NORSK PACEMAKER- OG ICD- STATISTIKK FOR 2016

Transkript

1 NORSK PACEMAKER- OG ICD- STATISTIKK FOR 216 Torkel Steen og Eivind S. Platou, Pacemaker- og ICD-senteret, Hjerteavdelingen, Oslo universitetssykehus, Ullevål Den nasjonale statistikken er basert på summariske rapporter fra hvert senter, da vi ikke har tillatelse til å samle individuelle data sentralt med nåværende registerløsning. Vi takker alle som har fylt ut tilsendte Excel-ark. Når det nye registeret er på plass, kan vi gjøre analysene basert på individuelle data sentralt. Pacemakerimplantasjoner Det ble i 216 lagt inn 3259 nye pacemakere (inkludert CRT-P og intrakardiale pacemakere), mot 3217 i 215; dvs. 621 per million innbyggere. Det er nå ca pasienter (estimater fra hvert senter summert) som går til kontroll for sine pacemakere. Det ble utført 877 generatorbytter i 216, mot 94 i 215. Tilsammen ble det implantert 4136 pacemakere, mot 4121 året før. Vi utgir i år ikke implantasjonsrate per fylke, da vi bare har data per senter, og pasientene opereres ikke nødvendigvis i sitt bostedsfylke. Kurvene for nye pacemakere og bytter spriker stadig mer (figur 1). Dette skyldes dels bedre batterier. Median alder ved implantasjon av pacemaker er ca. 78 år (avlest fra figur 3). Når et vanlig pacemakerbatteri nå varer i ca. 1 år, får mange aldri bruk for generatorbytte. For pacemakertyper har vi for 216 for første gang skilt ut CRT-P, som tidligere var registrert som DDD. Derav det tilsynelatende fallet i andel DDD. Nytt av året er også intrakardiale pacemakere. Det ble implantert 23 slike,,7% av totalt antall. CRT-P utgjorde 179 stk., 5,5 % av totalt antall. Det ble implantert 9 AAI-pacemakere, hvorav seks på Oslo universitetssykehus (OUS), Rikshospitalet, (GUCH og barn, Morten Flattum, personlig meddelelse) og to på OUS, Ullevål (én pga. trikuspidalprotese, én pga. fersk ruptur av høyre ventrikkel). AAI er jo ellers forlatt etter 213-retningslinjene Nye per mill. Bytte per mill Figur 1. Antall nye pacemakere og generatorbytter (inkl. CRT-P) per million de siste 4 år. hjerteforum N 2/ 217 / vol 3 56

2 1 8 DDD VVI AAI CRT-P Intrakardial Figur 2. Type pacemakere som har vært implantert de siste 2 år. 7% 6% 5% 4% 3% PM ICD Klinisk indikasjon, EKG, etiologi og valg av utstyr Tabell 1 viser klinisk indikasjon (symptomer), og tabell 2 viser EKG-funn ved innleggelse av nye pacemakere. Rapporteringen av EKG-funn og symptomer har mangler, så vi sammenlikner ikke sykehus. Etiologien var kodet som ukjent eller uspesifisert i 87 % av tilfellene, så disse tallene utgir vi ikke. Tallene for pacemakerledninger var mangelfulle, trolig pga. uryddig koding og uklart skille mellom vanlige pacemakerledninger og venstre ventrikkelledninger til CRT. Vi utgir ikke tallene, men inntrykket er at det nesten utelukkende brukes bipo- 2% 1% % < Figur 3. Aldersfordeling for pasientene som fikk implantert pacemaker (PM) og ICD i 216. To pasienter > 9 år fikk implantert ICD. I 216 var ingen av pasientene > 1 år ved implantasjon. Tabell 1. Symptom før implantasjon av pacemaker A1 Uspesifisert 4 % A2 Ikke kodet 3 % B1 Synkope 31 % B2 Nærsynkope 15 % B3 Bradykardi 38 % B4 Hjertestans 1 % C1 Takykardi 3 % D1 Profylaktisk 1 % D2 Hjertesvikt 4 % v % 57 hjerteforum N 2/ 217/ vol 3

