Kronisk Hjertesvikt Epidemiologi, etiologi og patofysiologi Kurs i koronarsykdom og hjertesvikt 13/10-2016 Lars Gullestad
Disposisjon Epidemiologi Etiologi Patofysiologi
Definisjon (Nytt)
Hva er hjertesvikt
Prevalence of heart failure in cross-sectional population echocardiographic studies and proportion of patients with preserved left ventricular systolic function JJ McMurray Lancet 2005;365:1877
Forekomst av hjertesvikt Ulik forekomst avhengig av Hvor: populasjonsstudier,kliniske studier, registere Geografisk område Definisjon av HF Metode brukt: Framingham kriterie, Ekko etc
HF: Framingham Criteria Major Criteria Clinical Findings Diagnostic Findings Minor Criteria* Clinical Findings Diagnostic Findings Minimum requirement 2 major findings, or 1 major finding plus 2 minor findings In both cases at least 1 clinical finding, and 1 diagnostic finding *Minor findings are accepted only if they cannot be attributed to another disease process
Prevalence of HF The Rotterdam study % 16 14 12 10 8 6 4 2 N=5540 1990-93 Men Women 0 55-64 65-74 75-84 85-94 Total A Mosterd Eur Heart J1999;20:447
Prevalense av VV dysfunksjon Studie n LVSD kriterie % LVSD % LVSD- HF symptomer Strong Heart 3184 <40% 2.9 2.1 HyperGEN 2086 <40% 4.0 3.4 Davies 3960 <40% 1.8 0.9 Glasgow 1467 <40% 7.7 5.9 Glasgow 1467 <40% 2.9 1.4
Incindence of heart failure The Framingham Study 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 1950-69 1970-79 1980-89 1990-99 0 MEN 0 WOMEN D Levy N Engl J Med 2002; 347:1397
Temporal Trends in Heart Failure Incidence Rates Overall and by Reduced or Preserved Ejection Fraction Among Women and Men in Olmsted County, Minnesota, 2000 to 2010 Y Gerber JAMA Int Med 2015;175:996
5 år og livstid risiko for utvikling av HF Framingham studie Alder 5 års risiko menn Livstid risiko menn 5 års risik kvinner Livstid risiko kvinner 40 0.2% 21% 0.1% 20% 50 0.8% 21% 0.1% 21% 60 1.3% 21% 0.7% 21% 70 4.0% 21% 2.2% 20%
Age-Adjusted Hospitalization Rates for Heart Failure. National Hospital Discharge Survey, and Sweden National Hospital Discharge Survey, USA Sverige J Fang JACC 2008;52:428 Schaufelberger, M. et al. Eur Heart J 2004 25:300
Reinnleggelser etter sykehusopphold Studie HF hosp Alle Hosp Follow-up HFpEF/HFrEF HFpEF/HFrEF Philbin (1229) 6 mnd 23/23 44/42 Malki (187) 6 mnd - 26/33 Ahmed (438) 6 mnd 14/23 _ Smith (413) 6 mnd 16/22 46/46 Dauterman (782) 6 mnd 31/31 58/58 Tsutsui (172) 6 mnd 36/48 -
6 269 2 453 6 948 10 161 9 901 18 602 18 410 23 429 Norsk hjerte karregister 45 000 72% Hjertesvikt 2013 25 000 Hjertesvikt 2013 40 000 35 000 30 000 28% 20 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 42 031 25 358 57% 43% 16 430 12 354 Mann Kvinne 15 000 10 000 5 000 Mann 70 Mann >70 Kvinne 70 Kvinne >70 0 EPISODER PASIENTER 0 EPISODER PASIENTER
Utvikling av kardiovaskulær dødelighet i Norge, hjerteinfarkt og hjertesvikt i England Kardiovaskulær død i Norge Endring hjerteinfarkt Iskjemisk hjertesykd menn Iskjemisk hjertesykdom kv Hospitaliser ing hjertesvikt
Utvikling av andel fete i Tromsøundersøkelse og andel som bruke blodsukkerreduserende medikament i Norge
Projected Increases in the U.S. Population 65 Years of Age or Older, and HF admissions in USA Projected Increases in the U.S. Population 65 Years of Age or Older Redfield M. N Engl J Med 2002;347:1442-1444 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Expected increase in HF admissions in USA 1991 2000 2037
Secular Trends in the Prevalence of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Owan T et al. N Engl J Med 2006;355:251-259
Non-kardiale lidelser ved CHF n=122630 Medicare 60 50 40 30 20 10 0 HT DM KOLS Øye Kol CI Gon Thyr JM Braunstein JACC 2003;42:1226
Dødelighet ved hjertesvikt
Mortality at 1 year after first diagnosis of CHF in Ontario 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 29-49 50-64 65-74 >75 Total Vowinkel et al J Cardiac Failure 2000 N=39710 1994-97 Male Female
5 years survival following first admission for heart failure: Scotland 1991
Temporal Trends in Age-Adjusted Survival after the Onset of Heart Failure among Men (Panel A) and Women (Panel B): Framingham study Levy D et al. N Engl J Med 2002;347:1397-1402
Dødsårsak etter type hjerte4svikt Henkel DM..Readfield M Circ Heart Fail 2008;1:91
