hjerteforum N 2 / 2016/ vol 29

Transkript

1 NORSK PACEMAKER- OG ICDSTATISTIKK FOR 215 Eivind S. Platou og Torkel Steen. Pacemaker- og ICD-senteret, Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål pasienter (relativt usikre tall) som går til kontroll for sine pacemakere. Det ble utført 94 generatorbytter. Til sammen ble det lagt inn 4121 pacemakergeneratorer, eller 88 per million. Dette er en god økning, og vi er sannsynligvis på gjennomsnittet for Europa. Fylkeskartet (figur 1) viser jevnt over litt dypere blåfarge, ingen under 3 lenger, og Oppland er alene på 3-tallet. Det er nå fem fylker med over 7 innleggelser per million (Hordaland, Oslo, Buskerud, Vestfold og Telemark). Man må merke seg at tallene gjelder per implantasjonsfylke, ikke pasientens bostedsfylke. Figur 2 og 3 viser utviklingen de siste fire årene. Kurvene for nye pacemakere og bytter spriker stadig mer (figur 4). Dette skyldes dels at pacemakernes batterier stadig blir bedre, dels det at pasientene i utgangspunktet er gamle. Median alder for pacemakerpasienter er ca. 78 år (figur 5), og ca. 4 % av pasientene får aldri bruk for et generatorskifte. Til sammenligning er median alder for ICD-pasienter 65 år. Den nasjonale statistikken er nå basert på summariske rapporter registrert manuelt på tilsendt skjema. Datatilsynet aksepterer ikke lenger innsamlingen av elektroniske rapporter. Så det ble litt ekstraarbeide for noen å fylle ut skjemaet, noe vi beklager. Når det nye registeret er på plass, vil rapporteringen gå automatisk. Pacemakerimplantasjoner Det ble lagt inn 3217 nye pacemakere (inkludert resynkroniseringspacemakere (CRT-P)) i 215; det vil si 63 per million innbyggere. Dette er en økning på 7,6 % Statistikk NP&ICD register fra 214, da det ble implantert nye pacemakere. Det er nå nærmere 22 7 Klinisk indikasjon, EKG, etiologi og valg av utstyr Figur 1. Antall nye pacemakere per million per fylke. 75 Figur 6 viser klinisk indikasjon (symptomer), EKG-funn og etiologi ved innleggelse av nye pacemakere. Fordelingen er omtrent identisk med tidligere år, og det er lite forskjell hjerteforum N 2 / 216/ vol 29

2 Hele landet Troms + Finnmark Nordland Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre & Romsdal Sogn & Fjordane Hordaland Rogaland Telemark Vestfold Buskerud Oppland Hedmark Østfold Akershus Oslo Figur 2. Antall nye pacemakere per million de siste 4 år. I tallene inngår CRT-P. Hordalands tall representerer nedslagsfeltet for universitetssjukehus. Ullevål Akershus Drammen Vestfold SS Fredrikstad Elverum Tromsø Telemark Haugesund Bærum Ålesund Rikshospitalet Nordland Stavanger Levanger Molde Sandnessjøen Førde Gjøvik Lillehammer Figur 3. Antall nye pacemakere per senter per år for de siste 4 årene. 77 hjerteforum N 2 / 216/ vol 29

