Kvalitetsbasert finansiering: Hvor store er kvalitetsvariasjonene og hvilke kvalitetsvariasjoner bør belønnes? NSH-konferanse, 5.2.2014 Terje P. Hagen, Tor Iversen og Tron A. Moger Avdeling for helseledelse og helseøkonomi
1) Kvalitetsbasert finansiering Meld. St. 10 (2012-2013) God kvalitet trygge tjenester Bruk av insentivsystemer for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten Andel av budsjettet gjøres avhengig av måloppnåelse på ulike kvalitetsindikatorer Lite erfaringer fra andre land som er direkte overførbare. Regjeringen foreslår derfor en forsøksordning 05.02.2014 3
Hvordan måle? Overlevelse/dødelighet er en (av flere) indikator(er) som kan benyttes Kvalitetsbasert finansiering (pay-forperformance/p4p) knyttes ofte til Nivå på kvaliteten (høy overlevelse/lav dødelighet), Forbedring i kvaliteten fra ett år til det neste (forbedring i overlevelse/reduksjon i dødelighet) 05.02.2014 4
Potensielt problem: Hva skjer hvis variasjon i dødelighet ikke bare forklares ved sykehusenes handlinger, men ved trekk ved pasientene eller omgivelser sykehuset ikke har kontroll over? Kan vi da oppleve at dårlige pasienter ikke får behandling? 05.02.2014 5
Dødelighet etter hjerteinfarkt (ICD 10: I21 og I22). 2009. 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 05.02.2014 6
Hvilke variabler skal en korrigere for? Alder og kjønn Tid til behandling Rehab, etc Sosioøkonomisk status Infarkt Behandling Dødelighet Komorbiditet 05.02.2014 7
2) Hvordan sikre sammenliknbarhet i kvalitet? Ekskluderer pasienter som Har innleggelse for infarkt siste 365 dager før indeksdagen Har liggetid < 2 dager og som ikke er døde N=10144 Justerer for alder og kjønn Norsk pasientregister 05.02.2014 8
Dødelighet etter hjerteinfarkt (D365) (Ujustert og justert for kjønn/alder) 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 05.02.2014 9
Justerer for komorbiditet, alvorlighet, sosioøkonomisk status og avstander Registrering av komorbiditet baseres på to kilder Innleggelser og polikliniske konsultasjoner for bestemte sykdommer siste 365 dager før indeksdagen (NPR) Kjøp av medikamenter siste 365 dager før indeksdagen (Reseptregisteret) Følgende komorbiditeter har særlig sterke (positive) effekter på sannsynligheten for 365-dagers dødelighet Diabetes Kreft KOLS Demens Psykiatriske lidelser Alkoholisme 05.02.2014 10
Infarktets alvorlighet (NPR) STEMI Non-STEMI Uspesifisert STEMI har klart høyere dødelighet enn de to andre typene 05.02.2014 11
Sosioøkoniomisk status (SSB-data) Inntekt: Gjennomsnittlig samlet inntekt siste 8 år før indeksoppholdet Formue: Gjennomsnittlig bruttoformue siste 8 år før indeksoppholdet Uføretrygd: Dummy (1= hvis uføretrygd siste 8 år før diagnosen) Utdanning: Høyeste utdanning (3 verdier) Effekter: Inntekt og formue viker beskyttende på dødelighet Uføretrygd øker dødeligheten Effekten av utdanning er ikke signifikant 05.02.2014 12
Avstander til behandling PCI er sentralisert i Norge Avstandene er lange 05.02.2014 13
Dødelighet etter hjerteinfarkt (D365) (Ujustert, justert for kjønn/alder og justert for kjønn/alder/komorbiditet/ alvorlighet/sos.øk.status, avstander) 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 05.02.2014 14
4) Konklusjoner Dødeligheten påvirkes i høy grad av variabler som helseforetakene ikke har kontroll over Variabler som beskriver pasientenes risikoprofil Kjønn/alder Komorbiditet Infarktets alvorlighet Sosioøkonomisk status Variabler i sykehusenes omgivelser Reisetid Kvalitetsbasert finansiering forutsetter god risikojustering 05.02.2014 15
Justert for disse variablene er det kun tre helseforetak som har en dødelighet som avviker fra gjennomsnittet Stavanger (høyere) Asker og Bærum/Sunnmøre (lavere) Ved kvalitetsbasert finansiering skal en reallokere ressurser fra Stavanger til Asker og Bærum/Sunnmøre 05.02.2014 16
Kan restvariasjonen skyldes Tilfeldigheter? Utelatte variable (for eksempel om kommunalt rehabiliteringstilbud, fastlegetilbudet)? Livsstilsvariasjoner (oljerelatert vs akademisk livsstil)? 05.02.2014 17