Forelesning SOS4300 2. nov 2006: Sosioøkonomiske helseulikheter JON IVAR ELSTAD forsker I, NOVA professor II, ISS Borgans undersøkelse viser hvordan yrkesklasse-forskjeller i dødelighet utviklet seg fra ca 1960- ca 1990 1
Figur 1. Prosent av menn bosatt i Norge i 1992 som døde 1993-1999, alder i 1992 40-66. I=universitet, høyere, II=universitet/høyskole, V=grunnskole. Aldersstandardisert. 7,9% 6,2% Figur 2. Samme som figur 1, kvinner. 5,5% 4,5% 4,4% 3,6% 2,1% 2,5% 3,1% 3,1% I II III IV V I II III IV V DE FIRE GRUNNTEORIENE FOR Å FORKLARE SOSIAL ULIKHET I HELSE (ifølge Elstad 2000): * Den materialistiske/strukturalistiske teorien * Helseatferdsteorien * Den psykososiale teorien * Mobilitetsteorier 2
Helsedeterminanter: - genetisk utrustning -ernæring - boligforhold/hygiene/kulde/varme/fuktighet - arbeidsforhold - tobakk, rusmidler - kunnskap om sunne vaner - psykososialt miljø - mikroorganismer/virus/bakterier - tilgang på helsetjeneste - flere? MAT/STRUKT FORSTÅELSE AV SOSIALE PROSESSER - strukturell determinans (strukturene bestemmer eksponering for helseskadelige/helsefremmende faktorer) - menneskene er strukturenes ofre 3
DEN MATERIALISTISK/ STRUKTURALISTISKE TEORIEN: - utformet hovedsaklig på 1800-tallet (den sosialmedisinske tradisjonen) - tar utgangspunkt i fattigdom og arbeidsliv i industrisamfunnet DEN MAT/STRUKT TEORIEN KRITISERES: Den forutser at sosial ulikhet i helse ville bli mindre når majoriteten av befolkningen får rimelig arbeidsforhold, boligstandard, høyere levestandard. Til tross for økende allmenn velstand består de relative helseforskjellene mellom sosiale lag, også i velstands -Norge pr. idag. 4
THE CHALLENGE OF THE GRADIENT (gradvise helseforskjeller over hele den sosiale skalaen) The Whitehall studies: 10-års dødelighet (%) blant ansatte i den engelske sentraladministrasjonen en homogen befolkning: alle med office jobs, not subject to industrial hazards, unemployment, or extremes of poverty or affluence Høyeste administrative sjiktet ( administrative ) 5% Nest øverste ( professional/executive ) 8% Nest laveste, kontorsjiktet ( clerical ) 12% Laveste, ukvalifisert ( other ) 16% (Anslag fra Marmot, Daedalus, 1993) HVORDAN KAN SLIKE HELSEFORSKJELLER FORKLARES AV DEN MATERIALISTISK/STRUKTURALISTISKE TEORIEN? Prosentandeler som opplever ulike arbeidsmiljøplager, etter utdanningsnivå. Menn. Levekårsundersøkelsen 2000 Ungdomskole/ Høyskole/ videreg. lav universitet Stor risiko for belastningsskader 24% 4% Stor risiko for arbeidsulykker 12% 3% Løfte 20kg+ mer enn 20g daglig 16% 2% Løfte i ubekvemme stillinger 48% 13% Utsatt for gass,støv ol. 28% 9% Utsatt for kulde på jobben 39% 11% Utsatt for vibrasjoner fra maskiner ol. 30% 6% Skaper arbeidsmiljøforskjeller helseulikheter? 5
FRA OMKRING MIDTEN AV 1900-TALLET: HELSEATFERDSTEORIEN BLIR MER VIKTIG * det endrete sykdomspanorama: infeksjonssykdommer blir mindre viktige som dødsårsaker, spedbarnsdødeligheten har falt, dnå framstår hjerte- og karsykdommer og kreft som dominerende folkehelseproblemer * forbruksmønstre og atferdsprofiler (ernæring, tobakk, mosjon, risikoatferd) blir sett på som primære helsedeterminanter * skadelig miljø blir ofte ansett som ikke påtvunget, men skapt av personlige valg og foranderlige livsstiler TYPISKE RESULTATER FRA UNDERSØKELSER OM SOSIALE VARIASJONER I HELSEATFERD: Grupper særlig rammet av helseplager (som ufaglærte arbeidere, lavtlønnete, lavt utdannete, arbeidsledige, tidligere gifte, osv.) har som gjennomsnitt - høyere tobakksbruk - ernæring med mer fett, mer kaffe, mindre grønnsaker - lavere gjennomsnittlig alkoholbruk (men kanskje mer bråfyll?) - mindre mosjon i fritiden - mindre ulykkesforebyggende atferd Almost everything which may be labelled healthy is more common in high status groups. (Aarø s doktorgradsavhandling, 1986, s.131) 6
