Dyssynkroni Resynkronisering ved hjertesvikt «CRT» Ole Christian Mjølstad Klinikk for Hjertemedisin St. Olav Trondheim Ved hjertesvikt og intraventrikulær dyssynkroni kan hjertefunksjonen bli forbedret ved å aktivere septum og laterale vegg synkront. I selekterte pasienter med stuvningssvikt kan CRT: NYHA-funksjonsklasse bedres Arbeidstoleranse bedres 10 20 % Livskvalitet bedres Volum i venstre ventrikkel reduseres Venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon bedres Sykehusinnleggelser reduseres Dødeligheten reduseres 1 Høyre ventrikkel paces fra apex eller septum Venstre ventrikkel paces fra koronarvene - dvs epikardielt 1
Dette vet vi etter 20 år.. NYHA klasse QRS bredde Med/uten ICD Endepunkt Innad i kongeriket Norge i Europa. 2
Seleksjon Device relaterte komplikasjoner Non-respondere Effekt avhenger av seleksjon. QRS - morfologi I de fleste studiene er det ikke satt krav til QRSmorfologien. I destudieneder man har sett på betydning av ulik type grenblokk, finner man best effekt av behandlingen ved venstre grenblokk, som også er den vanligste typen. I MUSTIC hadde 87% venstre grenblokk, i COMPANION ca. 70% og i RAFT 70%. Man skiller i guidelines mellom LBBB og non-lbbb evidensen er absolutt best ved LBBB. Venstre grenblokk QRS morfologi Ca. 25% av pasienter med hjertesvikt har LBBB med QRS-bredde > 120 ms Fra det svenske hjertesvikt-registereret 14 713 pas med EF <39% < 65 år - 66-80 år - > 80 år - 20% LBBB 27% LBBB 28% LBBB LBBB er en negativ prognostisk markør HR 1,29 ( EurJ HeartFail2014:10;1073 ) Smalt vs. bredt «ImpactofQRS-duration onclinical event reduction with CRT» Meta-analyse, Arch Int Med 2011;171:1454-1462 Echo CRT NYHA III or IV LV EF< 35% QRS duration <130 ms and Echocardiographic LV dyssynchrony. Ruschitzka F et al. N Engl J Med 2013;369:1395-1405. 3
QRS bredde?? QRS bredden har avgjørende betydning Jo bredere jo mer effektivt. Effekten er best ved QRS bredde > 150 ms Pasienter med QRS bredde 130-149 ms må vurderes. QRS bredde < 130 ms La det være!! Sinusrytme atrieflimmer BiV andel Kjønn, etiologi, arr SR AF Hayes D, et al. HeartRhythm2011;8:1469 1475 Ventrikkel pacing DAVID EF 26% (VVI) og 28% (DDD) Livsviktig behandling hos pasienter med totalt AV blokk. Høyre ventrikkel foretrukket sted for pacing Lett tilgjengelig, gode fikseringsmuligheter stort sett lav stimuleringsterskel. MEN høyre ventrikkel pacing induserer dyssynkroni. From: Dual-Chamber Pacing or Ventricular Backup Pacing in Patients With an Implantable Defibrillator: The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial JAMA. 2002;288(24):3115-3123. doi:10.1001/jama.288.24.3115 23 24 4
Hvordan uskadeliggjøre RV pacing? Tilsvarer RV pacing LBBB? Unngå apikal pacing plassere ledningen alternativt RVOT / septum / HIS nært. Atrie basert pacing med størst mulig grad av egenoverledning (MVP, SafeR, IRS+, VIP, Rythm IQ). LV pacing / Biventrikulær pacing Det likner i overflate EKG. MEN aktiveringssekvensen, den elektromekaniske forsinkelsen og venstre ventrikkel dyssynkronien er ikke identisk. Venstre ventrikkel aktiveres tidligere ved RV pacing enn ved LBBB, dette selv når LBBB var til stede før RV pacing. Kan de fysiologiske forhold ekstrapoleres? Kan man evt forbedre dette ved profylaktisk biventrikulær pacing. 25 26 Ablade and Pace Atrial fibrilation Brignole et al OPSITE Doshi et al PAVE Orlov et al AVAIL Relativt bevart EF Minimal økning EF Noe bedring QoL Brignole et al APAF Redusert EF 27 28 AV Blokk LV EF så godt som normal PACE Chan et al publiserte 2 års data med Vedvarende effekt på venstre ventrikkel. Men ingen forskjell på QoL eller 6 min gangtest 29 30 5
LV EF så godt som normal Prevent HF LV-EF redusert Pace behov AV 3 grad, 2 grad eller 1 grad og PQ>300 ms LVEF < 50% NYHA I, II, III Per da ikke indikasjon for CRT. Pacet 97% Oppfølging 37 mnd. 31 32 Tid til død, akutt kontakt grunnet forverrelse av hjertesvikt som trengte iv medikasjon eller økning av VV endesystoliske volum index med >15% 28% Pacemaker indikasjon jamf guidelines. Forventet stort pacebehov ANY LVEF. HR: 0,74; (0,60-0,90) 5,6 års oppfølging 33 34 Mortalitet / HF sykehusinnleggelse Mortalitet / HF sykehusinnleggelse EF 50% EF>50% 35 36 6
Guidelines ny implantasjon Av og til må man oppgradere! «Hva med pasienter som under RV pacing utvikler sviktende ventrikkel og hjertesvikt?» 37 38 En sak har alltid (minst) to sider. Mann 78 år koronarsyk - hjertesvikt Effekt - BIV er en potensielt svært god behandling mot dyssynkroni og de følgende det kan få for venstre ventrikkel. Skade Ikke helt ukomplisert spesielt ikke ved oppgradering. AV blokk stor grad RV pace 100% NYHA III flere innleggelser Stor komorbiditet 39 40 Mann 78 år koronarsyk - hjertesvikt Bygges ut etter klare advarsler 3 mnd. senere sviktfri og tømmerhogger «Major complications» ved oppgradering vs. generator skifte (plan): 4.0% (2.9-5.4) vs. 15.3% (12.7-18.1) Høyere komplikasjonsrisiko jo mer avansert device. Relativt lave infeksjons tall, 1.4 vs. 1.1% - 6 mnd. observasjon. 41 42 7
Guidelines -Upgrade Noen ord om oppfølging.. Svikt anamnese Ekko vurdering evaluering Optimalisering; device spesifikke algoritmer Optimalisering; ekko ved manglende effekt. Obs phrenicus stimulering - hikke 43 44 De ferskeste guidelines. 45 Konklusjon.. CRT er kun aktuelt ved sviktsymptomer og redusert EF<35% På toppen av medisinsk behandling. Må basere oss på QRS morfologi og QRS bredde. Best evidens ved sinusrytme. Tenk 2 ganger ved atrieflimmer og utbygging! Kontraindisertved QRS < 130 ms. P eller D? Det er fortsatt et problem at vi ikke tenker på muligheten ikke henviser! 8