NORSK PACEMAKER- OG ICD- STATISTIKK FOR 2018

Transkript

1 NORSK PACEMAKER- OG ICD- STATISTIKK FOR 218 Eivind S. Platou etter oppdrag fra NCS arbeidsgruppe for hjerterytmer Som det antagelig er kjent for de fleste har Helsedirektoratet fratatt Norsk pacemakerog ICD-register dets status som nasjonalt medisinsk register, ettersom Oslo universitetssykehus (OUS) ikke, etter 7 år, har klart å få på plass et brukbart nytt register. Som en konsekvens av dette ville ikke OUS, Ullevål, utferdige noen statistikk for 218. Statistikken utgår derfor fra NCS arbeidsgruppe for hjerterytmer. Utover høsten og vinteren har det vært mange innlegg i pressen, initiert av Aftenposten, om problemer og feil med pacemakere og ICD-er. En samlet konklusjon er at det meste kunne vært forebygget dersom man hadde et sentralt pacemakerregister, på linje med våre naboland. Sentrale behandlingsregister er «normalen» i land vi gjerne sammenligner oss med (figur 1). Vi har et (gammelt) norsk pacemaker- og ICD-register. Problemet er at registeret er desentralisert, og de enkelte sentrene må på egenhånd søke opp pasienter som f.eks. har utstyr med feil. Og opplysningene om pasientenes utstyr er ikke tilgjengelige hvis pasienten dukker opp på «feil» sykehus. Dette vanskeliggjør god og sikker behandling av pasientene. Registeret gir en god oversikt over lokale pasienter, dersom det er holdt à jour. Et kritisk problem er at det gamle registeret ble laget i 1998 med siste oppdatering i 23. Registeret har nå kompabilitetsproblemer med Windows 1 og kan ikke kjøre på 64-bits-versjonen. Det haster derfor med et nytt register. Vi fikk som kjent tilpasset en norsk versjon av det svenske registeret i en semisentral versjon, godkjent av personvernansvarlig på OUS. IKT-enheten på OUS og samme personvernansvarlig blokkerte imidlertid driftingen, og registeret var tapt. NCS hadde sponset tilpassingen av det svenske registeret med en million kroner. OUS ville selv lage et register, noe de etter 7 år ikke har fått til på grunn av uegnet programvare og manglende ITkompetanse, se første avsnitt. Nærmest nå ligger det danske pacemakerregisteret, som er EU-godkjent. Men Helsedepartementet må fatte et vedtak om dette. De er i tenkeboksen og der er saken nå. Statistikken er basert på summariske rapporter fra de enkelte pacemaker- og ICDsentrene, og jeg takker for de tilsendte excelarkene. Figur 1. Land merket med grønt har sentrale registre for oppfølgning av pacemakere/icd-er mht. tilbakekallinger etc. (1) 61 hjerteforum N 2/ 219/ vol 32

2 7 6 5 Nye per mill. Bytte per mill Figur 2. Antall nye pacemakere og generatorbytter (inkl. CRT-P) per million de siste 41 år. Pacemakerimplantasjoner Det ble lagt inn 3494 nye pacemakere i 218 (inklusive «cardiac resynchronization therapy» (CRT) -pacemakere, CRT-P og intrakardiale pacemakere), mot 3398 i 217. Det blir 656 per million innbyggere. Det ble gjort 655 generatorbytter mot 728 i 217. Den fallende trenden på byttene (figur 2) har blitt tydeligere og er vel effekten av at pacemakernes levetid har økt signifikant 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % PM ICD Figur 3. Aldersfordelingen for pasienter som fikk innlagt pacemaker eller ICD. I 218 fikk 17 pasienter over år pacemaker. Ingen pasienter over 91 år fikk ICD, mens 25 var 81 år eller eldre. de senere årene, slik at det blir stadig færre pasienter hvor generatorbytte blir aktuelt. Fallet i bytter begynner å ligne effekten vi hadde på slutten av 7-tallet etter innføring av lithiumbatterier. Aldersfordelingen hos pasienter (figur 3) som får ny pacemaker eller ICD er imidlertid uendret fra tidligere. Totalt ble det implantert 4149 pacemakere mot 4126 i 217. Det er nå ca pacemakerpasienter (sum av estimater fra de enkelte pacemakersentrene) som går til kontroll for sine pacemakere. For pacemakertyper har vi skilt ut CRT-P, som tidligere ble regnet som tokammerpacemakere, hvilket ga det tilsynelatende fallet i tokammerpacemakere (figur 4). Summen av de to er imidlertid stigende. Antall innlagte CRT-P-er var 274, 7,8 % av det totale antallet, mot 219 i 217. ESC-retningslinjene er klar på fordelene med CRT-P ved nedsatt ventrikkelfunksjon og forventet høy paceandel i ventrikkelen. Og suksessraten for CRT-behandling er stigende, takket være bedre utstyr og erfaring. Klinisk indikasjon, EKG og etiologi samt valg av utstyr Rapportene viser at alt er som det pleier. 88,7 % får pacemaker på grunn av B-diagnosene synkope/nærsynkope/bradykardi og hjertestans (tabell 1). Statistikken har hjerteforum N 2/ 219 / vol 32 62

