Rett pasient på rett sted til rett tid Samarbeidsprosjekt mellom Drammen kommune, Vestre Viken HF - Drammen sykehus og Høgskolen i Buskerud
Forord I følge Stortingsmelding nr 47, Samhandlingsreformen (St. melding 47), er utfordringene knyttet til samhandling store. Det fremkommer at det brukes ressurser på et for høyt nivå, der tilbudet i stedet kunne vært gitt på en bedre og mer kostnadseffektiv måte i kommunen. Ifølge St. meldingen har en stor del av de eldre behov for koordinerte tjenester, og har problemer i vekslingene mellom de ulike tjenestene. Eldre har ofte sammensatte lidelser der sykdommene og den medisinske behandlingen gjensidig virker inn på hverandre. Økningen i antall eldre, reduksjonene i antall sykdommer man dør av og økning i antall sykdommer man lever med, vil sannsynligvis føre til at flere eldre vil ha økende antall år med sykdom og funksjonssvikt. Dette vil føre til økt behov for helsehjelp. I 2006 ble Geriatriløft - prosjektet (GL prosjektet) i Drammen kommune iverksatt. Det var et samarbeidsprosjekt mellom Drammen kommune, Vestre Viken Helseforetak (VVHF) og Høgskolen i Buskerud (HIBU). Hovedhensikten med prosjektet var å imøtekomme helseutfordringene. GL - prosjektet hadde som et del element å etablere et ambulerende sykepleieteam med base i Drammen Geriatriske kompetansesenter (DGKS). Av økonomiske årsaker ble denne delen av prosjektet ikke iverksatt. Det ble i ettertid søkt midler fra Helsedialog, og i 2009 innvilget Helse Sør - Øst kr 1.000.000,- til prosjektet Ambulerende sykepleieteam. Ny kunnskap og erfaringer nasjonalt og internasjonalt samt organisatorisk utvikling i kommunen i form av økende grad av spesialisering i institusjonsomsorgen og byovergripende teamtenkning i omsorgstjenestene for øvrig, gjorde imidlertid at det ble besluttet å gjøre en ny vurdering knyttet til etablering av ambulant virksomhet. Det var uenighet i virksomhetene om nytten av og hensiktsmessigheten rundt å organisere kompetanse og ressurser som et ambulerende sykepleieteam. Samhandlingsreformen og utvikling på helseforetaksnivå var nye elementer som kom inn i bildet underveis. Helsedialogmidlene var også en engangsbevilgning som ikke lot seg realisere i en form som vil innebære permanent videre drift. Dette var med på å aktualisere en gjennomgående vurdering av hvilke behov som må dekkes både i et pasientmessig og et personalmessig perspektiv for å imøtekomme de utfordringer som eksisterer og som ventes å eskalere i de kommende år. Det var bred enighet om nødvendigheten av et bredere kunnskapsgrunnlag for å kunne ta de rette grepene i forhold til kompetanseheving og organisering for å imøtekomme forventningene i Samhandlingsreformen. I lys av dette ble det vedtatt at prosjektet skulle endres til et utrednings- og organisatorisk planleggingsprosjekt. Prosjektets tittel ble: Rett pasient på rett sted til rett tid. Den reviderte prosjektbeskrivelsen (vedlegg: nr 1) ble godkjent av Helse sør øst ultimo 2009. Hensikten var å utrede og innhente kunnskap og fremme konkrete forslag til kompetansehevende og organisatoriske tiltak 2
Innholdsfortegnelse Forord... 2 Sammendrag... 5 1.0 Innledning... 7 1.1 Bakgrunn... 7 2.0 Organisering av prosjektet... 8 2.1 Styringsgruppen... 8 2.2 Prosjektgruppen... 9 3.0 Valg av metoder... 11 3.1 Delstudie I. - Sykepleieres egenvurdering av klinisk kompetanse... 12 3.1.1 Spørreundersøkelsen i Drammen, Sande og Svelvik... 12 3.1.2 Resultater og refleksjon knyttet til sykepleierens egenvurdering av kliniske kompetanse.. 13 3.2 Delstudie II. Helsepersonells erfaringer med utøvelsen av tjenesten... 15 3.2.1 Metode... 15 3.2.2 Resultater og refleksjoner relatert til utøvelsen av tjenesten... 16 3.2.3 Oppsummering... 20 3.3 Delstudie III. Innleggelser i sykehus... 21 3.3.1 Funn - kartlegging av innleggelse i sykehus... 22 3.3.2 Refleksjon kartlegging av innleggelse i sykehus... 28 3.4 Delstudie IV Pasientforløp før innleggelse - dokumentanalyse av hovedkort, tiltaksplan og journal... 29 3.4.1 Funn Pasientforløp før innleggelse... 29 3.4.2 Refleksjon... 30 4.0 Forslag til tiltak... 30 4.1 Kompetanse... 30 4.2 Retningslinjer... 31 4.3 Organisering... 31 4.4 Forslag til langsiktige tiltak:... 32 4.5. Begrunnelse for tiltak i lys av tre perspektiver... 33 4.5.1 Pasientperspektiv... 33 4.5.2 Personalmessig perspektiv... 33 4.5.3 Systemperspektiv... 33 5.0 Oppsummering... 34 Vedlegg:... 36 Vedlegg 1: Prosjektbeskrivelse Rett pasient på rett sted til rett tid... 37 3
Vedlegg 2: Ringeriksmodellen, Ressursenheten Ringerike... 45 Vedlegg 3: Ballerup kommune... 52 Vedlegg 4: Sykepleierens egenvurdering av klinisk kompetanse Phd- student Elisabeth Finnbakk... 57 Vedlegg 4.1: Rapport, kartlegging av sykepleieres kliniske kompetanse... 77 Vedlegg 4.2: tabell kartlegging av sykepleieres kliniske kompetanse... 95 Vedlegg 4.3: tabell kartlegging av sykepleieres kliniske kompetanse... 98 Vedlegg 5: Fokusgruppeintervju... 102 5.1 Informasjonsskriv... 103 5.2 Bakgrunnsvariabler... 105 5.3 Temaguide... 106 Vedlegg 6: Registrering av innleggelse i sykehus registreringsskjema... 108 4
