Hverdagsrehabilitering i Ringsaker kommune Huy Tien Dang Avd.leder fysioterapi, ergoterapi og hjelpemidler RE Kommunalmedisinsk senter Ringsaker kommune Innlandskommune med 34.000 innbyggere To byer: Brumunddal og Moelv Norges største hyttekommune Jordbrukskommune Stor kommune i utstrekning 1
Fakta og utfordringer Sykdomsbilde Samfunnsutvikling og rammebetingelser - Endring i befolkningsgrupper - Endring i antall innbyggere i aldersgruppene 80 år og eldre - Yrkesaktive per alderspensjonist - Framskriving av brukere og personell i pleie- og omsorgstjenesten 2010-2060 2
Organisering 3 omsorgsdistrikter Brumunddal Moelv Nes Spesialenheter: Kommunalmedisinsk senter (KMS), Demens, Psykiske helse og rustjenester, Ringsaker AO-senter, Bjønnhaug avlastningssenter, matproduksjon, helsestasjon og barnevernet Hverdagsrehabilitering i Ringsaker kommune Hovedmål: - Å få inn hverdagsmestring i alt vi gjør Delmål: - Bruker er tilfreds med tjenesten - Engasjerte medarbeidere - Økonomisk besparelse 3
Valg av organiseringsmodell Bakgrunn for valg av modellen - Integrert modellen og spesialisert modellen Fysio- og ergoterapeuter er motor for arbeidet, ansatte i hjemmetjenesten utfører tiltakene med veiledning. Fordeler - Få inn hverdagsmestring i hele hjemmetjenesten - Effekten er stor ved de riktige grepene - Helse i alt vi gjør Ulemper - Krevende endringsprosess for hele organisasjonen - Fare for utvanning av tjenesten og ansvar - Ledelsen og styring Målgruppe Inklusjonskriterier For å sikre at den tverrfaglige og intensive innsatsen som hverdagsrehabilitering innebærer er følgende kriterier ligger til grunn for vurdering av behov for hverdagsrehabilitering: Brukere som søker tjenester for første gang Tidligere brukere som har hatt et brått funksjonsfall. Bo hjemme Opptreningspotensial og motivasjon Kunne ta imot instruksjon og veiledning 18+ Eksklusjonskriterier: Brukere med langtkommen degenerativ sykdom eller i terminalfase Brukere med omfattende mental/kognitiv svikt Brukere som ikke er motiverte og som kan ikke motiveres til egen innsats for å mestre aktiviteter i dagliglivet. 4
Suksesskriterier for hverdagsrehab. Forankring i politisk og administrativ ledelse Tverrfaglighet Tilstrekkelig og riktig kompetanse Tydelighet på målgruppe for hverdagsrehab. Motivasjon og motivering av brukere og pårørende Målrettet innsats, oppføling og evaluering Forankring Strategiplan: forebygging og mestring Forankret i politisk ledelse og i administrasjonen Behov for kursendring Forebyggende arbeid Fokus på mestring 5
Tverrfaglighet Fokus på tverrfaglig samarbeid på tvers av profesjoner Behov for eierskap Hvem gjør hva, hvordan og hvilke måter Flerfaglighet vs. Tverrfaglighet Kompetanseoverføring Tilstrekkelig og riktig kompetanse Rehabilitering Forebygging Kompenserende tiltak, hjelperrolle vs. Opptrening Kompetanseutvikling Helhetlig oppfølgingsplan 6
Tydelighet på målgruppen Hvem skal kartlegges? Hvem skal ha tilbudet? Mye ressurser går til kartlegging Tverrfaglig vurderingsteam Krevende for enkelte å følge en rehabiliteringsplan Motivasjon og motivering av brukere og pårørende Fokus på brukerens ressurser Brukerens motivasjon Pårørendes rolle i brukerens rehabiliteringsplan og liv Pårørende som ressurs krav og forventninger 7
Målrettet innsats, oppfølging og evaluering Brukerens mål skal være førende Kontinuerlig prosess Innsatsen tilpasses brukerens mestringsevne Kartleggingsverktøy Prosessen Funksjonsfall oppdages Igangsetting av tiltak i samarbeid mellom fysio-ergo og hjemmetjenesten Sluttevaluering HVERDAGSREHABILITERINGSPROSESSEN Kartlegging og identifisering av mål Evaluering og justering 8
Samarbeidsarena Fordelingsmøte Rapportsmøte - fokuser på brukere som har hverdagsrehabiliteringstilbudet - ta opp andre problemstillinger som er relevante Tverrfaglig samarbeid Når? Brukers mål er utgangspunkt for hvem som er aktuell å trekke inn Alle som yter tjenester MÅ ha felles mål = BRUKERS MÅL Rehabilitering kan ingen klare alene, det er et samarbeid for å lykkes. Et helhetlig fokus med en felles plan. 9
VIKTIG! Ha målarbeid i fokus Brukere skal gjøre mest mulig selv Ernæring, fysisk og kognitiv aktivitet, sosial nettverk Mål De fleste brukerne har fra 3-5 mål. ulike tiltak kan føre til samme mål. Et mål kan ha flere tiltak Målbare mål 10
Fagpersoner, team og brukere Kommunikasjon innad i teamet Behov for en felles forståelse og felles språk Teamet koordinert innad if ht. bruker Kommunikasjon med bruker Teamet må være samkjørte like budskap Teamsamarbeid diskuteres Samarbeidsmønstre Kommunikasjonsformer Utvikle rutiner slik at teamet samordner informasjonen til brukerne Erfaringer fra hjemmesykepleien: Vært en prosess å få hverdagsrehabilitering inn på kjøreruter og få det i gang. Positivt i hjemmesykepleien - hverdagsmestring Ålreit å gjøre andre ting Fast ukentlig brukermøte er nyttig i fht de brukerne vi utfører hverdagsrehabilitering hos, og for å ta opp nye aktuelle kasus. 11
Gevinsten av hverdagsrehabilitering Fornøyde brukere, økt mestring økt glede og livskvalitet - spørreskjema Fornøyde ansatte mer spennende jobb - spørreskjema Mulighet for å tenke kreativt! Gjøre sammen med i stedet for hjelp som gis Bruker har overtatt sine egne «oppgaver» selv som å lage mat, hente posten, gå på butikken Hvordan lyktes vi med dette? Ha et nøkternt forhold til hvordan hverdagsrehabilitering skal innføres i kommunen Har en god plan for dette skal innføres Fordelen med å innføre hverdagsrehabilitering i et omsorgsdistrikt om gangen Ledelsen i kommunen har bestemt at vi skal ha hverdagsrehabilitering og ser viktigheten med hverdagsrehabilitering med fokus på tidlig intervensjon og rehabilitering. Alle ansatte arbeider mot samme mål 12
Hva kan bli bedre? Ansatte i hjemmetjenesten har enda større eieforhold til hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring i arbeid med brukere Utvikle samarbeid mellom fysioterapeuter, ergoterapeuter og ansatte i hjemmesykepleier Alle som har behov for hverdagsrehabilitering får tilbudet Økt samarbeid med fastlegene, sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og korttidsavdelingen for å skape en god overgang til hjemmet Lite opplyst blant folket Faglige påfyll Alle ansatte får tilbud om motiverende samtale Finne de riktige brukere Hverdagsrehabilitering er den del av hjemmetjenestens arbeidsoppgaver Endringsprosess 13
Forebygging og mestring: aktiv i eget liv 14