3 Tabell 2. EKG-indikasjon for implantasjon av pacemaker A1A2 Uspesifisert 3,1 % B1-B2 Sinusrytme ev. med pat. EPS,6 % C1 AV-blokk grad I,5 % C2-C4 AV-blokk grad II 11,7 % C5-C7 AV-blokk grad III 26,7 % D1 Uspesifisert grenblokk,1 % D2-D3 Høyre grenblokk,1 % D4 Venstre grenblokk 1,6 % D5-D12 Fasikkelblokk og kombinasjoner 6,8 % E1 Syk sinussyndrom uspes. 2,1 % E2-E4 Syk sinussyndrom (SA-blokk/ sinusarrest/bradykardi) 15,7 % E5 Taky-bradysyndrom 14, % E6 Atrieflimmer/-flutter + bradykardi 15,4 % E7 Intraatrialt blokk 1, % E8 Kronotrop inkompetanse, % F1-F3 Supraventrikulær takykardi,2 % G1-G1B Ventrikulær ekstrasystole/ ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi G2-G5 Ventrikkeltakykardi/ ventrikkelflimmer G4B Torsades de pointes/polymorf ventrikkeltakykardi,1 %,2 %, % Andel sinusrelatert 18,4 % Andel AV-relatert 62,9 % Andel blandet/uspesifisert 18,7 % lare pacemakerledninger med aktiv fiksasjon. Det er bra. Tined-ledninger (ledninger med tynne plastmothakere på tuppen) er vanskeligere å ekstrahere. Figur 4 viser fordelingen av pacemaker generatorer (nye og bytter) på de fem leverandørene. De nasjonale innkjøpsavtalene («HINAS») påvirker åpenbart fordelingen. Den første avtalen var i kraft fra høsten 211 til sommeren 215. Den neste er fortsatt i kraft. Tallene for merkevalg samsvarer ikke helt med totalantallet fra mange sentre (ufullstendig koding). Beregningene her er gjort på prosentandeler av dem som er kodet og er noe usikre. De kan neppe brukes til en detaljert vurdering av om avtalen etterleves eller ikke. Figur 5 viser fordelingen av de ulike pacemakertypene per senter. Fordeling av DDD vs. VVI er ulik på noen av sentrene, hvilket kan indikere ulik praksis. ICD-behandling Det ble i 216 lagt inn 959 nye ICD-er mot 891 i 215. I disse tallene inngår CRT-D. Det ble utført 297 generatorbytter, totalt Her ligger vi ganske høyt i europeisk sammenheng. To av ICD-ene var subkutane ICD-er. Aldersfordelingen fremgår av figur 3. ICD-pasientene er yngre enn pasientene med vanlige pacemaker. Mens pacemakerbehandling er livreddende på kort sikt og/ BOSTON MEDTRONIC BIOTRONIK ST. JUDE SORIN/LIVANOVA Figur 4. Leverandørfordeling pacemakere i prosent. hjerteforum N 2/ 217 / vol 3 58

4 Intrakardial CRT-P DDD VVI AAI Figur 5. Fordeling av pacemakertyper på hvert senter. eller er god symptombehandling, gir en ICD bare en statistisk økt overlevelsessjanse ved redusert risiko for død av malign hjertearytmi. Med økende alder blir den absolutte nytten mindre og de etiske dilemmaene større. 33 % av pasientene fikk ICD pga. synkope, nærsynkope eller hjertestans, dvs. «sekundærprofylakse». De øvrige 67 % er dermed «primærprofylakse». Overlevelseseffekten er størst og best dokumentert for sekundærprofylakse. Kodingen er noe ufullstendig, og vi utgir ikke detaljerte tall ICD nye ICD bytte Figur 6. Antall nye og bytte-icd-er per million siste 12 år 59 hjerteforum N 2/ 217/ vol 3

