Forelesning på Geilokurset 2013 15. mars PTSD og traumerelaterte lidelser Psykiater Arild Steinsholt Jervell, Avdeling for traumebehandling Modum Bad 1
Modum Bad Modum Bad Klinikken (opprettet i 1957) er en landsdekkende institusjon for behandling av mennesker med psykiske lidelser. Klinikken har 121 pasientplasser fordelt på seks avdelinger. Behandlingsområdene er angst, spiseforstyrrelser, traumer, eksistensielle spørsmål, alvorlige samlivsproblemer, familiebehandling, visse depressive lidelser og i noen tilfeller second opinion -vurderinger. Modum Bad har status som sykehus under ordningen med fritt sykehusvalg.
Avdeling for traumebehandling Modum Bad Døgnavdeling med plass til 24 pasienter, fordelt på 3 grupper Pasientene i traumegruppene har vært utsatt for seksuelle overgrep eller andre alvorlige relasjonstraumer i barne- og/eller ungdomsår og sliter med langvarige psykiske problemer etter dette Pasienter fra hele landet. Kan nå søkes inn direkte fra fastlege på fritt sykehusvalg, måtte tidligere søkes via DPS Pasientene har ofte et sammensatt og komplekst symptombilde med angst, tilbakevendende depresjon, spiseforstyrrelser, PTSDsymptomer, personlighetsforstyrrelser, relasjonelle vansker. De fleste har gått i langvarig behandling. Avdelingen jobber etter forståelsesmodellen for traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten Avdeling for angstlidelser på Modum Bad behandler pasienter med PTSD etter traumer i voksen alder.
Sentrale spørsmål: 1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer? 2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes? 3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre? 4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser? 4
Litt historie 5
6
Jean-Martin Charcot tirsdagsforelesninger på Salpêtrière 7
Hysteri 8
Studien über Hysterie Konkluderer med at årsaken til hysteri er traumatiske minner relatert til seksuelle overgrep Each individual hysterical symptom immediately and permanently disappeared when we had succeeded in bringing clearly to light the memory of the event by which it was provoked and in arousing its accompanying affect, and when the patient had described that event in the greatest possible detail and put the affect into words. Recollection without affect almost invariably produces no result Boken ble ikke godt mottatt i fagmiljøene Freud gikk etter hvert tilbake på sine konklusjoner 9
Pierre Janet (1859-1947) Fransk filosof og psykiater. Student av Charcot, samtidig med Freud Konkluderte også med at hysteri hang sammen med traumatiske minner Brukte begrepet dissosiasjon der Freud brukte dobbel bevissthet Hysterical symptoms are due to subconscious fixed ideas that have been isolated and usually forgotten. Split off from consciousness dissociated they embody painful experiences, but become autonomous by virtue of their segregation from the main stream of consciousness (Skrevet i 1892, fire år før Freud presenterte omtrent den samme oppdagelsen) Meget produktiv, skrev omtrent like mye som Freud. Imidlertid ble lite publisert på engelsk. 10
Granatsjokket 11
Charles S. Myers Engelsk psykolog Studerte soldater fra første verdenskrig Introduserte begrepene granatsjokk (shell shock) og ANP/EP Observerte hos traumatiserte soldater en veksling mellom svært forskjellige personlighetstilstander Apparently Normal Personality = ANP Emotional Personality = EP Disse begrepene brukes i modifisert form i dag: ANP = Apparently normal part of the Personality EP = Emotional part of the Personality Det Myers beskrev var svært likt det Janet hadde skrevet om hysteri 12
Sentrale spørsmål: 1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer? 2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes? 3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre? 4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser? 13
Type 1 traume: En enkeltstående traumatisk hendelse Traumedefinisjon i ICD-10: En traumatisk hendelse kan beskrives som en hendelse av en usedvanlig truende eller katastrofal art, som sannsynligvis ville fremkalle sterkt ubehag hos nesten alle (Fra ICD-10 F43.1) 14