FOLKEHELSERAPPORTEN 1996 (GUDMUND HERNES) Forebyggende helsepolitikk. For det første handler det om påvirkning av generelle samfunnsforhold og levekår endringer av samfunnsmessige forhold for å redusere risiko, som rent vann eller sikkerhetsseler i biler For det andre står forebygging om spesifikke tiltak rettet mot det enkelte individ. F.eks. styrke kroppens forsvarsverker og motstandsevne gjennom vaksinasjon.. For det tredje vil forebyggende helsevirksomhet omhandle påvirkning av individenes valg og adferd og styrke deres mestringsevne. Utgangspunktet er at hver og en er sin egen fremste helsearbeider.kort og kontant kan de viktigste risikofaktorene for hjerte/kar-lidelser og kreft sammenfattes i ord som kost, tobakk, alkohol, inaktivitet Hver enkelt av oss har derfor et selvstendig ansvar for å ta vare på egen helse. Å gjøre det er en solidarisk handling, fordi det lar oss bruke helsevesenets personale og ressurser på dem som virkelig trenger det. Uheldig kosthold, fysisk inaktivitet, bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler er viktige årsaker til sykelighet. Dette er risikofaktorene som hver enkelt av oss kan gjøre noe med.. INDIVIDUALISTISK PARADIGME? BLAMING THE VICTIM? Relativ risk 3,0 2,0 Relativ risiko, koronær hjerte-dødelighet over 10 år, engelske Whitehall studies (Marmot 1993) Kontrollert for alder Kontrollert for alder, røyking, blodtrykk, kolesterol, høyde, blodsukker 1,0 IV III II I Yrkesplassering I-IV IV III II I Yrkesplassering I-IV Funn som tyder på at helseatferd forklarer endel, men ikke alt, av helseulikhetene 7
ER SUNNE VANER BARE PERSONLIGE VALG? HVORFOR VARIERER HELSEATFERD? - health beliefs : individuelle mangler i kunnskap, tro på at det nytter (helseatferd forklares med individuelle valg, individuell kunnskap) ELLER: - materielle muligheter/lav inntekt umuliggjør sunne valg - livsstiler = kulturelt mønster individer sjelden makter å bryte ut av (pga faren for sosial isolasjon, mv) - livsstiler = markører for gruppeidentitet, markører for sosial rang DEN PSYKOSOSIALE FORKLARINGEN: VELKJENTE HELSEDETERMINANTER: - stressfylte omstendigheter (plagsomme, belastende, skuffende erfaringer) kan føre til psykiske symptomer og vansker (nervøsitet, angst, depresjon, mv.) - stressfylte omstendigheter kan føre til atferdsendringer som innebærer høyere risiko for sykdom (røyking for å avhjelpe stress, drikking for å glemme, ulykkesatferd) 8