Sammendrag Prosjektet Rett pasient på rett sted til rett tid er et samarbeidsprosjekt mellom Vestre Viken helseforetak, Høgskolen i Buskerud og Drammen kommune. Hensikten med prosjektet er å utrede årsakssammenhenger, avdekke kunnskap og fremme forslag til tiltak som kan bidra til å unngå unødvendige sykehusinnleggelser og forebygge uverdige pasientforflytinger internt i kommunen og på tvers av forvaltningsnivåene i helsetjenesten. I 2009 bevilget Helse sør øst Kr 1.000.000,- til prosjektet. Av ulike grunner ble oppstarten av prosjektet: Rett pasient på rett sted til rett tid forskjøvet til oktober 2010. Prosjektet ble avsluttet i mars 2012 1. Prosjektets mandat var å belyse følgende spørsmål: 1. Hva kan betegnes som unødvendige sykehusinnleggelser og uverdige pasientforflytninger? 2. Hvordan skal tjenestetilbudet organiseres for å innfri at pasienten mottar avansert behandling der han/hun er? 3. Hvilken kompetanse og hvilke kompetansenivå er det behov for hos pleiepersonell? 4. Hvordan skal en samarbeide med legetjenesten? (fastlege, legevakt, Drammen sykehus) 5. Hvordan kan Drammen sykehus veilede ansatte i kommunehelsetjenesten i forhold til medisinske forhold? For å svare på spørsmålene ble det iverksatt fire delstudier med ulike metodiske tilnærminger: 1. Sykepleieres egenvurdering av klinisk kompetanse. Spørreskjema ble anvendt som metode for datainnsamling 2. Helsepersonells erfaringer med utøvelsen av tjenesten. - Fokusgruppeintervjuer (helsefagarbeidere, sykepleiere og leger) ble anvendt som metode for å innhente data 3. Kartlegging av innleggelser i sykehus fra institusjoner og hjemmesykepleie. Registreringsskjema ble anvendt som metode. 4. Pasientforløp før innleggelse. Dokumentanalyse av hovedkort, tiltaksplan og journalnotater ble anvendt for å innhente data Funnene fra de fire delstudiene avdekker forbedringspotensialer: - Spørreundersøkelsen av sykepleieres kliniske kompetanse viser at det er betydelig kompetanse blant sykepleierne, men at det også er mangler eller begrenset kompetanse på enkelte områder. Enkelte informanter scorer null på områder som medikamenthåndtering, kartlegging av anamnese, undersøkelse av pasient og identifisering av alternative diagnoser. Resultatene viser også at det er god kompetanse på flere felt og at det synes å være stor grad av enighet på enkelte av disse områdene. - Resultater fra fokusgruppeintervjuene viser at samtlige faggrupper har behov for kompetanseheving for å gi tjenester med høy kvalitet. Videre fremkommer det av resultatene 1 Prosjektrapporten ble ferdigstilt i september 2012 5
at det er nødvendig med systematisk kartlegging slik at gode pasientforløp ivaretas. Dokumentasjon med tilstrekkelig rapportering fremheves som nødvendig. Rutiner og prosedyrer gjennomføres ulikt i virksomhetene og implementeringen og oppfølgingen av disse synes forskjellig. Det fremkommer ønsker om sertifisering og standardiseringer av prosedyrer og rutiner. Stedlig, tydelig og kvalifisert lederskap, med en klar og helhetlig retning, vurderes som avgjørende. - Kartlegging av innleggelse i sykehus viser en tendens på hva slags diagnoser, tilstander og hvilke type pasienter som blir innlagt fra våre tjenester. Registreringen gir oss en formening om hvilke kompetanse som har vært tilstede / tilgjengelig på innleggelsestidspunktet. Undersøkelsen er ytterligere interessant når vi ser den i sammenheng med delstudie IV dokumentanalyse. Den avdekker i mange tilfeller at kompetanse ikke har vært tilstrekkelig tilstede i tiden før innleggelse. Registreringen av innleggelse sier med andre ord ikke noe om i hvor stor grad lege og sykepleier har vært involvert i tiden før innleggelse. Og i hvor stor grad det er foretatt målrettede forebyggende tiltak. Studien og datasamlingen har potensial til å gå i dybden på flere vis. For eksempel hvor stort tverrfaglig samarbeid har det vært med fastlege, i hvor stor grad har sykehjemslege vært involvert? Ser vi avdelingsvise forskjeller? - Dokumentanalysen viser til dels betydelige mangler. Det gjelder dokumentasjon i form av tiltaksplaner, evaluering av disse og konkret og relevant dokumentasjon i pasientjournaler. Klinisk vurderingskompetanse og utførelse av helhetlig sykepleie fremkommer ikke i tilstrekkelig grad av dokumentasjonen. Dokumentanalysen synes å avdekke at flere innleggelser er unødvendige. Det er sannsynlig at det skjer uverdige og unødvendige innleggelser i sykehus og også interne uverdige og unødvendige forflytninger i kommunen. Prosjektet har ikke tatt for seg hvordan Drammen kommune kan nyttegjøre seg sykehusets kompetanse i forhold til medisinske spørsmål. Samlede resultater fra prosjektet synliggjør at det må arbeides målrettet på ulike nivåer og med ulike perspektiver (pasient-, personal- og systemperspektiv) for å forebygge unødvendige og uverdige sykehusinnleggelser og interne pasientforflytninger. Organisasjonen besitter betydelige kompetanse. Ressurstilgang, tydeligere strukturer og forpliktende opplæringsløp og kompetansepåfyll, både i et bredt og spisskompetanseperspektiv, er en forutsetning både for å beholde og rekruttere personale og for å ivareta pasienter og brukere verdig og med forsvarlig kvalitet. Også samfunnsøkonomiske interesser vil derved være ivaretatt og en vil med større grad av sannsynlighet kunne oppnå: Rett pasient på rett sted til rett tid. 6
1.0 Innledning 1.1 Bakgrunn Drammen geriatriske kompetansesenter (heretter kalt DGKS) ble opprettet 01.09.06 som en del av prosjektet Geriatriløft Drammen (heretter kalt GL-prosjektet). DGKS har bidratt til dialog, kompetanseutveksling, samhandling og forståelse på tvers av forvaltningsnivåene. Etablering av et Ambulerende sykepleierteam var en del av planen i GL-prosjektet og planlagt i tilknytning til forsterket korttidsavdeling på DGKS. Dette ble satt på vent på grunn av manglende økonomi. I 2009 ble tråden tatt opp igjen og man fikk innvilget kr 1.000.000,- 2 til å etablere et ambulerende sykepleieteam. På bakgrunn av utviklingstrekkene lokalt, Samhandlingsreformen og delt syn på denne måten å organisere kompetanse og ressurser på var det ønskelig å få et bredere kunnskapsgrunnlag å ta de rette avgjørelsene på. Prosjektets mandat ble endret etter nødvendige formaliteter og godkjenning av Helsedialog i 2010, fra å være Ambulerende sykepleieteam til utredningsprosjektet, Rett pasient på rett sted til rett tid. Prosjektet har arbeidet med følgende problemstilling: Hvordan sikre at rett pasient behandles på rett sted til rett tid av kompetente medarbeidere med rett kompetanse? Hvordan sikre at pasienter som har en avklart medisinsk diagnose og som er i trygge omsorgstjenester (hjemmetjeneste og sykehjem) mottar avansert behandling og pleie når det er behov for det? Prosjektets overordnede hensikt er: 1. Å unngå unødige sykehusinnleggelser fra kommunen til Drammen sykehus 2. Å forebygge uverdige pasientforflytninger internt i kommunen og fra kommunen til Drammen sykehus Prosjektet fikk i oppdrag å gjøre metodiske undersøkelser for å svare på følgende spørsmål: 1. Hva kan betegnes som unødvendige sykehusinnleggelser og uverdige pasientforflytninger? 