3 7 6 5 Nye per mill. Bytte per mill Figur 4. Implantasjonsrate per million innbyggere av nye pacemakere og generatorbytter på landsbasis fra mellom sykehusene. Etiologien er ukjent i ca. 9 prosent av tilfellene. Figur 7 viser valgt pacemakermodus - utvikling fra 1987 til i dag. VDD-pacemakerne, som hadde sitt popularitetsmaksimum rundt 1996, er nå historie. AAI-pacemakere (som ikke lenger anbefales) ble det lagt 7 av i fjor, tynt fordelt mellom sentrene. Andelen VVI-pacemakere har flatet helt ut og er nå på 16,6 % og skal vel ikke falle mer? Ca. 16 % av pasientene har atrieflimmer og bradykardi som årsak til pacemakerinnleggelse og skal vel ha en VVI-pacemaker hvis ikke de får en CRT-P. I så fall blir de i statistikken som DDD. Det er 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % PM ICD <12 år 13-4 år 41-6 år 61-8 år 81-9 >9 år Figur 5. Aldersfordeling for pasienter som mottar første pacemaker eller ICD. fremdeles en del forskjell i valg av atriestyrt pacing mellom sentrene (figur 8), selv om forskjellen skrumper. Det brukes nå bare elektroder med aktiv fiksasjon i atriene (99, %), og 92,3 % har aktiv fiksasjon i ventrikkelen. Ettersom CRT-elektrodene registreres sammen med ventrikkelelektrodene, forklarer vel det andelen av passive ventrikkelelektroder. Unipolare elektroder har også blitt historie. ICD-behandling Det ble i 215 lagt inn 891 nye ICD-er; det vil si 175 per million. I tallene inngår CRT-D. Det er en klar 11 % økning fra 214 (figur 9). Det ble utført 3 bytter, totalt 1134, eller 222 per million. Her ligger vi ganske godt an i europeisk sammenheng. Det er lagt inn 26 % énkammer- og 74 % tokammer- ICD-er (figur 1). Trenden internasjonalt går i retning av enkammer, dersom pasienten ikke har, eller ventes å få, pacemakerindikasjon. Aldersfordelingen er som tidligere (figur 5), hvilket skiller denne populasjonen fra pacemakerpasientene og kan, sammen med den kortere levetiden for ICD-er, delvis forklare at kurvene i figur 9 løper mer parallelt. Økningen i generatorbytter kan i noen grad også representere oppgradering til CRT-D. hjerteforum N 2/ 216 / vol 29 78

4 Symptom EKG Etiologi A1 A2 uspesifisert B1 synkope B2 svimmel/nærsynk. B3 bradykardi C1 takykardi D1 profylaktisk D2 hjertesvikt D3 cerebral dysf. A1 A2 uspesifisert B1 ukjent C1-C4 AV-blokk I- II C5-C7 AV-blokk III D1-D11 uspesifisert grenblokk E1-E5 SSS E6 atrieflimmer og brady A1 A2 uspesifisert B1 ukjent/fibrose C1 C2 koronarsykdom D1 medfødt E1 E2 Kirurgisk E3 ablasjon F1 SCS G1 G2 kardiomyopati G3 klaffesykdom annet % 1% 2% 3% 4% 5% % 1% 2% 3% 4% % 2% 4% 6% 8% Figur 6. Fordeling av symptomer, EKG-forandringer og etiologi ved pacemakerinnleggelser. 1 8 DDD VVI AAI VDD Figur 7. Valgt pacemakermodus - utvikling fra 1987 til i dag. 79 hjerteforum N 2 / 216/ vol 29

5 Hele landet Tromsø Sandnessjøen Nordland Levanger Molde Ålesund Førde Haugesund Stavanger Telemark Vestfold SS Gjøvik Lillehammer Elverum VV Drammen VV Bærum SS. I Østfold Akershus OUS Rikshospitalet OUS Ullevål Fig. 8. Prosentvis atriestyrte pacemakere ved de enkelte sentra - utvikling siste 4 år ICD nye ICD bytte Figur 9. ICD per million innbyggere - nyinnleggelser og bytter over de siste 11 år. hjerteforum N 2/ 216 / vol 29 8

6 Tromsø Nordland Ålesund Stavanger VV, Drammen Akershus OUS Rikshospitalet OUS Ullevål Figur 1. ICD-innleggelser ved de enkelte sentra. Figuren angir fordelingen av typer implantater Totalt Bytter Derav CRT-D Tokammer Enkammer Nye OUS Ullevål 61 OUS Rikshospitalet Stavanger Nordland Tromsø Ålesund Figur 11. CRT-implantasjoner (CRT-P + CRT-D) ved de enkelte sentrene de siste 4 årene. 81 hjerteforum N 2 / 216/ vol 29