Typologi av traumatiske hendelser Type 1 traumer -Enkelthendelse -Akutt livstrussel -Uventet Tilfeldige traumer - Trafikkulykker - Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmann) - Industriulykker - Kortvarige naturkatastrofer Menneskeskapte traumer - Fysisk vold - Seksuelle overgrep, voldtekt - Væpnet ran - Terrorhandlinger Type 2 traumer -Gjentatt -Vedvarende -Uforutsigbar utvikling - Vedvarende naturkatastrofer (tsunami, hungersnød) - Teknologiske katastrofer (giftutslipp) - Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect - Krig, tortur - Kidnapping, fangenskap
Sentrale spørsmål: 1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer? 2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes? 3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre? 4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser? 16
Posttraumatisk stresslidelse A: (traume) Livshendelse eller situasjon av usedvanlig truende eller katastrofal art B: (intrusjonsfenomener) Traumet blir gjenopplevd gang på gang i påtrengende minner (»flashbacks«), drømmer eller mareritt C: (unngåelse) Vedvarende fornemmelse av»nummenhet«og følelsesmessig avflating, distansering fra andre mennesker, ingen respons på omgivelsene, anhedoni og unngåelse av aktiviteter og situasjoner som minner om traumet D: (hyperaktivering) Forhøyet autonom alarmberedskap og vaktsomhet, økt skvettenhetsreaksjon og søvnløshet
Kompleks PTSD Vanskeligheter med å tolerere og regulere sterke følelser Sinne, maktesløshet, skam, glede Problemer med oppmerksomhet og bevissthet Hukommelse, konsentrasjon, mental frakobling Endringer/problemer med selvopplevelse Jeg er: skitten, ødelagt, motbydelig, hjelpeløs, ond Problemer med relasjoner til andre Tillit/mistillit, nærhet/avstand, selvhevdelse Påvirkning/endring av oppfatning av overgriper Fysiske symptomer (somatisering og medisinske problemer) Endringer i egne menings- og trossystemer
DID (Dissociative Identity Disorder) F44.81 Multippel personlighet Dårlig beskrevet i ICD-10 - tekstversjon Fra ICD-10 vitenskaplig versjon (tilsv. DSM-IV): A. To eller flere atskilte personligheter eksisterer inne i individet, hvorav kun en er tilstede av gangen B. Hver personlighet har sine egne minner, preferanser og atferdsmønstre, og tar ved gjentatte anledninger kontroll over individets atferd C. Det foreligger en manglende evne til å huske viktig personlig informasjon som er for omfattende til å kunne forklares av normal glemsomhet (dvs amnesi mellom deler) D. Symptomene skyldes ikke epilepsi eller rusmisbruk Hvor er det blitt av de multiple personlighetene?
Oversiktsmodell for traumerelaterte lidelser Enkelttraume Komplekse traumeproblemer Dissosiativ identitetslidelse
Enkelttraumer Har vært utsatt for en enkeltstående traumatisk hendelse Har symptomer som flashbacks, mareritt, panikkangst, depresjon og unngåelse. Har ellers som regel et relativt godt funksjonsnivå Har ofte godt utbytte av bearbeidende behandling (eks. EMDR, IRRT, PE)
Komplekse traumeproblemer Gjentatt traumatisering over tid, ofte i ung alder Eksempler: Incestutsatt i ungdomstid, omfattende krigstraumer, torturerfaringer, alvorlig mobbing, familievold Bredere spekter av symptomer: relasjonsvansker, vansker med følelsesregulering, spiseforstyrrelser, dårlig selvfølelse, selvskading, aggresjon, stemningslidelser Kan ha ulike grad av dissosiative symptomer Stor og heterogen gruppe Kan få mange ulike diagnoser: Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, spiseforstyrrelser, depressive lidelser, angstlidelser, kronisk smerteproblematikk (fibromyalgi), andre personlighetsforstyrrelser, pseudoepilepsi, andre dissosiative tilstander.
Dissosiativ identitetsforstyrrelse Lang og alvorlig traumehistorie som startet i svært ung alder (før 6 år). Har et bredt kluster av dissosiative symptomer, i tillegg til andre traumerelaterte symptomer Har en oppsplittet personlighet i forskjellige deler
Sentrale spørsmål: 1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer? 2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes? 3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre? 4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser? 24
Hva er dissosiasjon? Forslag? I hverdagsspråket? Å koble ut? Å bli mentalt fjern? Å dagdrømme? I klinisk sammenheng? Om psykologiske tilstander med bevissthetsforstyrrelse, mental tilbaketrekning, transetilstander, amnesi.