3 8 DDD 6 VVI AAI CRT-P 4 Intrakardial 2 Figur 4. Type pacemakere som har vært implantert de siste 21 årene. utelukkende brukes bipolare, skruinn-elektroder ved pacemakerinnleggelse. Figur 5 viser fordeling av pacemakergeneratorer på de fem leverandørene. Fordelingen endret seg drastisk etter den første HINASavtalen fra 211 til 215. Med den nye avtalen fra 215 kom en tydelig ny fordeling. Man er nå inne i en ny (omstridt) avtaleperiode hvor én leverandør vært uendret i mer enn 1 år. Selv antallet som får pacemaker på grunn av venstre grenblokk (tabell 2), har ikke endret seg siden 28. Tabell 1. Symptomer for 1. gangs implantasjon av pacemaker. A1 Uspesifisert 2,1 % A2 Ikke kodet,5 % B1 Synkope 3,9 % B2 Nærsynkope 13,6 % B3 Bradykardi 44,1 % B4 Hjertestans,2 % C1 Takykardi 2,9 % D1 Profylaktisk 1, % D2 Hjertesvikt 4,8 % D3 Cerebral dysfunksjon, % Etiolologien (tabell 3) er, som det alltid har vært, ukjent med flere navn (uspesifisert, ukodet, ukjent, fibrose). Man kunne ha samlet det under «degenerative forandringer» eller «vet ikke». Man kommer neppe videre her. De andre diagnosene er mer interessante, men har heller ikke endret seg nevneverdig. Tallene for pacemakerledninger er ikke helt ryddige, ettersom kodingen i registeret i sin tid ikke tok høyde for sinus coronarius ledninger. Men tallene viser at det nå nærmest Tabell 2a. EKG-indikasjon for implantasjon av pacemaker. A1A2 Uspesifisert,4 % B1-B2 Sinusrytme ev. med patologisk EPS 1, % C1 AV-blokk grad I,9 % C2-C4 AV-blokk grad II 1,4 % C5-C7 AV-blokk grad III 27,6 % D1 Uspesifisert grenblokk,2 % D2-D3 Høyre grenblokk,1 % D4 Venstre grenblokk 2,4 % D5-D12 Fasikkelblokk og kombinasjoner 2,9 % E1 Syk sinussyndrom, uspesifisert 1,6 % E2-E4 Syk sinussyndrom, SA-blokk/ arrest /bradykardi 18,6 % E5 Taky-brady 15,5 % E6 Atrieflimmer/-flutter + bradykardi 15,6 % E7 Intraatrielt blokk, % E8 Kronotrop inkompetanse, % F1-F3 Supraventrikulær takykardi,4 % G1-G1B Ventrikulære ekstrasystoler/ ikke-vedv. ventrikkeltakykardi,1 % G2-G5 Ventrikkeltakykardi/-flimmer 2, % G4B Torsades de pointes /polymorf ventrikkeltakykardi, % 63 hjerteforum N 2/ 219/ vol 32