2. Hvordan skal tjenestetilbudet organiseres for å innfri at pasienten mottar avansert behandling der han/hun er? 3. Hvilken kompetanse og hvilke kompetansenivå er det behov for hos pleiepersonell? 4. Hvordan skal en samarbeide med legetjenesten? (fastlege, legevakt, Drammen sykehus) 5. Hvordan kan Drammen sykehus veilede ansatte i kommunehelsetjenesten i forhold til medisinske forhold? 2 Helsedialogmidler fra Helse Sør Øst RHF 7
Funnene i undersøkelsene, samt offentlige utredninger og dokumenter, og erfaringer fra relevante prosjekter og stedlig kompetanse, er grunnlaget for forslagene til tiltakene. Styringsgruppen har støttet retningen og valgene prosjektgruppen har tatt på metoder og bearbeiding av datamaterialet for å komme frem til forslag til tiltak. Styringsgruppen ønsker en kortfattet rapport som frembringer funnene og gir konkrete forslag innenfor kompetanseheving og organisering av helse og omsorgstjenestene. Teoretiske begrunnelser er i liten grad vektlagt i rapporten. Det foreligger mye datamateriale som resultat av prosjektet. Dette kan analyseres og bearbeides ytterligere og kan presenteres i artikkelform. Det er besluttet at det innen for prosjektets rammer ikke er rom for å starte opp intervensjon i form av kompetansehevende og øvrige anbefalte tiltak og evalueringsprosesser. Våren 2011 ble det søkt samhandlingsreformmidler til et interkommunalt pilotprosjekt med Sande og Svelvik kommune, til å prøve ut et Ambulerende sykepleie team. En lyktes ikke å få nødvendig kapital til å starte prosjektet. 2.0 Organisering av prosjektet Prosjektet er organisert med styringsgruppe og prosjektgruppe med prosjektleder i 100 % stilling i prosjekttiden. Det har ikke vært organiserte undergrupper i form av arbeidsgrupper. Prosjektleder ble gitt fullmakt av styringsgruppen til å konsultere relevante personer ved behov, i tillegg til arbeidet som er gjort i prosjektgruppen. 2.1 Styringsgruppen Styringsgruppen for prosjektet har i løpet av prosessen hatt visse endringer i representasjonen. Gruppen har i siste del av prosjektperioden hatt følgende sammensetning: Inger Johanne Flingtorp, Drammen kommune, styringsgruppens leder May Janne Botha Pedersen, helsefaglig sjef, Vestre Viken Helse Foretak Lisbeth Fagerstrøm, professor, Høgskolen i Buskerud Bjørg Landmark, FOU leder, Drammen kommune Annicken Blichfeldt Muren, helsesjef, Drammen kommune Anne Cathrine Garder, virksomhetsleder Kontor for tjenestetildeling og samordning, 8
Drammen Kommune Tone Merete Svenkerud, virksomhetsleder Hjemmetjenesten Strømsø og DGKS Drammen kommune Helèn Kristiansen, pr 07.03.11 prosjektleder Drammen kommune Styringsgruppen har hatt fem møter. Fremmøte totalt er 87,5 %. 2.2 Prosjektgruppen Tone M. Svenkerud var prosjektleder i 100 % stilling fra 01.10.10 31.12.10. Hun gikk over i annen stilling per 01.01.11. Prosjektet var uvirksomt frem til nåværende prosjektleder ble engasjert og startet arbeidet per 07.03.11. Prosjektgruppen ble etablert og deltakerne er som følger: Helèn Kristiansen, prosjektleder, Drammen kommune Siobhan Brazill, avdelingsleder, DGKS forsterket korttid, Drammen kommune Kari Johanne Tønnesen, institusjonsleder, Strømsø bo- og behandlingssenter, Drammen kommune Kristina Vejlgaard, avdelingsleder, Fjell hjemmetjeneste, Drammen kommune Mari Brurberg, sykepleier, Åssiden hjemmetjeneste, Drammen kommune Ann Barbro Moen, spesialsykepleier, Akuttenheten Drammens sykehus, Vestre Viken Helseforetak (VVHF) Gunn Eva Arnesen, spesialkonsulent, Tjenestetildeling, Drammen kommune Grethe Myhre Andersen, institusjonsleder, Fredholt bo - og servicesenter, Drammen kommune Elin Kvarekval Hansen, hovedtillitsvalgt Fagforbundet, Drammen kommune Gro Lisbeth Prøis, hovedtillitsvalgt Sykepleieforbundet, Drammen kommune Madli Johanne Haaheim Indseth, Kommuneoverlege, Drammen kommune (har vært 9
med siden 01.01.12) Synnøve Nyaas, Rådgiver Helseavdelingen, Drammen kommune (har vært med siden 06.02.12 som stedfortreder for Madli J H Indseth) Inger Marie Warlo, konst kommuneoverlege / sykehjemslege, Drammen kommune (var med frem til 31.12.11) Prosjektgruppens medlemmer ble rekruttert hovedsakelig gjennom lederne i virksomhetene. Deltaker fra Drammen sykehus ble rekruttert via helsefaglig sjef i Vestre Viken Helseforetak (VVHF). Prosjektgruppen hadde sitt første møte 05.05.11 og har gjennomført 13 møter. Det har vært 72 % fremmøte. I tillegg har åtte av gruppens medlemmer vært på to dagers studietur til Ballerup kommune, Danmark (22. 23.11.11) og fire representanter har vært på studiebesøk til Ringerike kommune (12.12.11). Til å begynne med opplevde prosjektgruppen prosjektbeskrivelsen noe uklar og førende med hensyn til hva anbefalte tiltak skulle ende med. Gruppen brukte noe tid til å endre fokus til helhetlig, strategisk tenkning og ikke være bundet av stedlig drift og begrensninger og opplevde individuelle sannheter. Utviklingen har vært positiv og konstruktiv. Det oppleves som god tillitt i gruppen. Det har vært takhøyde for meningsforskjeller og tydelighet. Dette har gjort at drøftingene har vært grundige og utdypende slik at fordeler og ulemper har fremkommet. Det oppleves at prosjektgruppen står samlet om innholdet i rapporten. Forsknings- og utviklingsenhetens (FOU) leder Bjørg Landmark har bistått prosjektleder Helèn Kristiansen med gjennomføringen og analysen av fokusgruppeintervjuene og har ellers bidratt med råd og veiledning. 10