Behov for en begrepsavklaring Dissosiasjonsbegrepet er for vidt Behov for å utelukke normalfenomener Dagdrømming, dyp konsentrasjon, normal kjøretranse er ikke dissosiasjon Dissosiasjonsbegrepet er for snevert Betegner som regel kun negative psykoforme dissosiative symptomer Ignorerer positive dissosiative symptomer, og somatoforme dissosiative symptomer En mer presis definisjon vil være: Dissosiasjon er manglende integrering av livsopplevelser (hendelser, sanseinntrykk) Dissosiative symptomer er konsekvensene av slik manglende integrering på symptomnivå Strukturell dissosiasjon av personligheten er konsekvensene av slik manglende integrering på personlighetsnivå
Dissosiative symptomer Psykoforme Negative: Amnesi Depersonalisasjon Emosjonell anestesi Somatoforme Negative: Analgesi Somatisk anestesi Motorisk hemming Positive Stemmehøring Gjenoppleve traume: affektive og kognitive komponenter Positive Lokalisert smerte Gjenoppleve traume: kroppslige komponenter
Traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten Dissosiasjon slik det ble forstått i psykiatrien sent på 1800-tallet og begynnelsen av 1900-tallet Den franske psykiateren Pierre Janet (1859-1947): Beskrev dissosiasjon som en organisert oppdeling av personligheten som kom som en konsekvens av traumatiske hendelser. Oppdelingen medfører utilstrekkelig integrasjon blant to eller flere systemer av opplevelser, idéer og funksjoner som konstituerer personligheten. Det som kan dissosieres er et hvilket som helst element fra en traumatisk hendelse, inklusive alle slags sanseinntrykk Hvert system inkluderer en egen separat opplevelse av selvet, omgivelsene og selvets relasjon til omgivelsene Modellen ble gjenoppdaget og videreutviklet fra 1980-tallet av spesielt nederlandske og amerikanske traumeforskere Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis, Kathy Steele, Suzette Boon m.fl. Bøker: The Haunted Self (van der Hart, Nijenhuis, Steele), norsk bok: Dissosiasjon og relasjonstraumer (Anstorp, Benum og Jakobsen)
Primær dissosiasjon En ANP og en EP Delen av personligheten som styrer dagliglivets fungering Matlaging, omsorg, arbeid Traumebærende bevissthet
Sekundær dissosiasjon En ANP og flere EP er Straffende kamp Dagliglivets fungering Hverdagshandlinger Utadrettede handlinger Trist tilknytningsrop Aggressiv kamp Panikk flukt Avmektig underkastelse
Kompleks PSTD (Borderline?) Uspesifisert Dissosiativ Lidelse
Tertiær disossiasjon - Flere ANP er og flere EP er Jobb Ektefelle Mor
Oversiktsmodell for traumerelaterte lidelser Enkelttraume Komplekse traumeproblemer Dissosiativ identitetslidelse
Sentrale spørsmål: 1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer? 2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes? 3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre? 4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser? 34
Kliniske erfaringer fra medikamentell behandling av traumatiserte flyktninger (fra Marianne Jakobsen) Antidepressiva: Generelt lite eller ingen effekt av SSRI-preparater Klinisk deprimerte pasienter behandles likevel med antidepressiva Ved kroniske smerter og kroniske søvnvansker: Ofte gunstig med TCA, 25-75mg på kvelden. Antiepileptika: Erfaring med god effekt av karbamazepin (Tegretol) på aggressivitet og irritabilitet. Doser på 200-600mg daglig. Nevroleptika: Ved typiske psykotiske symptomer antipsykotisk medikasjon på samme indikasjon og i samme dosering som andre. Dissosiative symptomer med traumerelaterte hallusinasjon responderer som regel dårlig på antipsykotisk medikasjon, men det kan i noen tilfeller være rimelig å prøve seg frem med lave doser av nyere antipsykotika. Høydosenevroleptika i små doser prøves noen ganger i et forsøk på å finne søvnmedikasjon som kan brukes over tid.
Kliniske erfaringer fra medikamentell behandling av traumatiserte flyktninger (fra Marianne Jakobsen) (fortsatt) Hypnotika: PTSD-relaterte søvnproblemer er som regel langvarige, fare for tilvenning. Forskriver små pakninger, lavest mulig dosering, prøver å finne andre alternativer Antiandrenergika som klonidin (Catapresan) i gradvis opptrapping fra 75 mikrogram på kvelden, til en døgndose på 450 mikrogram, fordelt slik at mesteparten tas på kvelden, har gitt middels til god effekt på irritabilitet, søvnvansker og mareritt. Internasjonalt brukes alfa-1 blokkeren Prazosin (Minipress) en del, og en del studier har vist effekt ved søvnvansker og mareritt. Doxazosin (Carduran) er antagelig det nærmeste man kommer i Norge.