4 Tabell 2 b. Summering av EKG-diagnoser. Sinusknute relatert 2,3 % Tacky-brady/ atrieflimmer 31,1 % AV blokk/grenblokk 44,6 % Uspesifisert/arytmier 4, % Tabell 3. Etiologi. A1, A2, B1, B2 Ukjent / uspesifisert/«fibrose» 86, % C1-9 Infarkt 2,3 % D1 Kongenitt,5 % E1 E2 Kirurgisk blokk /komplikasjon 3,9 % E3 Ablasjon,2 % E4 Medikamentutløst, % F1 Carotissyndrom,1 % F2 Vasovagalt syndrom,1 % F3 Ortostatisk hypotensjon, % G1 G4-7 Kardiomyopati 1,8 % G3 Klaffesykdom 2, % G8 Annet 2,9 % G9 Endokarditt, % H1 Idiopatisk ventrikkeltakykardi, % H2 Lang QT-syndrom,2 % dominerer, noe som vil slå ut i neste års statistikk. Figur 6 viser fordelingen av pacemakertyper på de forskjellige sentrene. Fordelingen av forholdet DDD og VVI varierer ganske mye, kanskje noe mindre for 218 enn i 217. Det er lagt inn et lite antall intrakardiale pacemakere, noe som kan være indisert for eldre pasienter med klar indikasjon for VVI-pacing. ICD-behandling Det ble utført 819 nyimplantasjoner av ICD-er i 218 (inklusive CRT-D) (figur 7), 154 per million, mot 878 i 217, og det ble utført 34 generatorbytter, det vil si 64 per million mot 386 generatorbytter i 217. Det ble ikke innlagt subkutane ICD-er 218. Det er et tydelig fall i antall ICD-er andre året på rad. Antall bytter er vel relativt uendret sett samlet over de siste fire årene. Antall pasienter med ICD som sekundærprofylakse er 5 %, mot 53 % i 217. Det er nå ca. 65 ICD-pasienter som kommer til kontroll, grovt kalkulert ut fra innsendte rapporter. Figur 8 viser antallet ICD-er av ulike typer fordelt på de 12 sentrene som opererer inn ICD. Figur 9 viser prosentvis fordeling på de enkelte sentrene. Det er påfallende forskjeller. Internasjonalt er trenden økt bruk av énkammer-icd dersom pasienten ikke har (forventet) pacemakerindikasjon. Ved forventet pacebehov i ventrikkel velges oftere CRT-D, da de fleste med ICD-indikasjon har nedsatt venstre ventrikkelfunksjon. En relativt lav andel tokammer-pacemakere, og tilsvarende høye andeler énkammer-pacemakere og CRT-er, kan derfor ses som et tegn på at man følger internasjonale retningslinjer og trender. De minste sentrene har svært få implantasjoner BOSTON MEDTRONIC BIOTRONIK ST. JUDE SORIN/LIVANO VA 2 1 Figur 5. Fordeling av pacemakerleverandører i prosent. hjerteforum N 2/ 219 / vol 32 64

5 AAI VVI DDD CRT-P Intrakardial Figur 6. Fordelingen av pacemakertyper på de forskjellige sentrene ICD nye ICD bytte Figur 7. Antall nyinnleggelser og bytte av ICD-er (inklusive CRT-D) de siste 15 årene. 65 hjerteforum N 2/ 219/ vol 32

6 CRT-D: Tokammer-ICD: Enkammer-ICD: Figur 8. Antall ICD-er av ulike typer innlagt på de enkelte sentrene. % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % % 47% 42% 11% 43% 57% 45% 9% 45% 67% 33% 31% 33% 39% 44% 42% 42% 38% 45% 51% 6% 39% 3% 29% 36% 27% 56% 28% 29% 26% 29% 18% 21% 8% CRT-D Tokammer-ICD Enkammer-ICD Figur 9. Prosentvis fordeling av ICD-typer mellom sentrene. 6 BOSTON 5 MEDTRONIC BIOTRONIK 4 3 ST. JUDE Figur 1. Fordeling av leverandører av ICD-er i prosent for de siste 12 årene. 2 1 hjerteforum N 2/ 219 / vol 32 66

7 av ICD-er og enda færre av CRT-er. Det kan være en kvalitetsmessig utfordring, særlig for CRT, som kan være teknisk krevende. Små volum øker sjansen for komplikasjoner. Det er grunn til å spørre om CRT burde sentraliseres mer enn hittil, for å sikre adekvat volum per senter. Fordelingen av ICD-leverandører (figur 1) svinger etter HINAS-avtalene, som vi har sett med pacemakerne (figur 5). Det blir interessant å se effekten av den nye avtalen. Biventrikulær pacing ved hjertesvikt cardiac resychronization therapy (CRT) Figur 11 viser antallet implantasjoner av CRT- P-er og CRT-D-er over de siste 8 årene. Totalt er det nå 559 CRTimplantasjoner, 15 per million. Vi beveger oss sakte oppover igjen, men er langt etter våre naboland. Denne tregheten er CRT-P CRT-D CRT totalt i kontrast med utviklingen internasjonalt og passer dårlig med at ESC-retningslinjene har utvidet indikasjonene for CRT. De tre store sentrene (figur 12) har hatt en liten nedgang, men Haukeland universitessjukehus og Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, ser ut til å være på vei opp igjen. Sentre som ikke implanterer CRT, bør vurdere å henvise pasienter med nedsatt ventrikkelfunksjon og forventet høy ventrikkelpaceandel til et senter som implanterer CRT. Komplikasjonsraten ved en senere systemendring er Figur 11. Antall innlagte CRT-er siden Ullevål Haukeland Rikshospitalet St. Olav Sørlandet Tromsø Stavanger Nordland Ålesund Figur 12. CRT-implantasjoner ved de enkelte sentrene de siste 4 årene hjerteforum N 2/ 219/ vol 32

