon. En gjennomgang av effekt og bivirkninger av influensavaksine. Birgitte Klüwer Avdeling for influensa
Influensavaksinasjon En gjennomgang av effekt og bivirkninger av influensavaksine Birgitte Klüwer Avdeling for influensa Emner Influensavaksinasjonsprogrammet Effekt av influensavaksinen Bivirkninger Influensavaksinasjon
DetaljerStyresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF
Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerÅrsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag Hilde Fossland
Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2018 Hilde Fossland Kvalitetssjef Helse Nord-Trøndelag 27.02.2019 Innledning... 3 1.0 Kvalitetsutvalgets arbeidsform og sammensetning...
DetaljerForventninger til farmasøyter i tverrfaglige team. Trine Marie Gundem Overlege kirurgisk intensiv Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Forventninger til farmasøyter i tverrfaglige team Trine Marie Gundem Overlege kirurgisk intensiv Oslo Universitetssykehus, Ullevål Intensiv pasienten, også farmasøytiske utfordringer Sykehistorie med
DetaljerOppfølging av asylsøkere med tuberkulose. Overlege PhD Ingunn Harstad
Oppfølging av asylsøkere med tuberkulose Overlege PhD Ingunn Harstad Innhold Hva er tuberkulose? Forekomst Smitte Klinikk og behandling Bakgrunn for studien Metode Resultater Oppfølging av screeningfunn
DetaljerNETTVERKSEMINAR 2012 SOLSTRAND HOTEL & BAD VELKOMMEN
NETTVERKSEMINAR 2012 SOLSTRAND HOTEL & BAD VELKOMMEN Nasjonalt nettverk for legemidler til barn Gjennom DELING av kunnskap, erfaring, forståelse, engasjement. Bidra til at legemiddelbehandling av barn
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhet
Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder
DetaljerHøringsnotat om avvikling av meldingsordningen
Høringsnotat om avvikling av meldingsordningen Side 1 av 8 1 Innledning I dette høringsnotatet foreslår departementet å avvikle meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Bestemmelsen sier
DetaljerPasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Lasse Johnsen Juridisk rådgiver Kvalitetsavdelingen stab HOV Oversikt Rettslige rammer for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunens helse-
DetaljerErfaring med offentliggjøring av data fra NOIS og MSIS
Erfaring med offentliggjøring av data fra NOIS og MSIS Helseregisterseminar Lysebu 8. november 2011 Bjørn G. Iversen, avdelingsdirektør, Folkehelseinstituttet Inndeling MSIS Meldingssystem for smittsomme
DetaljerInsulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose
Gitt 0,7 mg istedenfor 0,07 mg morfin Insulininfusjon ble blandet og gitt i for sterk dose Gentamicin fortynnet til 1 mg/ml istedenfor 4 mg/ml Ikke endret tilsetninger i glukoseinfusjon i henhold til ny
DetaljerPasientsikkerhet status og perspektiver
Pasientsikkerhet status og perspektiver Inger Johanne Bergerød PhD stipendiat UiS/SUS Universitetet i Stavanger uis.no LÆRINGSNETTVERK, Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmebaserte tjenester, 13.01.16
DetaljerDet kliniske nervesystemet for fremtiden
Det kliniske nervesystemet for fremtiden Harald Noddeland CIO Forum It-helse Oslo, 22.08.2013 2 Pasientjournalen et sentralt klinisk verktøy Bruker PAS/EPJ Kurve Lab RIS/PACS Andre spesialistsystemer Støttesystemer
Detaljer30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt
HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde
DetaljerErfaring med MS LIS-anbefalinger ved Oslo universitetssykehus
Erfaring med MS LIS-anbefalinger ved Oslo universitetssykehus Hanne Flinstad Harbo Professor, overlege (MD, PhD, MHA) Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus Institutt for klinisk medisin, Universitet
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhet kva med dei prehospitale tjenestene?
