Byrådssak 111/16 Høringsuttalelse - Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon 0-5 år og fellesdel for helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom BISC ESARK-03-201600085-33 Hva saken gjelder: Helsedirektoratet har sendt på høring deler av «Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon 0-5 år og fellesdel for de tre tjenesteområdene helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom». Retningslinjene er ikke klare for skolehelsetjeneste 5-20 år og for helsestasjon for ungdom. Høringsfristen er satt til 15.april 2016. Høringsinstansen er bedt om å gi tilbakemeldinger på det faglige innholdet, med punktvise spørsmål som Helsedirektoratet spesifikt har bedt om tilbakemelding på: 1. Landsomfattende tilsyn med helsestasjon 0-6 år fra 2013 viste mangler i blant annet planlegging og styring av tjenesten. Et viktig område i retningslinjen er derfor ledelse og styring. a) Vil innholdet i retningslinjen bidra til bedre planlegging og styring av tjenestene? b) Er det andre områder innenfor dette tema som bør omtales? 2. Det anbefales at barn i aldersgruppen 0-5 år får tilbud om 14 konsultasjoner, inklusivhjemmebesøk til nyfødte. Dette er samme antall som ligger i gjeldende veileder Retningslinjen beskriver hva innholdet i konsultasjonene skal være. a) Ivaretar anbefalingene de områdene som utgjør kjerneinnholdet i helsestasjonstjenesten? b) Hvilke anbefalinger bør eventuelt gis i tillegg? 3. Er anbefalingene tydelige, har de mangler og/eller kan de mistolkes? Ber om at dere utdyper og kommer med forslag til tydeliggjøring der dere ser at det er behov for det. 4. Et viktig område er forebygging og avdekking av vold og overgrep. a) Er dette godt ivaretatt i anbefalingen? b) Hvilke anbefalinger bør eventuelt gis i tillegg? 5. Anbefalingene har eget punkt om praktiske løsninger. Vi vil gjerne ha gode eksempler på slike løsninger fra tjenestene som er i tråd med anbefalingene. 6. Implementering: Hva er viktige tiltak som må iverksettes for å sikre at retningslinjen tas i bruk i tjenestene? Byrådet er i all hovedsak positiv til de faglige anbefalinger som gis gjennom retningslinjen. Retningslinjene er lettleste og informative og gir gode anbefalinger for praksis. Byrådet mener Helsedirektoratet med fordel kunne vært tydeligere på når anbefalingen i retningslinjen bør eller skal benyttes. 1
Saksutredningen gir en gjennomgang av hvordan byrådet har vurdert de nye retningslinjene, både hva som fungerer og hva som mangler. Høringsuttalelsen inneholder innledningsvis noen generelle betraktninger, før den kommer inn på de punktvise spørsmålene som Helsedirektoratet ønsker svar på. Bergen kommune peker på: - behov for mer forskningsbaserte retningslinjer og mer forskning - at retningslinjene kunne vært tydeligere på at tjenesten kan bli mer kompetent gjennom et tettere og mer forpliktende samarbeid med andre aktører enn det som foreslås - tydeligere beskrivelser av helsestasjonen som en bidragsyter for sosiale utjevnende tiltak som høykvalitetsbarnehager, områdesatsing og andre folkehelsetiltak. - at spesifikke samarbeidsparter for tjenesten er utelatt (som PPT), og samarbeidstema er ufullstendig beskrevet - en større tydelighet i psykisk helse-perspektivet og helsestasjonens rolle i små barns psykiske helse, i samarbeid med foreldre og andre tjenester Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Byrådets fullmakter 7 om Høringsuttalelser: Byrådet avgir høringsuttalelser på vegne av Bergen kommune. Høringsuttalelser i prinsipielle saker som samtidig innebærer politiske avveininger, skal avgis av bystyret. Saken omhandler nasjonal faglig retningslinje for en svært viktig tjeneste, som også får betydning for planer som er under utarbeidelse i kommunen. Byrådet vurderer derfor saken til å være av prinsipiell karakter. Forretningsutvalget har bedt om at saken behandles i bystyret. På grunn av høringsfrist 15. april 2016 rekker saken kun komitebehandling. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bergen kommune avgir høringsuttalelse i samsvar med saksutredningen. Dato: 10. mars 2016 Dette dokumentet er godkjent elektronisk. Harald Schjelderup byrådsleder Rebekka Ljosland byråd for helse og omsorg Vedlegg: 1. E-Postmelding - Høring - Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon 0-5 år og fellesdel for helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. 2. Høring- Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon 0-5 år og fellesdel for helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. 2
Saksutredning: Saksutredningen gir en gjennomgang av hvordan Bergen kommune har vurdert de nye retningslinjene, både hva som fungerer og hva som mangler. Høringsuttalelsen fra kommunen inneholder innledningsvis noen generelle betraktninger, før den kommer inn på de punktvise spørsmålene som Helsedirektoratet ønsker svar på. Generelle betraktninger I lys av at retningslinjen tar mål av seg til å beskrive hva innholdet i tjenesten skal være, så er det uheldig at mye likevel ikke beskrives som krav men som bør anbefalinger. Bergen kommune støtter mandatet for arbeidet med retningslinjen som har vært å utvikle faglige anbefalinger gjennom en kunnskapsbasert tilnærming. Likevel mangler det evidensbasert kunnskap om naturlig forløp av helsetilstander og opplevde helseplager og faktorer som har sammenheng med helse og helseplager på en rekke områder. Dette gjelder også behovet for å evaluere bruken av oppfølgingsgrupper som verktøy for å gi kommunen oversikt over befolkningen. Universell individuelt rettet - forebygging, slik det drives av helsestasjon og skolehelsetjeneste, kan lett bli nettopp det, en individuell screeningtjeneste som kun følger opp den enkelte i forhold til utvikling og risiko. For å styrke de store folkehelseinnsatsene for barn og familier er det behov for å tydeliggjøre tjenesten enda mer som en støttespiller og samarbeidspart for barnehage, skole og andre deler av lokalsamfunnet. Selv om retningslinjen har mange benevnelser om psykososiale problemstillinger og behov bærer retningslinjen preg av å ha en hovedvekt på fysisk helse. Dette til tross for at psykisk helse ikke bare er likestilt, men også framhevet i både lov og førende dokumenter. Psykiske vansker og psykososiale plager gir økt belastning på barns hverdag og livsutfoldelse. Mange unge voksne peker på psykiske vansker som en viktig grunn til at de ikke får ferdigstilt videregående skole. Psykiske lidelser er en av Norges største folkehelseutfordringer og koster samfunnet totalt sett mer enn noen annen sykdomsgruppe (bl.a. Folkehelseinstituttet, Bedre føre var, 2011). Vi vet at de fleste barn og unge med psykiske plager finner vi i såkalte «vanlige familier», men samtidig så finner vi høyere andel av barn med vansker i de familiene vi kan kalle risikofamilier, der flere belastninger og problematikk er tilstede og samtidig i større grad. Om de enkelte punktvise spørsmål: 1. Landsomfattende tilsyn med helsestasjon 0-6 år fra 2013 viste mangler i blant annet planlegging og styring av tjenesten. Et viktig område i retningslinjen er derfor ledelse og styring. a) Vil innholdet i retningslinjen bidra til bedre planlegging og styring av tjenestene? b) Er det andre områder innenfor dette tema som bør omtales? Bergen kommune ser det som en styrke at ansvaret for at tjenesten blir drevet forsvarlig blir lagt på kommunen sin overordnede ledelse i tillegg