3.0 Valg av metoder For å få et bredt og variert materiale som grunnlag for de anbefalingene som fremkommer, er det gjennomført fire delstudier med ulike metodiske tilnærminger: 1. Sykepleieres egenvurdering av klinisk kompetanse. Spørreskjema ble anvendt som metode for datainnsamling 2. Helsepersonells erfaringer med utøvelsen av tjenesten. - Fokusgruppeintervjuer (helsefagarbeidere, sykepleiere og leger) ble anvendt som metode for å innhente data 3. Kartlegging av innleggelser i sykehus fra institusjoner og hjemmesykepleie. - Registreringsskjema ble anvendt som metode. 4. Pasientforløp før innleggelse. Dokumentanalyse av hovedkort, tiltaksplan og journalnotater ble anvendt for å innhente data I tillegg har prosjektgruppen vært på studietur til Ballerup kommune i Danmark, Ressursenheten Ringerike kommune og har innhentet kunnskap fra andre kommuner og offentlige dokumenter av relevans for prosjektet. En velger i denne rapporten kun å nevne Ballerup kommune og Ressursenheten Ringerike sine løsninger kort. Ressursenheten Ringerike er tverrfaglig bygget opp og er bemannet 24 timer i døgnet. Den har ansvarstelefon for hjemmetjenesten og ansvarsvakt for sykehjem der det ikke er sykepleier på vakt. Den har også en ambulerende enhet som har spesielt fokus på kronisk sykdom, rehabilitering / habilitering, lindrende behandling, psykisk helse og miljøarbeid. Videre er Psykososialt beredskapsteam underlagt enheten. Den ambulerende enheten ønsker tilnærming i forhold til kompetansehevende tiltak og nødvendig veiledning for pasient, pårørende og ansatte. Ressursenheten yter tjenester der det er nødvendig med spisskompetanse som ikke finnes ute i enhetene. Den sikrer lovpålagt fagkompetanse på kveld, natt, helg og høytid. Ressursenheten leder kommunens kriseteam og deltar i oppbygging og drift av trygghetsavdeling. (vedlegg: nr 2) Ballerup kommune i Danmark har gjort omfattende strukturelle og kompetansemessige grep der formålet er å sikre rett kompetansenivå hos tjenesteyterne i hjemmebasert omsorg ut fra den enkelte pasients særskilte situasjon og behov. Det er valgt en organisasjonsmodell der systematisk pasientklassifisering, korrelert mot kompetanseklassifisering hos pleiepersonalet, ligger til grunn for tjenesteproduksjonen. (vedlegg: nr 3) Prosjektgruppa anbefaler at deler av modellen vurderes nærmere som ledd i kompetansehevende og organisatoriske tiltak i Drammen kommune. Nedenfor beskrives den enkelte av de fire delstudiene og metodene som dette prosjektet har benyttet. Videre presenteres funnene, og det gis en kortfattet refleksjon rundt funnene knyttet til hver av delstudiene. 11
3.1 Delstudie I. - Sykepleieres egenvurdering av klinisk kompetanse Parallelt med prosjektet ble vi gjort kjent med at det pågikk en doktorgradsstudie vedrørende sykepleiernes egenvurdering av sin kliniske kompetanse. Vi inngikk et samarbeid med PhDstudent Elisabeth Finnbakk og fikk tillatelse til å anvende utdrag fra hennes foreløpige resultater i vårt prosjekt. Finnbakks studie retter seg mot sykepleiere i hjemmesykepleien og i sykehjem. Studien planlegges utført på bakgrunn av datainnsamling fra en rekke kommuner og resultater vil publiseres i sin helhet på et senere tidspunkt. De foreløpige resultatene som vi har fått tilgang til omfatter imidlertid kun kommunene Drammen, Sande og Svelvik. Metoden som er benyttet er kvantitativ og spørreskjema er benyttet som metode for datainnsamling. Redegjørelse for metode og utdraget av de foreløpige resultatene ligger som vedlegg til rapporten. (vedlegg: nr. 4.1). Elisabeth Finnbakk beskriver bakgrunnen for doktorgradsarbeidet i sin helhet slik; Å kunne skille alvorlige symptomer fra mindre alvorlige er og vil være et sentralt helsefaglig og sykepleiefaglig ansvarsområde, og spesielt for sykepleiere i kommunehelsetjenesten. Dette aktualiserer spørsmålet og temaområdet om nåværende og fremtidig sykepleiekompetanse er i balanse med pasientens behov, både på sykehjem og i hjemmesykepleie. Hennes forskerspørsmål i dette doktorgradsarbeidet er: Hvordan vurderer sykepleiere på sykehjem og i hjemmesykepleie sin kliniske kompetanse? Spørreundersøkelsen er måling av sykepleierkompetanse basert på Benners modell fra novise til ekspert. Instrumentet Nurse Clinical Competence Scale (NCCS) inneholder 74 indikatorer og syv kompetanseområder (vedlegg: nr 4). Svaralternativene angis på en skala fra 0 5. Kompetanseområdene er: Den hjelpende rollen, undervisning veiledning, bedømming av situasjon, håndtering av situasjon, ledelse av pleie og omsorg, kvalitetssikring og den faglige rollen. 3.1.1 Spørreundersøkelsen i Drammen, Sande og Svelvik Undersøkelsen omfatter sykepleiere i hjemmesykepleien og institusjonene i de tre kommunene. Av 325 utleverte spørreskjemaer deltok 165 respondenter i undersøkelsen. Inklusjonskriteriet er alle sykepleiere med norsk autorisasjon i sykehjem og hjemmesykepleie i de tre kommunene; fast ansatte, vikarer eller i engasjement og i alle stillingsstørrelser. Ledere som avdelingssykepleiere/avdelingsledere og fagkoordinatorer er også inkludert. Sande og Svelvik er med på grunn av interkommunalt samarbeid i forbindelse med Samhandlingsreformen. Den totale svarresponsen er 51 %, som regnes som en god svarprosent. 12
