1 Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen.
2 1. Innledning Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Denne samlerapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF, Helse Nord-Trøndelag HF og St. Olavs Hospital HF. Tilsynet er gjennomført med team sammensatt av representanter fra de tre fylkesmannsembetene. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomhetene ivaretar lovkrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet har undersøkt om helseforetakene gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at virksomheten har tilrettelagt for at taushetsplikt ivaretas, samt at pasienters rett til informasjon og medvirkning blir oppfylt. Rapporten omhandler funn gjort under tilsynet og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid. 2. Bakgrunn for tilsynet Informasjon, medvirkning og taushetsplikt er grunnleggende elementer i all helsehjelp og er viktige for pasienters opplevelse av og tillitt til helsevesenet. Dette, sammenholdt med den høye andelen av påpekte lovbrudd i tilsynssaker som omhandler disse temaene har vært avgjørende for at Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag nå har gjennomført tilsyn med dette. 3. Kort om regelverket Kravet om taushetsplikt framgår både av spesialisthelsetjenesteloven 6-1 og helsepersonelloven 21. Formålet med taushetspliktsreglene er å verne om pasienters integritet og sikre befolkningens tillit til helse- og omsorgstjenesten, samt de ansatte i tjenesten. Taushetsplikten innebærer ikke bare et forbud mot å bringe videre bestemte opplysninger, men også en aktiv plikt til å hindre at andre får tilgang til slik informasjon. Taushetsplikten er et bærende element i tilliten til helsetjenesten og til det enkelte helsepersonell, og er en del av kjernekunnskapen til helsepersonell. Kravet om informasjon til og medvirkning for pasienter framgår i pasient- og brukerrettighetsloven 3-1, 3-2 og 3-3, samt i helsepersonelloven 10. God kommunikasjon med pasienter er en vesentlig del av det å yte helsehjelp. Det er helsepersonellets ansvar å legge til rette for god kommunikasjon med pasienten, tilpasset pasientens forutsetninger. Det skal da tas utgangspunkt i den enkeltes evne til å motta informasjon og gi sin respons på denne. Dette kan tilsi at bruk av tolk vil være nødvendig når pasienten har begrensede norskkunnskaper. Er pasienten et barn må dette tas høyde for når man gir informasjon til pasienten. God informasjon er en forutsetning for at pasienten både kan utøve sin medvirkningsrett og for å kunne gi et gyldig samtykke til helsehjelpen. Mangelfull informasjon gjør det vanskelig/umulig for pasienten å medvirke i helsehjelpen, herunder i valg av helsehjelp der det er mer enn ett alternativ.
3 4. Funn Spørreundersøkelsene Som en del av tilsynet ble det i uke 13 gjennomført en strukturert spørreundersøkelse blant pasienter som var innlagt eller til dagbehandling i de enhetene der tilsynet ble gjennomført. Personalet delte ut spørreskjema til pasienter som på egenhånd var i stand til å besvare spørsmålene. Utfylt spørreskjema ble levert i lukket konvolutt til avdelingen som oversendte de til fylkesmannen. Samlet sett besvarte 38 pasienter spørreskjemaet. Dette er et begrenset utvalg pasienter. Likevel gir det indikasjoner på hvordan tilstanden er. Svarene vi fikk var også relativt sammenfallende for de tre sykehusene. Av svarene fra pasientene framgikk det: Det fleste svarer at de ikke har opplevd brudd på taushetsplikten. I spørreundersøkelsen fremkommer det likevel at et mindretall av pasientene opplever at taushetsplikten brytes. o 18 % (7/38) har opplevd situasjoner der helsepersonell har gitt informasjon eller undersøkt vedkommende og uvedkommende har hatt mulighet til å overhøre/se. o 29 % (11/38) har overhørt informasjon gitt av helsepersonell til annen pasient. Pasientene var i stor grad tilfreds med den informasjon og muligheten til medvirkning de har fått. o 13 % (5/38) har opplevd å få motstridende informasjon. o 60 % (23/38) oppga at de hadde fått informasjon om aktuelle behandlingsalternativer. o 50 % (19/ 38) mener de har hatt innflytelse på valg av behandlingsalternativer. o 40 % (15/38) mener de har blitt spurt om sine erfaringer i