Vaskulitt Lungemedisin for Indremedisinere Øyvind Palm opalm@ous-hf.no Revmatologisk seksjon OUS, Rikshospitalet
Disposisjon ANCA-vaskulitter Granulomatose med PolyAngiitt =GPA Lungeaffeksjon Klinisk bilde Utredning Behandling Eosinofil GPA (Churg-Strauss) Astma Flyktige infiltrater Mikroskopisk Polyangiitt (MPA) ILD [UIP, fibrose & emfysem (CPFE), NSIP] Alveolare blødninger Systemiske bindevevssykdommer Systemisk sklerose (skerodermi) ILD PAH (Dermato-)Myositt Antisyntetasesyndromet» Hud og/eller muskel» Alvorlig ILD
IgA vaskulitt MPA GPA EGPA
PAN NOSVAR Behcets 2012 Takayasus Art Temp ANCA vaskulitt Antall= 2768 MCTD Myositt Syst Sklerose Sjøgren SLE 0 100 200 300 400 500 600 700 800
Granulomatose med polyangiitt (GPA) Kliniske manifestasjoner Luftveier Bihuler (90%) Destruksjoner Trachea Stenoser (subglottis) Lunger Infiltrater, noduli, kaverner Anti-proteinase-3 (PR3 ANCA) UpToDate Andre Nyrer Glomerulonefritt Øyne Episkleritt, uveitt, tårekanaler GI-trakt Ulcerasjoner, perforasjon Hud/blodårer Ctane ucera, purpura, nekroser, knuter Ledd Artralgi, artritt (2/3) Nervesystem Facialisparese (5%), hørselstap, CNS (meningitt)
Pulmonal blødning/hemorrhagie Forekomst ved ANCA-assosiert vaskulitt (AAV) 5-45% Initialt funn Ofte del av et pulmorenalt syndrom Nyoppstått dyspné og/eller hoste Hempoptyse Anemi Hypoxemi Respirasjonssvikt UpToDate 2015
CASE 1: Mann 32 år Oktober 2006 Otitt Facialisparese April 2007 Vekttap 6 kg Feber Uveitt Moderat dyspné SR og CRP>100 Urin: Protein, erytrocytter PR3-ANCA+
CASE 1: Mann 32 år Dagen etter innleggelse i Revmatol avd Akutt respirasjonssvikt HgB-fall 13,8-8,0 g/dl
CASE 1: Mann 32 år Behandling Respirator Methylprednisolon i.v. Cyclofosfamid i.v. Plasmaferese Azathioprin p.o. Prednisolon p.o 5mg
CASE 2: Kvinne 68 år 2008 1-2 uker tørrhoste, feber Lokalt sykehus: SR 108 CRP 208 Urin Proteiner, erytrocytter Bilat. lungefortetninger Innleggelse
CASE 2: Kvinne 68 år I avdelingen Hemoptyse Hgb-fall Respirasjonssvikt Nyresvikt Glomerulonefritt PR3+ ANCA
CASE 2: Kvinne 68 år Respirator Solu-Medrol 1000mg/d x 3 Cyclofosfamid 900mg iv Plasmaferese Rituximab 1000mg Sekundær infeksjon Antibiotika Candida Tracheostomert Glomerulonefritt Dialyse Respiratorbehandlet i 8 uker
Case 2 68 år gammel Kvinne
Case 3 Mann 64 år Slapp, øm over neseryggen og noen neseblødninger i 2 mnd Hoste i 2 uker Innlagt Dyspné CRP >250 SR 100 Pneumonisk infiltrat Hø overlapp PR3-ANCA >177 Urin Protein 1+ Blod 2+
Case 3 Mann 64 år Akutt dyspne O2 metning 70% Resp. frekvens 40 CT
Case 3 Mann 64 år Solu-Medrol 1000mg Overflyttet OUS, RH Helikopter Intensivavd Plasmaferese SoluMedrol Cyclofosfamid Rituximab Respirator i 1 uke Nyresvikt og Dialyse
Case 3 Mann 64 år 5 uker senere Føler god allmenntilstand Går turer på 1km SR 23 CRP 6,2 Prednisolon Rituximab eller azathioprin
Case 4. Kvinne 17 år Neseblødninger i 6 mnd Leddsmerter (krykker) Sliten Vekttap 4 kg Belastingsdyspné Hempotyse SR 95 CRP 250 Anemi 8,2 Urin: proteiner, erytr. PR3 ANCA 103
Case 4. Kvinne 17 år
Case 4. Kvinne 17 år SoluMedrol 1000mg x 3 Plasmaferese Cyklofosfamid 15mg/kg Rituximab CT 24.02 2015