DEN PSYKOSOSIALE FORKLARINGEN: OMDISKUTERTE HELSEDETERMINANTER: - HVORDAN STRESS KAN SKAPE SOMATISK SYKDOM (forenklet modell): - alle kroppslige systemer (nervesystemet, hjerte/kar-systemet, fordøyelsessystemet, immunsystemet, etc.) henger sammen - balansen mellom disse systemene er viktige for å bevare helsa - stressreaksjoner (som først påvirker sentralnervesystemet) kan påvirke de andre kroppslige systemene (puls, hormonproduksjon, immunapparatet, etc) - langvarige, hyppige, belastende, store stressreaksjoner kan ødelegge balansen mellom disse kroppslige systemene, nedbryte/forrykke de andre kroppssystemenes virkemåte, svekke dem, slik at sykdomsrisikoen øker DEN PSYKOSOSIALE FORKLARINGEN: SOSIALE PROSESSER SOM KAN GI SYKDOMSKAPENDE STRESSREAKSJONER: - sårbarhetshypotesen: sosiale grupper varierer i deres evne til å motstå de uheldige virkningene av ytre stressorer (mestring, coping, Antonovskys sense of coherence ) - sosial variasjon i ytre stressorer: akutte livshendinger og kronisk stress (lav status = flere stressorer = mer/hyppigere stressreaksjoner) - sosiale hierarkier, relativ deprivasjon, og kontroll (lav status/avmakt fører til liten kontroll over egne livsomstendigheter = kronisk stress) - sosialt samhold, sosial kapital, og betydningen av inntektsulikhet (stor materiell ulikhet i samfunnet skaper uheldige sosiale relasjoner=større stress, særlig for lavstatusgrupper) 9
MOBILITET ÅRSAK TIL PÅ SOSIAL ULIKHET I HELSE? Generell modell: - sosial ulikhet i helse oppstår ved at de med god helse/godt helsepotensiale stiger i de sosiale hierarkiene (får mer utdanning, mer høystatusyrker, mer inntekt, bor i de mer velstående nabolagene, fortsetter å være gift,etc.) - mens de som har svekket helse synker i de sosiale hierarkiene (har mindre vellykkete yrkeskarrierer, blir oftere arbeidsløse, førtidspensjonerte, får lavere inntekt, oftere skilt) Også kalt: seleksjonsforklaringen, helse-seleksjon, helserelatert seleksjon MEKANISMER - direkte helserelatert seleksjon som diskriminering: utdanningsinstitusjoner og arbeidsgivere foretrekker personer med god helse, god fysikk, attraktive helserelaterte egenskaper. (Jfr 98% av norske bedriftsledere mener at tidligere høyt sykefravær teller negativt ved ansettelse.) - direkte helserelatert seleksjon som selvseleksjon, selvbinding: helseproblemer gir manglende overskudd, mindre pågangsmot, en søker hen mot mindre krevende, vanskelige, posisjoner fordi en føler helseproblemene som hemninger, en havner i utdannings- og yrkesposisjoner som er mindre attraktive, mindre opprykksmuligheter - statsregulert helserelatert seleksjon: uføretrygden, pensjonsordninger. - indirekte helserelatert seleksjon: ressurser og egenskaper som i seg selv ikke direkte er sunnhet/sykdom, men som er statistisk relatert til helse, har betydning for livsløpene. 10
The fundamental cause of socioeconomic health inequalities (1) (Link & Phelan 1995, se Elstad s. 64-65) 1. The stratification system constitutes persistent social gradients in exposures to health-detrimental and health-beneficial factors 2. Equally or more important: The stratification system constitutes social gradients in power and resources for managing/controlling health The fundamental cause of socioeconomic health inequalities (2) The social stratification system: Differences in resources Multiple ways of converting resources into superior health Consequence: Social stratification in health outcomes Higher social strata will always be able to transform their superior power and resources into better health outcomes 11
LIVSLØPSPERSPEKTIV PÅ SOSIAL ULIKHET I HELSE Materielt miljø Psykososiale omstendigheter Alder 0 10 20 30 40 50 60 Konstitusjon Livsstilsfaktorer 12