Psykoedukasjon Øke forståelse og innsikt i egne symptomer Normale reaksjoner på unormale hendelser Symptomene kan forstås som å ha vært en måte å overleve på Trauma survivors have symptoms instead of memories Ikke gal eller svak -> symptomene gir mening i lys av livserfaringer Forstå annen problematikk som forsøk på å mestre overveldende symptomer og affekter Rusmisbruk Spiseproblematikk Selvskading, suicidalitet Øke selvmedfølelse framfor selvkritikk
Den tredelte hjerne Neocortex = Hjernebarken = Menneskehjernen. Språk: tenkning, analyse, logikk, planlegging Limbic = Det limbiske system = Pattedyrhjernen. Språk: følelser Reptillian = Hjernestammen = Reptilhjernen. Språk: Impulser, instinkter, kroppsfornemmelser
Å leve med en overaktiv røykvarsler Amygdala ligger midt i det limbiske system. Hjernens røykvarsler. Amygdala kommuniserer to veier, oppover med hjernebarken, og nedover med hjernestammen og det limbiske system. Når røykvarsleren går vil tendensen være at den øvre veien stenges, mens den nedre veien får styre våre reaksjoner. Gjennom å jobbe med å bygge bro, ved hjelp av mindfulness, oppmerksom observasjon av indre opplevelser, kan man styrke den øvre veien, slik at den ikke så lett kobles ut, og så kan virke modererende og beroligende på amygdala. Jon Johnsen: Å lære seg god amygdala-pleie
Aktivering av det sympatiske nervesystemet Toleransevindu Overaktivering / hyperakativert: - På vakt (forventer fare) -Flashback (alle sanser, somatiske, bilder) -Tvangsmessige tanker (fastlåste tankemønstre) -Panikkreaksjoner (flukt behov, utagerings behov) Trygghetssone/ Toleransevindu: -Klarer å reflektere -Klarer å regulere følelser Aktivering av det parasympatiske nervesystemet Hypoaktivt/underaktiver ing: -Følelsesmessig avflatet -Nummen -Tanketom -Slapp musketonus -tretthet 40
Prolonged exposure En annen variant av traumefokusert kognitiv terapi, utviklet av bl.a. Edna Foa Manualisert behandlingsform Innebærer tre hovedkomponenter 1. psykoedukasjon om PTSD, unngåelse som opprettholdende faktor (motiveringsarbeid), forberede på muligheten for midlertidig forverring 2. Detaljert gjennomgang av traumeminne (eksponering), 9-12 ganger, 1-2 ganer i uken. Følge grad av ubehag gjennom eksponeringen 3. Planlagt in vivo-eksponering for påminnere om traumet mellom timene Effektstudier viser gode resultater, signifikant reduksjon i PTSD-symptomer hos et flertall av pasientene
EMDR Metode for traumebearbeiding utviklet av Francine Shapiro Bruker en protokoll (en serie med spørsmål) for aktivering av traumeminnet, og deretter bilateral sansestimulering (øyebevegelser, lyder, berøring) for å fremme bearbeiding Uenighet om hva som er det virksomme komponenten, men godt dokumentert at det virker Studie i 2007 (van der Kolk): Sammenligning av EMDR, fluoxetin og placebo. I EMDR-gruppen ble over 80% av pasientene med enkeltstående traume i voksen alder mer eller mindre helt kvitt sine symptomer
Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT) Manual utviklet av Mervin Smucker Traumeprosserende CBT med stabiliserende elementer Forestillingsbasert (blander visuelle og verbale intervensjoner) Designet for voksne som har vært utsatt for traumer i barndommen (Type II traumer). Tilpasset til å behandle Type I traumer Terapeutiske mål med IRRT Eliminere intrusjoner (f.eks flashbaks, mareritt) Erstatte traumatisk forestilling med adaptiv forestilling Endre traumerelaterte beliefs/skjema Øke evnen til å berolige og trøste seg selv,
IRRT. Forts. Faser i IRRT Fase I: Imaginal Exposure (Reliving) Pas. forestiller seg og forteller om traumatisk hendelse Gjennopplevelse av traume; inkludert fysiske sansninger, følelser og kognisjoner Fase II: Mastery Imagery Pas. forestiller seg og forteller om igjen om traumatisk hendelse. Innledningsvis ligner denne fasen på Imaginal Exposure Når det traumatiske narrativet når det verste øyeblikket, blir pas. bedt om å forestille seg at hun/han som VOKSEN trer inn i den traumatiske scenen Terapeuten fører pas. videre ved å f.eks stille følgende sp. til pas: hva vil du, som VOKSEN i dag, si eller gjøre ift overgriper?...kan du forestille deg at du gjør dette? Mål i denne fasen: Konfrontere overgriper direkte, oppleve en form for makt vis-a-vis overgriper. redde barnet fra den traumatiske scenen (enten ved å jage ut overgriper eller ta med BARNET til et trygt sted)