5 nasjonalt eller andeler per senter, selv om dette ville vært interessant å sammenlikne. Anslagvis 44 pasienter går til kontroller for sin ICD i Norge. Figur 6 viser antall nye ICD-er og generatorbytter per million de siste tretten år. Det er tendens til færre bytter, men vi vet ikke om det skyldes bedre batterier eller at pasientene som har fått ICD de senere år er eldre og dermed ikke overlever sitt ICD-batteri. Figur 7 viser antallet ICD-er av ulike typer fordelt på de 11 sentrene som opererer inn ICD. Figur 8 viser prosentvis fordeling per senter. Det er påfallende forskjeller. Internasjonalt er trenden økt bruk av énkammer-icd dersom pasienten ikke har (forventet) pacemakerindikasjon. Ved forventet pacebehov i ventrikkel velges oftere CRT-D, da de fleste med ICD-indikasjon har nedsatt venstre ventrikkelfunksjon. En relativt lav andel tokammer, og tilsvarende høye andeler énkammer og CRT, kan derfor ses som et tegn på at man følger internasjonale retningslinjer og trender. Akershus universitetssykehus og Drammen sykehus implanterer ikke CRT, men sender aktuelle pasienter til Oslo universitetssykehus. Likevel har Drammen sykehus nesten tre ganger så høy andel énkammer som Akershus universitetssykehus. Det kan gjenspeile ulikt pasientgrunnlag, indikasjonsstilling for ICD eller ulik praksis. De minste sentrene har svært få ICD-er og enda færre CRT-er. Det kan være en kvalitetsmessig utfordring, særlig for CRT, som kan være teknisk krevende. Figur 9 viser produsentenes andel av ICD-forbruket siste ti år. Tallene omfatter CRT-D og både nyimplantasjoner og generatorbytter. De nasjonale innkjøpsavtalene («HINAS») har separate andeler for CRT-D og for MR-tilpasset og ikke-mr-tilpasset ICD. Tallene for merkevalg samsvarer for noen sentre ikke med totalantallet (mangelfull koding). Beregningene er derfor gjort på prosentandeler og er noe usikre. De fleste vil velge å erstatte en ICD med en av samme fabrikat, da det ofte er en fordel at generator og ledning er av samme merke. 24 % av ICD-ene var generatorbytter. Denne statistikken gir derfor ikke en brukbar indikasjon på hvor godt innkjøpsavtalen etterleves Subcutane ICD CRT-D Tokammer Enkammer Figur 7. Antall ICD-er av ulike typer per senter. hjerteforum N 2/ 217 / vol 3 6

6 1% % % 9% 8% 42% 41% 29% 31% 44% 4% 4% 42% 4% 44% 36% 7% 6% 79% 5% 4% 3% 2% 1% % 17% 14% 42% 45% 21% 61% 11% 34% 34% 56% 56% 4% 42% 45% 18% 13% 21% 39% 36% 4% 19% 25% CRT Tokammer Enkammer Figur 8. Prosentvis fordeling av ICD-typer mellom sentrene BOSTON MEDTRONIC BIOTRONIK ST. JUDE Figur 9. Produsentenes andel av implanterte ICD-er siste ti år (nye og generatorbytter). 61 hjerteforum N 2/ 217/ vol 3

7 6 5 CRT-D CRT-P Figur 1. Implantasjoner av biventrikulære pacemakere (CRT-P + CRT-D) i Norge 211 til 216. OUS Ullevål Haukeland OUS Rikshosp Sørlandet St. Olav Stavanger Nordland Tromsø Ålesund Figur 11. Implantasjoner av biventrikulære pacemakere (CRT-P + CRT-D) ved de enkelte sentrene de siste 4 årene hjerteforum N 2/ 217 / vol 3 62