3.1.2 Resultater og refleksjon knyttet til sykepleierens egenvurdering av kliniske kompetanse 3.1.2.1 Videreutdanning: I kartleggingen av sykepleieres kompetanse i kommunehelsetjenesten er det et interessant funn at hele 45 % (n=77) svarte at de hadde en - eller flere videreutdanninger i kombinasjon. I lys av kommunehelsetjenestens økte ansvar for eldre pasienter, tidlig utskrivningsklare pasienter fra sykehus og øyeblikkelig hjelp plasser i institusjon som et nytt ansvarsområde, er dette funnet å betrakte som viktig med tanke på kompetanseressurser som finnes i kommunehelsetjenesten. Noen av respondentene oppgir at de nylig har påbegynt en videreutdanning. Totalt er 38 ulike videreutdanninger og kombinasjoner av disse kartlagt, fordelt med noen eksempler som følger: 31 oppgir at de har videreutdanning innenfor eldreomsorg, geriatri, demens 12 oppgir ulike typer videreutdanninger innenfor ledelse 10 oppgir videreutdanning innenfor palliativ omsorg / kreftsykepleie 7 oppgir at de har eller har påbegynt ulike typer masterutdanninger 3.1.2.2 Utdanningssted: Det er kartlagt hvilket land respondentene har sin sykepleieutdanning fra. 87 % (n=143) har sin utdanning fra Norge. For øvrig er så mange som 12 land representert, derav 11 land utenfor Norden. Åtte av disse respondentene arbeider på sykehjem og fire respondenter i hjemmesykepleien. At flere sykepleiere i kommunehelsetjenesten har sin utdanning fra andre land, og derved behersker andre språk og kulturforståelser, kan betraktes som en aktuell kompetanse i møtet med pasientgrupper med ulik nasjonal bakgrunn. Dette er interessant sett i lys av forventning om en økende andel av ikke etniske norske pasienter i kommunehelsetjenesten. 3.1.2.3 Alderssammensetning og arbeidserfaring: Gjennomsnittsalder for respondentene i denne undersøkelsen er 40 år, fra de yngste på 22 år til de eldste på 68 år. Sykepleierne på sykehjem har gjennomsnittsalder på 42,5 år. Gjennomsnittsalderen for sykepleiere i hjemmesykepleien er 37,5 år. Medianen for hele utvalget er 40,4 år. Arbeidserfaring som sykepleier i eldreomsorgen er også kartlagt. Gjennomsnittet er ni år for hele utvalget i denne undersøkelsen, rangert fra 0 27 års erfaring. Det betyr med andre ord at det også finnes betydelig erfaringsbasert kompetanse i vår kommunehelsetjeneste. 13
3.1.2.4 Vurdering av egen praksis: Finnbakk viser til at respondenter i spørreundersøkelser om egenvurdering av egen praksis tradisjonelt scorer høyt. For undersøkelsen vi refererer til her, viser spørsmål med høyest score at det å arbeide ansvarlig, være selvstendig, arbeide forsvarlig og fokus på arbeidsmiljø har høy aktualitet. Dette vurderes som sentrale områder av sykepleierens kompetanse og som godt grunnlag for å kartlegge pasientens behov for helsehjelp på rett plass til rett tid. Det krever nettopp høy grad av selvstendighet men også tverrfaglig samarbeid og evne til etisk refleksjon, hvilket synes å være sentrale anliggende for dette utvalget. Tendenser og foreløpige resultater i denne undersøkelsen avdekker enkelte områder der noen respondenter oppgir å mangle kompetanse og scorer med 0. Samtidig har flere spørsmål / påstander svar med en spredning på hele skalaen, fra 0 5. På spørsmålene nedenfor scorer et visst antall informanter 0: Tolker analyserer og gjør alternative konklusjoner vedrørende pasientens helse- og sykdomstilstand etter en grundig kartlegging av anamnesen og undersøkelse av pasienten (mean 3, 521) Identifiserer alternative diagnoser ved bedømming av pasientens sykdomstilstander (mean 3,554) Kjenner til ulike legemidlers interaksjon og hvilke bivirkninger de kan medføre for de pasientene jeg har ansvar for (mean 3,582) Systematiske kliniske undersøkelser av pasienten (mean 3,881) Kjenner legemidlers virkning og behandlingseffekt for de pasientene jeg har ansvar for (mean 3,882) Samler inn opplysninger fra pasienten om hennes/hans sykdomssituasjon og helseressurser på en systematisk måte (mean 3,897) 3.1.2.5 Konklusjon / oppsummering: De foreløpige funnene viser en forskjell i gjennomsnittsscore på 3,93 fra respondentene på sykehjem og gjennomsnittscore på 4,12 fra hjemmesykepleien. Dette kan peke på en aktuell tendens, men med statistiske forbehold om at utvalget i utgangspunktet er lite og at <50 % av utvalget har besvart skjemaet NCCS fullstendig. Det er allikevel viktig informasjon å se på tabellene i sin helhet (vedlegg: nr 4.2 og 4.3). Som eksempel er det ovenfor tatt ut spørsmål som er spesielt aktuelle for prosjektet. Det er verd å merke seg når spørsmål som å kjenne ulike legemidlers interaksjoner og hvilke bivirkninger de kan medføre besvares med score mellom 0 2,5 av 17 % av respondentene og at 31 % av respondentene har scoret mellom 0 3. Som er foreløpig konklusjon for vurdering av resultatene opp mot Rett pasient på rett sted til rett tid så vurderer sykepleieren sin totale kompetanse som god. Viktige spørsmål med høye score er nettopp dette å arbeide selvstendig og det å ha en etisk tilnærming i relasjon til 14
pasienten. For begge spørsmålene vurderes dette også av de aller fleste å ha høy aktualitet i yrkesutøvelsen. Men det finnes også som påpekt områder der sykepleiere oppgir å ha lav eller ingen kompetanse. Spesielt kan det fremheves at dette blant annet gjelder å skape et kreativt utdanningsmiljø for ansatte på arbeidsstedet. Avdelingsledere / avdelingssykepleiere scorer i snitt relativt høyt, det er gruppen av fagkoordinatorer og sykepleiere som scorer lavest. Kanskje kan dette være interessant å kartlegge videre? Når det gjelder kompetanse i forhold til legemidler er det en spredning av svar på hele skalaen fra ingen kompetanse til god kompetanse. Dette indikerer at det finnes sykepleiere som evaluerer sin kompetanse som ikke god nok. Legemidler og sykepleieres kompetanse og kunnskapsgrunnlag knyttet til dette fremstår som en utfordring og et forbedringsområde. 