Kvalitet og pasientsikkerhet kva med dei prehospitale tjenestene? Tord Dale Politisk rådgiver Velferds-Noreg i lys av Europa 2 Økt ulikhet gir dårligere helse Kilde: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level
DetaljerESPEN retningslinjer 2015. Ernæringsbehandling til kreftpasienter
ESPEN retningslinjer 2015 Ernæringsbehandling til kreftpasienter Klinisk ernæringsfysiolog Malene Slott Kreftsenteret - Ullevål Oslo universitetssykehus ESPEN retningslinjer Hensikten med retningslinjene
DetaljerStrategi Norsk nettverk for helsefremmende sykehus og helsetjenester (Norsk HPH)
Strategi 2017-2020 Bakgrunn og formål for nettverket: er et nasjonalt nettverk under det internasjonale Health Promoting Hospitals and Health Services (HPH) nettverket. HPH ble initiert av WHO for å operasjonalisere
DetaljerImplementering av kunnskapsbasert praksis som ledd i kvalitetsforbedring
Implementering av kunnskapsbasert praksis som ledd i kvalitetsforbedring Monica W. Nortvedt Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen Kunnskapssenterets årskonferanse 5. juni 2009 Hva skal
DetaljerJournalanalyser for å avdekke pasientskader
Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008 Begreper
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerVurdering av ikke-tekniske ferdigheter
Vurdering av ikke-tekniske ferdigheter Kjersti F. Henriksen og Fiona M. Flynn Universitetslektorer og doktorgradsstipendiater Institutt for sykepleie- og helsevitenskap 03.09.2018 Vurdering av ikke-tekniske
Detaljer29.4 SAFEST planlegging. Nyttevurdering SAFEST planlegging- Nyttevurdering v1.0 1
29.4 SAFEST planlegging Nyttevurdering Godkjent dato: Godkjent av Prosjekteier: Utarbeidet av: 19.9.16 Jørn Hanssen Gro Ung 1 ENDRINGSHISTORIKK Versjon Dato Endring Produsent Godkjent 0.1 27.5.16. Dokument
DetaljerStyresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF
Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:
DetaljerIntrauterin fosterdød og placentainsuffisiens
Intrauterin fosterdød og placentainsuffisiens Vil bruk av CODAC systemet hjelpe i internasjonal sammenligning? Gitta Turowski Kompetansesenter for barne- og svangerskapsrelatet Patologi, Avdeling for Patologi,
DetaljerLAR Vestfold pr 29.05.15
LAR Vestfold pr 29.05.15 Rus- og psykiatriforum 29.05.15 Kjersti Skulstad-Johnsen og Hallbjørg Indgaard Bruu LAR Vestfold Sykehuset i Vestfold, Avdeling for rusbehandling Ansatte pr 01.04.15 18 personer
DetaljerLegemiddelgjennomgang i boliger.
Legemiddelgjennomgang i boliger monica.hermann@hvl.no Jaja, det er jo nesten utrolig at det går så bra som det gjør? Tall fra en norsk studie (Ebbesen, 2001) 1 av 5 dødsfall på en indremedisinsk sykehusavdeling
DetaljerHøringssvar - Avvikling av meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Postboks 220 Skøyen, 0213 Oslo, Norge HDIR Innland 29539397 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 18/24945-4 Saksbehandler:
DetaljerRabiesvaksinasjon. Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt. Smitteverndagene 2011
Rabiesvaksinasjon Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Smitteverndagene 2011 Menneske smittes oftest av hund Rabies er en encefalitt Inkubasjonstid
DetaljerNye CDC-retningslinjer for forebygging av intravaskulære kateter-relaterte infeksjoner
Nettundervisning 24. august 2011 Nye CDC-retningslinjer for forebygging av intravaskulære kateter-relaterte infeksjoner Egil Lingaas Avdeling for smittevern 2 3 4 Retningslinjer for forebygging av intravaskulære
DetaljerHelse i utvikling. Fra kunnskap om helsetilstanden til nye prioriteringer
Helse i utvikling Fra kunnskap om helsetilstanden til nye prioriteringer Camilla Stoltenberg Direktør, Folkehelseinstituttet Torsdag 13. oktober 2016 Kunnskap for de tre kriteriene Nytte Ressursbruk Alvorlighet
Detaljer