8 Tabell 4. Antall nye pacemakere Antall nye ICD-er Sum nye implantasjoner Operatører Pacemakerimplantasjoner per operatør Førde Gjøvik Lillehammer Levanger Molde Sandnessjøen Haugesund Ålesund Bærum Bodø Elverum Vestfold Stavanger Telemark Østfold Sørlandet Tromsø Rikshospitalet St. Olav hospital AHUS Drammen Haukeland Ullevål Sum Gjennomsnitt Median høy sammenliknet med å gi CRT primært. Figur 12 viser fordelingen mellom CRT-P og CRT-D. Det er store forskjeller, tydende på ulik indikasjonsstilling/praksis. Operasjonsvolum per senter og operatør Det er som kjent veldig stor variasjon i antall implantasjoner mellom de forskjellige sentrene. Tabell 4 gir en oversikt over operasjonsvolum ved de enkelte sentrene og antall operasjoner per operatør. Median antall operasjoner per operatør var 47, hvilket betyr at halvparten opererer mindre enn dette. Ved fire sentra er det 3 eller færre operasjoner per operatør. Det er fremdeles mange som stikker langs clavicula i stedet fra lommen og mot 1. costa hvor venen krysser. Stikk langs clavicula gir øket risiko for pneumothorax, subclavian crush og kroniske smerter. hjerteforum N 2/ 219 / vol 32 68

9 Tabell 5. Ekstraksjoner. Norge Ullevål Haukeland St. Olav Ekstraherte ledninger med indikasjon, nasjonalt og per senter Sepsis Lommeinfeksjon Ikke-infeksiøse Sum ekstraherte ledninger Antall inngrep (pasienter) per indikasjon, nasjonalt og per senter Infeksjon Annen indikasjon Ekstraherte ledningstyper Vanlig pacemaker-ledning ICD-ledning Venstre ventrikkel-ledning VDD-ledning 1 1 Om senteret Antall leger som ekstraherer Ledninger per operatør (median) CRT-P CRT-D Figur 13. Fordeling mellom CRT-P og CRT-D ved de enkelte sentrene. 69 hjerteforum N 2/ 219/ vol 32

10 Ledningsproblemer og ekstraksjoner Tabell 5 oppsummerer ekstraksjonsvirksomheten. Tre sentra ekstraherte i alt 336 elektroder i 199 prosedyrer, det vil si i snitt 1,7 elektroder per prosedyre. Det blir 37 prosedyrer per million, hvilket plasserer oss i Europatoppen (figur 14). Det minnes om at indikasjonen «erosjoner» ikke lenger er riktig, en erosjon er alltid en infeksjon. Og ved infeksjoner skal alltid generator og alle ledninger fjernes. Studier viser at mortaliteten er svært høy hos pasienter som ikke behandles korrekt, med sepsis som en av faremomentene. Risikoen og faren for komplikasjoner ved ekstraksjon er i dag mindre enn det som regnes som vanlig for en vanlig pacemakeroperasjon. Én ting til: det er en økning i antall perforasjoner. Husk å trekke guidewiren noen cm tilbake før ventrikkelelektroden skyves på plass! Norge og Europa Norge ligger godt an i Europa hva gjelder ICD-innleggelser, men ligger godt bak våre naboland hva angår pacemakere og CRT-behandling. Jeg refererer til europeisk statistikk fra 216, som ble presentert i fjor. ESC/EHRA har så langt ikke gitt ut en oppdatert versjon av White book, vi får se til neste år Referanse 1. A decade of information on the use of cardiac implantable electronic devices and interventional electrophysiological procedures in the European Society of Cardiology countries: 217 report from the European Heart Rhythm Association. Raatikainen MJP, Arnar DO, Merkely B, et al.. Europace 217; 19, ii1 ii9 Figur 14. Ledningsekstraksjoner i Europa (antall per million) gjennomsnittlig antall ledningsekstraksjoner er vektet for populasjonsstørrelsen. hjerteforum N 2/ 219 / vol 32 7