Temaanalyse av trafikkulykker i tilknytning til vegarbeid basert på dybdeanalyser av dødsulykker 2005-2009 Arild Nærum, Statens vegvesen Veg- og transportavdelingen region sør
Om dybdeanalyser av dødsulykker Nasjonalt arbeid igangsatt 01.01.05 Pågår i alle regionene Region sør har analysert ca. 300 dødsulykker (2005-2010) Fremskaffer og sammenstiller mye informasjon som tidligere har vært ukjent (ruspåvirkning, personenes skadegrad, mobilbruk, bruk av sikkerhetsutstyr, fartsberegninger, skader på kjøretøyer, rekonstruksjoner mm). Bekrefter gammel og frambringer ny kunnskap om sikkerhetsproblemer i vegtrafikken. Økt fokus på SVVs ansvar og mulighet til å påvirke sikkerheten Godt system for innhenting av informasjon og gjennomføring av analyser, men dårlig system for utvikling av tiltak, oppfølging av tiltak og formidling av kunnskap
Organisering av arbeidet Beredskapsgrupper i fylkene Døgnkontinuerlig vaktordning. Samler inn tidskritiske data fra ulykkesstedet, og undersøker involverte kjøretøy på trafikkstasjonen. Fylkesvise ulykkesgrupper Tverrfaglig gruppe som undersøker stedsforholdene på ulykkesstedet, innhenter dokumenter og lager utkast til ulykkesanalyse med forslag til lokale tiltak. Regional ulykkesanalysergruppe Tverrfaglig gruppe som fullfører ulykkesanalysen med forslag til lokale, generelle og organisatoriske tiltak. Utarbeider regional årsrapport: Ca 50 personer deltar i dette arbeidet i Region sør
Formålet med dybdeanalysene Å fremskaffe kunnskap om ulykkes- og skademekanismene, og ved hjelp av dette bidra til å redusere ulykkene i framtiden. Det forventes altså at kunnskapen skal legges til grunn for de formelle og uformelle beslutningene vi tar i framtiden.
Hvilken kunnskap? Dydbeanalysene gir kunnskap om; Årsaker til ulykkene Uheldig vegutforming (systemløsninger og tilstand) Uheldig adferd i trafikken Feil og mangler ved kjøretøyene Organisatoriske svakheter (svikt i det interne systemet) Årsaker til konsekvensene av ulykkene (skadeomfanget) Manglende eller uheldig sikring av sideterreng Manglende bruk av sikkerhetsutstyr Manglende innebygd sikkerhet i kjøretøyene Mangelfullt redningsarbeid
Utvalget 23 dybdeanalyser av dødsulykker med tilknytning til vegarbeid eller anleggsarbeid nær vegen (totalt 1060 dybdeanalyser i perioden) Lite synlig og undersøkt ulykkestype (ingen ulykkeskategori i STRAKS) Hensikt: Kartlegge omfanget av vegarbeidsulykker og sikkerhetsproblemene knyttet til dem Sikkerhetsproblemer = risikofaktorer
Regional fordeling Region nord: 1 ulykke Region midt: 2 ulykker Region vest: 5 ulykker Region øst: 4 ulykker Region sør: 11 ulykker
Særtrekk ved vegarbeidsulykkene 12 gående eller syklende blant de 23 drepte (52 % mot 17 % av drepte i alle trafikkulykker) 5 var barn under 16 år (20 % mot 4 % av drepte i alle trafikkulykker) 15 tunge kjøretøy var involvert i de 23 dødsulykkene (65 % mot 17 % i dødsulykker i trafikken for øvrig) Lite ekstrematferd eller grove trafikantfeil: 3 tilfeller av ruspåvirket kjøring og svært høy fart
Tre nivåer å forklare ulykker på Ulykke Årsaker Aktive feil (menneske) Lokale forhold (veg & kjøretøy) Latente feil (system/organisasjon) Granskning
Identifiserte sikkerhetsproblemer Lokale forhold: Mangelfull arbeidsvarsling, optisk leding (oppmerking, markering) og sikring på ulykkesstedet i 2/3 av ulykkene Manglet tung sikring mot vann og bruk av bakgrunnsmarkering og markører i vegbanen ved trafikkomlegging Manglet varsling og sikring av farer ved vegen som trafikantene ikke så, selv om det ikke pågikk aktivt vegarbeid (skader i vegbanen, manglende oppmerking og rekkverk)
Sikkerhetsproblemer: Lokale forhold I minst to av dødsulykkene var vegbelysningen fjernet i vegarbeidsområdet I fem av ulykkene var avkjørslene til anleggsområdet uheldig utformet (særlig kritisk ved kryssing av gang- og sykkelveg og fortau) Ett anleggsområde hadde ikke snumulighet og forutsatte rygging inn eller ut av området Mangelfull tilrettelegging for gående og syklende fordi anleggsområder
Organisatoriske forhold Manglende trafikantperspektiv ved omlegging av kjøremønsteret og ved varsling og sikring Nytt kjøremønster var utydelig varslet og merket og ble misforstått av trafikantene Arbeidsvarsling og sikring var gjort for å sikre arbeiderne på anlegget og ikke trafikantene For høy fartsgrense i forhold til vegens midlertidige sikkerhetsnivå ( skjulte farer burde ha ført til nedsatt fartsgrense)
Organisatoriske forhold Manglende samspill mellom byggherre, entreprenør og skiltmyndighet ved planlegging og oppfølging av vegarbeid Byggherrens ansvar for varsling og sikring uklart (formelt er overlatt til skiltmyndighet og entreprenør) Byggherrens overordnede risikovurdering (SHAplanen) viktig for effektiv oppfølging Avdekker farer og stiller krav til tiltak som kan inngå i konkurransegrunnlaget og kontrakten for oppdraget. Letter byggherrens oppfølging av entreprenøren i etterkant.
Organisatoriske forhold Fem av dødsulykkene involverte spesielle anleggs- ellers driftskjøretøy som er lite egnet til å ferdes i vanlig trafikk (eks hjulgående gravemaskiner og brøytetraktorer) To av ulykkene skjedde ved forflytning mellom oppdrag i bygater (påkjørsel av fotgjengere i gangfelt) Innføre restriksjoner for forflytting i kjøretøyforskriften (tid og sted), eventuelt påby bruk av følgebil
Systemfeil Farlig kombinasjon av forhold: Lite brukervennlig utforming av anleggsområder og avkjørsler, tunge anleggskjøretøy med store blindsoner og førere som primært skal utføre en jobb og ikke passe på trafikken Systemfeil som stiller svært høye krav til førere av anleggskjøretøy I fem rettssaker ble imidlertid operatøren (føreren av det tunge kjøretøyet) dømt for uaktsomhet
Tungt kjøretøy krysser gang- og sykkelveg på veg ut fra byggeplass
Blindsoner fra førerplass Delvis blindsoner Blindsoner
43
Sikt rett forover
Uklart kjøremønster i anleggsperioden og manglende sikring mot vann
Uklart kjøremønster ved omlegging av veg
Dårlig tilrettelegging av anleggsområde og mangelfull sikring av myke trafikanter
Opprinnelig plassering av busslomme
Busslomme under anleggsarbeidet
Uklart kjøremønster i anleggsperioden ved reoppmerking på 3-feltsveg
Hva forventer trafikanten på veg ned rampa?
Forflytning av motorredskap i bygater
Manglende oppfølging av manglende rekkverk