Å sikte mot «excellence» - Anestesisykepleiernes ikke-tekniske ferdigheter ALNSF FAGKONGRESS 2015 FIONA M. FLYNN OG KJERSTI SANDAKER
Kompetansevurdering innenfor anestesisykepleie
«Excellence» i anestesifaget Økende internasjonal fokus på å heve standarden for kompetanse innenfor anestesifaget de siste årene Excellence defineres slik: Eksperten som kontinuerlig søker etter nye og lærerike utfordringer for å perfeksjonere sin kliniske praksis (Smith, Glavin & Greaves, 2010) Ikke-tekniske ferdigheter innenfor situasjonsbevissthet, kommunikasjon, organisasjon og ledelse i tillegg til faglig ydmykhet og pasientorientert arbeid ansees som viktig for å oppnå «excellence» (Larsson & Holmström, 2013)
Hvorfor er dette viktig? «Just a routine operation» https://www.youtube.com/watch?v=jzlvgtpiof4
Oppsummering fra Elaine Bromiley saken Alle involverte hadde lang erfaring og høy kompetanse men rapporten påpekte manglende Lederskap Situasjonsbevissthet tid, alvorlighetsgrad Prioritering av oppgaver Beslutningstaking Kommunikasjon Autoritet/gjennomslagskraft Menneskelig svikt som fikk katastrofale konsekvenser!
To do the sick no harm (F. Nightingale, 1863) Omtrent halvparten av disse skjer på operasjonsstua 3-16% av pasienter som behandles på sykehus rammes av skader forårsaket av uønskede hendelser 30-50% av uønskede hendelser kunne vært forhindret (WHO, Jha m.fl. 2010) Rundt 70-80% anestesirelaterte uønskede hendelser skjer som følge av menneskelig svikt (Fletcher at. al., 2002) Tiltak må ikke bare rettes mot å forebygge systemfeil, men også mot å forbedre menneskelig ytelse på individ- og teamnivå - i frontlinjen (Reason 2005, WHO 2009) Reason J BMJ 2000;320:768-770
Ikke-tekniske ferdigheter Kognitive, sosiale og interpersonelle ferdigheter som sammen med tekniske ferdigheter bidrar til å håndtere oppgaver på en effektiv og sikker måte Flin, O Connor og Crichton (2008)
Nødvendige ressurser ikke tilgjengelig Pasientens tilstand Varierende team sammensetninger Samarbeid anestesisykepleier og -lege i Uventede endringer i situasjonen Avbrytelser/ forstyrrelser Tidspress Nytt utstyr Tekniske utfordringer Anestesisykepleierens kompetanse Juridiske aspekter Personlige interessekonflikter
Et rammeverk for ikke-tekniske ferdigheter Instrumenter for vurdering av ikke-tekniske ferdigheter hos anestesipersonell: oants: Anesthetists Non Technical Skills on-ants: Nurse Anaesthetists Non Technical Skills (Danmark) oants-ap: Anaesthetic Non Technical Skills for Anaesthetic Practitioners onants-no: Nurse Anaesthetists Non Technical Skills Norway Instrumentene beskriver ulike konkrete ikke-tekniske ferdigheter som er viktige i klinisk praksis for en sikker og effektiv anestesibehandling Individuelle ferdigheter, ikke team-ferdigheter Væremåte, ikke personlighet Gjelder både for rutinearbeid og uvanlige/akutte situasjoner
NANTS-no
Fire sentrale ikke-tekniske ferdigheter Situasjonsbevissthet Beslutningstaking Oppgaveløsning Teamarbeid
Situasjonsbevissthet Å være bevisst det som skjer rundt deg Flin, O Connor og Crichton (2008) «The perception of elements of the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning and the projection of their status in the near future» Endsley, M (1995) Se forstå forutse (Hva? hva så? hva nå?)