3.2 Delstudie II. Helsepersonells erfaringer med utøvelsen av tjenesten 3.2.1 Metode Fokusgruppeintervju ble vurdert som en egnet metode for å besvare spørsmålene som er reist i mandatet for prosjektet. Metoden vil kunne avdekke erfaringer de involverte profesjoner har med utøvelsen av omsorgstjenestene i kommunen, sett i relasjon til refererte spørsmål. Fokusgruppe er en liten gruppe av personer som har en antatt felles interesse i et emne, og som samhandler med utgangspunkt i et fokusert tema. For fokusgruppesamtalen ble det utviklet en temaguide (vedlegg: nr 5.3) med følgende områder: 1) Uverdige og unødige sykehusinnleggelser og forflytninger innad i kommunen, 2) Kompetanse og kompetansebehov, 3) Organisering og struktur i tjenesten. Et informasjonsskriv (vedlegg: nr 5.1) med forespørsel om å delta i fokusgruppeintervju ble sendt til et utvalg sykepleiere og helsefagarbeidere/hjelpepleiere via deres ledere. Legene ble forespurt via kommuneoverlegen og tillitsvalgte for fastlegene. De som takket ja til å delta fylte ut et skjema hvor bakgrunnsvariabler (vedlegg: nr 5.2) ble identifisert og levert til nærmeste leder. FoU-leder Bjørg Th. Landmark og prosjektleder Helèn Kristiansen foretok den endelige utvelgelsen av deltakere til fokusgruppene. I tidsperioden september- november 2011 ble det gjennomført fire fokusgruppeintervju med følgende sammensetning: 1. Fire helsefagarbeidere deltok i det første intervjuet og representerte hjemmesykepleien, institusjon langtid og DGKS. 2. Fem sykepleiere deltok i det andre intervjuet og representerte hjemmesykepleien, institusjonstjenesten korttid og DGKS. 15
3. Tre leger og fire sykepleiere deltok i det tredje intervjuet. En av legene er fastlege de to andre er kommuneleger med tilknytning til sykehjem. Sykepleierne representerte hjemmetjenesten og sykehjem, langtid og korttid. 4. Tre leger og to sykepleiere deltok i det fjerde intervjuet. To av legene er fastleger med noe legevaktsarbeid. Den tredje legen er i delt stilling mellom DGKS og Drammen sykehus. Sykepleierne arbeider henholdsvis ved DGKS og langtid sykehjem. FoU- leder ledet intervjuene. Prosjektleder var observatør og skrev notater underveis. Fokusgruppeintervjuene fant sted i et av kommunens møtelokaler hvor intervjuene kunne foregå uforstyrret. Etter en innledende presentasjon, avklaring av rammer for intervjuet og repetisjon av hensikten og forståelse av hva deltakelse innebar, startet intervjuet. Intervjuene varte mellom 1 time og 20 min til 1 time og 45 min. Intervjuene er tatt opp på bånd. Prosjektleder transkriberte et av intervjuene, de øvrige tre er transkribert av to medarbeidere i kontorfaglig enhet i kommunen. Analysen av data er beskrivende. Siktemålet er å få fram beskrivelser av helsepersonellets erfaringer med tjenestetilbudet i kommunen. Det transkriberte materialet ble analysert av FoU- leder og prosjektleder som hver for seg tolket teksten. Teksten ble inndelt i meningsbærende enheter som deretter ble tolket i fellesskap av FoU- leder og prosjektleder for å få fram temaer. De fire intervjuene ble analysert på samme måte og deretter relatert til hverandre for å kunne gi en helhetlig fremstilling av dataene. 3.2.2 Resultater og refleksjoner relatert til utøvelsen av tjenesten Helsepersonellets erfaringer med utøvelsen av tjenesten i kommunen synes å omhandle følgende områder: 1) Unødvendige og nødvendige innleggelser. 2) Uverdige og verdige innleggelser. 3) Kompetanse og forutsetninger for å arbeide med kompetanse. 4) Organisering 3.2.2.1 Unødvendig og nødvendig innleggelser og forflytninger Informantene mener at mangel på ressurser som tid og nok personell er årsakene til unødvendige innlegger i sykehus. De hevder at når kompetansen er tilstrekkelig kan pasienten behandles der pasienten er, i kommunen. Videre fremkommer det at manglende kartlegging, ufullstendige og/eller fraværende tiltaksplaner og oppfølging av disse, kan føre til unødvendige innleggelser. God planlegging av pasientforløp og avklaringer med pasient og pårørende i tide, er av vesentlig betydning for å unngå unødvendige innleggelser. Informantene er opptatt av at for å kunne ta de riktige avgjørelsene og unngå unødige innleggleser eller forflytninger bør leger og sykepleiere ha kjennskap til pasienten. De mener videre det er avgjørende at den enkelte er ansvarlig og ikke tyr til lettvinte løsninger. Når pasientens situasjon er avklart av lege og sykepleier i fellesskap, opplever de ansatte trygghet og makter å stå i situasjonen. 16
Det er nødvendig med nøye individuell vurdering av hver enkelt pasient for å sikre at pasientene behandles på riktig tjenestenivå. Eksempelvis sier en av legene følgende:...en pasient som har pneumoni og er i behov av intravenøs behandling, er så dårlig at den trenger innleggelse på sykehus. I følge informantene bør en være forsiktig med å leke minisykehus ute i periferien. Sykehusinnleggelse er i noen tilfeller helt nødvendig. Eksempel på det kan være når medarbeidere kommer til pasient som har tydelige symptomer på følgende skader/sykdommer: bruddskader, store blødninger, hodeskader, hjerteinfarkt og hjerneslag. Når helsefagarbeideren møter slike situasjoner og ikke straks får kontakt med sykepleier, ringer de 113. De orienterer sykepleier i etterkant. Informantene er opptatt av at det er nødvendig med god dokumentasjon hvor sammenhengen i pasientens utvikling fremkommer. Dokumentasjon er viktig som vurderingsgrunnlag for riktig saksbehandling og iverksetting av hensiktsmessige tiltak. Manglende dokumentasjon kan ha konsekvenser som: feilplassering, ikke tildelt korttidsplass, tiltak blir ikke iverksatt, ikke fulgt opp og evaluert. 