Severity of Heart Failure Modes of Death NYHA II 12% 24% 64% CHF Other Sudden Death n = 103 NYHA III 59% 26% 15% CHF Other Sudden Death NYHA IV CHF n = 103 33% 11% 56% Other Sudden Death n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
Epidemiologi HF: oppsummering Hyppig: 1-3% av befolkning, >75 år:10% Prevalens øker kraftig, Insidens stabil? Asymptomatisk VV dysfunksjon vanlig HFrEF og HFpEF like vanlig, forekomst HFpEF stiger mest Høy dødelighet>de fleste cancer typer Hyppige reinnleggelser Høye kostnader
Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Epidemiologi Etiologi Patofysiologi
Etiologies
Etiology of LV dysfunction: the SOLVD Registry n=6271 (26% women) 80 70 % 60 50 40 30 20 10 Menn Kvinner 0 Hypert CAD Klaff CMP A Cohen-Solal Eur Hert J 2000,21:763
Disposisjon Epidemiologi Etiologi Patofysiologi
CHF treatment: change in pathophysiological thinking Pathofysiol Technique Treatment Goal 1960 Fluid Observation Symptoms retention 1970 Loading Catheters Symtoms 1980 Inotropia Catheters/ imaging 1990 Neuro- Hormones Hormones 2000 Remodeling Molecular biology Symptoms Slow progression Stop/reverse
Utvikling av hjertesvikt
Working hypothesis of heart failure.
Cardiac structural abnormalities occur as a result of injury and remodeling in patients with HFrEF Cardiac injury (e.g. MI) Infarct zone thinning and elongation Spherical ventricular dilation Ventricle Increased Interstitial collagen Fibrous scar Myocyte hypertrophy 35 HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; MI=myocardial infarction Konstam et al. J Am Coll Cardiol 2011;4:98 108
Venstre ventrikkel remodelering omfatter: Myocytter: endret biologi Excitasjon-kontraksjon kobling MHC gen ekspresion Β-receptor desensitivisering Hypertrofi Myocytolyse Cytoskjelett protein Endret Myokard Myocytt tap (necrose/apoptose) Endret ekstracellulær matriks Endret Ventrikkelgeometri Dilatasjon Øket sfærisitet Veggfortynning Mitralklaff-insuff
Decline in systolic function leads to activation of three major neurohormonal systems Natriuretic peptide system NPRs NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy HF SYMPTOMS & PROGRESSION Sympathetic nervous system Epinephrine Norepinephrine Renin-angiotensinaldosterone system Ang II α 1, β 1, β 2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility AT 1 R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis 37 Ang=angiotensin; AT 1 R=angiotensin II type 1 receptor; HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=reninangiotensin-aldosterone system Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321 8 Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27 42 Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365 71 Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577 85
Det sympatiske nervesystem
Renin angiotensin systemet
HFpEF
Nomenklatur Hjertesvikt med diastolisk dysfunksjon Kun 2/3 av pasienter med klinisk HF har DD Lignende DD hos pas med HT uten HF Andre vesentlige patologiske funn: o Unormal systolisk reserve o Unormal volumregulering o Unormal ventrikkel-arteriell interaksjon Hjertesvikt med normal ejeksjonsfraksjon Systolisk funksjon ofte unormal Hjertesvikt med preservert ejeksjonsfraksjon HFpEF
The many faces of heart failure with preserved ejection fraction Shah, A. M. & Pfeffer, M. A. Nat. Rev. Cardiol. 9, 555-556 (2012)
Multiple pathophysiologic contributors to the HFpEF syndrome. SJ Shah et al, Heart Failure Clin 10 (2014) 407-418
Illustration of a targeted diagnostic approach (eg, cancer) versus a one-size-fits-all approach (eg, HF). SJ Shah et al, Heart Failure Clin 10 (2014) 407-418
Theoretic schema of HFpEF patient types with sample patients, risk profiles, and matched therapies. SJ Shah et al, Heart Failure Clin
Kliniske karakteristika ved HFpEF Eldre: som oftest >65 år, mange > 85 år Hypertensjon: de fleste Fedme: 30-50% Diabetes mellitus: 30-50% Atrieflimmer: 20-40% Redusert nyrefunksjon: vanlig CAD vanlig, men hyppigere ved HFrEF Søvnapnoe: ikke uvanlig
Dødelighet hos pas med HFrEF og HFpEF Owan T et al. N Engl J Med 2006;355:251-259
Konklusjon HF er hyppig (1-3% av befolkning, aldersavhengig). Høy morbiditet Høy mortalitet, verre enn cancer Koronar hjertesykdom viktigste årsak HF forstås best ut fra et cellebiologisk/molekylærbiologisk perspektiv