til en presisering av den enkelte sitt ansvar. Bergen kommune er positiv til en skjerping av krav til oppfølging av de som ikke møter til avtaler. Det er svært viktig at temaet bekymringsmelding til barneverntjenesten har kommet inn under dette punktet. Det er viktig for god oppfølging av barnet at det har kommet en presisering av nødvendighet med samarbeid med fastlege rundt barn der foreldre velger å få utført helsekontroller hos fastlegen. Enveis kommunikasjon fra helsestasjon- og skolehelsetjeneste til fastlege har vist seg å bidra lite til utvidet samarbeid. Ansvar for at dette samarbeidet skal finne sted bør i større grad legges på og tilrettelegges for på overordnet nivå i kommunene, og kravet om samarbeid må også styrkes overfor fastlegene. Begrepet «lege» er upresist. Retningslinjen bør være klar på når det menes helsestasjonslege/skolehelsetjenestelege og når det menes fastlege. Retningslinjen bør også si noe om hvordan man kan sikre et bedre samarbeid. 3
Under punktet om sikring av tilstrekkelig kompetanse beskrives basispersonell, der helsesøster, lege, jordmor og fysioterapeut er listet opp. Bergen kommune har hatt psykolog ved helsestasjon over mange år, og hensikten har vært å bidra med særskilt kompetanse på psykologisk utvikling, samspill og tilknytning og psykologiske behov hos små barn. Bergen kommune ber Helsedirektoratet vurdere om psykologer også bør nevnes som basispersonell på sammen måte som fysioterapeuter og andre. Under punktet om leders ansvar for arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet står det listet opp risikoområder, herunder: «at kommunen ikke har et system for å følge opp ungdom med begynnende utvikling av psykiske problemer, herav overvekstproblematikk eller andre kroniske sykdommer». Her regner vi med at det er en forglemmelse at det står «ungdom», da det må stå barn og unge. Dette for at det skal være en mening bak behovet for tidlig innsats, også for den psykiske helsen, slik det også framgår i Primærhelsemeldingen. 2. Det anbefales at barn i aldersgruppen 0-5 år får tilbud om 14 konsultasjoner, inklusivhjemmebesøk til nyfødte. Dette er samme antall som ligger i gjeldende veileder. Retningslinjen beskriver hva innholdet i konsultasjonene skal være. a. Ivaretar anbefalingene de områdene som utgjør kjerneinnholdet i helsestasjonstjenesten? b. Hvilke anbefalinger bør eventuelt gis i tillegg? Anbefalingene ivaretar i stor grad kjerneområdene i helsestasjonstjenesten. Bergen kommune støtter de anbefalingene som Helsedirektoratet har forslått, og har likevel noen utdypende kommentarer: Anbefalingen er at 4 års konsultasjonen kan gjøres i gruppe eller individuelt. Hvordan få en gjort en god kartlegging av syn/språk/hørsel i gruppe? Dette er for flertallet av fireåringer første konsultasjonen på 2 år og mange av dem husker ikke helsesøster eller at de har vært på helsestasjonen. Dette er også siste kartlegging/konsultasjon før de begynner på skolen. Mange har endrede familieforhold som vanskelig kan tas opp i en gruppekonsultasjon. Anbefalingen må vurderes, og ses opp mot forslag om bedre samarbeid med barnehage, beskrevet under punkt 3, under samhandling og samarbeid. Andre forslag: - Familie/nettverk og forhold foresatte/eleven ønsker å ta opp må inngå i alle konsultasjoner. Dette for å understreke betydningen familie-/nettverksrelasjoner og sikre bedre brukermedvirkning og oppdatert kunnskap om barnets og familien. - I tillegg til spørsmål om tobakk må kartlegging av/eller spørsmål om foreldre/foresatte sin rusbruk være tema på fastsatte konsultasjoner. - Alle konsultasjoner mellom 4 uker og 17/18 mnd - bortsatt fra konsultasjonene som er med lege må anbefales som gruppe eller