7 8% 7% 6% CRT-D CRT-P 5% 4% 3% 2% 1% % Figur 12. CRT-P- og CRT-D-fordeling siste 6 år. 153 OUS Ullevål OUS Rikshospitalet Stavanger 17 Samlet CRT 7 CRT-D 17 Nordland 9 8 CRT-P 15 Tromsø Ålesund VV, Drammen Figur 13. Fordeling mellom CRT-P og CRT-D ved de enkelte sentrene OUS Prosedyrer Infeksjon Elektiv Elektroder Figur 14. Ekstraksjoner i Norge 215. hjerteforum N 2/ 216 / vol 29 82

8 Biventrikulær pacing ved hjertesvikt cardiac resynchronization therapy (CRT) Det ble lagt inn 214 nye CRT-P-er, en økning på 8,6 % fra 214. Det ble lagt inn 348 nye CRT-D-er, en økning på 1 %. Totalt blir det 562 CRT-systemer, eller 11 per million, som er en økning på 9,3 % (figur 11). Disse tallene inngår i statistikken over pacemakere og ICD-er. Dette er et lite hopp oppover, selv om det fremdeles er et underforbruk av denne behandlingen. I europeisk sammenheng henger vi fremdeles etter (se senere). Fordelingen mellom CRT-P og CRT-D varierer; i 21 var det like mye CRT-P som CRT-D. Senere har det blitt en overvekt av CRT-D (figur 12 og 13). Elektrodeproblemer og ekstraksjoner Det ble i 215 utført 194 ekstraksjonsprosedyrer av i alt 337 elektroder (figur 14). Det er litt mindre enn i 214, og som da 32 % pga. infeksjoner, resten elektive ekstraksjoner. Ekstraksjon av Sprint-Fidelis-elektroder er langsomt avtagende (17 i 215 mot 32 i Pacemakere ICD % % Figur 15. Fordeling av generatorfabrikanter for pacemakere og ICD-er de siste 11 år. 214); de fleste er kanskje nå ryddet unna? Eksternalisering av St. Jude Medical (SJM) Riata-elektroder er foreløpig ikke noe stort problem (7 ekstrahert på Oslo universitetssykehus (OUS), Ullevål 215). Det er heldigvis ikke implantert så mange av disse utsatte elektrodene i Norge. Elektrodene må imidlertid følges nøye med røntgen, og ved tegn til elektrisk støy eller malfunksjon bør elektroden vurderes for ekstraksjon. Det kan også være aktuelt å bytte ledning ved generatorbytte. Ellers har indikasjonsområdet for ekstraksjon utvidet seg. HINAS Fra 1. juli 215 trådte ny, nasjonal avtale om kjøp av pacemakere og ICD i kraft. Det ble store endringer i andelene som skal kjøpes fra hver leverandør (figur 15) (Hjerteforum 215;28 nr. 2:79-81). At dette har vært tungt for enkelte leverandører, er lett å forstå. I tillegg kom en ca. 4 % prisreduksjon. Stor reduksjon i omsetning rammer organisasjon og støtte. Statistikken for 215 gjenspeiler bare delvis endringene, siden første halvår gikk etter gammel avtale. Dessuten er det en viss «treghet» når man skal legge om til nye produkter. De som har lager, må bruke opp det. MR-sikre pacemakere og ICD ble skilt ut som egne delavtaler. Boston/ GUIDANT MEDTRONIC BIOTRONIK ST. JUDE Sorin Boston/ GUIDANT MEDTRONIC BIOTRONIK ST. JUDE Firmaenes andeler innen de MR-sikre og de ordinære ble ulike. Utviklingen har gått raskere enn man forutså da man forberedte avtalen. Enkelte firmaer tilbyr nå kun MR-sikre produkter. Produkter som ikke var markedsført som MR-sikre, er blitt det. Dermed kan det oppstå uklarhet om hvilken delavtale et produkt skal telles i. Dessuten har MRgodkjenning kommet i ettertid, forutsatt at man har brukt ledninger fra produsenten av pacemakeren/icd-en. Avtalen har brady-led- 83 hjerteforum N 2 / 216/ vol 29