Beslutningstaking Trinn 1: VURDERE SITUASJONEN Hva er problemet? Risiko lav Tid - god Påvirkende faktorer Trinn 2: TA EN BESLUTNING Hva skal jeg gjøre? Risiko høy Tid - dårlig Kreativ Analytisk Regelbasert Intuitiv Velge handlingsalternativ F E E D B A C K Flin, R. et al. (2008) Iverksette handlingen
Faktorer som påvirker situasjonsbevissthet og beslutningstaking Stor arbeidsbelastning Stress/tretthet Forstyrrelser/avbrytelser Dårlig kommunikasjon Manglende erfaring Manglende teoretisk forståelse og teknisk kompetanse
Oppgaveløsning Planlegge og forberede Arbeidsfordeling avklart? Nødvendige utstyr, personale på plass? Tenk fremover! Prioritere Hva er viktig? Hvilken rekkefølge? Tenk systematisk! Identifisere og anvende ressurser Ekstra ressurser nødvendig? Hvilke?
Teamarbeid Teamarbeid omfatter følgende elementer: Utveksle informasjon Vurdere roller og kompetanser Koordinere aktiviteter Vise autoritet og gjennomslagskraft Støtte andre teammedlemmer A team of experts is not an expert team!
Teamarbeid I prinsippet er det ganske enkelt, men det er ikke alltid like lett å få til!
NANTS-no Kategorier Elementer Situasjonsbevissthet Innhente informasjon Identifisere og forstå Forutse og være i forkant Beslutningstaking Identifisere handlingsalternativer Vurdere risikofaktorer og velge handlingsalternativ Revurdere Oppgaveløsning Planlegge og forberede Prioritere Identifisere og anvende ressurser Overholde standarder og kvalitet Teamarbeid Utveksle informasjon Vurdere roller og kompetanser Koordinere aktiviteter Vise autoritet og gjennomslagskraft Støtte andre teammedlemmer
SITUASJONSBEVISSTHET Omfatter ferdigheter angående opprettholdelse av full oppmerksomhet over arbeidssituasjonen ved å integrere relevant informasjon fra omgivelsene; forstå betydningen av innhentet informasjon, og forutse hva som kan hende videre. Kategorien inneholder tre elementer: innhente informasjon; identifisere og forstå; forutse/være i forkant. Kjennetegn på god adferd Kjennetegn på uhensiktsmessig adferd Innhenter og dokumenterer relevant pasientinformasjon preoperativt Observerer pasient, væsker og medikamenter, overvåkningsskjermer og annet medisinskteknisk utstyr kontinuerlig Søker aktivt informasjon fra teamet for å identifisere eventuelle problemer Er oppmerksom på det som foregår i operasjonsfeltet Innhenter informasjon fra flere kilder for å øke påliteligheten Er ukonsentrert og reduserer overvåkingsnivået ved forstyrrelser fra omgivelsene Tilpasser ikke de fysiske omgivelsene for å få bedre oversikt Er ustrukturert og fragmentert ved innhenting av informasjon Stiller ikke spørsmål for å orientere seg om situasjonen ved overtakelse av ansvar for pasienten
TEAMARBEID Omfatter ferdigheter angående samarbeid i gruppe for å sikre en effektiv og felles gjennomføring av oppgaven. Hovedfokus er på teamet, fremfor oppgaven. Kategorien inneholder fem elementer: utveksle informasjon; vurdere roller og kompetanser; vise autoritet og gjennomslagskraft; koordinere aktiviteter; støtte andre teammedlemmer. Kjennetegn på god adferd Kjennetegn på uhensiktsmessig adferd Bekrefter felles forståelse av situasjonen med sjekklisten «Trygg kirurgi» Kommuniserer relevante vurderinger og observasjoner til teammedlemmene Anvender presis, faglig begrunnet og lett forståelig kommunikasjon Opprettholder nøyaktig og korrekt dokumentasjon Varsler ikke andre teammedlemmer ved endringer i pasienttilstanden Gir utilfredsstillende overføringsrapport Inkluderer ikke relevant personell i kommunikasjonen Utrykker seg ikke klart og konsist