8 Biventrikulær pacing ved hjertesvikt cardiac resynchronization therapy (CRT) Figur 1 viser antallet implantasjoner av biventrikulære pacemakere (CRT-P og CRT- D) siste seks år. 519 implantasjoner i 216 er 99 per million, mot 11 per million i 215. Veksten ser altså ut til å ha stanset, i kontrast til trenden internasjonalt, der CRT «tar over» for tokammersystemer. De tre store sentrene hadde en liten nedgang i antallet implantasjoner av CRT, jfr. figur 11. Figur 1 viser at andelen CRT-P er stabil eller svakt fallende, 34% i 216. Figur 12 viser fordelingen mellom CRT-P og CRT-D på hvert senter. Det er store forskjeller, hvilket tyder på ulik indikasjonsstilling og praksis. Operasjonsvolum per senter og operatør Det fremgår av flere av figurene ovenfor at antallet implantasjoner av de ulike devicene varierer svært mellom sentrene. Tabell 3 gir en oversikt over operasjonsvolum per senter og operatør. Median antall implantasjoner per operatør er 38, dvs. at halvparten av operatørene opererer mindre enn dette. Gjennomsnitt per operatør er av 23 sentre har færre operasjoner per operatør enn dette. Syv sentre har mindre enn 3 inngrep per operatør per år. 25 % av implantasjonene gjøres på sentre med mindre enn mediant antall (38) operasjoner per operatør. Mange av operatørene på de mindre sentrene har lang erfaring, og vi har ikke kvalitetsmål som kan indikere om kvaliteten er merkbart avhengig av volum. Litteraturen taler for at volum per senter og operatør har betydning for kvaliteten. Geografiske hensyn kan i Norge fortsatt trolig forklare og forsvare å operere også på sykehus med lite volum. Ledningsproblemer og ekstraksjoner Tabell 4 oppsummerer ekstraksjonsvirksomheten i Norge i 216. Tre sentre ekstraherte til sammen 334 ledninger, hvorav 57 % pga. infeksjon. 2 pasienter fikk ekstrahert én eller flere ledninger. I 47 % av tilfellene var indikasjonen infeksjon. Tallene er nær identiske med tall fra 215. Ekstraksjon av Sprint Fidelis-ledninger er klart avtakende: 32 i 214, 17 i 215 og 9 i 216. De fleste er vel ute av bruk eller ledningen og ledningens innehaver er blitt så gammel at ekstraksjon anses for risikabelt? St. Jude Medical Riataledninger har tendens til at høyvoltslederne «eksternaliseres», dvs. gnager seg ut av isolasjonen. Dette er ikke noe stort problem i Norge, siden det kun ble implantert 48 slike ledninger i Norge. Syv ble ekstrahert CRT-P CRT-D Nordland Ålesund Sørlandet Tromsø Stavanger St. Olav Rikshosp Haukeland Ullevål Figur 12. Fordeling mellom CRT-P og CRT-D ved de enkelte sentrene i hjerteforum N 2/ 217/ vol 3