3.2.2.2 Uverdige og verdige innleggelser og forflytninger Informantene mener at en innleggelse er uverdig når tjenesten kunne vært utført i hjemmet eller på sykehjem, langtid eller korttid. Årsakene kan være at det ikke er tilstrekklig antall ansatte på arbeid, at personalet mangler nødvendig kompetanse gjennom hele døgnet eller at de ikke har tilstrekkelig utstyr. Videre mener informantene at det er uverdig når handlinger ikke er i samsvar med pasientens ønske. Spesielt fokuseres denne betydningen når pasienten har samtykkekompetanse. Personer med demens eller andre pasienter som mangler samtykkekompetanse bør det utvises en spesiell sensitivitet overfor. Informantene er opptatt av at pasienter ikke forflyttes innad i kommunen hvis det strengt tatt ikke er behov for det. En av informantene sier følgende: Forventningsspriket en pasient vil føle hvis vedkommende kommer på en rehabiliteringsavdeling og egentlig skulle vært på lindrende enhet er noe vi bare kan forestille oss. At slike situasjoner kan oppleves som uverdige både for pasient, pårørende og helsepersonell uttrykkes i intervjuene. Kartlegging av pasientens situasjon, planlegging og iverksetting av tiltak er i følge informantene sentralt for å forebygge uverdige innleggelser i sykehus og forflytning innad i kommunen. Manglende ressurser eller kompetanse kan også oppleves uverdig for pasienten. Pasienten vil behandles hjemme og det er hypotetisk mulig, men vi har ikke ressurser til å utføre det. Det blir uverdig!. Forflytte pasienter som er døende er ekstremt uverdig såfremt det ikke er et uttrykt ønske fra pasient og pårørende. Informantene hevder også at det synes uverdig overfor pasienten, hvis pårørendes ønsker ikke sammenfaller med pasientens, og pårørendes ønsker vektlegges størst betydning. Videre kan innleggelsen oppleves uverdig hvis det ikke iverksettes noen form for medisinsk behandling på sykehuset. Vi sender pasienter inn i en mølle av undersøkelser og utredninger når vedkommende er preget av alderdom eller generell sykdomssvekkelse. Ved dialog kan en komme frem til et alternativt behandlingsopplegg, som er mer gunstig for pasientens situasjon 17
Informantene vektlegger betydningen av avklaringssamtaler med pasient og pårørende på et tidlig stadium, spesielt aktualiseres dette i forhold til lindrende behandling og pleie. Når er nok, nok?. Den vanskelige samtalen bør tilstrebes å bli den gode samtalen. Det vil gi mulighet til å planlegge tiltak som er tilpasset situasjonen på en verdig måte. Hvis pasienten ønsker å dø hjemme bør det tilstrebes. I følge informantene er legen sentral i denne avklaringsprosessen. Tverrfaglig dialog og samarbeid understrekes. Lege og sykepleier er gjensidig avhengig av hverandre. Informantene poengterer at verdigheten ivaretas når alle i teamet arbeider lojalt etter det som bestemmes. Alle profesjoner mener tjenesteutøvingen ikke må preges av uenigheter blant de ansatte. Godt samarbeid med legen er avgjørende i alle faser av behandlingen. Det gjelder både når pasienten behandles i kommunen eller hvis vedkommende legges inn i sykehus. 3.2.2.3 Kompetanse og forutsetninger for å arbeide med kompetanse Kompetanse løftes frem som en avgjørende forutsetning for å gi forsvarlig helse- og omsorgstjeneste i kommunen. Tilstrekkelig ressurser i form av personell med breddekompetanse, tid og utstyr vektlegges for å sikre oppfølging og effekt av tjenesten. Helsefagarbeiderne etterlyser faglig påfyll generelt og savner spesiell kunnskap i forhold til hvordan forebygge infeksjoner som eksempelvis urinveisinfeksjon. Helsefagarbeiderne mener det er betryggende at sykepleier har det overordnede ansvaret, men at det hender de må ta avgjørelser når sykepleier ikke har tid. En bevissthet i forhold til egen kompetanse fremheves som viktig: Fag er viktig! Tror det styrker oss som pleiere. Informantene uttrykker at det både er nødvendig med bredde og spisskompetanse hos personalet som arbeider i pleie og omsorgstjenestene i kommunen. De begrunner det med at kompleksiteten i kommunehelsetjenesten har økt betydelig i løpet av de senere år. De som nå er på sykehjem er de dårligste av de dårlige og de tyngste av de tyngste. Det medfører at fagkompetansen på sykehjemmet blir forferdelig lav for det er ingen som orker å være der. Det blir mange unødige innleggeler av lav fagkompetanse på sykehjem. Informantene fremhever betydningen av kompetansemessig og mellommenneskelig tyngde. Tørre å stå i situasjonen. Pasient og pårørende har behov for informasjon slik at de kan være medbestemmende og eventuelt ta valg på et reflektert grunnlag. Kartleggingskompetanse, tverrfaglig samarbeid og samarbeid med pårørende er nødvendig forutsetninger for å forebygge unødvendige og uverdige innleggelser i sykehus. Informantene uttrykker at vurderingskompetansen avhenger av utdanningsnivå, følgelig er det forskjellig kunnskap hos sykepleier og hjelpepleier/helsefagarbeider. I følge informantene bør arbeidsgiver kunne kreve mer i forhold til at den enkelte ansatte tar ansvar for å oppdatere seg og holde seg faglig à jour. Vi har eget ansvar for å ta kurs og skoler og bli dyktigst mulig hvis vi skal fortsette i dette yrket. Når hjemmetjenesten ringer legevakten så er det ofte helt basal informasjon som mangler. I følge informantene har lederne et særlig ansvar for at medarbeiderne tilegner seg aktuell kompetanse: Det er snakk om ledelseskraft og organisatorisk vilje. 18