NANTS Scoringssystem Score Beskrivelser 5 Meget bra Utførelsen viser høy faglig standard og kan brukes som et meget godt eksempel for andre 4 Bra Utførelsen var av gjennomgående god standard som ivaretok pasientens sikkerhet og kan brukes som et godt eksempel for andre 3 - Akseptabel Utførelsen var av akseptabel standard, men kan forbedres 2 - Marginal Utførelsen gir grunn til bekymring og betydelig forbedring er nødvendig 1 - Dårlig Utførelsen satte, eller kunne sette, pasientens sikkerhet i fare, omfattende opplæring og støtte er påkrevet N Ikke observert Adferd kunne ikke observeres i denne situasjonen
Hvordan kan NANTS brukes? Generell diskusjon av ikke-tekniske ferdigheter Debriefing etter simulatortrening Observasjon av og tilbakemelding på kliniske prestasjoner Refleksjon over eget utdanningsforløp og ved veiledningssamtaler Måle utvikling av ikke-tekniske ferdigheter hos studenter og som en del av kompetanseutvikling etter utdanning
Testing av NANTS-no NANTS-no ble testet for validitet og reliabilitet i en simulerings-basert studie i 2014 Hensikten med studien: å undersøke utvikling av ikke-tekniske ferdigheter hos 14 anestesisykepleierstudenter over en 10-ukers periode
Hva fant vi ut?... NANTS viste høy grad av reliabilitet ved test-retest (ICC 0,94) og inter-rater reliabilitet (ICC 0,91) En sammenligning av scoringer på de tre tidspunktene viste en signifikant forskjell i alle fire kategorier av ikke-tekniske ferdigheter fra første til tredje datainnsamling og fra andre til tredje datainnsamling. Analysen viste også en statistisk signifikant utvikling i deltakernes situasjonsbevissthet og beslutningstaking mellom de første to simuleringstidspunktene, men ingen signifikant endring i kategoriene oppgaveløsning og teamarbeid på de samme tidspunktene.
Konklusjon Betydelig utvikling i studentenes ITF i løpet av et 10-ukers program Potensiale for å kunne heve samlet kompetanse på et høyere nivå på et tidligere tidspunkt NANTS-no har høy reliabilitet ved vurdering av studentenes ITF under simulering NANTS-no har potensiale som et felles systematisk rammeverk for anestesisykepleiere i Norge
Veien videre Systematisk fokus på ikke-tekniske ferdigheter i gjennom hele masterutdanningen i anestesisykepleie ved HBV fra høsten 2015 Ny studie for å undersøke bruk av NANTS-no i klinisk praksis i 3 fylker starter høsten 2015: opraksisveilederne skal få grundig opplæring i bruk av instrumentet og delta i fokusgrupper som vurderer NANTS-no Andre sykehus/høgskoler har vist interesse for NANTS-no Vi ønsker å sette ikke-tekniske ferdigheter og «excellence» på dagsorden blant anestesisykepleiere i hele Norge!
Er du interessert i å bruke NANTS-no? Fiona M. Flynn: fiona.flynn@hbv.no Kjersti Sandaker: kjersti.sandaker@siv.no
Litteraturliste Endsley, M. R. (1995) Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems. I: Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 37(1), s. 32-64. Fletcher, G. et al. (2003) Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. I: Br J Anaesth, 90(5), s. 580-8. Flin, R. H., P. O'Connor og M. D. Crichton (2008) Safety at the sharp end: a guide to non-technical skills. Aldershot: Ashgate. Kohn, L. T., J. Corrigan og M. S. Donaldson (2000) To err Is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press. Larsson J, Holmström I. (2013) How excellent anaesthetists perform in the operating theatre a qualitative study on non-technical skills. Br J Anaesth; 110: 115 21 Rutherford, J. S., R. Flin og L. Mitchell (2012) Teamwork, communication, and anaesthetic assistance in Scotland. I: Br J Anaesth, 109(1), s. 21-6. Schulz, C. M. mfl. (2013) Situation awareness in anesthesia: concept and research. I: Anesthesiology, 118(3), s. 729-42. Smith, A. F., R. Glavin & J. D. Greaves (2011) Defining excellence in anaesthesia: the role of personal qualities and practice environment. I: Br J Anaesth, 106(1), s. 38-43. Stiegler, M. P. og A. Tung (2014) Cognitive processes in anesthesiology decision making. I: Anesthesiology, 120(1), s. 204-17.