IRRT. Forts. Faser i IRRT Fase III: Adult-child Imagery Begynner etter at overgriper er konfrontert og ikke lenger tilstede, og barnet er reddet fra den traumatiske scenen Mål: Den VOKSNE tar BARNET til et trygt sted, den VOKSNE intragerer med det traumatiserte BARNET på en beroligende og omsorgsfull måte.,barnet aksepterer den VOKSNES omsorg og føler seg ftilknyttet den VOKSNE Fase III kan brukes separat for pasienter som ikke enda er klar for traumebearbeiding
Sensorimotorisk psykoterapi En terapeutisk tilnærming utviklet av Pat Ogden og Keikuni Minton Fokuserer på kroppen, kroppsopplevelser og kroppslige responser Terapeuten bruker et språk som fokuserer på hva pasienten opplever her og nå, og inviterer til oppmerksomt nærvær (mindfulness) Hva merker du nå? Hva kjenner du i kroppen din når du kjenner skam? Hvordan vet du at det er skam du kjenner? Jeg legger merke til at det kommer fram tårer nå... Vekt på opplevelse og følelse framfor analyse og refleksjon Pasientene kan hjelpes til å fullføre kroppslige responser som ofte er traumerelaterte
Hvordan bør man behandle meir komplekse traumerelaterte lidelser (type-2 traumer)? Problem med Guidelines : Det finnes kun guidelines for det som finnes i diagnosebøkene. Den eneste godt definerte traumerelaterte lidelsen er PTSD Guidelines for PTSD har tydelige anbefalinger: Førstevalg er traumefokusert psykoterapi, enten TF-CBT eller EMDR. Medikamentell behandling kan være et supplement, men bør som ikkje være førstevalg og ikkje eneste behandling Men hva gjør vi med pasienter som ikke tåler å gå rett i gang med slik eksponering? 47
Ulike behandlingstilnærminger har kommet til lignende konklusjoner: Kompliserte og ustabile pasienter må ofte behandles over lang tid og i faser Første fase handler om sikkerhet, trygghet, stabilisering, reduksjon av selvdestruktiv atferd og læring av mer adaptive ferdigheter. Kan også forstås som en forberedelsesfase til traumeminnebearbeiding Andre fase handler om mer direkte bearbeiding av underliggende problematikk (traumeminnebearbeiding) Tredje fase handler om opprettholdelse av endring og nyorientering
Faseorientert behandling av kompleks traumatisering Behandlingstilnærming som deler behandlingen i tre faser Fase I: Stabilisering og symptomkontroll Fase II: Bearbeiding av traumatiske minner Fase III: Integrering av personlighet og rehabilitering Fase I er som oftest den mest kompliserte og tidkrevende Trygghet først. Aktivt fokus på å redusere selvdestruktive tanker og handlinger som innebærer selvskading, suicidalitet, stoffmisbruk, vold, annen risikoatferd Øke evne til å tolerere og modulere følelser og fysiologisk aktivering Ved kompleks traumatisering kan denne fasen ta flere år. Mange blir også værende i denne fasen uten å komme videre. I denne fasen har ofte medikamentell behandling en viktig og nødvendig plass Betydelig bedring av traumerelaterte symptomer ser vi oftest først i fase II Ved vellykket behandling vil ofte behovet for medikamenter gå ned Ved enklere traumer kan man gå raskere til denne fasen og oppnå gode resultater, som vist med studier på TF-CBT og EMDR.
Behandling ved traumeavdelingen Starter med forvern (4 dager) Vurdering. Klinisk intervju. MINI. Psykometri. Funksjon i gruppe? Tåler de programmet? Behandlingsopphold (3 måneder) Fast ukentlig program. Pårørendeopphold. Hjemmeuke. Ettervernsopphold etter 1 år (3-4 dager) Klinisk samtale. Psykometri. Oppsummering.
Traumeavdelingens ukeprogram Pasientundervisning (med egenarbeid) Uttrykksterapi Sensorimotorisk psykoterapi Gruppeterapi Rideterapi (Hestestøttet Psykoterapi, HSP) Fysisk aktivitet Bevegelses- og oppmerksomhetstrening Fellesmøte i storgruppe Individualterapi (2 ganger i uken) Målsetningsarbeid i gruppe Samtaler med miljøterapeut (praktisk rettet)