9 ninger som egen delavtale. Følger man den og bruker ledning og pacemaker fra ulike firmaer, avskjærer man pasienten fra fremtidig MR-godkjenning. MR-sikre produkter er nå like lette å implantere og å bruke som de ordinære. Prisforskjellen er liten. De fleste vil nok nå ønske MR-sikre produkter ved nyimplantasjoner. Nåværende avtale løper til Norsk pacemaker- og ICDregister Norsk pacemaker- og ICD-register er som kjent nå et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister tilknyttet Hjerte- og karregisteret. Ansvaret for registeret er hos OUS, og leder for registeret er Torkel Steen, Pacemaker- og ICD-senteret, OUS, Ullevål. Som et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister blir alle sentra nå pålagt å holde registeret à jour, bl.a. med ulike registreringer og rapportering sentralt etc. Marie Birketvedt er prosjektleder for Pacemaker- og ICD-registeret. Hun er registerets kontaktperson og kan kontaktes per e-post: Nytt register Arbeidet med å utvikle nytt register går langsomt fremover. Det skal gi en tilnærmet komplett oversikt over alle slike «device»- operasjoner, inkludert kvalitetsmål som operasjons- og røntgentider, komplikasjoner og reoperasjoner, på hvert senter og nasjonalt. Eksplantasjoner/ekstraksjoner kommer med. Kvalitetsregistrering tar tid og skaper frustrasjon hos travle klinikere. Vi tar sikte på at registeret kan eksportere tilpassede journalnotater, både etter operasjoner og kontroller, slik at man unngår dobbeltarbeid. Når man har registrert, skal ferdig journalnotat være noen museklikk unna. Strekkodelesere skal sikre korrekt registrering. En prøveversjon vil først bli gitt til medlemmene av registerets referansegruppe. Vi håper full, nasjonal drift skal kunne skje fra 217. Inntil videre må vi leve med det gamle og holde det mest mulig komplett. Norge og Europa Statistikken for Europa er fra 214 (EHRA (European Heart Rhythm Association) White book 215). Det er litt variabelt hva som inkluderes av CRT-er i tallene for pacemakere og ICD-er. Statistikken for 215 samles inn i disse dager og blir tilgjengelig på ESC-møtet, muligens allerede på Cardiostim i juni. For pacemakerinnleggelser rykker vi fremover på listen til 15. plass (mot 18. plass i 213) og nærmere danskene og svenskene. Når det gjelder ICD-implantasjoner, kommer vi betydelig høyere opp på statistikken, mellom Danmark og Sverige. Hvis vi ser bort fra Tysklands ekstremverdier, så ligger vi nå i toppskiktet i Europa. For CRT-implantasjoner rykker vi frem én plass i 214 sammenlignet med 213, og vi har gått forbi svenskene og er ikke så langt etter danskene. Samlet har implantasjonsraten gått noe nedover i Europa, spesielt for de mer kostbare implantatene. Det gjelder særlig de tidligere østblokklandene. hjerteforum N 2/ 216 / vol 29 84

10 Figur 16. Pacemakerstatistikk for Europa 214 (nyinnleggelser per million). Statistikk fra EHRA (European Heart Rhythm Association) White book (WB) Figur 17. ICD-statistikk for Europa 214 (nyinnleggelser per million). Statistikk fra EHRA White book (WB) Figur 18. CRT-statistikk for Europa 214 (totalinnleggelser per million). Statistikk fra EHRA White book (WB) hjerteforum N 2 / 216/ vol 29