9 Tabell 3 Nye PM Nye ICD-er Sum nye devicer Operatører Devicer/ operatør Førde Gjøvik Lillehammer Molde Sandnessjøen Levanger Bærum Haugesund Ålesund Elverum Telemark Nordland Vestfold Fredrikstad Stavanger Sørlandet Tromsø Rikshospitalet St. Olav AHUS Drammen Haukeland Ullevål Gjennomsnitt Median Antall operatører 77 på OUS, Ullevål, i 215 og to i 216. Hvor mange som er igjen, vet vi ikke. Under arbeidet med statistikken har vi sett at en del lednings- og generatorbytter har «infeksjon» eller «erosjon» som indikasjon, også på sentre som ikke ekstraherer (tall ikke vist her). Vi minner om at «erosjon» alltid er infeksjon og at infiserte anlegg skal ekstraheres i sin helhet, om pasienten tåler det, og det gjør de fleste. Som regel implanteres nytt anlegg i en senere seanse. Bytte av generator og/ eller ledninger på indikasjon «infeksjon» må derfor være feilregistreringer eller dårlig praksis. Norsk pacemakerog ICD-register Norsk pacemaker- og ICDregister er som kjent et nasjonalt, forskriftsfestet kvalitetsregister tilknyttet Hjerte- og karregisteret. Databehandlingsansvarlig er Folkehelseinstituttet, med OUS, Ullevål som databehandler. Leder for registeret er Torkel Steen, Pacemaker- og ICD-senteret, OUS, Ullevål. Nytt register Arbeidet med å utvikle nytt register har pågått siden januar 213. I skrivende stund er lokal, klinisk prøvedrift på OUS, Ullevål, planlagt til 22. mai 217. Deretter kommer Sykehuset Innlandet, Akershus universitetssykehus, St. Olavs Hospital og Nordlandssykehuset. Hvis det ikke oppstår uventede problemer, regner vi med nasjonal drift fra ultimo 217 eller januar 218. Pga. personvernlovgivningen kan vi ikke ha ett sentralt register med lokal innlogging slik andre land har. Hvert helseforetak må ha sitt eget register som sender data til sentralt register. Dette kompliserer arbeidet litt, men lar seg nok løse. Det skal være mulig å eksportere og importere pasientens registrerte opplysninger ved overføring mellom sykehus, så vi slipper dobbeltregistreringer og feil. Det nye registeret skal gi en tilnærmet komplett oversikt over alle deviceoperasjoner, inkludert kvalitetsmål som operasjons- og røntgentider, komplikasjoner og reoperasjoner, på hvert senter og nasjonalt. Eksplantasjoner/ekstraksjoner kommer med. Kvalitetsregistrering tar tid og skaper frustrasjon hos travle klinikere. Registeret kan eksportere tilpassede journalnotater, både etter operasjoner og kontroller, slik at man unngår dobbeltarbeid. Når man har registrert, er ferdig journalnotat noen museklikk unna. Det gamle registeret er overmodent for utskiftning. Vi ser frem til hjerteforum N 2/ 217 / vol 3 64

10 Tabell 4 Norge Ullevål HUS St. Olav Ekstraherte ledninger med indikasjon, nasjonalt og per senter Infeksjon Dysfunksjon Profylaktisk eller annen årsak til fjerning Sum ekstraherte ledninger Antall inngrep (pasienter) per indikasjon, nasjonalt og per senter Infeksjon Annen indikasjon Sum antall inngrep Ekstraherte ledningstyper Vanlig PM-ledning ICD-ledning LV-ledning Nærmere om ekstraherte ICD-ledninger Sprint Fidelis med dysfunksjon Sprint Fidelis uten dysfunksjon 2 2 Riata med dysfunksjon 2 2 Riata uten dysfunksjon Om senteret Antall leger som ekstraherte Ledninger per operatør et nytt register som vi tror vil gi langt bedre oversikt, både lokalt og nasjonalt. Norge og Europa Statistikken for Europa er fra 215, referanse: EHRA (European Heart Rhythm Association) White book 216. Det er litt variabelt hva som inkluderes av CRT-er i tallene for pacemakere og ICD-er. Statistikken for 216 samles inn i disse dager og blir tilgjengelig på ESC-kongressen til høsten, muligens allerede på Cardiostim i juni. For pacemakerinnleggelser rykker vi fremover på listen til 13. plass (mot 15. plass i 214) og nærmere danskene og svenskene. Når det gjelder ICD-implantasjoner, er vi på annen plass i Europa, rett etter Tyskland. Danmark ligger rett bak, mens Sverige har falt langt ned. De har antagelig trukket fra CRT-D for 215 fra ICD-tallene, slik at de får en kunstig lav plassering. For CRT-implantasjoner rykker vi bakover sammenlignet med 214, og svenskene har tatt oss nesten igjen, mens danskene rykker fra. Samlet har implantasjonsraten gått litt oppover igjen i Europa, mest for CRT. 65 hjerteforum N 2/ 217/ vol 3

11 Figur 13. Pacemakerstatistikk for Europa 215 (nyinnleggelser per million). Statistikk fra EHRA (European Heart Rhythm Association) White book Figur 14. ICD-statistikk for Europa 215 (nyinnleggelser per million). Statistikk fra EHRA White book Figur 15. CRT-statistikk for Europa 215 (totalinnleggelser per million). Statistikk fra EHRA White book hjerteforum N 2/ 217 / vol 3 66