Informantene hevder at sykepleieressursene i hjemmesykepleien er for knappe til å ivareta pasientenes behov, spesielt nevnes behovet for lindrende behandling: Når vi har dårlige pasienter, så er det nesten sånn at hvordan i all verden skal vi greie å ivareta disse pasientene hjemme, og da blir det ofte til at den pasienten må jo for alle del få lov til å komme et annet sted, for vi klarer ikke å ivareta den pasienten. Og det kan jo også være en årsak til at det blir så mye uverdige forflytninger. Å gi intravenøs væskebehandling i hjemmet er et eksempel som trekkes fram for å synliggjøre at slike oppgaver krever ekstra ressurser: Vi sendte ut en pasient som trengte litt væske, men vedkommende kom fort tilbake igjen. Informantene hevder at knapphet på personell hindrer dem i å gi forsvarlig akuttbehandling på sykehjem. De kan ikke gi akuttbehandling på sykehjemmet fordi det ikke er sykepleier på natt. Eller at det er èn sykepleier på hele huset på kveldsvakt. Så da er det også snakk om forsvarligheten av å sette i gang en akutt behandling på sykehjemmet. Informantene er tydelige på at det er behov for flere sykepleiere med god fagkompetanse: Vi trenger flere sykepleiere med den fagkunnskapen vi mener en sykepleier skal ha. God fagdekning og god kontinuitet er veldig fordel. Man føler seg ganske håpløs. I vårt tilfelle kan vi være alene på nesten 80 pasienter og da er man ansvarlig for rus- og psykiatriavdelingen. Da har man husansvar og så går man ikke på topp. Informanten beskriver ordningen med ansvarlig sykepleier slik: Hvis sykepleier må på annen avdeling og er der lenger enn et kvarter, så er det hennes ansvar å sende en fra den avdelingen hun er opptatt på til hennes egen avdeling og gjøre hennes arbeidsoppgaver. Så fort det skjer noe ekstra i et sykehjem så er man ute å kjøre. Ressursene er altfor dårlige, rett og slett. En viktig forutsetning for å anvende tilegnet kompetanse er at de ansatte har tid til å utøve tjenesten på en forsvarlig måte. Tid fremheves som en betydelig faktor i forhold til å forbygge unødige og uverdige innleggelser og forflyttinger. Noen ganger er ikke sykepleier tilgjengelig og da velger helsefagarbeider å ringe legevakt eller 113 direkte. Da er ambulansepersonell behjelpelig med vurdering og om det er nødvendig å bringe pasienten til legevakt eller sykehus, så rapporterer jeg til sykepleier i etterkant. Et eksempel med bruk av sårpumpebehandling belyser at tiden ikke strekker til: To stykker er opptatt i ca 1 time, det har vi egentlig ikke ressurser til. Fravær av tid til dokumentasjon og manglende tid til å lese journal trekkes fram. Informantene hevder at det får konsekvenser for kvaliteten på tjenesten. Imidlertid uttrykker de at selv om tiden er knapp bør en være bevisst egne holdninger i møte med pasienten. En av informantene uttrykker følgende: Selv om det er minimalt med tid til hver pasient, bør det legges vekt på betydningen av å opptre medmenneskelig, vise respekt og gi en følelse av å bry seg. Verdighetsgarantien sier at en skal ha tid og anledning til å snakke om eksistensielle spørsmål. Til tider har jeg ikke tid til noe annet enn å smøre noen brødskiver og tømme dobøtta. Og for å snakke om eksistensielle spørsmål så må du ha tid. Samtlige informanter understreker betydningen av at relevant utstyr må være lett tilgjengelig. Kliniske observasjoner må følges opp med objektive målemetoder som blodtrykksmåling, 19
temperaturmåling, UVI-stix, CRP, O2 metning. I følge informantene er dette viktige områder å rapportere, slik at legen kan foreta hensiktsmessige beslutninger. Leger vil nok i dag være glad for å få parameterne. Det er ikke en avgjørende premiss, men du verden hvor mye det drar det å få vite temperatur, puls, O2, CRP, blodtrykk. Sykepleierne erfarer at legevakt ønsker oppgitt grunnleggende kliniske observasjoner og svar på enkle undersøkelser. 3.2.2.4 Organisering Informantene fremmer betydningen av at personalet organiserer seg i team for at ressursene skal kunne utnyttes maksimalt: Vi må organisere oss i team i virksomhetene knyttet til gitte pasienter. Videre fremheves betydningen av at tjenesten er godt planlagt: Så det med å lage prosessobservasjon, tenke igjennom gode omsorgsløp. Det er innmari viktig at vi kan klare. At teamet dokumenterer og rapporterer fremheves også: Prosessobservasjon gir gode pasientforløp. I forhold til temaet ambulerende team kom følgende synspunkter opp: Kanskje trenger noen ambulerende team, men ikke et ambulerende team som er sykepleien i Drammen. Det sies at det kan være at det er noen særområder som krever at du låner inn kompetanse fra sykehuset eller andre i kommunen. I følge informantene er det i enkelte tilfeller ikke kjennskapet til pasientene som er det viktigste, men å kjenne metoder som kan anvendes og fremme kompetanse- overførende tiltak mellom virksomhetene som er poenget. Informantene mener generelt sett at det er for få sykehjemsplasser selv om de har ulike synspunkter i forhold til hvor mange sykehjemsplasser kommunen bør ha. Noen relaterer plassbehovet til Lindrende enhet. Mange dør nok i sykehus. De rekker ikke å komme til oss på grunn av plassmangel. Plassene på Lindrende blir ofte prioritert til yngre kreftpasienter. De synes vi jo så synd på. Et tankekors når det gjelder ressurser på Lindrende og mot andre avdelinger, som har mange pasienter som trenger palliativ behandling og tilstedeværelse. Informanter er opptatt av at kompetansen som Lindrende enhet besitter bør anvendes i andre virksomheter i pleie og omsorgstjenesten, enten i form av kompetanseoverføring eller ved direkte oppsøkende virksomhet for å sikre kvalitet i palliativ behandling og pleie. Noen uttrykker også ønske om sykehjem med bare små avdelinger for personer med demens. 3.2.3 Oppsummering Tilstrekklig og variert kompetanse fremheves i alle intervjuene som avgjørende for å forebygge uverdige og unødige innleggelser i sykehus og forflytninger internt i kommunen. Breddekompetanse vektlegges stor betydning for å oppnå faglig kontinuitet, grunnleggende god oppfølging og for å ivareta det forebyggende aspektet. De ulike profesjoner må ha mulighet til å utvikle og anvende kompetanse innenfor eget fagfelt. Tverrfaglige samarbeid og samarbeid med fastlegen må styrkes slik at uverdighet og uheldige hendelser og sykehusinnleggelser er forebygget. Fastlegens ansvar og tilgjengelighet må være avklart og 20