individuelle konsultasjoner. Dette for at tjenesten/helsesøster skal kunne gjøre en vurdering av hva som er mest hensiktsmessig. - Det bør ellers i en generell anbefaling sikres at de foreldre som ønsker gruppekonsultasjoner for nettverksbygging får dette som tilbud. - Det bør være et eget kapittel om søvn (som er en egen folkehelseutfordring, særlig etter hvert for ungdom) og gjerne flettet inn skjermtid/inaktivitet/fysisk aktivitet/rollemodeller for egne barn osv. For familier med behov kan hjemmebesøk vurderes som oppfølgingstiltak. Tiltaket begrunnes med at det kan bli lettere å se mer av barnet i naturlige omgivelser. Vi mener dette er samme begrunnelse som vi har for tettere samarbeid med barnehage rundt 2- og 4 års undersøkelse (se spørsmål 3). Hjemmebesøk er et godt og anbefalt tiltak, men bare dersom man oppfatter og forstår et utvidet hjelpebehov og har riktige tiltak til å sette inn. Dette tiltaket har også nytte av tilgang til tverrfaglig avklaringskompetanse, og retningslinjen kunne vært tydeligere på at helsestasjonens basispersonell kan få støtte til tverrfaglige avklaringer om små barns hjelpebehov når det er uklare utfordringsbilder hos barn og/eller familie. 4
Sentrale målsettinger ved de 14 konsultasjonene som tilbys handler både om det å bistå og støtte, samtidig som det også handler om å gjenkjenne til dels vage og lite tydelige ledetråder som barn og foreldre legger ut på at ikke alt er som det skal. Samtidig er det lite tilgang til tverrfaglige drøftingsforum av hva observasjoner på helsestasjonen betyr, når det er langt til barnehagens erfaring, barneverns-, psykologisk og fysioterapeutisk kompetanse. Tverrfaglig avklaringskompetanse er ofte nødvendig når en skal ta stilling til videre oppfølgingsbehov. God avklaring kan gi tidligere og riktigere hjelp, og retningslinjen burde pekt på hvordan kommunen kan legge til rette for at helsestasjonens basispersonell kan få støtte til tverrfaglige avklaringer om små barns hjelpebehov. 3. Er anbefalingene tydelige, har de mangler og/eller kan de mistolkes? Ber om at dere utdyper og kommer med forslag til tydeliggjøring der dere ser at det er behov for det. Anbefalingene er utydelige på følgende områder: Standardisert basisprogram med 14 konsultasjoner inklusiv hjemmebesøk til nyfødte. Vaksinasjoner skal gis i tråd med barnevaksinasjonsprogrammet, se egen anbefaling. - Det standardiserte basisprogrammet skal ivareta universelle innsatser til hele målgruppen tilpasset deres individuelle behov. Hjemmebesøk av helsesøster ved 7 10 dager inngår som første konsultasjon i det standardiserte basisprogrammet. I tillegg til individuelle konsultasjoner anbefales å tilby gruppekonsultasjon ved 4 uker, 4 måneder og 17 18 måneder. Individuell eller gruppekonsultasjoner også kan utføres ved 5 måneder og enten ved 8 eller 10 måneder. - I følge dette skal det gis gruppekonsultasjoner fast ved noen konsultasjoner mens det ved andre konsultasjoner er valgfritt. Hensikten med gruppekonsultasjoner er i stor grad nettverksbygging og deling av erfaringer, dette blir satt til side når gruppekonsultasjonene blir arrangert så spredt som det som er foreslått. Ekstra oppfølging bør tilbys når det er nødvendig. - Med denne svake anbefalingen kan all annen oppfølging enn standardkonsultasjonene velges bort. Denne anbefalingen gir en dårlig sikring på at barn/unge og foreldre som har behov for et utvidet tilbud får det. Det er anbefalt at helsesøster gjør en kostanamnese i forhold til barnet. - Det er uklart hvilke konsultasjoner denne skal gjøres på, da anbefalingen ikke vises i oversikten over anbefalte tema på konsultasjonene. Kapitlet om brukermedvirkning er tydelig og godt, med noen unntak: Under punktet om at barn og unge bør får et tilbud som er tilpasset deres behov forstår vi dette som en tydeliggjøring av det utvidete tilbudet som gis fra tjenesten. Helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom har mange grenseflater og overlappinger med mange andre tjenester for barn og unge, der det er særlig gråsoner mellom forebyggende helsearbeid og annen type kommunal oppfølging (som indikativ forebygging, utredning, behandling og koordinering). Slik oppfølging tilbys også av tjenester som PPT, barnevern, utekontakt, fysio- og ergoterapitjeneste, frisklivssentraler, fastleger osv. Det samme gjelder mellom de kommunale tjenestene og helsehjelp som ivaretas av tjenester under spesialisthelselovverk dette gjelder særlig opp mot psykisk helsevern. Kapitlet burde også hatt et punkt om individuell og dokumenterbar evaluering av det tilbudet som gis. For å dokumentere virkning av det utvidete tilbudet som gis skal helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom innhente evaluering fra barn og unge og deres foreldre om det tilbudet om utvidete hjelpen de har fått. Dette er et punkt som henger sammen med journalbehov, det er vanskelig å dokumentere hvorvidt en har vurdert om innsatsen har virket og i hvilke grad den virket. Retningslinjen bør peke på at kommunen må legge til rette for at journalsystemer som brukes også utvikles til å ivareta behovet for dokumentasjon av brukermedvirkning og evaluering. 5
Kapittelet om samhandling og samarbeid er viktig og retningslinjene er tydelige, med noen unntak: I punktene om at tjenesten bør ha et systemrettet samarbeid med ansvarlig for kommunens folkehelsearbeid, kommuneoverlege og barnets fastlege må «bør» byttes ut med «skal». I punktet om at helsesøster og lege skal samarbeide om alle helseundersøkelser ønsker Bergen kommune at det skal stå noe om behovet for at helsestasjonen samarbeider tettere med barnehagen og 2 og 4-års undersøkelser. Da helsestasjonen ble opprettet var barn oftest hjemme på dagtid til skolestart. Nå har de fleste barn startet i barnehagen ved fylte 2 år. Barnehagen ser barnet gjennom hele dager, og foreldre ved daglige hente- og bringetidspunkt. Det gir barnehager god kunnskap om barn og foreldres daglige fungering og behov. Denne kunnskapen tilflyter bare unntaksvis helseopplysningene om barnet som samles ved helsestasjonens 2- og 4-års undersøkelser. Noen ganger og for noen barn kan det dessuten være vanskelig å rekke å etablere tillit og trygghet som gir et helhetsinntrykk av barnets utvikling og situasjon gjennom en kort helsestasjonskonsultasjon. For friske og glade barn i velfungerende familier er det ikke så viktig at alt dokumenteres, dem går det ofte bra med uansett. For utsatte barn kunne bedre og tettere samarbeid mellom barnehage og helsestasjon bidratt til å gi bedre og tidligere hjelp. Noen kommuner har utviklet samarbeid rundt 2- og 4-års undersøkelse, der barnehagen og helsestasjonen deler ansvaret for dette og i fellesskap kartlegger de viktige faktorene og reflekterer over hva barn og foreldre trenger. Det er behov for å vurdere et nærmere samarbeid mellom barnehage og helsestasjon, både for å se det enkelte barn bedre, og for å gi barnehagepersonell bedre tilgang til konsultasjon og tverrfaglige avklaringer og hjelpebehov. Dette kunne vært presisert i retningslinjen. I punktene om systematisk samarbeid med psykolog/psykiske helsetjeneste, barnevern, koordinerende enhet og NAV må «bør» byttes ut med «skal». Samarbeid er en nøkkel for å få flere barn og unge til å gjennomføre grunnskolegang og videregående med opplevelse av framgang og mestring og kan ikke være valgfritt og normativt formulert. Det bør presiseres hvilket ansvar