Antall pasienter 53 Alder (gj.snitt, år) 59 (18-81) GPA 70% MPA 30% PR-3 ANCA 68% MPO ANCA 32% Prodromale symptomer: 91% Første kliniske funn: 87% Hemoptyse 86% Behandling Metylprednisolon iv 94% Cyclofosfamid 91% Plasmaferese 76% Prognose Residivblødning 4/53 (8%) Overlevelse 1 mnd 51/53 (96%) 1 år 46/53 (87%) 2 år 42/53 (80%)
Diffus alveolær hemorrhagi Infiltrasjon av neutrofile leukocytter i intraalvoleare septa Kapillaritt GPA: 5-45% Kan være debutsymptom Hoste Dyspné Hemptyse (33%) HgB-fall LFT Ofte ikke gjennomførbare DLCO stiger Hypoksi www.ucsf.edu
Diffus alveolær hemorrhagi Ved andre sykdommer Systemisk vaskulitt GPA MPA Behҫets syndrom Kryoglobulinemi Hennoch-Schönlein IgA nefropati Systemisk bindevevssykdommer SLE ApLs MCTD RA Polymyositt Systemisk sklerose Andre anti GBM Pulmonal endometriose
Case 3; En 70 år gammel kvinne 2007 Redusert allmenntilstand PR3 + Ca 1 cm stor lungetumor høyre underlapp PET/CT FDG-opptak lokaliserer rectumcancer Moderat opptak i lungeforandring
Case 3 2012 Lungefortetning økt i størrelse Metastase fra rectumcancer? Primær lungekreft? Operativt Kilereseksjon hø. underlapp Biopsi: benignt granulom
Granulomer Makrofager i et granulom organiserer seg lagvis og danner et kontinuerlig cellelag som minner om overflatedannende celler (epiteloid) Organisert ansamling av epiteloide makrofager Makrofager kan også samle seg og fusjonere Fusjonerte makrofager er kjempeceller Uttrykk for vedvarende immunrespons
Granulomer Vaskulitt & granulomer Ukjent agens Anti-proteinase-3 (PR3)-ANCA Rolle i patogenesen Lunger Tbc Diverse andre infeksjoner Sarkoidose Revmatoid artritt (RA) Revmaknuter Aspirasjon Fremmedlegemer
Eosinofil Granulomatose med Polyangiitt (EGPA)/ Churg-Strauss syndrom Prodromal fase Astma/KOLS/allergisk rhinitt) Eosinofil fase Uttalt eosinofili i blod og vev Vaskulittisk fase Lunge Flyktige infiltrater
EGPA / Churg-Strauss Syndrom Små-mellomstore blodkar Påvirket almentilstand Allergisk Granulomatose Allergisk rhinitt Astma Eosinofili i blod og vev Nevrologisk 75% Hud (2/3) Purpura Petekier, ecchymoser Makler Myalgi, artralgi Pericarditt 32% Nyre UpToDate 2009
Oppsummering Lungeaffeksjon/respirasjonssvikt systemisk vaskulitt Granulomatose med polyangiitt (GPA) Diffus alveolær hemorrhagi Dyspné HgB-fall CT-funn Granulomer lungetumor EGPA Eosinofil Granulomatose med polyangiitt (Churg- Strauss syndrom)
Eosinofil Granulomatose med Polyangiitt (EGPA)/ Churg- Strauss syndrom Prodromal fase Astma/KOLS/allergisk rhinitt) Eosinofil fase Uttalt eosinofili i blod og vev Vaskulittisk fase Lunge Flyktige infiltrater Hud Subkutane granulomer Palpabel purpura Nerver Mononevritt, cerebral blødning Kardiovaskulært Svikt, myokardinfarkt Gastrointestinalt Nyre Perforasjon, pankreatitt Glomerulonefritt, nyresvikt
Mann, 62 år Nevrologisk avd Siste 10 dager nummenhet i begge bena opp til lår, begge armer opp til albuer Føler svakhet i armer og ben Drop-hånd ve side Svak dorsalmosjon ve fot (subbende gange) Nevrografi Aktiv sensomotorisk polynevropati Eosinofili ANCA neg
Supplerende anamnese: Mann 62 år Ca 10 år astma og KOLS Residiverende luftveisinfeksjoner siste tiden Rtg Thorax: normalt