HVORDAN SETTE GRENSER OG HVEM SKAL GJØRE DET? Helse i Utvikling 2011 Kristin Halvorsen Intensivsykepleier / førsteamanuensis Høgskolen i Oslo og Akershus Lovisenberg Diakonale Høgskole
INNLEGGETS BAKTEPPE Min erfaring som intensiv sykepleier Mitt doktorgradsarbeid om prioriteringshensyn og verdivalg ved avgrensning av intensivbehandling Kombinasjon av teknologiske muligheter, moderne og spesialisert kompetanse, samt stor tilgang på økonomiske ressurser gjør det svært vanskelig å vite hvor grensene for behandling skal gå
ET HOVEDFUNN I EGEN FORSKNING (Halvorsen 2009) Vanskelig å avgrense behandling Leger og sykepleiere i intensivavdelinger står regelmessig i situasjoner der de opplever å forlenge lidelse og dødsprosess, fremfor å lindre lidelse «Sånn som utviklingen er for en del pasienter generelt, utviklingen av sykdom, alder osv. så blir det er større og større spørsmål egentlig; Hvor langt man skal drive det med hver enkelt pasient? I hvilken grad man hjelper pasienten i realiteten? Og det er vel nesten det som er den største utfordringen, mer enn den rent medisinske, når man skal si stopp, eller hva skal man ikke begynne på»
PRIORITERINGSREGULERINGER Prioriteringsforskriften Lov om pasientrettigheter Lov om helsepersonell www.lovdata.no NOU 1997: 18 Prioritering på ny Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste Div veiledere knyttet til sykdomsgrupper og diagnoser
VANSKELIGHETER MED Å AVGRENSE INTENSIVBEHANDLING I. Perspektiver ved beslutningen II. Perspektiver ved beslutningstakere III. Perspektiver ved beslutningsprosessen
I: BESLUTNINGEN Lettere å si ja enn nei! Velge minste motstands vei Sterkt behandlingsimperativ Usikkert beslutningsgrunnlag Alvorlige tilstander Ofte mangelfull dokumentasjon og - / eller kunnskap om sykdomshistorie, funksjonsnivå, livskvalitet og pasientens egne ønsker Ansvarsfulle og definitive beslutninger
II: BESLUTNINGSTAKERNE Ulike perspektiver i pasientbehandlingen Ser pasienten med ulike briller Ulikt syn på intensivmedisinen og teknologiens muligheter Ulike erfaringer Ansvar, skyldfølelse, samvittighet og egeninteresse, Ansvarsforskyvning
II: PERSPEKTIVER I PASIENTBEHANDLINGEN «Det vanskelige er at vi har veldig forskjellige ståsteder i behandlingsprosessen. Du har kirurgene som har investert veldig mye kirurgi i pasientene og møter dem med veldig mye med et teknokratisk blikk, mens motsatsen til det er intensivsykepleierne som står hver dag ved sengen. Vi opplever at vi har en mellomposisjon» Det som kanskje er tyngst er ( ) er jo at en god del av kollegaene ikke har innsikt tilstrekkelig i hva intensivmedisin kan gjøre for folk, at det startes behandling som i hvert fall ikke vi har tro på at kan løse pasientens problemer. (intervju intensivlege) ( intensivlege)
II: SKYLD OG SAMVITTIGHET det man opplever mange ganger nå er jo at det sitter igjen en del personer med samvittighetskvaler fordi man gikk løs på dette og som blir litt irrasjonelt i forhold til de medisinske vurderingene. (anestesilege)
III: BESLUTNINGSPROSESSENE Personavhengige beslutningsprosesser Variasjoner i rutiner og kulturer for beslutningsprosesser Lite fokus og åpenhet om de verdimessige sidene ved behandlingen Beslutningsprosessene var i varierende grad preget av makthierarkier og manglende tverrfaglighet.
III: Makthierarkier Innenfor profesjonene Makthierarkier innefor - og mellom profesjoner og personer. «Vi burde nok vært litt røffere ( ). Konfrontere dem litt. Vi blir nok for mye kelnere i en del sammenhenger. Vi står klar og lurer på hva vil herrene ha i dag?» (intensivlege)
III: Makthierarkier Mellom profesjonene Vi sykepleiere blir ikke hørt; jeg er aldri med på disse diskusjonene på morgenmøtet, men også i sammenhenger der legene sitter med matpakkene og der de gjennomgår pasienter sammen med andre leger. Det er ikke alltid jeg skjønner beveggrunnene for når de velger å avslutte, og når de ikke gjør det. Og særlig hvis du sidestiller pasienter. Så er det ikke enkelt. Når man ikke kjenner beslutningsgrunnlaget. Vet ikke hvilke diskusjoner som ligger til grunn. Så det er et savn!(intensivsykepleier)
HVORDAN SETTE GRENSER? Avdelingskulturer som sikrer kontinuerlige, tverrfaglige og åpne beslutningsprosesser, der alle perspektiver får plass og verdsettes Verdiperspektivene i pasientbehandlingen må få plass og finne sted i de nære pasientmøter Prosesser for samarbeid innenfor - og på tvers av behandlingsnivå
HVORDAN SETTE GRENSER? Styrke pasientautonomi Vektlegge - og gjøre tilgjengelig økt kunnskap om pasienters preferanser. La personen som eier livet få eie det livet ut! La døden få bli en naturlig avslutning på livet. Gjennom hele behandlingskjeden må det i større grad legges til rette for samtaler med pasienter med langtkomne kroniske sykdommer om hva de faktisk ønsker i sykdommens sluttstadier.
HVORDAN SETTE GRENSER? Bruke eksisterende prioriteringsverktøy La verdier som styrer prioritering være med å danne grunnlag for diskusjoner Samstemme kart og terreng Finmaske veiledere og retningslinjer som beslutningsstøtte Triage modeller Evt. benytte klinisk etikk komité i komplekse beslutninger om behandlingsavgrensing
HVEM SKAL SETTE GRENSER? Lovverk regulerer at behandlende lege (r) har det avgjørende beslutningsansvar i medisinske avgjørelser i klinikken. Tverrfaglig samarbeid vektlegges i lovreguleringer og prioriteringsføringer Tverr - og flerfaglig samarbeid må styrkes Absolutte grenser må settes gjennom politiske beslutninger på bakgrunn av best tilgjengelig forskning på område, den beste kompetanse og Best Practice. Som helsepersonell må vi kunne stole på at politikere står ved sine standpunkt.
TAKK FOR MEG! Halvorsen K, Førde R, Nortvedt P. Professional Challenges of Bedside Rationing in Intensive Care. Nursing Ethics 2008; 15 :715-27. Halvorsen K, Førde R, Nortvedt P. Value choices and considerations when limiting intensive care treatment: A qualitative study. Acta Anaesthesiologica Scandinavia 2009; 53: 10-17. Halvorsen K, Førde R, Nortvedt P. The principle of justice in patient priorities in the intensive care unit: the role of significant others. Journal of Medical Ethics 2009; 35: 483-487