møtet med sykehuset. Det ble også sendt spørreskjema til ledelsen i virksomheten der det ble gjennomført tilsyn. Det er vanskelig å sammenstille svarene fra de tre sykehusene fordi skjemaet ble besvart av ulikt nivå i organisasjonen, og at de tilsette enhetene var så vidt ulike virksomheter i seg selv. Funn fra tilsynene I tilsynet fant man at ingen av virksomhetene hadde lagt til rette for at helsepersonell skulle kunne overholde taushetsplikten. Taushetsplikten brytes daglig ved at opplysninger gis i påhør/-syn av andre. Ingen av virksomhetene hadde gjort vurderinger av risiko for at pasienters integritet blir krenket. Det var heller ikke praksis for å melde avvik ved brudd på taushetsplikten. Alle virksomhetene har skriftlig informasjonsmateriell som pasientene får ved tilskrivning om time eller utdelt ved innleggelse/utskrivning. Dette blir i liten grad dokumentert i pasientens journal. Muntlig informasjon gitt under innleggelse/ behandling er i varierende grad dokumentert. Pasientundersøkelsen og intervju med helsepersonell gir oss likevel grunn til å tro at informasjon blir gitt og at
4 pasienten får anledning til å medvirke. Ved en av virksomhetene var mangelen på slik dokumentasjon så gjennomgående at det ble vurdert å utgjøre et lovbrudd. I pasientjournalen til pasienter som var del av et strukturert «pasientforløp» var innholdet i informasjon gitt til pasienten og pasientens medvirkning gjennomgående godt dokumentert. 5. Vår vurdering Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen etterleves gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Helsepersonell vi har vært i kontakt med gjennom tilsynene har uttrykt at de er genuint opptatt av at pasientene skal ha størst mulig nytte av helsehjelpen. De har imidlertid oppgitt at bygningsmessige forhold og krav til effektivitet resulterer i en kultur hvor grensene for å verne om pasienters integritet ikke alltid er i samsvar med lovkravene. Basert på den informasjon som fremkom under tilsynet, vurderer vi at helsepersonellet har kunnskaper om lovkravene. Vi ser imidlertid at dette i mindre grad gjenspeiles i hvordan dette i praksis håndteres i det daglige arbeidet. Kjennskap til og kunnskap om øvrige sykehus i regionen viser at de har samme utfordringer vedrørende fysiske forhold. Selv om vi ikke under dette tilsynet har vært på besøk i disse, er det grunn til å tro at de samme utfordringer for å ivareta pasientenes integritet er til stede også der. Både spørreundersøkelsen og intervju med helsepersonell viser at det legges vekt på å gi pasientene nødvendig informasjon. Det er som angitt tidligere, imidlertid stor variasjon i om dette dokumenteres i pasientenes journal slik kravet er formulert i journalforskriften 8, bokstav i). Journalforskriften forutsetter at det skal dokumenteres «om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette». For etablerte pasientforløp er journaldokumentasjonen om informasjon til pasienten gjennomgående god. Journalgjennomgangen viste at det sjelden ble dokumentert forhold omkring pasientens medvirkning. I journalforskriften 8, bokstav j) framgår det blant annet at det skal dokumenteres «om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp». Som for overstående avsnitt dokumenteres dette på en god måte for pasienter som er inkludert i etablerte pasientforløp. 6. Konklusjon I helsepersonelloven 16 stilles det krav om at virksomheten skal legge til rette for at helsepersonellet kan utføre sitt arbeid i samsvar med lovkrav. Dette tilsynet har vist at kravet til taushetsplikt, informasjon til pasient og pasienters rett til medvirkning er kjent. Likevel ser vi at pasienters integritet ikke blir ivaretatt, og at mangelfull journaldokumentasjon gjør det vanskelig å fastslå om pasientene har fått tilstrekkelig informasjon og rett til å medvirke i helsehjelpen.
Ved oversendelse av endelig rapport til virksomhetene, er virksomhetene bedt om å komme med en plan for å lukke de påpekte avvikene. Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag forutsetter at Helse Midt-Norge RHF bidrar til at helseforetakene planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer sin praksis, også i de sykehus som ikke var gjenstand for tilsyn denne gangen. 5