helsestasjonens basispersonell skal ha i ansvarsgrupper og foreldreveiledning for barn med kroniske sykdom, lidelser og funksjonsnedsettelser. Det hadde vært ønskelig med en presisering av hva samarbeidet med NAV bør omfatte da dette er en ny anbefaling. At PPT ikke nevnes under dette punktet regner vi med er en forglemmelse. Det store volumet av barn og unge i kommunen med behov for tilrettelegging i barnehage og skole på bakgrunn av opplæringsvansker, oppmerksomhets- og konsentrasjonsvansker, spesifikke og generelle lærevansker, sosiale vansker, atferdsvansker og til dels psykiske vansker følges opp av denne tjenesten. Barna som følges opp av PPT har høyere risiko for å utvikle sekundære psykologiske og psykososiale problem og PPT er en svært viktig samarbeidspart, både for helsestasjon og skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom, men også for tjenester til barn og unge og til for psykisk helsevern for barn og unge. Når ungdom begynner i videregående er det OT/PPT for videregående som overtar, som skal ha et tett samarbeid med NAV for ungdom som strever og er i fare for å falle ut av videregående. Dette ansvaret regner vi med blir tydeliggjort når retningslinjer for skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom foreligger. 4. Et viktig område er forebygging og avdekking av vold og overgrep. a. Er dette godt ivaretatt i anbefalingen? b. Hvilke anbefalinger bør eventuelt gis i tillegg? Samarbeide og innhold i samarbeid med barnevern er godt ivaretatt, men noen unntak: Temaet vold og overgrep bør også inn på 4 års konsultasjonen og som presisert under punkt 2 bør ikke denne konsultasjonen anbefales utført i gruppe. Terskelen for når det er riktig å henvende seg til barnevernet er gjort med helsepersonell-lovens ordlyd: «.. mistanke om mishandling, andre former for alvorlig omsorgssvikt eller når barn eller ungdom har vist 6
vedvarende og alvorlige atferdsvansker..» Bergen kommune ønsker at retningslinjen er tydelig på om sosial tilbaketrekning og rus- og/eller kriminalitetsutvikling er inkludert i atferdsvansker, eller kun utagerende atferd? Det hadde vært nyttig om retningslinjene var tydeligere på hva det er som inngår i kategoriene. Igjen uttrykkes behovet for at retningslinje må si noe om at kommunen må legge til rette for at det finnes et tilgjengelig og tverrfaglig forum for avklaring av barn og unges hjelpebehov når det er uklare utfordringsbilder. I punktet om når og hvordan sende melding til barnevernet brukes begrepet «magefølelse». Vi foreslår i stedet å bruke «erfaringsbasert skjønn» og dokumentere hvilke observasjoner og fortolkninger som ligger til grunn for dette skjønnet. 5. Anbefalingene har eget punkt om praktiske løsninger. Vi vil gjerne ha gode eksempler på slike løsninger fra tjenestene som er i tråd med anbefalingene. Se under enkeltsvar på de ulike spørsmålene. 6. Implementering: Hva er viktige tiltak som må iverksettes for å sikre at retningslinjen tas i bruk i tjenestene? Leder/lederteam må lage plan for implementering og legge denne inn i kvalitetsarbeidet til tjenesten. Planen må beskrive arbeidsoppgaver og sørge for at dette følges opp av ansatte som har fått ansvar for deloppgaver. Kvalitetsarbeidet må være samordnet med kvalitetsarbeidet til andre tjenester for barn, unge og familier gjennom forpliktende samarbeidsavtaler ikke minst med fastlegene. De nye retningslinjene har økt fokus avdekking av vold og overgrep. For å implementere dette på en god måte, trengs skolering av helsesøstrene. Vi trenger gode samtaleverktøy, spesielt med tanke på at dette er sårbare tema. Muligheten for faglig oppdatering er for øvrig nødvendig for implementering av retningslinjene generelt 7